Císařský řez ve prospěch plodu

V současné době je hloubkově studována role císařského řezu ve snižování perinatální morbidity a mortality. Řada studií prokázala, že s rozšířením indikací pro tuto operaci perinatální morbidita a mortalita klesá, nicméně tyto ukazatele do značné míry závisí na včasnosti stanovení stavu plodu a době operace. Vědci významně přispěli k rozvoji tohoto problému. Již v roce 1908 N. N. Fenomenov ve své příručce „Operativní porodnictví“ napsal, že v zájmu plodu by měl být císařský řez proveden co nejdříve od začátku porodu. Vědci poznamenávají, že roli císařského řezu ve snižování perinatální morbidity a mortality lze do jisté míry objasnit studiem průběhu porodu, který skončil narozením mrtvého dítěte, nebo narozením dětí ve stavu těžké asfyxie. Autoři prokázali, že v 85 % pozorování byly tyto porody doprovázeny slabostí porodních sil, špatně tolerantní k farmakoterapii. Některé rodící ženy měly současně po termínu těhotenství nebo velký plod. U porodů koncem pánevním je kombinace slabé porodní síly a velkého plodu obzvláště nepříznivá. V tomto případě se slabost porodních sil, která vznikla v první době porodní, u každé druhé matky obnovuje nebo zhoršuje ve druhé době, což způsobuje těžký stav novorozence. Je pozoruhodné, že procento starších prvorodiček, jejichž děti se narodily v těžkém stavu, je nevýznamné. Autoři proto uzavírají, že perinatální morbiditu a mortalitu lze snížit rozšířením indikací k císařskému řezu u rodících žen s přetrvávající slabostí porodních sil, zejména v přítomnosti velkého plodu, předložení koncem pánevním a po termínu těhotenství. Výsledek císařského řezu pro plod je však do značné míry určen včasností operace. Vědci poukazují na to, že perinatální mortalita v případě císařského řezu provedeného během těhotenství byla 3 % a narození dětí v těžké asfyxii bylo zjištěno u 4,3 % novorozenců. Závažnost stavu dětí byla způsobena těžkými formami pozdní toxikózy, předčasným odloučením placenty a extrémní nedonošeností dětí.

U císařských řezů provedených během porodu trvajícího až 16-17 hodin je perinatální úmrtnost významná a narození dětí v asfyxii je 7 %. Délka porodu předcházející operaci, delší než 17 hodin, přispěla ke zvýšení perinatální úmrtnosti a četnosti porodů dětí ve stavu těžké asfyxie. U císařských řezů provedených během porodu byla závažnost stavu novorozenců nejčastěji způsobena asfyxií a intrakraniálním poraněním.

Stav novorozence závisí na závažnosti pozdní toxikózy u matky, včasnosti a způsobu porodu. U císařského řezu byl stav dětí lepší, pokud byla operace provedena plánovaně před rozvojem závažných komplikací u matky. Císařský řez jako metoda porodu u pacientek s kombinovanou toxikózou nemá oproti vaginálnímu porodu žádné výhody. V případě těžké toxikózy a absence účinku intenzivní terapie je však císařský řez opodstatněný, zejména u žen s podezřením na imunodeficit. Při diskusi o taktice vedení těhotenství a porodu v podmínkách intenzivní terapie těžkých forem pozdní toxikózy se má za to, že abdominální porod je vhodný u těhotných žen s nejtěžším průběhem toxikózy při absenci terapeutického účinku a přítomnosti životaschopného plodu s nezralým děložním čípkem, jakož i při zhoršení stavu matky nebo plodu během spontánního porodu.

Je také nutné věnovat pozornost další okolnosti. Podle výzkumných údajů se tedy v posledním desetiletí snížila úroveň perinatální úmrtnosti u následujících typů porodnické patologie: klinicky úzká pánev, jizva na děloze, abnormální porod. U těchto skupin těhotných žen nebyly pozorovány žádné ztráty dětí. Zároveň se perinatální úmrtnost u těhotných žen s vysoce rizikovými faktory (věk nad 35 let u prvorozených, ztížená porodnická anamnéza, poloha plodu koncem pánevním, extragenitální onemocnění, pozdní toxikóza atd.) u patologie úponu a odloučení placenty dosud nesnížila. Předpokládá se, že ke snížení perinatální úmrtnosti přispívá použití císařského řezu u patologií ohrožujících život plodu a novorozence, organizace oddělení pro ošetřování předčasně narozených a zraněných novorozenců, jakož i dostupnost speciálně vyškoleného personálu pro provádění resuscitačních opatření a intenzivní péče.

Je také důležité věnovat pozornost další věci. Někteří autoři se domnívají, že rozšíření indikací k císařskému řezu v zájmu plodu neřeší problém snižování perinatální úmrtnosti. Za realističtější faktor v tomto ohledu by mělo být považováno široké zavedení včasné diagnostiky nitroděložního utrpení a fetální hypoxie a jejich léčby, což umožňuje snížit frekvenci císařských řezů z indikací u plodu. V tomto ohledu je nutné věnovat pozornost i dalším studiím. Vědci tak prokázali, že poměrně velkou skupinu - 36,5 % - tvořily ženy, u kterých byl abdominální porod proveden v zájmu plodu. Komplexní vyšetření plodu ve 26,4 % všech sledovaných případů umožnilo včas nastolit otázku porodu žen císařským řezem výhradně v zájmu plodu. Předpokládá se, že rozšíření indikací k chirurgickému zákroku je způsobeno použitím komplexních opatření pro včasnou diagnostiku fetální hypoxie a odmítnutím operativních vaginálních porodů, které plod traumatizují. Při analýze struktury indikací k císařskému řezu v zájmu plodu autoři uvádějí, že za poslední tři desetiletí se frekvence operací zvýšila z 19,5 na 51,3 %, a to zejména díky včasné detekci fetální hypoxie, která zlepšuje výsledek porodu pro plod a snižuje perinatální úmrtnost. Zároveň je perinatální úmrtnost po plánovaných operacích výrazně nižší než po urgentních. Zároveň někteří lékaři zdůrazňují, že císařský řez před začátkem porodu je rizikovým faktorem pro novorozence. Důvodem je absence faktoru porodu, který je nezbytným fyziologickým opatřením vlivu na plod, zajišťujícím včasné spuštění kompenzačních reakcí plodu a nejoptimálnější zajištění jeho přechodu k mimoděložní existenci. Zdůrazňují také, že adaptace dětí narozených císařským řezem v prvních dnech života je obtížnější než u fyziologických porodů. Proto někteří lékaři navrhují zavést prednisolon do pupečních cév dětí narozených císařským řezem.

Podle některých lékařů nejsou rezervy pro snížení perinatální a mateřské úmrtnosti spojeny se zvýšením frekvence císařských řezů, ale spočívají v racionálním zvládání těhotenství a porodu, včasné diagnostice a léčbě porodnické a extragenitální patologie v prenatálních klinikách. Většina vědců poznamenává, že včasná operace pomáhá snižovat perinatální úmrtnost. Současný stav problematiky abdominálního porodu v zájmu plodu je tedy nedostatečně rozvinutý a nejinformativnější ukazatele pro provedení operace na konci těhotenství, během porodu, nebyly vyvinuty. Proto je třeba při vývoji indikací a kontraindikací císařského řezu na základě klinických a monitorovacích pozorování rozlišovat dva hlavní aspekty tohoto problému:

• identifikace nejinformativnějších příznaků fetální tísně pomocí různých objektivních metod;
• komplexní přístup k eliminaci fetálních dysfunkcí a určení doby císařského řezu, protože pozdní operace s nevratnými změnami v orgánech a systémech plodu dává prognosticky špatné výsledky jak v bezprostředním, tak i dlouhodobém horizontu.

V zahraniční literatuře došlo k významnému rozvoji prací, které se zabývají i moderními indikacemi císařských řezů v zájmu plodu. Kritická analýza řady prací však nedává důvod hovořit o jednotnosti v rozvoji této problematiky, a to ani v obecné rovině. Právě rozmanitost postojů a úhlů pohledu svědčí o složitosti problému. V posledních letech bylo k této problematice publikováno poměrně dost specifických studií. Jejich hodnota je nepochybná. Je však třeba poznamenat, že dosud se nepodařilo dosáhnout žádných významných metodologických výsledků, zejména v komplexním posouzení stavu plodu, které by bylo přístupné širokému okruhu praktikujících lékařů, a tyto výsledky byly očekávány s obzvláštní nadějí. Zároveň zůstává kontroverzní role monitorování plodu při zvyšování frekvence císařských řezů ve Spojených státech. Podle Manna a Gallanta se tedy za poslední 4 roky frekvence císařských řezů ve Spojených státech zvýšila z 6,8 na 17,1 %, zatímco v důsledku fetální tísně se zvýšila na 28,2 % a poté za poslední dva roky klesla na 11,7 %. Stejný vzorec je zaznamenán i v práci Gilstrapa, Hautha a kol. Zvláštní nárůst frekvence císařských řezů v zájmu plodu je zaznamenán v nemocnicích fungujících jako perinatální centra. Analýza vývojových trendů tohoto problému při vývoji indikací pro tuto operaci odhalila významné změny v disproporci pánve a hlavy plodu, krvácení ve třetím trimestru těhotenství a abnormálních polohách plodu. Zároveň je třeba říci, že většina amerických institucí neschvaluje operace vakuové trakce a vakuové extrakce plodu, porodnické kleště. Současně komplexní posouzení utrpení plodu během porodu pomocí kardiotokografie a stanovení skutečného pH z kůže hlavičky plodu (Zalingův test) umožnilo zjištěné korelace mezi pH plodu a deceleracemi plodu snížit frekvenci ohroženého stavu plodu z 24,4 na 11,7 %. Snížená perinatální úmrtnost byla 9,8 % na 1000 novorozenců s hmotností nad 1000 g. Řada autorů doporučuje širší využití císařského řezu u hypertenzních stavů během těhotenství, u těžkých forem pozdní toxikózy, eklampsie. Někteří autoři se podrobně zabývají problematikou prenatální fetální tísně ve skupině rizikových těhotných žen, zejména u komplikací, jako je hypertenze, pozdní toxikóza, diabetes mellitus, fetální hypotrofie a růstová retardace plodu. Autoři doporučují v takových situacích provést oxytocinový test a v případě zjištěných hypoxických decelerací typu hluboký H, protože při takových reakcích může i normální porod představovat nebezpečí pro plod. Takové těhotné ženy by podle autorů měly rodit císařským řezem.Intranatální fetální tíseň se vyskytuje u komplikovaného porodu. V tomto případě je utrpení plodu (podle terminologie zahraničních autorů - fetální tíseň) možné při předčasném porodu, placenta previa a odloučení placenty, použití oxytotických látek. Přítomnost mekonia v plodové vodě během porodu může být objektivním ukazatelem nízkého fetálního pO2.₂ a tím i utrpení plodu. Tyto komplikace jsou indikací pro monitorovací pozorování během porodu, které umožňuje včas odhalit hypoxii plodu, a tím způsobuje zvýšení frekvence císařských řezů se současným snížením perinatální úmrtnosti. V tomto případě se fetální asfyxie projevuje formou hypoxických decelerací. Kromě toho mohou být tyto decelerace způsobeny kompresí pupeční šňůry. V tomto případě, pokud je pH kůže hlavy 7,25 nebo nižší, je to indikace k chirurgickému porodu.

Je také důležité vzít v úvahu gestační věk, protože císařský řez provedený mezi 37. a 38. týdnem těhotenství zvyšuje riziko vzniku hyalinní membrány 10krát. To vede k významnému logickému závěru a doporučení - stanovit poměr lecitin/sfingomyelin amniocentézou pro rozhodnutí o době operace. Někteří autoři poznamenávají, že frekvence císařských řezů se celosvětově zvýšila a ve většině případů je toto zvýšení frekvence operace spojeno s indikacemi ze strany plodu. Podle Manuela, Mohana a Sambaviho byly císařské řezy v zájmu plodu provedeny u 22,5 % žen. Jones a Caire při analýze trendů ve vývoji indikací k císařským řezům na základě vlastních dat a materiálů z 50 dalších amerických institutů ukázali, že císařské řezy jsou pro matku i plod lepší než těžké porodnické kleště. Elert a další poznamenali, že kvůli fetální hypoxii byl císařský řez proveden u 32,1 %. V moderním porodnictví se tedy frekvence císařských řezů z fetálních indikací pohybuje od 26,1 % dle Pateka, Larssona do 61,6 % dle Eberhardingera, Hirschfelda a z mateřských indikací pouze 5 %, u zbývajících žen převážně s koncem pánevním plodu.

Dalším problémem je, že otázka indikací k císařskému řezu v závislosti na výsledcích monitorovacího pozorování stavu plodu během těhotenství a porodu není dostatečně jasná. Pokud jde o speciální výzkumné metody, je známo, že se objevily později s rozvojem klinické perinatologie. Předpokládá se, že indikace k císařskému řezu by v zásadě měly být založeny na co nejúplnějším vyšetření plodu. Autoři zdůrazňují, že je nutné dobře ovládat schopnost analyzovat data monitorovacího pozorování, pak lze indikace k císařskému řezu identifikovat v počátečních fázích utrpení plodu. Výsledky řady studií ukazují, že monitorovací pozorování neznamená zvýšení frekvence císařských řezů, ale přesněji hodnotí stav plodu intranatálně. Vzhledem ke složitosti tohoto problému vědci navrhují použít ultrazvukové stanovení biparietální velikosti k určení doby opakovaného císařského řezu. Pokud by tedy biparietální velikost ve 38. týdnu těhotenství byla 9,3 cm nebo více, operace by mohla být provedena bez dalších metod pro stanovení stupně zralosti plodu. V těchto pozorováních nemělo ani jedno dítě hyalinní membrány. V polovině klinických pozorování autoři provedli amniocentézu ke stanovení poměru lecitin/sfingomyelin a všechny děti byly zdravé.

V řadě prací je neméně pozornost věnována otázkám indikací k císařskému řezu a riziku syndromu respirační tísně u některých komplikací těhotenství a porodu. Goldberg, Cohen, Friedman se tak domnívají, že přítomnost porodu před císařským řezem riziko syndromu respirační tísně nesnížila, a pouze předčasné odloučení placenty ho zvýšilo. Riziko syndromu respirační tísně u novorozenců je v přísném souladu s gestačním věkem a je pravděpodobně vyšší u dětí narozených císařským řezem než u dětí narozených vaginálně.

Někteří výzkumníci uvádějí zvýšené riziko syndromu respirační tísně v závislosti na indikacích k císařskému řezu, včetně prenatálního krvácení, diabetes mellitus, pozdní toxikózy a abnormálních kardiotokografických křivek. Fedrick a Butler uvádějí, že u novorozenců narozených plánovaným císařským řezem (bez porodu) byl ve srovnání s dětmi narozenými chirurgicky s rozvinutým porodem zaznamenán zvýšený výskyt syndromu respirační tísně. Někteří lékaři proto doporučují intravenózní podávání oxytocinu s 3–4 děložními kontrakcemi s odstupem 10 minut po dobu 30–60 minut před operací, aby se zabránilo syndromu respirační tísně a vzniku hyalinních membrán. Rozvoj syndromu respirační tísně se tak podařilo zabránit u 70 novorozenců narozených mezi 34. a 41. týdnem těhotenství a u 13,3 % v kontrolní skupině.

Otázka zvýšené frekvence císařských řezů v případech, kdy byl monitoring plodu použit jak u těhotných, tak u rodiček, zůstává nevyřešena. Zároveň Neutra a kol. nezjistili zvýšení frekvence operací s monitoringem plodu. Hollmen zaznamenal 35% pokles průtoku krve v intervilózním prostoru během císařských řezů v celkové anestezii. Hollmen a kol. zjistili u novorozenců v prvních dvou dnech života při použití prodloužené epidurální analgezie závažné Sangovy reflexy.

Analýza nedávných literárních údajů tedy ukazuje, že nelze hovořit ani o jasně definovaných indikacích pro císařský řez v zájmu plodu, ani o zcela odlišných názorech na tuto problematiku.

[ 1 ], [ 2 ]