Kdy se provádí císařský řez?

Lékař může doporučit císařský řez s dostatečným předstihem před porodem (plánovaný císařský řez) nebo se během porodu může muset rozhodnout o provedení tohoto chirurgického zákroku z důvodu bezpečnosti matky a dítěte.

Neplánovaný císařský řez se provádí v případě:

• obtížný a pomalý porod;
• náhlé ukončení porodu;
• zpomalení nebo zrychlení srdeční frekvence dítěte;
• předléčení placenty;
• klinický rozdíl mezi pánví matky a hlavou plodu.

Jakmile jsou všechny tyto věci předem jasné, lékař naplánuje císařský řez. Plánovaný císařský řez vám může být doporučen, pokud:

• poloha pánevní v pozdním těhotenství;
• srdeční onemocnění (stav matky se může během přirozeného porodu výrazně zhoršit);
• infekce matky a zvýšené riziko přenosu na dítě během vaginálního porodu;
• vícečetné těhotenství;
• zvýšené riziko ruptury řezu po předchozím císařském řezu.

V některých případech může být žena s předchozí zkušeností s císařským řezem schopna porodit dítě sama. Tomu se říká vaginální porod po císařském řezu. Pouze lékař však může určit, zda je takový porod možný.

Za posledních 40 let se počet císařských řezů zvýšil z 1 z 20 porodů na 1 ze 4. Odborníci se obávají, že se tato operace provádí častěji, než je nutné. S tímto postupem jsou spojena určitá rizika, proto odborníci doporučují, aby se císařské řezy prováděly pouze v naléhavých situacích a pouze tehdy, je-li to klinicky indikováno.

Císařský řez zaujímá v moderním porodnictví důležité místo:

• jeho správné užívání může mít významný dopad na snížení mateřské a perinatální morbidity a mortality;
• Pro příznivý výsledek operace je velmi důležitý plánovaný a včasný chirurgický zákrok (absence dlouhého bezvodého období, známky infekce porodních cest, prodloužený porod);
• Výsledek operace je do značné míry určen kvalifikací a chirurgickým výcvikem lékařů. Každý lékař ve službě v porodnické nemocnici musí ovládat techniku chirurgických zákroků, zejména techniku císařského řezu v dolním segmentu dělohy a supravaginální amputaci dělohy;
• metodou volby je císařský řez v dolním segmentu dělohy s příčným řezem;
• císařský řez v těle dělohy je přípustný při absenci přístupu k dolnímu segmentu dělohy, s výraznými křečovými žilami v této oblasti, cervikálním myomem dělohy, opakovaným císařským řezem a lokalizací neúplné jizvy v těle dělohy, s úplnou placenta previa;
• v případě infekce nebo vysokého rizika jejího vzniku se doporučuje použít transperitoneální císařský řez s vymezením dutiny břišní nebo její drenáží. V nemocnicích s vysoce kvalifikovaným personálem s odpovídajícím chirurgickým výcvikem je možné použít extraperitoneální císařský řez;
• V případě závažných projevů infekce po extrakci dítěte je indikována exstirpace dělohy pomocí sond s následnou drenáží břišní dutiny laterálními kanály a pochvou.

Rozšířené indikace pro císařský řez:

• předčasné oddělení normálně umístěné placenty při absenci podmínek pro rychlý a šetrný porod;
• neúplná placenta previa (krvácení, nedostatek podmínek pro rychlý porod);
• příčná poloha plodu;
• přetrvávající slabost pracovních sil a neúspěšná léčba drogové závislosti;
• těžké formy pozdní toxikózy těhotenství, které nereagují na farmakoterapii;
• pokročilý věk prvorodičky a přítomnost dalších nepříznivých faktorů (předložení koncem pánevním, nesprávné vložení hlavičky, zúžení pánve, slabé porodní síly, po termínu těhotenství, těžká krátkozrakost);
• poloha plodu koncem pánevním a komplikovaný porod bez ohledu na věk matky (slabé porodní síly, zúžení pánve, velký plod, po termínu těhotenství);
• přítomnost jizvy na děloze po předchozí operaci;
• přítomnost intrauterinní fetální hypoxie, kterou nelze korigovat (fetoplacentární insuficience);
• diabetes mellitus u matky (velký plod);
• dlouhodobá anamnéza neplodnosti v kombinaci s dalšími přitěžujícími faktory;
• kardiovaskulární onemocnění, která nejsou přístupná lékové nebo chirurgické korekci, zejména v kombinaci s porodnickou patologií;
• děložní myomy, pokud uzliny brání narození dítěte, v případě chronické fetální hypoxie během těhotenství a také v případě dalších komplikací, které zhoršují prognózu porodu.

Indikace k císařskému řezu se v posledním desetiletí výrazně změnily. Podle moderních zahraničních autorů, kteří využili rozsáhlý klinický materiál, bylo zjištěno, že v 9,5 % případů byl proveden první císařský řez a ve 4 % opakovaný. Nejčastější indikace k císařskému řezu (slabost porodní síly, klinicky úzká pánev, poloha plodu koncem pánevním, opakovaná operace a fetální tíseň) zůstaly během analyzovaného období nezměněny.

Přestože četnost porodů v poloze pánevní zůstává do 4 %, četnost císařských řezů v tomto případě se za posledních 10 let zvýšila a dosáhla 64 %. Četnost opakovaných císařských řezů za výše uvedená období byla 2,6 %, 4 % a 5,6 %. Za poslední 4 roky byla pozorována stabilizace tohoto ukazatele. Současně zůstává kontroverzní role monitorování plodu při zvyšování frekvence císařských řezů jak v USA, tak v dalších zemích: se začátkem používání monitorů byl zaznamenán nárůst frekvence operací pro fetální tíseň na 26 % a v následujících letech došlo k poklesu na úroveň, která existovala před monitorováním během porodu. Byl zaznamenán pokles perinatální úmrtnosti z 16,2 % na 14,6 %, a to i přes paralelní pokles frekvence prvního císařského řezu. Někteří autoři se domnívají, že rozšíření indikací pro císařský řez ne vždy vede ke zlepšení perinatálních a postnatálních výsledků. Rozšíření indikací pro císařský řez je nutné pouze u některých typů patologií - poloha pánevní plodu, jizva na děloze atd.

Shrneme-li literární údaje o různých metodách porodu, lze zdůraznit řadu důležitých bodů. Perinatální úmrtnost dětí narozených císařským řezem se tak pohybuje od 3,06 do 6,39 %. Morbidita novorozenců narozených císařským řezem je podle Beiroterana a kol. 28,7 %. Na prvním místě je respirační patologie, poté žloutenka, infekce a porodnické trauma. U těchto dětí je zvýšené riziko vzniku syndromu tísně, který je podle Goldbeiga a kol. spojen se samotnou operací, ostatní faktory mají druhořadý význam.

Novorozenci narození císařským řezem mají hyperkalémii spojenou se zhoršenou propustností buněčných membrán pod vlivem léků užívaných během anestezie. Jsou narušeny metabolické a endokrinní procesy. Převládá adrenální vazba sympaticko-adrenálního systému, což nevylučuje přítomnost stresové situace pro plod spojené s rychlou změnou životních podmínek bez předchozí adaptace, ke které nepochybně dochází při fyziologickém porodu. Novorozenci narození císařským řezem mají také nízkou hladinu steroidních hormonů, které jsou nezbytné pro resyntézu surfaktantu, jehož doba rozpadu je 30 minut, což vede k rozvoji syndromu tísně a onemocnění hyalinních membrán.

Podle Krause a kol. byla metabolická acidóza zjištěna u 8,3 % dětí narozených císařským řezem, což je 4,8krát více než u dětí narozených vaginálně.

Dopad císařského řezu na matku je také nepříznivý. Proto se v posledních letech stále naléhavěji ozývají hlasy řady klinických lékařů o vhodnosti zúžení indikací k císařskému řezu a nalezení racionálních metod vedení porodu přirozenými porodními cestami. Předpokládá se, že císařský řez zvyšuje morbiditu a mortalitu matek, délku pobytu matek v nemocnici, je nákladnou metodou porodu a představuje nebezpečí během následných těhotenství. Podle švédských vědců byla úmrtnost matek v důsledku operace 12,7 na 100 000 císařských řezů a u vaginálního porodu byla úmrtnost 1,1 na 100 000 porodů.

Riziko mateřské úmrtnosti po císařském řezu ve Švédsku je tedy 12krát vyšší než po vaginálním porodu. Všechna úmrtí, s výjimkou jednoho, byla spojena s urgentním chirurgickým zákrokem. Nejčastějšími příčinami úmrtí po císařském řezu byly plicní tromboembolie, embolie plodovou vodou, koagulopatie a peritonitida. Zároveň je třeba zmínit, že podle výzkumných údajů je míra rizika pro život a zdraví ženy během císařského řezu velmi vysoká, což vyžaduje, aby se tento typ porodu prováděl pouze z odůvodněných indikací, pokud možno s odmítnutím operace v případě dlouhého bezvodého intervalu a s velkým počtem (10-15) vaginálních vyšetření v předoperačním období. Podle autorky se v posledních letech podařilo snížit frekvenci císařských řezů v klinikách z 12,2 % na 7,4 %. Zvažují se otázky související s vysokými ekonomickými náklady na chirurgický zákrok, jehož náklady jsou ve Švýcarsku téměř 3krát vyšší než náklady na spontánní nekomplikovaný porod.

Další obtíží je, že ani použití extraperitoneálního císařského řezu není vždy chirurgickou metodou prevence infekce. Lékaři proto, aby ověřili hypotézu, že extraperitoneální císařský řez může být opatřením k prevenci infekce, na základě vlastních dat docházejí k závěru, že samotný extraperitoneální císařský řez, i když jej provádějí zkušení chirurgové, infekci ve srovnání s transperitoneálním císařským řezem nezabraňuje. U něj se však méně často pozoruje střevní paréza, rodící ženy rychleji přecházejí na normální stravu, zkracuje se délka pobytu v nemocnici a v pooperačním období je potřeba méně léků proti bolesti. Proto je u extraperitoneálního císařského řezu riziko endometritidy spolehlivě sníženo pouze v případě antibakteriální terapie. Vzhledem k tomu, že míra císařských řezů se v posledních 5 letech výrazně zvýšila a v mnoha nemocnicích rodí abdominálně každá 4-5 těhotná žena, někteří porodníci vnímají tento jev jako pozitivní a přirozený důsledek moderního porodnického přístupu, zatímco konzervativnější porodníci podle Pitkina považují tuto skutečnost za alarmující. Pitkin zdůrazňuje, že takové trendy jsou častěji založeny na emocionálních faktorech než na subjektivních důvodech.

Podle výzkumu je císařský řez spojen s výrazným poklesem buněčné imunity a pomalejším zotavením než po fyziologickém porodu. Částečná imunodeficience pozorovaná u rodících žen a u porodu po císařském řezu je jedním z důvodů zvýšené citlivosti rodících žen na infekci.

Navzdory širokému používání antibiotik k profylaxi se u značného počtu žen vyvine poporodní infekce. Z pozdějších komplikací císařského řezu je nejčastěji pozorována neplodnost. Závažné septické komplikace po císařském řezu jsou zaznamenány u 8,7 % žen. Pooperační komplikace se u císařského řezu vyskytují u 14 % žen. 1/3 komplikací tvoří zánětlivé procesy a infekce močových cest.

Dopad císařského řezu na matku i plod tedy není lhostejný, proto se v posledních letech objevuje tendence omezovat indikace pro tuto operaci. Celkovou frekvenci císařských řezů bez poškození plodu lze snížit o 30 %. Porodníci by měli pečlivě vyhodnotit indikace pro každý císařský řez na základě použití metod hodnocení plodu a snažit se rodit co nejčastěji přirozenou porodní cestou.

V posledním desetiletí byly získány nové údaje v mnoha oblastech klinické perinatologie, které dosud nebyly dostatečně pokryty při vývoji indikací pro císařský řez v zájmu plodu. Rozšíření indikací pro abdominální porod v zájmu plodu vyžadovalo hloubkové komplexní posouzení jeho nitroděložního stavu s využitím moderních výzkumných metod (kardiotokografie, amnioskopie, amniocentéza, acidobazická rovnováha a krevní plyny matky a plodu atd.). Dříve nebylo možné problém císařského řezu v zájmu plodu vyřešit na správné úrovni, protože klinická perinatologie se začala rozvíjet až v posledních dvou desetiletích.

Jaká jsou rizika císařského řezu?

Většina matek a dětí se po císařském řezu daří dobře. Císařský řez je však velký chirurgický zákrok, takže rizika jsou mnohem větší než u vaginálního porodu.

Komplikace:

• infekce oblasti řezu děložní stěny;
• velká ztráta krve;
• tvorba krevních sraženin;
• trauma matky nebo dítěte;
• negativní účinky anestezie: nevolnost, zvracení a silná bolest hlavy;
• Obtížné dýchání u dítěte, pokud je císařský řez proveden dříve, než bylo plánováno.

Pokud žena po císařském řezu znovu otěhotní, existuje malé riziko ruptury placenty nebo placenta previa během vaginálního porodu.