Kardiotokografie

V současnosti je kardiotokografií (CTG) vedoucí metoda pro hodnocení funkčního stavu plodu. Existují nepřímé (externí) a přímé (interní) kardiotokografie. Během těhotenství se používá pouze nepřímá kardiotokografie. Klasický kardiotokogram představuje 2 křivky, kombinované v čase. Jeden z nich zobrazuje srdeční frekvenci plodu a druhou - činnost dělohy. Křivka aktivity dělohy, kromě kontrakcí dělohy, také určuje motorickou aktivitu plodu.

Informace o srdeční činnosti plodu jsou získány pomocí speciálního ultrazvukového senzoru, jehož práce je založena na dopplerovském efektu.

Při porodu použijte metodu přímé kardiotokografie. Výzkum je založen na registraci fetálního EKG. Při této metodě, po odtoku plodové vody a otevření děložního čípku 3 cm nebo více, je na hlavě plodu umístěna spirálová EKG elektroda, další elektroda je připevněna k femuru stehenní kosti. Je třeba poznamenat, že tato metoda umožňuje získávat kvalitní křivku plodové srdeční frekvence.

Moderní kardiologické monitory jsou také vybaveny tenzometry. Pomocí takového snímače se kromě kontraktilní aktivity dělohy zaznamenává motorická aktivita plodu.

Při vyšetření ultrazvukovým snímačem je žena umístěna na přední břišní stěnu v nejlepším poslechovém místě srdce plodu a fixována pomocí speciálního pásku. Snímač je nainstalován, když zvukové, světelné nebo grafické indikátory dostupné v přístroji začínají vykazovat stabilní srdeční činnost plodu. Na přední stěně břicha ženy je namontován externí snímač napětí a připevněn popruhem.

Tam jsou také antenatal kardiační monitory, kde dvě křivky jsou zaznamenány současně používat jediný ultrazvukový senzor: srdeční frekvence plodu a jeho motorovou aktivitu. Účelnost vytváření takových zařízení je způsobena skutečností, že při použití ultrazvukových čidel je zaznamenáno mnohem více fetálních pohybů než při použití tenzometru.

Registrace kardiotokografie se provádí v pozici ženy na zádech, na boku nebo na posezení.

Spolehlivé informace o stavu plodu pomocí této metody lze získat pouze v III. Trimestru těhotenství (od 32-33 týdnů). To je způsobeno skutečností, že v tomto období těhotenství dochází ke zralosti reflex myokardu a všech ostatních druhů vitální aktivity plodu, které mají významný vliv na charakter srdeční činnosti. Spolu s tím se právě v tomto období rozvíjí cyklus aktivního odpočinku (spánek) plodu. Průměrná doba trvání aktivního stavu plodu je 50-60 minut, klidná - 15-40 minut. Vedoucí k hodnocení stavu plodu pomocí kardiotokografie je aktivní období, protože změny srdeční činnosti během odpočinku jsou téměř stejné jako změny pozorované v době, kdy je plod narušen. Proto s přihlédnutím k synovitému stavu plodu, aby se zabránilo chybám, by doba záznamu měla být nejméně 60 minut.

Při dekódování kardiotokogramů analyzujte amplitudu okamžitých kmitů, amplitudu pomalých nárůstů, odhadněte bazální tepovou frekvenci, berte v úvahu velikost zpomalení.

Dekódování kardiotokogramu je obvykle zahájeno analýzou bazální tepové frekvence. Základním rytmem je průměrná srdeční frekvence plodu, která zůstává nezměněna po dobu 10 minut nebo více. V tomto případě se nepřihlíží k zrychlení a vyřazení. Ve fyziologickém stavu plodu je srdeční frekvence vystavena konstantním malým změnám, což je způsobeno reaktivitou autonomního plodového systému.

Variabilita srdeční frekvence se posuzuje přítomností okamžitých kmitů. Představují rychlé a krátké trvání odchylky srdeční frekvence od bazální úrovně. Výpočet kmitů se provádí za 10 minut průzkumu v oblastech, kde nedochází k pomalému zrychlení. I když určení frekvence kmitání může mít určitý praktický význam, výpočet jejich počtu s vizuálním hodnocením kardiotokogramu je prakticky nemožný. Při analýze kardiotokogramů je tedy obvykle omezeno na počítání pouze amplitud okamžitých kmitů. Vyskytují se nízké kmity (méně než 3 srdeční frekvence za minutu), střední (3-6 za minutu) a vysoké (více než 6 za minutu). Přítomnost vysokých kmitů obvykle naznačuje dobrý stav plodu a nízké - o jeho porušení.

Zvláštní pozornost je věnována analýze kardiotokogramů pro přítomnost pomalých zrychlení. Počítat jejich počet, amplitudu a trvání. V závislosti na amplitudě pomalých zrychlení jsou rozlišeny následující varianty kardiotokogramů:

• ztlumení nebo monotónní s nízkou amplitudou zrychlení (0-5 řezů za minutu);
• mírně vlnitá (6-10 řezů za minutu);
• (11 až 25 řezů za minutu);
• Saltatory or skipping (více než 25 řezů za minutu).

Přítomnost prvních dvou variant rytmu obvykle naznačuje porušení plodu, druhé dva - o jeho dobrém stavu.

Kromě oscilací nebo zrychlení při dekódování kardiotokogramů se věnuje pozornost i zpomalení (zpomalení srdeční frekvence). Zrychlení je chápáno jako epizody zpomalení srdeční frekvence 30 kontrakcí a delších než 30 sekund nebo více. Zrychlení obvykle probíhá při kontrakcích dělohy, avšak v některých případech může být sporadické, což obvykle naznačuje výrazné narušení plodu. Existují 3 hlavní typy vyloučení.

• Typ I - vznik zpomalení s počátkem zápasu, má hladký start a konec. Trvání tohoto časového zpomalení se buď shoduje s dobou trvání zásahu, nebo je poněkud kratší. Často dochází ke kompresi pupečníku.
• Typ II - pozdní zpomalení nastává po 30 sekundách nebo více po nástupu kontrakce dělohy. Decelerace má často strmý začátek a plochější zarovnání. Jeho trvání je často delší než trvání zápasu. To se vyskytuje hlavně při nedostatečnosti fetoplacentu.
• Typ III - variabilní decelce, charakterizované odlišným časovým vzhledem vzhledem k počátku záběru a mají jinou formu (ve tvaru V, U, W). Na vrcholu zpomalení se určují dodatečné fluktuace srdeční frekvence. Na základě četných studií bylo zjištěno, že pro normální kardiogram v těhotenství jsou charakteristické následující příznaky: amplituda okamžitých kmitů je 5 řezů za minutu a více; amplituda pomalého zrychlení překračuje 16 řezů za minutu a jejich počet by měl být nejméně 5 za 1 hodinu výzkumu; decellations buď chybí, nebo jsou jediné s amplitudou zpomalení menší než 50 kusů za minutu.

Na schůzce v Curychu (Švýcarsko) v roce 1985 navrhla perinatální komise FIGO vyhodnocení přednatových kardiotokogramů jako normální, podezřelé a patologické.

Kritéria pro normální kardiogram jsou následující:

• bazální rytmus nejméně 110-115 za minutu;
• amplituda variability bazálního rytmu 5-25 za minutu;
• zpomalování je nepřítomné nebo sporadické, mělké a velmi krátké;
• jsou zaznamenána dvě akcelerace a více po dobu 10 minut záznamu.

Pokud je tento typ kardiotokogramu zjištěn i v krátké době studia, záznam nelze pokračovat. Pro podezřelý kardiotokogram jsou charakteristické:

• bazální rytmus v rozmezí 100-110 a 150-170 za minutu;
• amplituda variability bazálního rytmu mezi 5 a 10 za minutu nebo více než 25 za minutu ve více než 40 minutách studie;
• ne více než 40 minut záznamu;
• sporadické vyloučení jakéhokoli druhu kromě těžkých.

Pokud je takový typ kardiotokogramu zjištěn, měly by být k získání dalších informací o stavu plodu použity jiné metody výzkumu.

Patologické kardiotokogramy jsou charakterizovány:

• bazální rytmus je menší než 100 nebo více než 170 za minutu;
• variabilita bazálního rytmu menší než 5 za minutu je zaznamenána za více než 40 minut záznamu;
• výrazná proměnlivá zpomalení nebo výrazná opakovaná včasná odbarvení;
• pozdější vyloučení jakéhokoli druhu;
• prodloužené zpomalení;
• sinusový rytmus trvající 20 minut nebo více.

Přesnost stanovení zdravého plodu nebo porušení jeho stavu takovým vizuálním hodnocením kardiotokogramu je 68%.

Za účelem zlepšení přesnosti kardiotokogramů byly navrženy scoringové systémy pro hodnocení stavu plodu. Nejrozšířenější mezi nimi byl systém vyvinutý Fisherem v Krebsově modifikaci.

Skóre 8-10 bodů označuje normální stav plodu, 5-7 bodů - o počátečních porušeních, o 4 body nebo méně - o vyjádření intrauterinního plodového utrpení.

Přesnost správného vyhodnocení fetálního stavu při použití této rovnice byla 84%. Nicméně významná subjektivita v manuálním zpracování krivky monitoru a neschopnost vypočítat všechny požadované parametry kardiotokogramu do určité míry snížily hodnotu této metody.

V souvislosti s tím byl vytvořen zcela automatizovaný monitor ("Fetal Condition Analyzer"). Během studie se na obrazovce zobrazují dvě křivky: srdeční frekvence a motorická aktivita plodu. Registrace indikovaných parametrů fetální životnosti i dalších zařízení se provádí pomocí senzoru založeného na dopplerovském efektu. Po skončení studie se na obrazovce zobrazí všechny základní nezbytné indikátory, stejně jako index plodu.

Hlavní výhody automatizovaného monitoru jsou porovnávány s jinými podobnými zařízeními.

• Vyšší (o 15-20%) informace ve srovnání s tradičními metodami analýzy kardiotokogramů.
• Plná automatizace získaných informací.
• Sjednocení výsledků a absence subjektivity při analýze kardiotokogramů.
• Prakticky úplné odstranění účinku fetálního spánku na konečný výsledek.
• V pochybných případech automatické prodloužení doby studia.
• Příspěvek na motorickou aktivitu plodu.
• Neomezené ukládání informací a jejich reprodukce kdykoli.
• Významné úspory nákladů v důsledku neexistence potřeby drahého tepelného papíru.
• Možnost použití v každé mateřské nemocnici, stejně jako doma bez přímého zapojení zdravotnického personálu.

Přesnost správného hodnocení stavu plodu při používání tohoto zařízení byla nejvyšší a činila 89%.

Analýza dopadu používání automatizovaného monitoru na perinatální úmrtnost ukázala, že v institucích, kde bylo toto zařízení používáno, bylo o 15-30% nižší než u původního.

Předložená data tak naznačují, že kardiotokografie je cenná metoda, jejíž použití může přispět k významnému snížení perinatální úmrtnosti.

[1], [2], [3],