Dopplerovský ultrazvuk v porodnictví

V posledních letech se dopplerografie stala jednou z hlavních metod výzkumu v oboru porodnictví. Podstatou dopplerovského efektu je následující. Ultrazvukové vibrace generované piezoelementy s danou frekvencí se šíří ve studovaném objektu ve formě elastických vln. Po dosažení hranice dvou médií s různými akustickými odpory prochází část energie do druhého média a část se odráží z mediálního rozhraní. V takovém případě se frekvence oscilací odrazená od stacionárního objektu nemění a je rovna původní frekvenci. Pokud se objekt pohybuje s určitou rychlostí směrem k zdroji ultrazvukových impulzů, je jeho odrazný povrch v kontaktu s ultrazvukovými pulsy častěji, než když je objekt nehybný. V důsledku toho frekvence odražených kmitů překračuje původní frekvenci. Naopak, když se reflexní plochy pohybují ze zdroje záření, frekvence odražených kmitů se stává méně než vyzařované impulsy. Rozdíl mezi frekvencí generovaných a odražených impulzů se nazývá Dopplerovský posun. Dopplerovský posun má kladné hodnoty, když se objekt pohybuje směrem k zdroji ultrazvukových vibrací a negativních - při pohybu z tohoto objektu. Dopplerovský posun frekvence je přímo úměrný rychlosti odrazné plochy a kosinusu skenovacího úhlu. Při hodnotě blížící se 0 ° frekvenční posuv dosáhne svých maximálních hodnot a za přítomnosti pravého úhlu mezi Dopplerovým paprskem a směrem pohybu odrazné plochy je frekvenční posun nula.

V medicíně se dopplerovský efekt používá hlavně k určení rychlosti pohybu krve. Reflexní plochou v tomto případě jsou převážně erytrocyty. Rychlost pohybu erytrocytů v toku krve však není stejná. Vrchní vrstvy krve se pohybují mnohem pomaleji než centrální. Šíření rychlosti krevního toku v plavidle se obvykle nazývá rychlostní profil. Existují dva typy rychlosti průtoku krve: parabolické a korky. Při profilu z korku je rychlost průtoku krve ve všech částech lumenu nádoby téměř stejná, průměrná rychlost průtoku krve se rovná maximu. Tento typ profilu je zobrazen úzkým spektrem frekvencí na dopplerogramu a je charakteristický pro vzestupnou aortu. Profil parabolické rychlosti je charakterizován velkým rozsahem rychlostí. Současně se krevní vrstvy krve pohybují mnohem pomaleji než centrální vrstvy a maximální rychlost je téměř dvojnásobně vyšší než střední hodnota, což se v dopplermatu odráží v širokém spektru frekvencí. Tento typ profilu rychlosti je charakteristický pro pupeční tepny.

V současné době se k provádění výzkumu v oboru porodnictví používá filtr s frekvencí 100-150 Hz (doporučený Mezinárodní společností pro aplikaci Dopplerografie v perinatologii). Použití vysokofrekvenčních filtrů ve studii rychlosti průtoku krve v pupečních tepnách často vede k falešně pozitivním výsledkům při diagnostice kritického stavu plodu.

Pro získání kvalitativních křivek rychlostí průtoku krve je třeba se snažit zajistit, aby úhel skenování nepřesáhl 60 °. Nejstabilnější výsledky jsou dosaženy s úhlem skenování 30-45 °.

Pro hodnocení stavu průtoku krve se v současnosti používají především tyto ukazatele:

• systolicko-diastolický poměr (A / B) - poměr maximální systolické rychlosti (A) k konečné diastolické (B);
• index rezistence je (A-B) / A;
• pulsační index je (A-B) / M, kde M je průměrná rychlost krevního toku v srdečním cyklu.

Bylo zjištěno, že nejvíce cenné informace o stavu fetoplacentární komplexu je možno získat současně studii průtoku krve v obou děložních tepen, pupečníkové tepny, vnitřní karotidy nebo hlavních mozkových tepen.

Existuje několik klasifikací abnormalit uteroplacentálního a placento-placentálního průtoku krve. Nejrozšířenější v naší zemi je následující:

1. Stupně.
   • A - porušení uteroplacentálního průtoku krve se zachovaným průtokem plodu a placenty;
   • B - porušení průtoku placenty krví s utero-placentálním prokrvení.
2. II stupeň. Současné narušení uteroplacentálního a fetoplacentálního průtoku krve, které nedosahuje kritických hodnot (dochází k zachování konečného diastolického průtoku krve).
3. III stupeň. Kritické zhoršení fetoplacentárního průtoku krve (nulový nebo negativní diastolický průtok krve) s uloženým nebo narušeným uteroplacentálním průtokem krve. Důležitým diagnostickým znakem je vzhled diastolického drapáku na křivkách rychlostí krevního toku v děložní tepně, která se vyskytuje na začátku diastoly. U patologického diastolického deprese by měla být přijata pouze taková změna průtoku krve, jestliže jeho vrchol dosáhne nebo je pod úrovní konečné diastolické rychlosti. Za přítomnosti těchto změn je často nutné uchýlit se k předčasnému doručení.

Porušení utero-placentární oběhu indikuje pokles diastolického krevního průtoku v děložních tepen, zneužívání fetoplacentární - pokles diastolického krevního toku v pupeční arterie, nula nebo záporné jeho hodnota.

Z fyziologického hlediska stanovení nulového diastolického průtoku krve v pupečních tepnách znamená, že průtok krve plodu je v těchto případech suspendován nebo má velmi nízkou rychlost v diastolové fázi. Přítomnost negativního (reverzibilního) průtoku krve znamená, že jeho pohyb je prováděn v opačném směru, tj. Do srdce plodu. Nejprve má krátkodobá nepřítomnost konstantní diastolické složky průtoku krve v jednotlivých cyklech. Jak postupuje patologický proces, tyto změny se začínají zaznamenávat ve všech srdečních cyklech se současným prodloužením jejich trvání. Následně to vede k nepřítomnosti pozitivní diastolické složky průtoku krve během poloviny srdečního cyklu. Vzhled reverzního diastolického průtoku krve je charakteristický pro změny terminálu. V tomto případě je reverzační diastolický průtok krve zpočátku zaznamenán v jednotlivých srdečních cyklech a má krátkou dobu trvání. Pak je pozorován ve všech cyklech, trvá většinu trvání diastolické fáze. Obvykle trvá nejdéle 48 až 72 hodin před plodovou smrtí plodu od okamžiku registrace konstantního reverzního průtoku krve v lýkové tepně na konci II. A III. Trimestru těhotenství.

Klinická pozorování naznačují, že ve více než 90% případů je nepřítomnost terminální diastolické rychlosti krevního toku v kordové tepně kombinována s hypotrofií plodu.

Bylo zjištěno, že pokud se v nepřítomnosti fetálního podvýživy nulový nebo záporný krve trvá po dobu 4 týdnů nebo déle, je značný počet pozorování může znamenat, chromozomální abnormality a vady, nejčastěji s trizomií 18 a 21 let.

Některé dodatečné informace mohou být získány studiem průtoku mozku. Abnormální rychlost proudění krve křivky v mozkových cév plodu (střední cerebrální arterie), na rozdíl od aorty tepny a pupeční šňůry, se vyznačují tím nesníží, ale zvýšení diastolického rychlosti toku krve. Proto když plod trpí, index cévního odporu klesá.

Zvýšení průtoku krve mozkem navrhuje vyrovnávací centralizaci fetálního oběhu v intrauterinní hypoxii a je redistribuce krve z primárního přívodu krve do životně důležitých orgánů, jako je mozek, myokardu, nadledvinek.

V budoucnu s dynamickým pozorováním může být zaznamenána "normalizace" oběhu (pokles diastolického průtoku krve na dopplerogramu). Nicméně taková "normalizace" je ve skutečnosti pseudo-normalizace a je důsledkem dekompenzace cerebrálního oběhu.

Je třeba poznamenat, že zvýšení průtoku mozku je charakteristické pouze pro asymetrickou fetální hypotrofii, zatímco v symetrické formě to není pozorováno.

Bylo zjištěno, že index rezistence při stanovení uteroplacentálního průtoku krve u zdravých plodů ve třetím trimestru těhotenství se rovná průměru 0,48 ± 0,05; s počátečním porušením - 0,53 ± 0,04; při vyjádřené hodnotě - 0,66 ± 0,05; při výrazném vyjádření - 0,75 ± 0,04. Ve studii fetoplacentárního průtoku krve byl index rezistence v průměru 0,57 ± 0,06, 0,62 ± 0,04, 0,73 ± 0,05, 0,87 ± 0,05.

Obecně platí, že pokud je použit Doppler, přesnost diagnostiky zdravého plodu nebo narušení jeho stavu je v průměru 73%. Existuje poměrně jasná korelace mezi změnami v dopplerografii a podvýživou plodu. V případě porušení fetoplacentárního krevního toku může být v 78% případů zjištěna fetální hypotrofie. Při poklesu průtoku uteroplacentárního krve je na jedné straně výskyt hypotrofie 67%, zatímco při bilaterálním snížení průtoku krve - 97%. Se současným poklesem uteroplacentárního a fetoplacentálního průtoku krve se hypotrofie projevuje téměř ve všech pozorováních.

Cenné informace, barevná dopplerografie mohou poskytnout diagnózu spletení pupeční šňůry kolem krku plodu. Zapojení pupeční šňůry je nejčastější komplikací, s kterou musí být porodní asistentky splněny (pozoruje se přibližně u 4 z každého porodu). Akutní hypoxie plodu v patologii pupečníku se vyskytuje čtyřikrát častěji než u normálního porodu. Proto je diagnostika okraje pupečníku kolem krku plodu velmi důležitá. Pro detekci pupočních kordů se používá barevná dopplerografie. Zpočátku je snímač umístěn podél hrdla plodu. V případě jediného zachycení jsou v této snímací rovině obvykle detekovány tři cévy (dvě tepny a jedna žíla). V této souvislosti jsou kvůli různému směru průtoku krve zobrazeny tepny a žíly v modré nebo červené a naopak. Použití této metody skenování ve většině případů umožňuje stanovit také množství zapletení. Pro potvrzení diagnózy je také třeba použít příčné skenování krčku plodu. V rovině tohoto skenování budou průduchy představovány jako lineární trubkové struktury červené a modré. Nicméně nevýhoda této metody skenování spočívá v nemožnosti stanovit početnost zapletení.

Je třeba poznamenat, že v některých případech mohou existovat určité obtíže při diferenciaci dvojitého zachycení a umístění pupeční šňůry v krku plodu. Je třeba připomenout, že v případě, že kabel zapletení v prověřování bude určena jedním ze dvou plavidel a čtyři - na jinou barvu, v přítomnosti plavidla tři smyčky budou zastoupena jedním a třemi - v jiné barvě.

Přesnost správné diagnózy přítomnosti nebo nepřítomnosti šňůry kolem krku plodu po dobu 2 dnů před podáním byla 96%. Týden před porodem (6-7. Den) byla přesnost správné diagnózy snížena na 81%. Poslední okolnost se vysvětluje skutečností, že v průběhu těhotenství může dojít jak ke vzniku, tak k vymizení zapletení pupeční šňůry v důsledku rotačních pohybů plodu.

Na závěr je třeba poznamenat, že Doppler - cenný způsob, jehož použití poskytuje důležité informace o stavu plodu, stejně jako diagnostikovat pupečníkovou zapletení a na základě těchto zjištění, identifikovat nejúčinnější taktiku těhotenství a porodu.

Doporučená literatura

Prenatální diagnostika vrozených malformací plodu / Romero R., Pilu D., Genti F. A kol. - M .: Medicine, 1994.

Klinický manuál pro ultrazvukovou diagnostiku / Ed. V.V. Mitkova, M.V. Medveděv. - M .: Vidar, 1996.

Vrozené vady. Prenatální diagnostika a taktika / Ed. BM Petrikovsky, M.V. Medvedeva, E.V. Yudina. - M .: Reálný čas, 1999.

Ultrazvuková fetometrie: Ref. Tabulky a normy / pod. Ed. M.V. Medveděv. - M .: Reálný čas, 2003.

Klinická vizuální diagnostika / ed. V.N. Demidova, E.P. Zatikyan. - Vyp. I-V. - M .: Triad-X, 2000-2004

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]