Nouzový císařský řez

Nouzový císařský řez se provádí v následujících situacích:

1. Bezprostřední ohrožení života matky nebo dítěte.
2. Patologie matky nebo plodu, která nepředstavuje bezprostřední ohrožení života.
3. Potřeba předčasného porodu bez patologie matky nebo plodu.
4. V době, která vyhovuje jak pacientovi, tak porodníkovi.

[ 1 ], [ 2 ]

Předoperační příprava na akutní císařský řez

• Provádí se rychlé předoperační vyšetření, aby se zjistily alergie, užívané léky, předchozí anestezie a celkový zdravotní stav. Je také nutné objasnit, kdy bylo naposledy konzumováno jídlo nebo nápoj.
• Zajistěte intravenózní přístup, pokud již není zaveden. Zahajte rehydrataci – rychlou infuzí krystaloidů nebo koloidu/krev, pokud je hypovolemický.
• Premedikace: citrát sodný 0,3 M 30 ml per os, pokud je plánována nebo pravděpodobná osteoartróza. Metoklopramid 10 mg nebo ranitidin 50 mg lze podat intravenózně, pokud je čas.
• Poloha na zádech s náklonem na levou stranu – podložte něco pod pravou stranu nebo nakloňte rovinu stolu. Pokud se neočekává žádné zpoždění s nástupem anestezie a operace – lze tuto polohu použít ihned. Pokud dojde k nějakému zpoždění – je vhodnější poloha zcela na levé straně, protože v této poloze je aortokavální komprese minimální.
• Preoxygenace by měla být zahájena, jakmile je pacient na operačním stole.

Nouzový císařský řez: Volba anesteziologické metody

• Celkovou anestezii lze zahájit rychleji než jakoukoli jinou anestezii, ale je spojena s větším počtem možných život ohrožujících komplikací pro matku a s rychlým rozvojem fetální deprese. Mezi faktory, které je třeba rychle objasnit pro informovanou volbu anestezie, patří: naléhavost situace (poraďte se s chirurgem), preference matky (zeptejte se pacientky) a specifické kontraindikace a obtíže (krátká anamnéza, jak je uvedeno výše, předoperační vyšetření dýchacích cest, index tělesné hmotnosti, záda, koagulační stav). Pokud se pokouší o regionální anestezii, je nutné před zahájením celkové anestezie stanovit časový limit.
• Přístupy k použití již zavedeného epidurálního katétru se liší.

Epidurální katétr, který poskytuje dostatečnou analgezii při porodu, může v některých případech nestačit k zajištění bezbolestné operace. Některé nemocnice běžně vstříknou dávku lokálního anestetika do epidurálního katétru, jakmile je rozhodnuto o provedení císařského řezu, zatímco jiné se pokoušejí o spinální řez, kdykoli je to možné. Alternativní selektivní přístup je popsán níže.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Celková anestezie

• Formálně preoxygenace před celkovou anestezií zahrnuje dýchání 100% kyslíku přes těsně přiléhající obličejovou masku po dobu 3 minut. Další CPAP nebo několik hlubokých dechů může snížit kolaps dýchacích cest a zlepšit poměry ventilace/perfuze, stejně jako denitrogenaci a PaO2. Tři minuty ventilace s dechovým objemem poskytují účinnější denitrogenaci než preoxygenace se čtyřmi VEP dechy.
• V případě hypovolemie nebo hypotenze u matky je vhodné indukovat anestezii ketaminem nebo etomidátem spíše než thiopentalem.
• V případě fetální insuficience udržujte během porodu 100% FiO2, zvyšte koncentraci inhalačního anestetika, abyste kompenzovali nedostatek N20.

Spinální anestezie

• V nejnaléhavějších situacích může být nutná „rychlá spinální anestezie“. Anesteziolog zná polohu pro spinální punkci, ale kvůli prolapsu nebo kompresi pupeční šňůry musí být někdy vyloučeno sezení nebo ležení na boku. Po spinální punkci a podání lokálního anestetika je pacient uložen na záda, nakloněn na levou stranu.
• Podání dalšího lipofilního opioidu (25 mcg fentanylu nebo 0,3 mg diamorfinu) může zmírnit diskomfort při určité úrovni senzorické blokády, ale čekání na příchod tohoto léku by nemělo být důvodem k oddálení nástupu spinální anestezie. Je třeba mít na paměti, že obal ampule nemusí být sterilní.
• Daná dávka vyvolá vyšší úroveň spinálního bloku, pokud je podána po epidurálu. Tento účinek je tím větší, čím větší je objem (objemový efekt) nedávno podané dávky koncentrovaného lokálního anestetika (dodatečný blokový efekt). Podobně nebezpečně vysoká úroveň spinálního bloku, která může vyžadovat intubaci, je častější po epidurálu (1 z 60 oproti 1 z několika tisíc po samotném spinálním podání) a riziko je považováno za vyšší po nedávném epidurálu. Dávky, které se v této situaci podávají pro spinální blok, jsou předmětem mnoha debat: příliš vysoká dávka vyvolá vysoký blok, příliš nízká dávka vyvolá nedostatečný blok.

V případech naléhavosti 2. nebo 3. stupně se někdy doporučuje nízkodávková kombinovaná spinálně-epidurální anestezie.

V naléhavějších situacích je obecný názor ve prospěch jednorázové spinální injekce se snížením dávky lokálního anestetika o 20–40 %.

Rychlá sekvence spinální anestezie

• Zajistěte další personál pro monitorování a katetrizaci žíly – nezačínejte se zaváděním do páteře, dokud není zaveden a zajištěn intravenózní katetr.
• Během pokusu o spinální anestezii musí být pacient preoxygenován.
• Bezdotyková technika – pouze rukavice; chlorhexidin na sterilním ubrousku; jako sterilní povrch použijte obal rukavic.
• Pokud to čas dovolí, přidejte 25 mcg fentanylu do 2,5 ml 0,5% bupivakainu; pokud je možné zpoždění podání fentanylu, zvyšte dávku bupivakainu na 3 ml.
• Lokální infiltrace není nutná.
• Pouze jeden pokus o spinální punkci - druhý je povolen pouze tehdy, pokud korekce zaručuje úspěch.
• Pokud bude nutné zahájit operaci, když je úroveň bloku >T10 a klesá, buďte připraveni přejít na celkovou anestezii. Informujte rodící ženu.

Epidurální jednostupňová anestezie

• Použitá lokální anestetika: lidokain 2 %, bupivakain 0,5 %, jejich směs 50:50, L-bupivakain 0,5 %, ropivakain 0,75 %.
• Možné přísady:
  • adrenalin 1:200 000 (100 mcg na 20 ml roztoku lokálního anestetika)
  • hydrogenuhličitan sodný 8,4% (2 ml na 20 ml lidokainu nebo směs lidokainu s bupivakainem, 0,2 ml na 20 ml bupivakainu);
  • fentanyl 100 mcg.
• U některých směsí se prokázalo, že účinek urychlují, ale je třeba vzít v úvahu dobu potřebnou k jejich přípravě.
• V případě naléhavosti I. stupně zvažte zahájení anestezie na porodním sále.

Pro nouzový císařský řez je nutné mít připravené následující věci:

• kapátko pro rychlou infuzi;
• vazopresor;
• přísun kyslíku a schopnost ventilace plic.

Během akutního císařského řezu by měl lékař provádět bezpečnostní vyšetření každých 15 sekund:

• Je jehla v epidurálním prostoru (tj. dochází k úniku)?
• Selhala spinální punkce - je přítomna nadměrná motorická blokáda ± opakující se hypotenze?
• Podává se lék intravenózně?
• Je blokáda účinná - jsou nutné časté opakované injekce ± příznaky toxicity lokálního anestetika?

V případě potřeby může být nutné podávání dalších léků každé 2 minuty.

Standardní celkový objem pro další podání je 20 ml. Pokud je blok vysoký a hustý nebo je žena nízké postavy, snižte dávku na 15 ml.

Bupivakain 0,5 %

• Vstříkněte 3 ml (±1 ml pro mrtvý prostor filtračního katétru); počkejte 30 sekund; zhodnoťte změny bloku (např. pocit chladu v S1, dorzální flexe nohy), které mohou naznačovat spinální podání.
• Podávejte další 2 ml; počkejte 1 minutu, zhodnoťte příznaky (zvláštní chuť, zvonění v uších), které mohou naznačovat intravenózní podání.
• Zadejte zbytek.

Lidokain 2%

Co se týče bupivakainu, ale:

• Nejprve vstříkněte 2 ml (±1 ml pro „mrtvou mezeru“ filtračního katétru).
• Přidejte další 3 ml.
• Zadejte zbytek.

Během zákroku, jako je akutní císařský řez, musí lékař zůstat s ženou a udržovat s ní komunikaci. Sledujte krevní tlak a puls. Buďte připraveni na vznik vysokého bloku. Poznámka: Pokud došlo k propíchnutí tvrdé pleny mozkové (dura mater) nebo existuje podezření na něj, nelze na porodním sále provádět další injekce.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]