Císařský řez

Císařský řez je chirurgický zákrok, při kterém se plod a placenta odstraní z dělohy po jejím rozříznutí.

Císařský řez je porod prováděný otevřenou operací, při které je dítě odebráno břišním řezem ve stěně dělohy. Ve většině případů je žena během porodu při vědomí a může být se svým novorozencem krátce po dokončení zákroku.

Pokud jste těhotná, pamatujte, že vaše šance na přirozený porod jsou poměrně vysoké. V některých případech je však pro bezpečnost matky a dítěte lepší podstoupit císařský řez. Proto i když máte v úmyslu porodit vaginálně, měli byste se o císařských řezech dozvědět vše jako poslední možnost.

Epidemiologie

Míra císařských řezů ve Spojených státech byla 21–22 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Indikace pro císařský řez

Absolutní indikace pro císařský řez

Absolutní indikace jsou komplikace těhotenství a porodu, u kterých jiný způsob porodu (i s přihlédnutím k operaci ničící plod) představuje pro matku smrtelné nebezpečí:

• úplná placenta previa;
• těžké a středně těžké formy předčasného odloučení normálně umístěné placenty s nepřipravenými porodními cestami;
• hrozící ruptura dělohy;
• absolutně úzká pánev;
• nádory a jizvová stenóza, které brání porodu plodu.

V případech, kdy existují absolutní indikace k provedení císařského řezu, se všechny ostatní stavy a kontraindikace neberou v úvahu.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Relativní indikace pro císařský řez

Relativní (ze strany matky a plodu) indikace vznikají, pokud nelze vyloučit možnost porodu přirozenými porodními cestami, ale s vysokým rizikem perinatální úmrtnosti a ohrožením zdraví nebo života matky. Tato skupina indikací je založena na principu zachování zdraví a života matky a plodu, proto se císařský řez provádí s povinným zvážením podmínek a kontraindikací, které určují načasování a způsob operace.

Indikace pro císařský řez během těhotenství

• Kompletní placenta previa.
• Neúplná placenta previa s těžkým krvácením.
• Předčasné odloučení normálně umístěné placenty se silným krvácením nebo přítomností intrauterinní hypoxie.
• Selhání jizvy na děloze po císařském řezu nebo jiných operacích dělohy.
• Dvě nebo více jizev na děloze po císařském řezu.
• Anatomicky úzká pánev II-IV stupně se zúžením, nádorem nebo deformací pánevních kostí.
• Stav po operacích kyčelních kloubů a pánevních kostí, páteře.
• Malformace dělohy a pochvy.
• Nádory pánevních orgánů blokující porodní cesty.
• Mnohočetné velké děložní myomy, degenerace myomatózních uzlin, nízká lokalizace uzlin.
• Těžké formy gestózy bez efektu terapie a s nepřipravenými porodními cestami.
• Závažná extragenitální onemocnění.
• Jizvavé zúžení děložního čípku a pochvy po plastické operaci k sešití urogenitálních a střevně-vaginálních píštělí.
• Stav po ruptuře hráze třetího stupně během předchozího porodu.
• Výrazné křečové žíly v pochvě a vulvě.
• Příčná poloha plodu.
• Siamská dvojčata.
• Koncepce pánevní plodu s hmotností plodu vyšší než 3600 g a nižší než 1500 g nebo s anatomickými změnami v pánvi.
• Předložení pánevním koncem nebo příčná poloha jednoho plodu u vícečetných těhotenství.
• Tři nebo více plodů u vícečetného těhotenství.
• Chronická intrauterinní hypoxie plodu, podvýživa plodu, která není vhodná pro farmakoterapii.
• Hemolytická choroba plodu s nepřipravenými porodními cestami.
• Anamnéza dlouhodobé neplodnosti v kombinaci s dalšími přitěžujícími faktory.
• Těhotenství vzniklé v důsledku použití asistovaných technologií (oplodnění in vitro, umělé oplodnění spermiemi) s komplikovanou porodnickou a gynekologickou anamnézou.
• Po termínu těhotenství v kombinaci s komplikovanou porodnickou a gynekologickou anamnézou, nepřipravenými porodními cestami a nedostatkem účinku indukce porodu.
• Extragenitální rakovina a rakovina děložního čípku.
• Exacerbace herpes infekce genitálního traktu.

Indikace pro císařský řez během porodu

• Klinicky úzká pánev.
• Předčasné protržení plodových obalů a nedostatek účinku indukce porodu.
• Anomálie porodu, které nereagují na farmakoterapii.
• Akutní intrauterinní hypoxie plodu.
• Předčasné odloučení normálně nebo nízko položené placenty.
• Hrozící nebo počínající ruptura dělohy.
• Prezentace nebo prolaps kliček pupeční šňůry.
• Nesprávné vložení nebo prezentace hlavičky plodu (frontální, přední pohled na obličej, zadní pohled na vysoké rovné postavení sagitálního švu).
• Stav agónie nebo náhlé smrti rodící ženy s živým plodem.

Indikace pro konzultaci s dalšími specialisty

• Anesteziolog: potřeba břišního porodu.
• Neonatolog-resuscitátor: potřeba resuscitačních opatření při narození novorozence se středně těžkou a těžkou asfyxií.

Proč se provádí císařský řez?

Úspěšný porod s příznivou prognózou pro matku i novorozence.

Indikace k hospitalizaci

Přítomnost indikací pro císařský řez.

Podmínky pro provedení císařského řezu

• Živý a životaschopný plod (ne vždy proveditelné s absolutními indikacemi).
• Absence příznaků infekčního procesu během porodu.
• Prázdný močový měchýř.
• Výběr optimálního času pro operaci (neměla by být provedena příliš ukvapeně nebo jako „zoufalá operace“).
• Přítomnost lékaře, který ovládá techniku chirurgického zákroku, anesteziologa.
• Souhlas těhotné ženy (rodící ženy) s operací.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Léčba léky

Anesteziologická péče: celková vícesložková anestezie, regionální anestezie.

[ 16 ], [ 17 ]

Promítání

Včasná registrace a sledování těhotných žen, které mají porodit císařským řezem, zejména s jizvou na děloze po chirurgických zákrocích.

Klasifikace císařského řezu

• Císařský řez v břišní dutině se provádí řezem v přední břišní stěně. Provádí se jako porodní operace a méně často k ukončení těhotenství z lékařských důvodů v 16.–28. týdnu.
• Vaginální císařský řez se provádí přes přední část vaginálního fornixu (v současnosti se nepoužívá).
• Intraperitoneální císařský řez se provádí v dolním segmentu dělohy příčným řezem.
• Tělesný císařský řez se provádí v případech:
  • výrazný adhezivní proces v dolním segmentu dělohy po předchozí operaci;
  • výrazné křečové žíly;
  • velká myomatózní uzlina;
  • nedostatečná jizva po předchozím císařském řezu;
  • úplná placenta previa s jejím přechodem na přední stěnu dělohy;
  • předčasný plod a nedokončený dolní segment dělohy;
  • srostlá dvojčata;
  • zanedbaná příčná poloha plodu;
  • mrtvý nebo umírající pacient, pokud je plod živý;
  • za předpokladu, že chirurg nemá zkušenosti s prováděním císařského řezu v dolním segmentu dělohy.
• Isthmicko-korporální císařský řez se provádí v případech předčasného těhotenství a nerozvinutého dolního segmentu dělohy.
• Extraperitoneální císařský řez neboli císařský řez v dolním segmentu dělohy s dočasnou izolací dutiny břišní je indikován v případech možné nebo existující infekce, živého a životaschopného plodu a absence podmínek pro vaginální porod. Od této metody se prakticky upustilo po zavedení účinných antibiotik do praxe a kvůli častým případům poškození močového měchýře a močovodů.

Optimální metodou je císařský řez v dolním segmentu dělohy s příčným řezem.

[ 18 ], [ 19 ]

Fáze císařského řezu

Fáze provedení císařského řezu v dolním segmentu dělohy s příčným řezem.

• Preparace přední břišní stěny: příčný suprapubický řez dle Pfannenstiela (používá se nejčastěji), příčný řez dle Joela-Cohena, podélný řez ve střední čáře dolní části.
• Identifikace a korekce rotace dělohy: uvedení dělohy do střední polohy, aby se zabránilo řezu podél děložního okraje a poranění cévního svazku.
• Otevření vezikuterinní řasy: po disekci vezikuterinní řasy se peritoneum odloupne maximálně o 1–1,5 cm, aby se zabránilo krvácení a tvorbě hematomů pod peritoneální řasou po operaci.
• Disekce dělohy: příčná disekce dolního segmentu dělohy podle Gusakova nebo Derflera.
• Plod by měl být vyjmut opatrně, zejména pokud je plod velký nebo předčasný.
  • V případě hlavové prezentace se dlaní pravé ruky uchopí hlavička a otočí se týlní kost dopředu, čímž se hlava posune dopředu. Asistent lehce zatlačí na dno dělohy a hlavička se z dělohy vysune.
  • Pokud se hlavička nachází vysoko nad linií řezu dělohy, měli byste ji uchopit rukou v oblasti krku plodu a spustit dolů.
  • Po vyjmutí hlavičky z dělohy se uchopí dlaněmi obou rukou za lícně-spánkové oblasti a za opatrné trakce se postupně odstraní obě ramena.
  • Při čisté poloze pánevní se plod vyjímá za tříselný záhyb; při poloze nožní za nohu směřující dopředu.
  • V příčné poloze plodu se ručně nalezne přední nožička zavedená do děložní dutiny, plod se otočí a extrahuje. Hlavička se vyvede technikou shodnou s technikou Morisot-Levre. Aby se zabránilo hnisavě-septickým komplikacím po podepření pupeční šňůry, je třeba intravenózně podat jedno ze širokospektrých antibiotik ze skupiny penicilinů a cefalosporinů (ampicilin, cefazolin, cefotaxim 1 g atd.) a v jejich podávání pokračovat 6 a 12 hodin po operaci.

Monitorování krevní ztráty: po vyjmutí dítěte se do děložního svalu vstříkne 1 ml 0,02% roztoku methylergometrinu a zahájí se intravenózní kapkové podávání 5 jednotek oxytocinu zředěného ve 400 ml 0,9% roztoku chloridu sodného.

• Na rohy děložního řezu se aplikují hemostatické svorky.
• Odstranění placenty: Placenta musí být odstraněna ihned po porodu dítěte tahem za pupeční šňůru nebo ručním oddělením placenty a jejím vypuštěním s následnou kontrolou stěn dělohy.
• Dilatace cervikálního kanálu: pro zajištění nerušeného odtoku lochií během operace v těhotenství je nutné ji rozšířit prstem nebo Hegarovým dilatátorem.
• Šití děložní rány: aplikace jednořadého kontinuálního vikrylového (dexonového) stehu na dělohu s propíchnutím sliznice, peritonizace v důsledku vezikuterinního záhybu pobřišnice pomocí jednořadého kontinuálního vikrylového (dexonového) stehu.
• Šití přední břišní stěny:
  • při podélném řezu se peritoneum a svaly sešívají kontinuálním dexonovým nebo vikrylovým stehem, aponeuróza - samostatnými vikrylovými nebo nylonovými stehy, podkožní tkáň - samostatnými vstřebatelnými stehy a na kůži se aplikují samostatné nylonové nebo hedvábné stehy;
  • Při příčné disekci se peritoneum a svaly sešívají kontinuálním stehem Dexon nebo Vicryl, aponeuróza - kontinuálním obkličujícím stehem Maxon nebo polydioxanon, uprostřed se pro zpevnění aplikuje steh Reverdin, do podkoží se aplikují samostatné stehy (Dexon, Vicryl, Dermalone, Ethylone), na kůži se aplikuje kontinuální intradermální steh (Dermalone, Ethylone), samostatné stehy, chirurgické svorky.

Jak zabránit císařskému řezu?

• Adekvátní zvládání těhotenství a porodu.
• Racionální vedení porodu přirozenými porodními cestami při porodních anomáliích s využitím moderních uterotonických, antispasmodických a analgetických léků.

Kontraindikace císařského řezu

• Neúspěšný pokus o vaginální porod (porodnické kleště, vakuová extrakce plodu).
• Nepříznivé stavy plodu (intrauterinní úmrtí, těžká nedonošenost, dlouhodobá intrauterinní hypoxie plodu, u které nelze vyloučit narození mrtvého dítěte nebo předčasné úmrtí plodu, deformace plodu neslučitelné se životem).

Tyto kontraindikace jsou důležité pouze tehdy, je-li operace provedena v zájmu plodu. Pokud existují indikace k císařskému řezu ze strany matky, kontraindikace se neberou v úvahu.

[ 20 ], [ 21 ]

Komplikace po císařském řezu

• Chirurgické: rozšíření řezu na děloze směrem k parametriu a poškození cévních svazků, poranění močového měchýře, močovodu, střev, poranění předkládací části plodu, sešití močového měchýře, sešití horního okraje rány dolního segmentu dělohy k její zadní stěně, vnitřní a vnější krvácení, hematomy různé lokalizace.
• Anesteziologické: aortokavální syndrom, aspirační syndrom (Mendelsonův syndrom), neúspěšný pokus o tracheální intubaci.
• Pooperační hnisavě-septické: subinvoluce dělohy, endometritida, peritonitida, sepse, tromboflebitida, hluboká žilní trombóza.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Prognóza po císařském řezu

Při míře císařských řezů 16,7 % byla úmrtnost 0,08 %. Úmrtí po císařském řezu představovala více než 50 % všech úmrtí matek.

Perinatální úmrtnost byla 11,4 na 1000 živě a mrtvě narozených dětí, přičemž poměr mrtvě narozených dětí k časné neonatální úmrtnosti byl 1:1 (53 %, respektive 47 %).

Edukace pacientů

Matka se musí naučit, jak pečovat o mléčné žlázy, zevní genitálie a ovládat funkce močového měchýře a střev.

Další léčba pacienta

Pokud pooperační období probíhá hladce, pacientkám se doporučuje otočit se v posteli několik hodin po operaci a druhý den začít chodit. Pátý den se provádí ultrazvuk k posouzení velikosti dělohy, její dutiny, stavu stehů po císařském řezu a k odhalení hematomů. 6.–7. den se stehy odstraní z přední břišní stěny. 9.–10. den je pacientka propuštěna domů.

Kód MKN-10

• 082 Porod jednoho dítěte, porod císařským řezem
• 084.2 Vícečetné porody, zcela císařským řezem.