Doppler v porodnictví

V posledních letech se dopplerografie stala jednou z předních výzkumných metod v porodnictví. Podstata Dopplerova jevu je následující. Ultrazvukové vibrace generované piezoelektrickými prvky s danou frekvencí se šíří ve studovaném objektu ve formě elastických vln. Po dosažení hranice dvou prostředí s různým akustickým odporem část energie přechází do druhého prostředí a část se od hranice mezi prostředími odráží. V tomto případě se frekvence vibrací odražených od stacionárního objektu nemění a je rovna původní frekvenci. Pokud se objekt pohybuje určitou rychlostí směrem ke zdroji ultrazvukových impulsů, jeho odrazivá plocha se dotýká ultrazvukových impulsů častěji než v případě, že objekt stojí. V důsledku toho frekvence odražených vibrací překračuje původní frekvenci. Naopak, když se odrazivé plochy vzdalují od zdroje záření, frekvence odražených vibrací se snižuje oproti frekvenci vyzařovaných impulsů. Rozdíl mezi frekvencí generovaných a odražených impulsů se nazývá Dopplerův posuv. Dopplerův posuv má kladné hodnoty, když se objekt pohybuje směrem ke zdroji ultrazvukových vibrací, a záporné hodnoty, když se od něj vzdaluje. Dopplerův frekvenční posun je přímo úměrný rychlosti odrazné plochy a kosinu úhlu skenování. Když se úhel blíží 0°, frekvenční posun dosahuje maximálních hodnot, a když je mezi Dopplerovým paprskem a směrem odrazné plochy pravý úhel, je frekvenční posun nulový.

V medicíně se Dopplerův jev používá hlavně k určení rychlosti průtoku krve. V tomto případě je odraznou plochou převážně erytrocyty. Rychlost erytrocytů v průtoku krve však není stejná. Parietální vrstvy krve se pohybují výrazně nižší rychlostí než centrální. Rozptyl rychlostí průtoku krve v cévě se obvykle nazývá rychlostní profil. Existují dva typy rychlostních profilů průtoku krve: parabolický a korkový. U korkového profilu je rychlost pohybu krve ve všech úsecích lumen cévy téměř stejná, průměrná rychlost průtoku krve je rovna maximální. Tento typ profilu se na Dopplerogramu zobrazuje úzkým frekvenčním rozsahem a je typický pro vzestupnou aortu. Parabolický rychlostní profil se vyznačuje velkým rozptylem rychlostí. V tomto případě se parietální vrstvy krve pohybují mnohem pomaleji než centrální a maximální rychlost je téměř 2krát vyšší než průměr, což se na Dopplerogramu odráží širokým frekvenčním rozsahem. Tento typ rychlostního profilu je typický pro umbilikální tepny.

V současné době se pro výzkum v porodnictví používá filtr s frekvencí 100–150 Hz (doporučený Mezinárodní společností pro aplikaci Dopplerova ultrazvuku v perinatologii). Použití filtrů s vyšší frekvencí při studiu rychlosti průtoku krve v pupečníkových tepnách často vede k falešně pozitivním výsledkům v diagnóze kritického stavu plodu.

Pro získání vysoce kvalitních křivek rychlosti průtoku krve by úhel skenování neměl překročit 60°. Nejstabilnějších výsledků se dosahuje při úhlu skenování 30–45°.

Následující ukazatele se v současnosti používají hlavně k posouzení stavu průtoku krve:

• systolicko-diastolický poměr (A/B) - poměr maximální systolické rychlosti (A) k koncové diastolické rychlosti (B);
• index odporu - (A–B)/A;
• pulzační index - (A–B)/M, kde M je průměrná rychlost průtoku krve během srdečního cyklu.

Bylo zjištěno, že nejcennější informace o stavu fetoplacentárního komplexu lze získat současným vyšetřením průtoku krve v obou děložních tepnách, pupečníkových tepnách, vnitřních krčních tepnách nebo hlavních tepnách mozku.

Existuje několik klasifikací poruch uteroplacentárního a fetoplacentárního krevního oběhu. V naší zemi je nejrozšířenější následující:

1. 1. stupeň.
   • A - porušení uteroplacentárního průtoku krve se zachovaným fetoplacentárním průtokem krve;
   • B - porušení fetoplacentárního průtoku krve se zachovaným uteroplacentárním průtokem krve.
2. II. stupeň. Současné narušení uteroplacentárního a fetoplacentárního průtoku krve, nedosahující kritických hodnot (koncový diastolický průtok krve je zachován).
3. III. stupeň. Kritická porucha fetoplacentárního průtoku krve (nulový nebo negativní diastolický průtok krve) se zachovaným nebo zhoršeným uteroplacentárním průtokem krve. Důležitým diagnostickým znakem je výskyt diastolického zářezu na křivkách rychlosti průtoku krve v děložní tepně, ke kterému dochází na začátku diastoly. Pouze taková změna průtoku krve by měla být považována za patologický diastolický zářez, když jeho vrchol dosáhne nebo je pod úrovní konečné diastolické rychlosti. Při těchto změnách je často nutné uchýlit se k předčasnému porodu.

Pokles diastolického průtoku krve v děložních tepnách naznačuje porušení uteroplacentární cirkulace, zatímco porušení fetoplacentární cirkulace je indikováno snížením diastolického průtoku krve v pupečníkových tepnách, a to nulovou nebo zápornou hodnotou.

Z fyziologického hlediska znamená stanovení nulového diastolického průtoku krve v pupečníkových tepnách, že průtok krve u plodu je v těchto případech pozastaven nebo má v diastolické fázi velmi nízkou rychlost. Přítomnost negativního (reverzního) průtoku krve naznačuje, že jeho pohyb probíhá v opačném směru, tj. směrem k srdci plodu. Zpočátku má absence terminální diastolické složky průtoku krve v jednotlivých cyklech krátké trvání. S postupem patologického procesu se tyto změny začínají zaznamenávat ve všech srdečních cyklech se současným prodlužováním jejich trvání. Následně to vede k absenci pozitivní diastolické složky průtoku krve po polovinu srdečního cyklu. Terminální změny jsou charakterizovány výskytem reverzního diastolického průtoku krve. V tomto případě je reverzní diastolický průtok krve zpočátku zaznamenán v jednotlivých srdečních cyklech a má krátké trvání. Poté je pozorován ve všech cyklech a zabírá většinu doby trvání diastolické fáze. Obvykle od okamžiku registrace konstantního reverzního průtoku krve v pupečníkové tepně na konci druhého a třetího trimestru těhotenství neuplyne více než 48–72 hodin před intrauterinní smrtí plodu.

Klinická pozorování ukazují, že ve více než 90 % případů je absence enddiastolické rychlosti průtoku krve v pupečníkové tepně kombinována s podvýživou plodu.

Existují zprávy, že pokud při absenci fetální hypotrofie přetrvává nulový nebo negativní průtok krve po dobu 4 týdnů nebo déle, pak to ve významném počtu pozorování může naznačovat chromozomální patologii a vývojové anomálie, nejčastěji trizomii 18 a 21.

Určité doplňující informace lze poskytnout studiem průtoku krve mozkem. Patologické křivky rychlosti průtoku krve v mozkových cévách plodu (ve střední mozkové tepně), na rozdíl od aorty a pupečníkové tepny, se vyznačují nikoli poklesem, ale zvýšením diastolické rychlosti průtoku krve. Proto je při utrpení plodu zaznamenán pokles indexu cévního odporu.

Zvýšení průtoku krve mozkem naznačuje kompenzační centralizaci fetálního oběhu během intrauterinní hypoxie a spočívá v redistribuci krve s preferenčním prokrvením životně důležitých orgánů, jako je mozek, myokard a nadledviny.

Následně, během dynamického pozorování, může být zaznamenána „normalizace“ krevního oběhu (snížení diastolického průtoku krve na dopplerogramu). Taková „normalizace“ je však ve skutečnosti pseudonormalizací a je důsledkem dekompenzace mozkové cirkulace.

Bylo zjištěno, že zvýšený průtok krve mozkem je charakteristický pouze pro asymetrickou fetální hypotrofii, zatímco u symetrické formy se to nepozoruje.

Bylo zjištěno, že index rezistence při určování uteroplacentárního průtoku krve u zdravých plodů ve třetím trimestru těhotenství je v průměru 0,48±0,05; s počátečními poruchami - 0,53±0,04; s výraznými - 0,66±0,05; s ostře výraznými - 0,75±0,04. Ve studii fetoplacentárního průtoku krve byl index rezistence v průměru 0,57±0,06, 0,62±0,04, 0,73±0,05 a 0,87±0,05.

Obecně platí, že při použití Dopplerovského ultrazvuku je přesnost diagnostiky zdravého plodu nebo poruchy jeho stavu v průměru 73 %. Byla zaznamenána poměrně jasná korelace mezi změnami parametrů Dopplerovského ultrazvuku a hypotrofií plodu. Při poruše fetoplacentárního průtoku krve lze tedy hypotrofii plodu stanovit v 78 % případů. Při snížení uteroplacentárního průtoku krve se hypotrofie vyvíjí jednak v 67 % a při bilaterálním snížení průtoku krve v 97 %. Při současném snížení uteroplacentárního a fetoplacentárního průtoku krve se hypotrofie vyskytuje také téměř ve všech případech.

Barevná Dopplerovská sonografie může poskytnout cenné informace při diagnostice zapletení pupeční šňůry kolem krku plodu. Zapletení pupeční šňůry je nejčastější komplikací, se kterou se porodníci setkávají (vyskytuje se přibližně u každé čtvrté rodící ženy). Akutní fetální hypoxie v důsledku patologie pupeční šňůry se vyskytuje 4krát častěji než během normálního porodu. Proto má diagnostika zapletení pupeční šňůry kolem krku plodu velký praktický význam. Barevná Dopplerovská sonografie se používá k detekci zapletení pupeční šňůry. Zpočátku se senzor umístí podél krku plodu. V případě jediného zapletení lze v této rovině skenování obvykle detekovat tři cévy (dvě tepny a jednu žílu). V tomto případě jsou tepny a žíly v důsledku různých směrů toku krve zobrazeny modře nebo červeně a naopak. Použití této metody skenování ve většině případů také umožňuje určit počet zapletení. Pro potvrzení diagnózy by se mělo použít i transverzální skenování krku plodu. V rovině tohoto skenování budou cévy pupeční šňůry zobrazeny jako lineární tubulární struktury v červené a modré barvě. Nevýhodou této metody skenování je však nemožnost určit počet propletenců.

Je třeba poznamenat, že v některých případech mohou nastat určité obtíže při rozlišování mezi dvojitým zapletením a umístěním pupečníkové kličky v oblasti krku plodu. Je třeba mít na paměti, že pokud jsou při zapletení pupeční šňůry na skenogramech zjištěny dvě cévy jedné barvy a čtyři jiné, pak v přítomnosti kličky budou tři cévy zobrazeny jednou barvou a tři jinou.

Přesnost správné diagnózy přítomnosti nebo nepřítomnosti omotače pupeční šňůry kolem krku plodu 2 dny před porodem byla 96 %. Týden před porodem (6.–7. den) se přesnost správné diagnózy snížila na 81 %. Druhá okolnost je vysvětlena skutečností, že během těhotenství může docházet jak k objevení se, tak k vymizení omotače pupeční šňůry v důsledku rotačních pohybů plodu.

Závěrem je třeba poznamenat, že Dopplerografie je cenná metoda, jejíž použití umožňuje získat důležité informace o stavu plodu, diagnostikovat zapletení pupeční šňůry a na základě získaných údajů nastínit nejracionálnější taktiku pro zvládání těhotenství a porodu.

Doporučená literatura

Prenatální diagnostika vrozených vad plodu / Romero R., Pilu D., Genty F. a kol. - M.: Medicine, 1994.

Klinické směrnice pro ultrazvukovou diagnostiku / editovali V. V. Mitkov, M. V. Medveděv. - M.: Vidar, 1996.

Vrozené vývojové vady. Prenatální diagnostika a taktika / editovali BM Petrikovsky, MV Medveděv, EV Yudina. - M.: Realnoe Vremya, 1999.

Ultrazvuková fetometrie: referenční tabulky a standardy / editoval MV Medveděv. - M.: Realnoe Vremya, 2003.

Klinická vizuální diagnostika / editovali VN Demidov, EP Zatikyan. - Čísla I–V. - Moskva: Triada-X, 2000–2004

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]