Vícečetné těhotenství - diagnostika

Před zavedením ultrazvukového vyšetření do porodnické praxe byla diagnóza vícečetného těhotenství často stanovena až v pozdějším stádiu nebo dokonce během porodu.

U pacientek, jejichž velikost dělohy přesahuje gestační normu, lze předpokládat vícečetné těhotenství, a to jak při vaginálním vyšetření (v raných stádiích), tak i při zevním porodnickém vyšetření (v pozdní stádiu). Ve druhé polovině těhotenství je někdy možné palpovat mnoho malých částí plodu a dvě (nebo více) velkých balónkových částí (hlaviček plodu). Auskultačními příznaky vícečetného těhotenství jsou srdeční tóny plodu slyšitelné v různých částech dělohy s rozdílem srdeční frekvence alespoň 10 za minutu. Srdeční aktivitu plodu u vícečetného těhotenství lze zaznamenávat současně pomocí speciálních kardiomonitorů pro dvojčata (vybavených dvěma senzory).

Ultrazvukové vyšetření je v moderním porodnictví považováno za základ diagnostiky vícečetných těhotenství. Ultrazvuková diagnostika vícečetných těhotenství je možná již od raných stádií těhotenství (4–5 týdnů) a je založena na vizualizaci několika plodových vajíček a embryí v děložní dutině.

Pro vytvoření správné taktiky pro zvládání těhotenství a porodu v případě vícečetného těhotenství má zásadní význam včasné (v prvním trimestru) stanovení chorionicity (počet placent).

Právě chorionicita (a nikoli zygotnost) určuje průběh těhotenství, jeho výsledky, perinatální morbiditu a mortalitu. Monochoriální vícečetné těhotenství, pozorované u 65 % identických dvojčat, má nejnepříznivější perinatální komplikace. Perinatální mortalita u monochoriálních dvojčat, bez ohledu na zygotnost, je 3–4krát vyšší než u dichoriálních dvojčat.

Přítomnost dvou odděleně umístěných placent, tlusté interfetální přepážky (více než 2 mm), je spolehlivým kritériem pro bichorionická dvojčata. Při detekci jediné „placentární masy“ je nutné odlišit „jedinou placentu“ (monochoriální dvojčata) od dvou srostlých (bichoriální dvojčata). Přítomnost specifických ultrazvukových kritérií - Ti λ-znaků vytvořených na bázi interfetální přepážky, s vysokým stupněm spolehlivosti umožňuje diagnostikovat mono- nebo bichorionická dvojčata. Detekce λ-znaku během ultrazvukového vyšetření v jakémkoli gestačním věku naznačuje bichorionický typ placentace, T-znak indikuje monochorionicitu. Je třeba vzít v úvahu, že po 16. týdnu těhotenství se λ-znak stává méně dostupným pro výzkum.

V pozdějších stádiích těhotenství (II.–III. trimestr) je přesná diagnostika chorionicity možná pouze v přítomnosti dvou odděleně umístěných placent. V přítomnosti jediné placentární masy (jedna placenta nebo srostlé placenty) ultrazvuk často nadměrně diagnostikuje monochoriální typ placentace.

Je také nutné, počínaje ranými stádii, provádět srovnávací ultrazvukovou fetometrii k predikci intrauterinní růstové retardace plodu/plodů v pozdějších stádiích těhotenství. Podle údajů ultrazvukové fetometrie se u vícečetných těhotenství rozlišuje fyziologický vývoj obou plodů, disociovaný (discordantní) vývoj plodů (rozdíl v tělesné hmotnosti 20 % a více) a růstová retardace obou plodů.

Kromě fetometrie je třeba, stejně jako u jednočetných těhotenství, věnovat pozornost posouzení struktury a zralosti placenty/placent, množství plodové vody v obou plodových vodách. Vzhledem k tomu, že u vícečetných těhotenství je často pozorováno velamentózní úpon pupeční šňůry a další anomálie v jejím vývoji, je nutné vyšetřit místa odstupu pupeční šňůry od plodového povrchu placenty/placent.

Zvláštní pozornost je třeba věnovat posouzení anatomie plodů, aby se vyloučily vrozené anomálie, a v případě monoamniotických dvojčat i srostlá dvojčata.

Vzhledem k neúčinnosti biochemického prenatálního screeningu u vícečetných těhotenství (vyšší hladiny alfa-fetoproteinu (3-hCG, placentární laktogen, estriol) ve srovnání s jednočetnými těhotenstvími) je identifikace ultrazvukových markerů vrozených vývojových anomálií, včetně vyšetření šíjového průsvitu u plodů, obzvláště důležitá. Přítomnost šíjového edému u jednoho z plodů u jednovaječných dvojčat by neměla být považována za absolutní indikátor vysokého rizika chromozomální patologie, protože může být jedním z časných echografických příznaků těžké formy fetofetální hemotransfuze (FFT).

Za jeden z důležitých momentů pro volbu optimální taktiky porodu u vícečetných těhotenství se považuje určení polohy a předložení plodů do konce těhotenství. Nejčastěji jsou oba plody v podélné poloze (80 %): hlavově-hlavní, koncem pánevním, hlavově-pánvovým, koncem pánevním. Méně časté jsou následující možnosti polohy plodu: jeden v podélné poloze, druhý v příčné poloze; oba v příčné poloze.

K posouzení stavu plodu u vícečetných těhotenství se používají obecně uznávané metody funkční diagnostiky: kardiotokografie, Dopplerovský ultrazvuk průtoku krve v cévách systému matka-placenta-plod.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]