Krvácení ve druhém a třetím trimestru těhotenství

Krvácení ve druhém a třetím trimestru těhotenství se vyskytuje u 6 % všech těhotenství a má jinou etiologii než krvácení v prvním trimestru. [ 1 ] Ve velké většině případů je prenatální krvácení vaginální a zjevné; [ 2 ] ve vzácných případech se však může nacházet v dutině děložní, intraperitoneálním nebo retroperitoneálním prostoru.

Nejčastějšími příčinami krvácení jsou placenta previa a předčasné odloučení normálně umístěné placenty. V případech závažného prenatálního krvácení patří mezi komplikace předčasný porod, císařský řez, krevní transfuze, koagulopatie, [ 3 ] hemodynamická nestabilita, selhání více orgánů, salpingektomie/ooforektomie, poporodní hysterektomie a v některých případech perinatální nebo mateřské úmrtí.

Placenta previa je abnormální úpon placenty v děloze, její umístění v oblasti dolního děložního segmentu, nad vnitřním ústím, což vede k jejímu částečnému nebo úplnému překrytí a umístění placenty pod předkládající částí plodu, tj. v dráze rodícího se plodu.

Epidemiologie

Výskyt placenta previa v poměru k celkovému počtu těhotenství je 0,2–0,6 %. V přibližně 80 % případů je tato patologie pozorována u vícerodiček (více než 2 porody v anamnéze). Mateřská morbidita je 23 %, předčasné porody se vyskytují ve 20 % případů. Mateřská mortalita u placenta previa se pohybuje od 0 do 0,9 %. Hlavními příčinami úmrtí jsou šok a krvácení. Perinatální mortalita je vysoká a pohybuje se od 17 do 26 %. [ 4 ], [ 5 ]

Příčiny krvácení ve druhém a třetím trimestru těhotenství

Placenta previa

K placenta previa dochází, když placenta částečně nebo úplně zakrývá vnitřní ústí děložního hrdla. To je v kontrastu s nízko položenou placentou, u které placenta leží do 2 cm od vnitřního ústí děložního hrdla, ale nepřesahuje ho. Etiologie placenta previa není známa. Mezi rizikové faktory patří kouření, pokročilý věk matky, vícečetné těhotenství, oplodnění in vitro, vícečetné těhotenství, asijská rasa, předchozí poškození endometria, předchozí ztráta těhotenství nebo spontánní potrat, předchozí císařský řez a předchozí placenta previa.[ 6 ],[ 7 ] Tyto rizikové faktory naznačují, že patogeneze může být způsobena poškozením endometria nebo suboptimální endometriální perfuzí v jiných oblastech dělohy. Výskyt placenta previa v termínu je přibližně 1 z 200 těhotenství; výskyt je vyšší v časném těhotenství, ale mnoho placenta previa odezní s dozráváním dolního segmentu dělohy a rozšiřováním placenty přednostně směrem k více vaskularizovaným oblastem dělohy.

Abnormální umístění placenty

K anomálně adherentní placentě dochází, když je placenta abnormálně implantována do děložního myometria, na rozdíl od normální implantace placenty do bazální deciduy dělohy.[ 8 ] Invazivní placentace je důsledkem absence decidua basalis a neúplného vývoje nebo poškození Nitabuchovy vrstvy. Výskyt anomálně adherentní placenty se pohybuje od 1 z 300 do 1 z 500 těhotenství. Nejvýznamnějším rizikovým faktorem je placenta previa v souvislosti s jedním nebo více předchozími císařskými řezy nebo jinými operacemi dělohy. Při jednom předchozím císařském řezu a placenta previa je riziko 11 %; při třech nebo více předchozích císařských řezech a placenta previa riziko přesahuje 60 %.[ 9 ] Mezi další běžné rizikové faktory patří vyšší věk matky, vysoká parita, těhotenství v jizvě po císařském řezu a oplodnění in vitro.[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Odtržení placenty

K odloučení placenty dochází, když se placenta předčasně oddělí od místa implantace. Tradičně vnímáno jako „akutní“ událost, často vyplývající z fyzického traumatu břicha, současné důkazy naznačují, že odloučení placenty je často chronické.[ 13 ],[ 14 ] Nicméně k akutnímu odloučení placenty stále dochází. Odloučení může být buď zjevné, s vaginálním krvácením jako časným příznakem, nebo skryté, s krví zůstávající v děloze. Patofyziologické mechanismy zapojené do odloučení zahrnují uteroplacentární insuficienci, ischemii, infarkt placenty a chronickou hypoxii.[ 15 ],[ 16 ] Velmi vzácně může k odloučení plodu dojít po diagnostických a terapeutických nitroděložních zákrocích ve druhém trimestru (amniocentéza, kardiovaskulární chirurgie, chirurgie plodu). Abrupce postihuje přibližně 1 % těhotenství, ale je spojena s rizikem recidivy přibližně 10–15 % u jedné předchozí abrupce, 20–30 % po dvou a ≥30 % po třech nebo více abrupcích.[ 17 ],[ 18 ] Mezi další rizikové faktory patří krvácení v prvním trimestru, hypertenze, trombofilie, užívání nelegálních drog (zejména kokainu), kouření, trauma, oplodnění in vitro a předčasné protržení membrán.[ 19 ],[ 20 ],[ 21 ] Těhotenství s diagnostikovanou abrupcí končí o 3–4 týdny dříve než u jiných těhotenství, přičemž více než polovina z nich rodí předčasně. To je v kontrastu s 12% mírou předčasných porodů u nepostižených těhotenství.[ 22 ],[ 23 ]

Vasa previa

Vasa previa nastává, když fetální cévy procházejí amniotickými membránami v úrovni vnitřního hrdla děložního čípku nebo do 2 cm od něj. Vasa previa typu I nastává, když je pupeční šňůra připojena k blánám, což umožňuje fetálním cévám volný průchod uvnitř blány mezi pupeční šňůrou a placentou. Vasa previa typu II nastává, když jsou sucenturiátní lalok placenty a hlavní lalok placenty spojeny fetálními cévami, které volně proudí uvnitř blány. Vasa previa je vzácná, vyskytuje se u 1 z 2 500 porodů. Mezi rizikové faktory patří resekce nízko položené placenty, placenta previa a vícečetná těhotenství.

Těhotenství v jizvě po císařském řezu

Těhotenství s jizvou po císařském řezu je mimoděložní těhotenství implantované do jizvy po předchozím císařském řezu (hysterotomii) obklopené myometriem a pojivovou tkání. Vzniká v důsledku malého defektu v jizvě po císařském řezu, který je důsledkem špatného hojení a špatné vaskularizace dolního segmentu dělohy s následnou fibrózou.[ 24 ] Patofyziologie těhotenství s jizvou po císařském řezu je podobná patofyziologii nitroděložního těhotenství s abnormálně implantovanou placentou.[ 25 ] Těhotenství s jizvou po císařském řezu se vyskytuje přibližně u 1 z 2 000 těhotenství a představuje 6 % mimoděložních těhotenství u žen, které podstoupily předchozí císařský řez. Vzhledem k tomu, že těhotenství s jizvou po císařském řezu bylo rozpoznáno teprve nedávno, rizikové faktory dosud nejsou jasné; stejně jako u placenta accreta se však zdá, že incidence koreluje s počtem předchozích císařských řezů.

Intraabdominální těhotenství

Intraabdominální těhotenství je vzácná forma mimoděložního těhotenství, při kterém se plod uhnízdí v břišní dutině nebo v břišních orgánech. Nejčastěji je způsobeno mimoděložním těhotenstvím s vytlačením nebo rupturou vejcovodů a sekundární implantací; primární implantace v břišní dutině je také možná. Těhotenství může být asymptomatické nebo doprovázené život ohrožujícím nitrobřišním krvácením. Výskyt je obtížné určit, protože data jsou odvozena z kazuistik, ale byla hlášena u 1–2 na 10 000. Mezi rizikové faktory patří umělé oplodnění, oplodnění in vitro, operace dělohy a předchozí těhotenství s vejcovody nebo rohovkou.[ 26 ],[ 27 ]

Ruptura dělohy

Ruptura dělohy je úplné, nechirurgické narušení všech vrstev dělohy. K ruptuře dělohy může dojít buď v nezjizvené děloze, nebo v místě jizvy po předchozí hysterotomii. Výskyt ruptury dělohy bez zjizvení je přibližně 1 z 20 000 porodů v prostředí s vysokými zdroji, ale může dosáhnout až 1 ze 100 porodů v prostředí s nízkými zdroji, kde k většině ruptur tohoto typu dochází.[ 28 ],[ 29 ] Mezi rizikové faktory ruptury dělohy v nezjizvené děloze patří zkrácená pánev, prodloužený dystotický porod, vícečetné těhotenství, nesprávná poloha placenty, nesprávná prezentace, užívání silných uterotonik s možností pánevní disproporce, operační vaginální porod ve vysokém místě a vrozená slabost myometria. V prostředí s vysokými zdroji k ruptuře dělohy nejčastěji dochází v kontextu předchozí jizvy po hysterotomii nebo transfundální operace. Výskyt této události se pohybuje přibližně od 1 z 200 do 1 z 10, v závislosti na typu hysterotomie a použití porodu.[ 30 ],[ 31 ] Mezi další rizikové faktory patří počet předchozích císařských řezů, interval mezi porody kratší než 18 měsíců, jednovrstvé uzavření dělohy a otevřená operace plodu.[ 32 ],[ 33 ]

Formuláře

Podle stupně placenta previa:

• kompletní - vnitřní ústí je zcela pokryto placentou;
• částečné - vnitřní ústí je částečně pokryto placentou;
• okrajový - okraj placenty se nachází na okraji vnitřního ústu;
• nízká - placenta je uhnízděna v dolním segmentu dělohy, ale její okraj nedosahuje vnitřního ústí.

Diagnostika krvácení ve druhém a třetím trimestru těhotenství

V anamnéze je uveden velký počet porodů, předchozí potraty, postpartální a poporodní septická onemocnění, děložní myomy, deformace dutiny děložní (jizvy po císařských řezech a dalších operacích, vývojové anomálie dělohy), pokročilý věk prvorodiček, těhotenství v důsledku stimulace ovulace, oplodnění in vitro.

Příznaky placenta previa před rozvojem krvácení jsou extrémně skromné. Zaznamenávají vysokou polohu předcházející části plodu, jeho nestabilní polohu, často šikmou nebo příčnou polohu, polohu pánevní, často se vyskytují příznaky hrozícího ukončení těhotenství, hypotrofie plodu.

Hlavním klinickým příznakem placenta previa je krvácení, charakterizované absencí bolestivého syndromu („bezbolestné krvácení“), častou recidivou a progresivní anémií těhotné ženy. Děložní krvácení s placenta previa se nejčastěji rozvíjí ve 28.–30. týdnu těhotenství, kdy je přípravná aktivita dolního segmentu dělohy nejvýraznější. Diagnóza placenta previa je založena na klinických datech, zejména na krvácení se šarlatovou krví.

Je nutné vyšetřit děložní čípek vaginálními zrcátky a provést vaginální vyšetření. Během vyšetření zrcátky je z děložního čípku detekována šarlatová krev. Během vaginálního vyšetření je za vnitřním ústím zjištěna placentární tkáň a drsné obaly. Pokud jsou k dispozici ultrazvukové údaje, vaginální vyšetření by se nemělo provádět.

Promítání

Provádění ultrazvuku v 10.–13., 16.–24., 32.–36. týdnu těhotenství. Umístění placenty se určuje při každém vyšetření, počínaje 9. týdnem těhotenství.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnóza by měla být provedena s následujícími stavy:

• předčasné oddělení normálně umístěné placenty;
• ruptura marginálního sinu placenty;
• ruptura cév pupeční šňůry v místě jejich připojení k membráně;
• ruptura dělohy;
• ektopie děložního čípku;
• prasknutí křečových žil v pochvě;
• krvácející ektopie;
• polypy;
• karcinom děložního čípku.

[ 34 ], [ 35 ]

Léčba krvácení ve druhém a třetím trimestru těhotenství

Cílem léčby je zastavit krvácení.

Indikace k hospitalizaci

Úplná placenta previa i při absenci klinických příznaků; výskyt krvavého výtoku z genitálního traktu.

Nefarmakologická léčba krvácení ve druhém a třetím trimestru těhotenství

Eliminace fyzické aktivity, klid na lůžku, sexuální abstinence.

Léčba krvácení ve druhém a třetím trimestru těhotenství

Terapie je zaměřena na zmírnění dráždivosti dělohy a posílení cévní stěny:

• 2% roztok drotaverinu (2 ml intramuskulárně);
• hexoprenalin sulfát (500 mcg - 1 tableta každé 3 hodiny, poté každé 4-6 hodiny);
• fenoterol 10 ml intravenózně kapačkou ve 400 ml 5% roztoku glukózy;
• 1% roztok hydrogensiřičitanu sodného (1,0 obj./m);
• 12,5% roztok etamsylátu (2,0 i/v, i/m) ^v [5, 9].

V předčasném těhotenství (do 34. týdne) se k prevenci syndromu respirační tísně plodu doporučuje podávat vysoké dávky glukokortikoidů - dexamethason 8-12 mg (4 mg 2krát denně intramuskulárně po dobu 2-3 dnů nebo perorálně 2 mg 4krát 1. den, 2 mg 3krát 2. den, 2 mg 2krát 3. den) (viz článek „Léčba hrozícího předčasného porodu“).

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Chirurgická léčba krvácení ve II. a III. trimestru těhotenství

Volba terapeutické metody závisí na množství ztráty krve, celkovém stavu těhotné ženy, typu placenta previa, délce těhotenství a poloze plodu.

V případě centrální placenta previa bez krvácení je indikován plánovaný porod císařským řezem ve 37. týdnu.

Pokud krvácení dosahuje 250 ml nebo více, bez ohledu na stupeň placenta previa, je v jakékoli fázi těhotenství indikován nouzový porod císařským řezem.

Vzhledem k nedostatečnému vývoji deciduální membrány v dolním děložním segmentu dochází často k hustému přichycení placenty, někdy k jejímu skutečnému přirůstání. V takových případech je indikováno odstranění dělohy.

V případě marginálního placenta previa lze použít expectativní metodu až do spontánního začátku porodu a během porodu je indikována časná amniotomie.

Edukace pacientů

Těhotná žena by měla být informována o přítomnosti placenta previa, o nutnosti sexuálního klidu, klidu na lůžku a okamžité hospitalizaci, pokud se objeví i malé krvácení z genitálního traktu.

Prevence

Snížení počtu stavů, které způsobují abnormální implantaci oplodněného vajíčka - potraty, nitroděložní zákroky, zánětlivá onemocnění vnitřních pohlavních orgánů.

Předpověď

Prognóza pro život matky a plodu je nejednoznačná. Výsledek onemocnění závisí na etiologickém faktoru, povaze a závažnosti krvácení, včasnosti diagnózy, volbě adekvátní léčebné metody, stavu těla těhotné ženy a stupni zralosti plodu.

Zdroje

1. Trup AD, Resník R. 6. vyd. Saunders; Philadelphia (PA): 2009. Placenta previa, placenta accreta, abruptio placentae a vasa previa.
2. Silver RM Abnormální umístění: placenta previa, vasa previa a placenta accreta. Obstet Gynecol. 2015;126:654–668.
3. Taylor V., Peacock S., Kramer M., Vaughan T. Zvýšené riziko placenta previa u žen asijského původu. Obstet Gynecol. 1995;86:805–808.
4. Společnost pro mateřsko-fetální medicínu. Klinický názor na Placenta accreta. Am J Obstet Gynecol. 2010;203:430–439.
5. Francois KE, Foley MR Předporodní a poporodní krvácení. In: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, editoři. Porodnictví: normální a problémová těhotenství. 5. vydání. Elsevier; Philadelphia (PA): 2007.
6. Silver RM, Landon MB, Rouse DJ, Leveno KJ, Spong CY, Thom EA Mateřská morbidita spojená s opakovanými císařskými řezy. Obstet Gynecol. 2006;107:1226–1232.
7. Fitzpatrick KE, Sellers S., Spark P., Kurinczuk JJ, Brocklehurst P., Knight M. Výskyt a rizikové faktory pro placenta accreta/increta/percreta ve Spojeném království: národní případová kontrolní studie. PLoS ONE. 2012;7:e52893.
8. Esh-Broder E., Ariel I., Abas-Bashir N., Bdolah Y., Celnikier DH. Placenta accreta je spojena s těhotenstvími IVF: retrospektivní přehled diagnostických záznamů. BJOG Int J Obstet Gynaecol. 2011;118:1084–1089.
9. Timor-Tritsch IE, Monteagudo A., Cali G., Vintzileos A., Viscarello R., Al-Khan A. Těhotenství s jizvou po císařském řezu je prekurzorem morbidně adherentní placenty. Ultrasound Obstet Gynecol Off J Int Soc Ultrasound Obstet Gynecol. 2014;44:346–353.
10. Pritchard JA, Mason R., Corley M., Pritchard S. Geneze těžkého odloučení placenty. Am J Obstet Gynecol. 1970;108:22–27.
11. Lowe TW, Cunningham FG Odtržení placenty. Clin Obstet Gynecol. 1990;33:406–413
12. Naeye RL Abruptio placentae a placenta previa: frekvence, perinatální úmrtnost a kouření cigaret. Obstet Gynecol. 1980;55:701–704.
13. Kettel LM, Branch DW, Scott JR Okultní abrupce placenty po traumatu matky. Obstet Gynecol. 1988;71:449–453.
14. Ananth CV, Getahun D., Peltier MR, Smulian JC Odtržení placenty u donošených a předčasně narozených těhotenství: důkazy o heterogenitě klinických postupů. Obstet Gynecol. 2006;107:785–792.
15. Ananth CV, Peltier MR, Chavez MR, Kirby RS, Getahun D., Vintzileos AM. Recidiva ischemického onemocnění placenty. Obstet Gynecol. 2007;110:128–133.
16. Ananth CV, Peltier MR, Kinzler WL, Smulian JC, Vintzileos AM Chronická hypertenze a riziko odtržení placenty: je tato souvislost ovlivněna ischemickým onemocněním placenty? Am J Obstet Gynecol. 2007;197(273):e1–e7.
17. Ananth CV, Oyelese Y., Yeo L., Pradhan A., Vintzileos AM Odtržení placenty ve Spojených státech, 1979 až 2001: časové trendy a potenciální determinanty. Am J Obstet Gynecol. 2005;192:191–198.
18. Ananth CV, Savitz DA, Williams MA Abrupce placenty a její souvislost s hypertenzí a prodlouženou rupturou plodových obalů: metodologický přehled a metaanalýza. Obstet Gynecol. 1996;88:309–318.
19. Lucovnik M., Tul N., Verdenik I., Blickstein I. Perinatální výsledky u jednočetných a dvojčatných těhotenství po krvácení v prvním trimestru. J Perinatol. 2014;34:673–676.
20. Brenner B., Kupferminc M. Zděděná trombofilie a špatný výsledek těhotenství. Est Pr Res Clin Obstet Gynaecol. 2003;17:427–439.
21. Qin J., Liu X., Sheng X., Wang H., Gao S. Asistovaná reprodukce a riziko komplikací souvisejících s těhotenstvím a nepříznivých výsledků těhotenství u jednočetných těhotenství: metaanalýza kohortních studií. Fertil Steril. 2016;105(73–85):e6.
22. Konzultační série Společnosti pro mateřskou a fetální medicínu. Diagnostika a léčba vasa previa. Am J Obstet Gynecol 2015;213:615–9.
23. Rotas MA, Haberman S., Levgur M. Mimoděložní těhotenství po císařském řezu: etiologie, diagnostika a léčba. Obstet Gynecol. 2006;107:1373–1381.
24. Timor-Tritsch IE, Monteagudo A. Nepředvídané důsledky rostoucí míry císařských řezů: časné narůstání placenty a těhotenství s jizvou po císařském řezu. Přehled. Am J Obstet Gynecol. 2012;207:14–29.
25. Huang K., Song L., Wang L., Gao Z., Meng Y., Lu Y. Pokročilé břišní těhotenství: stále náročnější klinický problém pro porodníky. Int J Clin Exp Pathol. 2014;7:5461.
26. Costa SD, Presley J., Bastert G. Pokročilé břišní těhotenství (přehled) Obstet Gynecol Surv. 1991;46:515–525.
27. Berhe Y., Wall LL Ruptura dělohy v zemích chudých na zdroje. Obstet Gynecol Surv. 2014;69:695–707.
28. Gibbins KJ, Weber T., Holmgren CM, Porter TF, Varner MW, Manuck TA. Mateřská a fetální morbidita spojená s rupturou nezjizvené dělohy. Am J Obstet Gynecol. 2015;213(382):e1–e6.
29. Hofmeyr GJ, Say L., Gülmezoglu AM Systematický přehled WHO o mateřské úmrtnosti a morbiditě: prevalence ruptury dělohy. BJOG Int J Obstet Gynaecol. 2005;112:1221–1228.
30. Americká akademie porodníků a gynekologů, bulletin ACOG č. 115: vaginální porod po předchozím císařském řezu. Obstet Gynecol. 2010;116:450–463.
31. Smith JG, Mertz HL, Merrill DC Identifikace rizikových faktorů pro rupturu dělohy. Clin Perinatol. 2008;35:85–99. viii.