Předčasné odloučení normálně umístěné placenty: příznaky, diagnostika, léčba

Předčasné oddělení normálně umístěné placenty - předčasné (před narozením dítěte) oddělení placenty od stěny dělohy.

Epidemiologie předčasného oddělení normálně umístěné placenty

Četnost předčasného oddělení normálně umístěné placenty se pohybuje od 0,4 do 1,4%. Mateřská úmrtnost v této patologii je 1,6-15,6%, perinatální mortalita - 20-35,0 ‰.

Klasifikace předčasného oddělení normálně umístěné placenty

Neexistuje jednotná klasifikace předčasného oddělení normálně umístěné placenty.

S oddělením normálně umístěného placenty rozlišujte:

• oddělení s vnějším nebo viditelným krvácením - vylučování krve z pochvy;
• oddělení s vnitřním nebo skrytým krvácením - krevní plazma se hromadí mezi placentou a děložní stěnou a vytváří retrocholační hematom;
• oddělení s kombinovaným nebo smíšeným krvácením - je zde skryté i viditelné krvácení. Na území jsou rozlišeny detaily:
• částečné (progresivní nebo neprografické);
• kompletní.

Podle stupně závažnosti klinického obrazu je oddělení rozděleno na:

• světlo (oddělení malé části placenty);
• střední (oddělení 1/4 plochy placenty);
• těžké (oddělení více než 2/3 povrchu placenty).

Diagnostika předčasného oddělení normálně umístěné placenty

Anamnéza a fyzikální vyšetření

Těhotná žena je často diagnostikována s dlouhou pomalou gestózou, hypertenzí, onemocněním ledvin, akutními infekčními nemocemi. Méně předčasné odloučení dochází po vnější hlavové plodu amniocentéza, abdominální trauma z různých etiologií, rychlé změny objemu v důsledku dělohy amniorrhea v polyhydramnios.

• Při předčasném oddělení normálně umístěné placenty mírného stupně během těhotenství je stav těhotných uspokojivý. Viditelné sliznice a integuments normální barevné nebo vícenásobné světle zrychlila puls, ale uspokojivé plnění, dochází k mírnému bolest v děloze, často žádné známky vnějšího krvácení, někdy pozorovat nepatrné krvácení z pohlavního ústrojí. Fetální stav je uspokojivý. Během těhotenství může být diagnóza provedena pomocí ultrazvuku (detekce retroplacentálního hematomu, pokud není krev uvolněna venku). Konečná diagnóza je stanovena po porodu, kdy na povrchu matky je placenta určována kráterovou depresí a krevní sraženinou.
• Při předčasném oddělení normálně umístěné placenty středního stupně během těhotenství je stav těhotné ženy mírně závažný. Existují příznaky hemoragického šoku: viditelné sliznice a bledá kůže, kůže je studená na dotek, vlhká. Pulz je častý, slabé plnění a napětí, snížený krevní tlak, zrychlení dýchání. Děloha je napjatá, hustá konzistence, asymetrického tvaru v důsledku retropaktálního hematomu a v určité oblasti je ostře bolestivá v oblasti palpace. Často je určována lokální konvexností a napětím nad místem deformace placenty, když je lokalizována na přední stěně dělohy. Kvůli bolesti dělohy není možné palpovat malé části plodu. Motorická aktivita plodu je vyjádřena nebo oslabena, zatímco auskultace je v plodu označena jako tachy nebo bradykardie. Možná jeho smrt v důsledku akutní hypoxie. Určete výtok krve (světlé nebo tmavé) z genitálního traktu.
• Při předčasném oddělení závažné závažnosti je náhlá náhlá únava náhlá. V břiše jsou ostré bolesti, silná slabost, závratě, často mdloby. Kůže a viditelné sliznice jsou bledé, obličej je pokryt studeným potem. Pulz je rychlé, slabé plnění a napětí. Krevní tlak je snížen. Břicho roztaženém ostře, dělohy čas, citlivost, otok s místní, malé části plodu srdeční frekvence a není určeno vzhledem k expresi tón dělohy a morbidity. Externí krvácení z genitálního traktu je nepřítomné nebo mírné, je vždy druhotné a ve srovnání s vnitřním krvácením je méně bohaté. Velmi důležitá pro diagnózu je volba placentární abrupce.
• Při oddělení od okraje je pozorováno vnější krvácení, které obvykle není doprovázeno bolestivým syndromem. Při centrálním oddělení placenty a vzniku hematomu chybí externí krvácení ani u syndromu silné bolesti. Jedná se o velmi nebezpečnou formu, která vede k smrti plodu, vážným hypovolemickým poruchám u matky. Klasický obraz předčasného oddělení normálně umístěné placenty je pozorován pouze u 10% žen. U 1/3 těhotných žen není syndrom bolesti jako jeden z důležitých diagnostických příznaků této patologie. Hlavními klinickými příznaky odloučení jsou krvácení z genitálního traktu a známky nitroděložní fetální hypoxie.

Zvláštní metody výzkumu

Posouzení závažnosti krvácení.

• Biochemický krevní test (protein méně než 60 g / l).
• Hemostasiogram:
  • fáze hyper koagulaci - zvýšené množství tromboplastinu a protrombinový čas koagulace méně než 4 minuty paracoagulation zkoušek (ethanol, b-naftol, protaminsulfát) se nemění;
  • přechodná fáze - je množství fibrinogenu nižší než 2 g / l, paracoagulation pozitivní výsledek, zvýšené množství produktů degradace fibrinu, thrombinu doba více než 30-35 sekund, protrombinový čas větší než 20 sekund, je počet antitrombinu III alespoň 75%;
  • hypocoagulation fáze: je množství fibrinogenu menší než 1,5 g / l, paracoagulation testy jsou často negativní, produkty degradace fibrinu obsah více než 2 x 10 ^-2 g / l, trombinový čas více než 35 s, protrombinový čas více než 22 sekund, je počet antitrombinu III 30-60 %, počet krevních destiček klesl.
• Ultrazvuk (určete umístění ablace placenty, velikost retrovaskulárního hematomu, jeho strukturu). Při oddělení placenty od okraje s vnějším krvácením není vždy nalezena.
• KOD.
• Dopplerometrie.

Diferenciální diagnostika předčasného oddělení normálně umístěné placenty

Diferenciální diagnostika by měla být provedena za následujících podmínek.

• Krvácení během prezentace placenty se málokdy spojuje s vaskulární patologií (gestózou, hypertenzí), pyelonefritidou. Hemoragický šok není typický. Typické opakování, které nejsou doprovázeny bolestivými příznaky krvácení. Děloha je bezproblémová při palpaci, normálního tvaru a velikosti. Fetální pozice často panvová, šikmá, příčná. Současná část je umístěna vysoko nad vchodem do malé pánve. Plod trpí nevýznamně.
• Krvácení po prasknutí marginálního sinusu placenty se objeví náhle na konci těhotenství nebo v první fázi porodu. Obvykle se zastaví po dobu 10 minut. Krev protékající šarlatou. Může se jednat o druhé krvácení. Těhotné ženy s touto patologií mají často gestózu, mnohočetné těhotenství. Prognóza plodu je příznivá. Konečná diagnóza je stanovena po porodu, kdy jsou stanoveny rušivé sinusové a krevní sraženiny fixované na okraj placenty.
• Ruptura pupeční šňůry s pleurální vazbou. Krvácení (z ovocného původu) se vyvine náhle se spontánním nebo umělým otevřením plodového močového měchýře, mírná, šarlatová barva rychle vede ke smrti plodu. Mrtvé ovoce je světle bílá (anémie). Tato patologie by měla být předpokládána, pokud začne plodová srdeční frekvence trpět ihned po otevření membrán a po začátku krvácení. Konečná diagnóza je stanovena po vyšetření porodu: přerušené cévy pupeční šňůry jsou připojeny k membránám nebo k dalšímu laloku placenty.
• Ruptura dělohy během těhotenství (břichem). Děloha po přerušení klesá, objem plodu je mrtvý, hmatatelný pod břišní stěnou. Těhotná žena ve stavu šoku (kůže je bledá, tep je prudký, krevní tlak je prudce snížen). Je ukázán nouzový abdominální řez a zpravidla odstraňování dělohy.
• Krvácení z protrhne křečové žíly pochvy, ektopie, polypy, karcinom děložního čípku se mohou vylučovat při kontrole pochvy a děložního hrdla s pomocí vyhřívaných zrcadel.

Indikace pro konzultace s dalšími specialisty

• Anesteziolog: potřeba dodání břicha.
• Neonatologický resuscitátor: potřeba resuscitace při narození dítěte ve stavu mírné nebo těžké asfyxie.

Léčba předčasného oddělení normálně umístěné placenty

Účel léčby

Zastavte krvácení.

Indikace pro hospitalizaci

Krvácení z genitálního traktu jakékoli intenzity.

Léčba bez léků

Opékání na lůžko.

Lékařská terapie

Výběr způsobu léčby předčasného oddělení placenty je určen závažností krvácení, stavem matky a plodu.

Když odtržení placenty během těhotenství (když je termín do 34 až 35 týden), v případě, že stav těhotné ženy a plod nijak významně trpět, nijak výraznou vnější a vnitřní krvácení, bdělé čekání je to možné.

Terapie je zaměřena na léčbu onemocnění, které způsobilo oddělení (hypertenze, gestózu atd.), Snížení tónu dělohy, korekci hemostázy, boje proti anémii a šoku.

Léčba je prováděna pod dohledem ultrazvuku, Dopplera, KTG; zahrnuje odpočinek v lůžku, zavedení antispazmodiky, dezagregantů, multivitaminu, antianemických léků:

• drotaverina 2% roztok 2-4 ml IM, in / in;
• etamzilát IV, v / m 2-4 ml, poté každých 4-6 hodin, vždy 2 ml. Při oddělení placenty nelze použít β-adrenomimetiku.

Základní principy léčby hemoragického šoku.

• Zastavte krvácení.
• Udržujte makro- a mikrocirkulaci (řízenou hemodiluci).
• Korekce souběžné metabolické acidózy (4% roztok hydrogenuhličitanu sodného v dávce 2 ml / kg tělesné hmotnosti).
• Podávání glukokortikoidů (0,7-0,5 g hydrokortizonu nebo ekvivalentní dávky prednisolonu nebo dexamethasonu).
• Udržujte dostatečnou diurézu při dávkách 50-60 ml / h při nízkých dávkách furosemidu (10-20 mg) po podání každého litru tekutiny.
• Přenos pacientů na umělou ventilaci plic se zvyšující se hyperkapnií (zvýšená hodnota RCO2 na 60 mm Hg), přítomnost příznaků selhání dýchání.
• Použití antibiotik začínajících léky cefalosporiny.
• Přiměřená anestézie.

Chirurgická léčba

Při mírných i těžkých forem předčasné odloučení normálně umístěné placenty během těhotenství ukazuje dodávku císařským řezem o mimořádných situacích v zájmu těhotná bez ohledu na to, zda je plod byl naživu. Pokud existuje více krvácení v děložní stěny (couvelaire dělohy) je hysterektomie bez přívěsky vzhledem k riziku krvácení v pooperačním období na pozadí koagulopatie a děložní hypotenze.

Vzdělávání pacientů

Těhotná žena by měla být informována o okamžité hospitalizaci v nemocnici s výskytem dokonce menších výtoků krve z genitálního traktu.

Další vedení

Po 2-3 dny pokračujte v infuzní terapii a korekci rovnováhy elektrolytů, umístěte čisticí klystýr, provádějte dýchací gymnastiku. Na 5-6 dní chování ultrazvuku odhadnout velikost dělohy, jeho stav dutina švy přítomnosti hematomy. Na 6-7. Dni se odstraní švy z přední břišní stěny.

Předpověď počasí

Prognóza týkající se života matky a plodu je smíšená. Výsledek onemocnění závisí na původce, závažnost odchlípení sítnice, včasné diagnózy, krvácení znak (vnější, vnitřní) vybrat vhodný způsob léčby, stav těhotné ženy, zralosti plodu.

Prevence

Včasná diagnóza a léčba těhotných žen s onemocněními vedoucími k abrupci placenty (arteriální hypertenze, gesta, atd.), Snížení tónu dělohy, korekce hemostázy.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]