Kardiotokografie

V současné době je kardiotokografie (CTG) hlavní metodou pro posouzení funkčního stavu plodu. Rozlišuje se mezi nepřímou (externí) a přímou (vnitřní) kardiotokografií. Během těhotenství se používá pouze nepřímá kardiotokografie. Klasický kardiotokograf jsou dvě křivky překrývající se v čase. Jedna z nich zobrazuje srdeční frekvenci plodu a druhá aktivitu dělohy. Křivka aktivity dělohy kromě děložních kontrakcí zaznamenává také motorickou aktivitu plodu.

Informace o srdeční aktivitě plodu se získávají pomocí speciálního ultrazvukového senzoru, jehož činnost je založena na Dopplerově jevu.

Při porodu se používá přímá kardiotokografie. Studie je založena na záznamu fetálního EKG. Při této metodě se po uvolnění plodové vody a otevření děložního čípku na 3 cm nebo více umístí na hlavu plodu spirální EKG elektroda a další elektroda se připevní na stehno ženy. Je třeba poznamenat, že tato metoda umožňuje získat kvalitnější křivku srdeční frekvence plodu.

Moderní monitory srdeční činnosti jsou také vybaveny tenzometrickým senzorem. S pomocí takového senzoru se kromě kontraktilní aktivity dělohy zaznamenává i motorická aktivita plodu.

Během vyšetření se ultrazvukový senzor umístí na přední břišní stěnu ženy v místě, kde je nejlépe slyšet srdeční tep plodu, a zajistí se speciálním pásem. Senzor se instaluje, když zvukové, světelné nebo grafické indikátory v přístroji začnou ukazovat stabilní srdeční aktivitu plodu. Externí tenzometrický senzor se instaluje na přední břišní stěnu ženy a zajistí se pásem.

Existují také prenatální monitory srdeční činnosti, kde se pomocí jednoho ultrazvukového senzoru zaznamenávají současně dvě křivky: srdeční frekvence plodu a jeho motorická aktivita. Proveditelnost vytvoření takových zařízení je dána skutečností, že při použití ultrazvukového senzoru se zaznamenává výrazně více pohybů plodu než při použití tenzometru.

Kardiotokografický záznam se provádí u ženy v poloze ležící na zádech, na boku nebo vsedě.

Spolehlivé informace o stavu plodu pomocí této metody lze získat pouze ve třetím trimestru těhotenství (od 32. do 33. týdne). To je dáno tím, že v tomto období těhotenství dosahuje zralosti myokardiální reflex a všechny ostatní typy fetální aktivity, což má významný vliv na povahu jeho srdeční činnosti. Současně se v tomto období ustavuje cyklus aktivity a odpočinku (spánku) plodu. Průměrná doba trvání aktivního stavu plodu je 50–60 minut, klidového stavu 15–40 minut. Hlavním obdobím při hodnocení stavu plodu pomocí kardiotokografie je aktivní období, protože změny srdeční aktivity během klidového období jsou téměř identické se změnami pozorovanými při narušeném stavu plodu. Proto s ohledem na spánkový stav plodu by měla být doba záznamu alespoň 60 minut, aby se předešlo chybám.

Při dekódování kardiotokogramů se analyzuje amplituda okamžitých oscilací a amplituda pomalých zrychlení, hodnotí se hodnota bazální tepové frekvence a zohledňuje se hodnota decelerací.

Dešifrování kardiotokogramu obvykle začíná analýzou základní (bazální) srdeční frekvence. Bazální rytmus je průměrná srdeční frekvence plodu, která zůstává nezměněna po dobu 10 minut nebo déle. Akcelerace a decelerace se neberou v úvahu. Ve fyziologickém stavu plodu je srdeční frekvence vystavena neustálým malým změnám, což je způsobeno reaktivitou autonomního systému plodu.

Variabilita srdeční frekvence se posuzuje přítomností okamžitých oscilací. Jsou to rychlé, krátkodobé odchylky srdeční frekvence od bazální úrovně. Oscilace se počítají po dobu 10 minut vyšetření v oblastech, kde nedochází k pomalým zrychlením. Přestože stanovení frekvence oscilací může mít určitou praktickou hodnotu, spočítání jejich počtu při vizuálním hodnocení kardiotokogramu je téměř nemožné. Proto se při analýze kardiotokogramu obvykle omezují pouze na počítání amplitudy okamžitých oscilací. Rozlišují se nízké oscilace (méně než 3 srdeční tepy za minutu), střední (3–6 za minutu) a vysoké (více než 6 za minutu). Přítomnost vysokých oscilací obvykle naznačuje dobrý stav plodu, zatímco nízké oscilace naznačují poruchu.

Při analýze kardiotocogramu se zvláštní pozornost věnuje přítomnosti pomalých akcelerací. Počítá se jejich počet, amplituda a trvání. V závislosti na amplitudě pomalých akcelerací se rozlišují následující varianty kardiotocogramu:

• tiché nebo monotónní s nízkou amplitudou zrychlení (0–5 kontrakcí za minutu);
• mírně zvlněné (6–10 kontrakcí za minutu);
• vyvolávající (11–25 kontrakcí za minutu);
• saltatoři nebo skákání (více než 25 kontrakcí za minutu).

Přítomnost prvních dvou variant rytmu obvykle naznačuje poruchu stavu plodu, zatímco poslední dvě svědčí o jeho dobrém stavu.

Kromě oscilací nebo akcelerací se při dekódování kardiotokogramů věnuje pozornost také deceleracím (zpomalení srdeční frekvence). Deceleracemi se rozumí epizody zpomalení srdeční frekvence o 30 a více kontrakcí trvající 30 sekund a déle. Decelerace se obvykle vyskytují během děložních kontrakcí, ale v některých případech mohou být sporadické, což obvykle naznačuje významné narušení stavu plodu. Existují 3 hlavní typy decelerací.

• Typ I - decelerace nastává s nástupem kontrakce, má plynulý začátek a konec. Trvání této decelerace se buď shoduje s dobou trvání kontrakce, nebo je o něco kratší. Často se vyskytuje při kompresi pupeční šňůry.
• Typ II – pozdní decelerace, nastává 30 sekund nebo více po začátku děložních kontrakcí. Decelerace má často strmý nástup a postupnější ustupování. Její trvání je často delší než trvání kontrakce. Vyskytuje se hlavně u fetoplacentární insuficience.
• Typ III - variabilní decelerace, charakterizované různými časy výskytu ve vztahu k začátku kontrakce a mají různé tvary (V-, U-, W-tvar). Na vrcholu decelerací jsou stanoveny další fluktuace srdeční frekvence. Na základě četných studií bylo zjištěno, že pro normální kardiotokogram během těhotenství jsou charakteristické následující znaky: amplituda okamžitých oscilací je 5 kontrakcí za minutu nebo více; amplituda pomalých zrychlení přesahuje 16 kontrakcí za minutu a jejich počet by měl být alespoň 5 za 1 hodinu studie; decelerace buď chybí, nebo jsou jediné s amplitudou decelerace menší než 50 kontrakcí za minutu.

Na schůzi v Curychu ve Švýcarsku v roce 1985 navrhl perinatální výbor FIGO hodnotit prenatální kardiotokogramy jako normální, podezřelé a patologické.

Kritéria pro normální kardiotokogram jsou následující znaky:

• bazální rytmus ne méně než 110–115 za minutu;
• amplituda variability bazálního rytmu 5–25 za minutu;
• decelerace chybí nebo jsou sporadické, mělké a velmi krátké;
• během 10 minut záznamu jsou zaznamenány dvě nebo více zrychlení.

Pokud je tento typ kardiotocogramu detekován i během krátké doby vyšetření, lze záznam zastavit. Podezřelý kardiotocogram je charakterizován:

• bazální rytmus v rozmezí 100–110 a 150–170 za minutu;
• amplituda variability bazálního rytmu mezi 5 a 10 za minutu nebo více než 25 za minutu po dobu delší než 40 minut studie;
• absence zrychlení po dobu delší než 40 minut záznamu;
• sporadická zpomalení jakéhokoli typu kromě silného.

Pokud je detekován tento typ kardiotocogramu, je nutné použít další výzkumné metody k získání dalších informací o stavu plodu.

Patologický kardiotokogram je charakterizován:

• bazální rytmus méně než 100 nebo více než 170 tepů za minutu;
• variabilita bazálního rytmu menší než 5 za minutu je pozorována po dobu delší než 40 minut záznamu;
• výrazná proměnlivá zpomalení nebo výrazná opakovaná časná zpomalení;
• pozdní decelerace jakéhokoli typu;
• prodloužené zpomalení;
• sinusový rytmus trvající 20 minut nebo déle.

Přesnost určení zdravého plodu nebo jeho abnormálního stavu při takovém vizuálním posouzení kardiotokogramu je 68 %.

Pro zvýšení přesnosti kardiotokogramů byly navrženy skórovací systémy pro posouzení stavu plodu. Nejrozšířenějším z nich byl systém vyvinutý Fisherem v modifikaci Krebse.

Skóre 8–10 bodů značí normální stav plodu, 5–7 bodů počáteční poruchy, 4 body a méně závažnou nitroděložní fetální tíseň.

Přesnost správného posouzení stavu plodu pomocí této rovnice byla 84 %. Významná subjektivita při manuálním zpracování monitorovací křivky a nemožnost výpočtu všech potřebných ukazatelů kardiotokogramu však do jisté míry snížila hodnotu této metody.

V tomto ohledu byl vytvořen plně automatizovaný monitor („Analyzátor zdraví plodu“), který nemá analogy. Během studie se na obrazovce zobrazují dvě křivky: srdeční frekvence a motorická aktivita plodu. Registrace zadaných parametrů aktivity plodu, stejně jako u jiných zařízení, se provádí pomocí senzoru založeného na Dopplerově jevu. Po ukončení studie se na obrazovce zobrazí všechny hlavní potřebné výpočetní ukazatele, stejně jako ukazatel zdraví plodu.

Hlavní výhody automatizovaného monitoru ve srovnání s jinými podobnými zařízeními.

• Vyšší (o 15–20 %) informační obsah ve srovnání s tradičními metodami analýzy kardiotokogramu.
• Plná automatizace přijímaných informací.
• Sjednocení výsledků a absence subjektivity při analýze kardiotokogramů.
• Téměř úplné vyloučení vlivu fetálního spánku na konečný výsledek.
• V pochybných případech automatické prodloužení doby výzkumu.
• S přihlédnutím k motorické aktivitě plodu.
• Neomezené dlouhodobé ukládání informací a jejich reprodukce kdykoli.
• Významné úspory nákladů díky absenci nutnosti používat drahý termopapír.
• Lze použít v jakékoli porodnici i doma bez přímého zapojení zdravotnického personálu.

Přesnost správného posouzení stavu plodu pomocí tohoto zařízení se ukázala být nejvyšší a dosáhla 89 %.

Analýza dopadu používání automatizovaného monitoru na perinatální úmrtnost ukázala, že v těch institucích, kde bylo toto zařízení používáno, byla o 15–30 % nižší než výchozí hodnota.

Prezentovaná data tedy naznačují, že kardiotokografie je cenná metoda, jejíž použití může přispět k významnému snížení perinatální úmrtnosti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]