Anestezie při císařském řezu

Anestezie u císařského řezu se může lišit. Anesteziolog by měl pamatovat na to, zda od kožního řezu do extrakce plodu uplyne více než 8 minut a od děložního řezu do jeho extrakce více než 3 minuty, a informovat o tom porodníka a neonatologa. Bez ohledu na zvolenou techniku existuje vysoké riziko vzniku intrauterinní hypoxie a acidózy u plodu/novorozence.

Výhody RAA:

• minimální riziko aspirace žaludečního obsahu do průdušnice;
• riziko selhání tracheální intubace se objevuje pouze při vzniku komplikací;
• přítomnost u porodu, včasný kontakt s dítětem;
• nehrozí riziko neočekávaného ukončení stavu anestezie.

Nevýhody RAA:

• je možná úplná absence nebo nedostatečný účinek;
• neočekávaně vysoký nebo úplný blok;
• bolest hlavy po spinální punkci;
• neurologické komplikace;
• toxicita lokálních anestetik při epidurálním podání.

Výhody endotracheální anestezie pro císařský řez:

• rychlý postup;
• poskytuje rychlý přístup do všech oblastí těla pro chirurgické a anestetické zákroky;
• umožňuje kontrolovat výměnu plynů a hemodynamiku;
• rychle ulevuje od křečí.

Nevýhody endotracheální anestezie pro císařský řez:

• riziko neúspěšné tracheální intubace;
• riziko aspirace obsahu žaludku do průdušnice;
• riziko intraoperačního obnovení vědomí;
• riziko útlumu CNS u novorozence;
• je možný rozvoj abnormálních reakcí na užívané léky.

Těhotná žena je uložena na stůl s polštářem pod pravým/levým hýžděm. Riziko vzniku arteriální hypotenze při použití regionálních metod je vyšší než při jejich použití k analgezii během porodu. Při volbě těchto metod je nutné preventivně podat 1200–1500 ml krystaloidů a/nebo škrobů a připravit roztok efedrinu:

Hydroxyethylškrob, 6% roztok, intravenózní

500 ml,

+

Krystaloidy intravenózně 800 ml nebo Krystaloidy intravenózně 1200-1500 ml.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidurální anestezie pro císařský řez

V případě plánovaného císařského řezu je to metoda volby. Používá se:

Bupivakain, 0,5% roztok, epidurál 15-25 ml, nebo lidokain, 1,5-2% roztok, epidurál 15-25 ml. Pokud testovací dávka neodhalí nesprávnou polohu katétru, MA se podává frakcionálně, 5 ml najednou, až do celkové dávky 15-25 ml. U těhotných žen se sympatikotonií přidání klonidinu do roztoku MA prohlubuje a prodlužuje anestezii během císařského řezu, aniž by to negativně ovlivnilo plod a novorozence:

Klonidin epidurálně 100-200 mcg, dle indikace (obvykle v rozdělených dávkách). Pokud se objeví bolest, MA se podává znovu v rozdělených dávkách po 5 ml, dokud není dosaženo účinku. Epidurální podání morfinu na konci operace poskytuje dostatečnou pooperační úlevu od bolesti po dobu 24 hodin. Alternativou je kontinuální epidurální infuze fentanylu nebo sufentanilu:

Morfin epidurálně 3-5 mg, nebo Sufentanil epidurálně 10-20 mcg/h, délka podávání je určena klinickou vhodností, nebo Fentanyl epidurálně 50-75 mcg/h, frekvence podávání je určena klinickou vhodností.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Spinální anestezie pro císařský řez

Rychlá a spolehlivá anestezie pro císařský řez bez kontraindikací. Používá se:

Bupivakain, 0,5% roztok (hyperbarický roztok), subarachnoideálně 7-15 mg, nebo lidokain, 5% roztok (hyperbarický roztok), subarachnoideálně 60-90 mg. Použití tenkých (22 G a tenčích) spinálních jehel tužkového typu (Whitacre nebo Sprott) snižuje riziko bolesti hlavy po punkci. I při úrovni blokády Th4 může těhotná žena pociťovat diskomfort během děložní trakce. Přidání opioidů v malých dávkách k MA (fentanyl 10-25 mcg) snižuje intenzitu těchto pocitů, aniž by to negativně ovlivnilo stav novorozence. Existují údaje o použití klonidinu (50-100 mcg) v kombinaci s bupivakainem u SA.

Dlouhodobá spinální anestezie pro císařský řez je vhodná v případě neúmyslného propíchnutí tvrdé pleny mozkové (dura mater) během katetrizace epidurálního prostoru. Katetr se zavede 2-2,5 cm do subarachnoidálního prostoru a fixuje, načež jej lze použít k infuzi léků.

Celková anestezie pro císařský řez

Metoda volby pro plánované a urgentní císařské řezy, pokud je RAA kontraindikována, očekává se významná krevní ztráta nebo k ní již došlo (odtržení a předložení placenty, ruptura dělohy atd.). Premedikace:

Difenhydramin i.m. 0,14 mg/kg (v naléhavých situacích - i.v. před indukcí anestezie) 30–40 minut před plánovanou operací

+

Atropin intravenózně 0,01 mg/kg na operačním stole nebo metocinium-jodid intravenózně 0,01 mg/kg na operačním stole

+

Ketoprofen i.v. 100 mg, 30–40 minut před plánovanou operací nebo ketorolac i.v. 0,5 mg/kg, 30–40 minut před plánovanou operací. V plánované situaci předepsat: Ranitidin perorálně 150 mg, 6–12 hodin a 1–3 hodiny před indukcí anestezie nebo Cimetidin perorálně 400 mg nebo intramuskulárně 300 mg, 6–12 hodin a 1–3 hodiny před indukcí anestezie.

+

Metoklopramid 10 mg intravenózně, 1,5 hodiny před indukcí anestezie

+

Citrát sodný, 0,3M roztok, perorálně 30 ml, 30 minut před indukcí anestezie. Nejúčinnější použití omeprazolu:

Omeprazol perorálně 40 mg, večer a ráno v den operace. V naléhavých případech předepsat:

Ranitidin intravenózně 50 mg nebo cimetidin intravenózně 200 mg

Metoklopramid intravenózně 10 mg,

+

Citrát sodný, 0,3M roztok, perorálně 30 ml, 30 minut před indukcí anestezie. Alternativou je podání omeprazolu:

Omeprazol 40 mg intravenózně.

Neexistuje shoda v tom, jak vyprázdnit žaludek. Autorovi se líbí následující metoda

Pokud od jídla uplynuly 3–4 hodiny a riziko obtížné tracheální intubace je nízké, je výše uvedená profylaxe dostačující. Pokud od jídla uplynuly méně než 3–4 hodiny a riziko obtížné intubace je vysoké, je nutné porovnat významnost důsledků hyperkatecholaminémie a „spuštění“ dávivého reflexu v reakci na zavedení gastrické sondy s rizikem vzniku aspirace žaludečního obsahu do trachey při jejím odmítnutí a vlastními dovednostmi v tracheální intubaci u těhotných žen. Závěr navrhne optimální řešení problému. Nazogastrická sonda je jako prostředek k odstranění žaludečního obsahu nespolehlivá (pokud se však použije, měl by být průměr maximální), její přítomnost v žaludku během indukce zvyšuje riziko regurgitace, proto je lepší sondu před indukcí odstranit. Nelze předpokládat, že žaludek je zvracením a/nebo zavedením sondy zcela vyprázdněn, proto by měla být výše uvedená profylaxe vždy provedena.

Pak je potřeba:

• zaveďte katétr o velkém průměru (1,7 mm) do žíly (periferní a/nebo centrální);
• zavést katétr do močového měchýře (porodník rozhodne, zda neexistují žádné přímé indikace);
• provádět standardní monitorování;
• položte těhotnou ženu na záda a posuňte dělohu doleva/doprava umístěním polštáře pod pravý/levý hýždě;
• provést preoxygenaci 100% kyslíkem po dobu 3 minut (v naléhavých případech se mechanická ventilace zahajuje až po tracheální intubaci). Pokud se anesteziolog připravuje na obtížnou tracheální intubaci (hodnocení obtížnosti dle SR Mallampatiho), riziko selhání při jejím provedení se výrazně snižuje: vědomý algoritmus umožňuje výrazně zkrátit dobu hledání řešení a dostupnost (připravenost) potřebného vybavení - dobu jejich provedení. Život rodící ženy má přednost před porodem, ale je třeba pamatovat i na vysokou odpovědnost za úspěšné narození nového života.

Potřebné vybavení zahrnuje (seznam by měl být pravidelně aktualizován):

• druhý laryngoskop;
• sada endotracheálních trubic;
• kombinovaná trubice s jícnovým obturátorem;
• soubor ústních dýchacích cest; o nosní dýchací cesty;
• laryngeální masky (velikost 3 a 4) pro dočasné udržení dostatečné ventilace v kritické situaci;
• sada pro konikotomii;
• Dilatační tracheostomická sada; o fiberbronchoskop;
• vysoká profesionální úroveň aplikace všech výše uvedených postupů dle vědomého algoritmu. Popsaná předoperační příprava je vhodná pro všechny těhotné ženy, u kterých je rodit císařským řezem, protože v případě selhání provedení regionálních metod bude alternativou endotracheální anestezie pro císařský řez, ale bez času na přípravu.

Indukovaná anestezie pro císařský řez

Ketamin intravenózně 1–1,2 mg/kg (schéma 1) nebo hexobarbital intravenózně 4–5 mg/kg, jednorázová dávka (schéma 2) nebo ketamin intravenózně 0,5–0,6 mg/kg

+

Hexobarbital intravenózně 2 mg/kg (schéma 3) nebo klonidin intravenózně 2–3,5 mcg/kg,

+

Ketamin intravenózně 0,8–1 mg/kg (schéma 4) nebo klonidin intravenózně 2–3,5 mcg/kg,

+

Hexobarbital intravenózně 3-3,5 mg/kg, jednorázově (schéma 5).

Pokud neexistují žádné kontraindikace, provádí se indukovaná anestezie pro císařský řez intravenózním ketaminem nebo hexobarbitalem (nebo jejich kombinací). V případě krvácení neexistuje alternativa ke ketaminu, ale je třeba mít na paměti, že u těhotných žen s těžkým hemoragickým šokem, oběhovým selháním může LS někdy snížit kontraktilitu myokardu v důsledku sympatické hyperstimulace.

U těhotných žen s počáteční sympatikotonií a/nebo gestózou se v závislosti na počáteční hladině krevního tlaku používají schémata 4 nebo 5 s dodatečným podáním kyseliny tranexamové, kterou lze také zařadit do schémat 1-3, pokud se očekává traumatická operace s významnou ztrátou krve:

Kyselina tranexamová intravenózně 8-9 mg/kg, jednorázově.

Uvolnění svalů:

Suxamethonium-chlorid intravenózně 1,5 mg/kg, jednorázová dávka.

Po indukci porodu se provádí anestezie pro císařský řez suxamethonium-chloridem (je žádoucí, aby celková dávka před extrakcí plodu nepřesáhla 180-200 mg), provádí se tracheální intubace Sellickovým manévrem a přechází se na umělou plicní ventilaci. Jediným lékem, který zajišťuje rychlou svalovou relaxaci, je suxamethonium-chlorid. Suxamethonium-chlorid je špatně rozpustný v tucích a má vysoký stupeň ionizace. Díky tomu prochází placentou ve velmi malém množství. Jednorázové podání léku matce v dávce 1 mg/kg je pro plod bezpečné, ale velké dávky nebo opakované podávání v krátkých intervalech může ovlivnit neuromuskulární přenos u novorozence. Kromě toho, pokud jsou matka a plod homozygotní pro atypickou plazmatickou pseudocholinesterázu, pak i přes podání minimálních dávek suxamethonium-chloridu matce může být jeho koncentrace v krvi plodu dostatečná k vyvolání těžké deprese neuromuskulárního vedení.

V případě indukce anestezie pro císařský řez podle schémat 1, 2 nebo 3 se anestezie pro císařský řez provádí pomocí:

Oxid dusný s kyslíkem inhalačně (1:1 nebo 2:1). Po extrakci plodu se podává:

Fentanyl i.v. 3-4 mcg/kg (0,2-0,3 mg), jednorázová dávka, poté po 15-20 minutách i.v. 1,4 mcg/kg, jednorázová dávka

+

Diazepam intravenózně 0,14–0,2 mg/kg (10–15 mg), jednou dle indikace

±

Droperidol intravenózně 0,035–0,07 mg/kg, jednorázová dávka.

V případě indukce anestezie podle schémat 4 a 5 se anestezie pro císařský řez provádí pomocí:

Oxid dusný s kyslíkem inhalačně (1:1 nebo 2:1). Po extrakci plodu se podává: Fentanyl intravenózně 1,4-2 mcg/kg jednorázově, poté po 25-30 minutách intravenózně 0,7-0,8 mcg/kg jednorázově.

+

Diazepam intravenózně 0,07-0,14 mg/kg, jednorázová dávka.

U těhotných žen s počáteční sympatikotonií a/nebo gestózou se v závislosti na počáteční hladině krevního tlaku používají schémata 4 nebo 5 s dodatečným podáním kyseliny tranexamové ve fázi děložní incize, která je také zahrnuta ve schématech 1-3, pokud je operace traumatická a může být doprovázena významnou ztrátou krve:

Kyselina tranexamová intravenózně 5-6 mg/kg, jednorázově.

Do doby extrakce plodu se pokračuje v umělé ventilaci oxidem dusným a kyslíkem v poměru 1:1; svalová relaxace se udržuje suxamethonium-chloridem nebo podáváním krátkodobě působících nedepolarizujících svalových relaxancií (mivakurium-chlorid).

Hyperventilaci je třeba se vyhnout kvůli jejímu negativnímu vlivu na prokrvení dělohy. Po extrakci plodu se podává antibiotikum (prevence intraoperační infekce - dohoda s porodníkem). Po oddělení a odstranění placenty - methylergometrin (pokud nejsou kontraindikace) a/nebo přejít na infuzi oxytocinu (dohoda s porodníkem): Methylergometrin intravenózně 1 ml, jednorázově nebo Oxytocin intravenózně 5-10 U, jednorázově, poté kapkově 5-10 U.

V případě hypotenze dělohy se navíc podávají přípravky vápníku:

Glukonát vápenatý, 10% roztok, intravenózně 5-10 ml, jednou nebo chlorid vápenatý, 10% roztok, intravenózně 5-10 ml, jednou.

Po přerušení pupeční šňůry se pokračuje v umělé ventilaci oxidem dusným a kyslíkem v poměru 1:1 nebo 2:1 a přechází se na NLA nebo ataralgezii. Fentanyl a diazepam nebo midazolam se podávají v ekvivalentní dávce.

Je nutné si uvědomit, že diazepam má enterohepatální cyklus, který vyvolává nástup resedace, časově se shodující s výskytem aktivních metabolitů. Během několika hodin může takový rebound fenomén způsobit nejen resedaci, ale i respirační selhání. Fentanyl se znovu podává po 15-20 minutách v dávce -1,4 mcg/kg (0,1 mg), podávání se ukončí 30-40 minut před koncem operace (před ponořením dělohy do břišní dutiny). Droperidol se používá, pokud je to indikováno. U těhotných žen s počáteční sympatikotonií a/nebo gestózou (viz algoritmus) se doporučuje zařadit do anesteziologického režimu centrální alfa-adrenergní agonisty (klonidin a jeho analogy - dexamethason atd.) a/nebo inhibitory proteázy (kyselina tranexamová). Anestezie pro císařský řez se provádí pomocí klonidinu (schémata 4 a 5) identického s výše uvedeným. Klonidin se podává ihned po přijetí těhotné ženy na operační sál (je nutné důkladné posouzení volemického stavu a v případě potřeby korekce; lék má v této situaci pouze antihypertenzní účinek, přičemž si zachovává autoregulaci systémového průtoku krve).

Během 5 minut se změří krevní tlak, srdeční frekvence a stav vědomí a na základě údajů o srdeční frekvenci se stanoví a podává potřebná dávka atropinu (methocinium jodidu). Vzhledem k analgetickým, sedativním a vegetativně stabilizujícím vlastnostem klonidinu se zvyšuje citlivost organismu na anestetika, anxiolytika, analgetika, neuroleptika a svalové relaxancia, jejichž dávky se snižují o 1/3 ve srovnání se standardními dávkami. Indukce se provádí ketaminem nebo hexenalem.

Po extrakci plodu se podává fentanyl a diazepam (nebo midazolam). Fentanyl se znovu podává po 25–30 minutách v závislosti na traumatu a délce operace.

Ve srovnání se standardní anestezií poskytuje císařský řez stabilnější hemodynamické parametry v intra- a pooperačním stádiu: po obnovení vědomí se neobjevuje bolest, svalový třes ani poruchy mikrocirkulace.

Anestezie pro císařský řez pomocí kyseliny tranexamové je identická s výše uvedenou. Kromě výše uvedené možnosti existuje další možnost použití kyseliny tranexamové - 7-8 mg/kg před indukcí a ve stejné dávce intravenózně kapačkou každou hodinu operace. Použití kyseliny tranexamové umožňuje snížit dávky narkotických analgetik, anxiolytik a svalových relaxancií, a tím i frekvenci nežádoucích účinků a komplikací, je doprovázeno menším krvácením a krevní ztrátou (o 20-30 %).

Při absenci kontraindikací u těhotných žen s výraznou sympatikotonií a těžkou gestózou během císařského řezu je při císařském řezu indikováno použití kombinované (endotracheální a regionální) anestezie, při které je analgezie a NVT reprezentována převážně regionální metodou a zbývající složky jsou endotracheální, což se společně nazývá vícesložková anestezie vyvážená na úrovni subsložek a cest jejich podání.