Předčasné odloučení normálně uložené placenty

Předčasné oddělení placenty od stěny dělohy před porodem a po 20. týdnu těhotenství je jedním z nejvýznamnějších faktorů mateřské morbidity, stejně jako perinatální morbidity a mortality. [ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologie

Výskyt abrupcie placenty se ve Spojených státech odhaduje na 0,6–1 % těhotenství,[ 3 ] ale hlášený výskyt je nižší (0,4–0,5 %) v zemích severní Evropy5 a vyšší (3,5–3,8 %) v některých zemích jižní Asie.[ 4 ]

Mateřská úmrtnost u této patologie je 1,6–15,6 %, perinatální úmrtnost je 20–35,0 ‰. [ 5 ], [ 6 ] Riziko císařského řezu se pohybovalo od 2,4 do 61,8 (rozsah incidence: 33,3–91 %) a bylo nejčastěji uváděným výsledkem porodu spojeným s abrupcí. [ 7 ]

Symptomy předčasné odloučení normálně uložené placenty.

Předčasné odloučení normálně umístěné placenty se obvykle projevuje mateřskými příznaky, jako je vaginální krvácení, bolesti břicha a kontrakce a/nebo abnormální srdeční frekvence plodu.[ 8 ],[ 9 ] Tento stav je také charakterizován chronickou placentární dysfunkcí a odloučením od stěny dělohy, což může s postupujícím vývojem vést k odpovídajícímu zmenšení plochy povrchu placenty dostupné pro výměnu kyslíku a zásobování plodu živinami.[ 10 ] Tento proces může vést ke zvýšenému riziku nízké porodní hmotnosti, předčasného porodu a perinatální úmrtnosti. Závažné případy odloučení placenty mohou rychle vést k významné ztrátě krve u matky, hypoxii plodu a úmrtí plodu, což může vést k nutnosti akutního císařského řezu.[ 11 ]

Formuláře

Neexistuje jednotná klasifikace předčasného odchlípení normálně umístěné placenty.

V případě odchlípení normálně umístěné placenty se rozlišuje mezi:

• odloučení s vnějším nebo viditelným krvácením - krvácení z pochvy;
• odloučení s vnitřním nebo skrytým krvácením - krev se hromadí mezi placentou a stěnou dělohy a vytváří retroplacentární hematom;
• odchlípení s kombinovaným nebo smíšeným krvácením - existuje skryté i viditelné krvácení. Podle oblasti odchlípení rozlišujeme:
• částečné (progresivní nebo neprogresivní);
• kompletní.

Podle závažnosti klinického obrazu se odchlípení dělí na:

• mírná (odloučení malé oblasti placenty);
• střední (odchlípení 1/4 placentárního povrchu);
• těžké (odchlípení více než 2/3 povrchu placenty).

Diagnostika předčasné odloučení normálně uložené placenty.

U těhotných žen je často diagnostikována dlouhodobá pomalá gestóza, hypertenze, onemocnění ledvin a akutní infekční onemocnění. Méně často dochází k předčasnému odloučení po zevním porodnickém obratli plodu, amniocentéze, břišním traumatu různých etiologií a rychlých změnách objemu dělohy v důsledku odtoku plodové vody při polyhydramnionu. [ 12 ]

• V případě předčasného odchlípení normálně umístěné placenty mírného stupně během těhotenství je stav těhotné ženy uspokojivý. Viditelné sliznice a kůže jsou normální barvy nebo mírně bledé, puls je zrychlený, ale uspokojivého plnění, v děloze je mírná bolest, často nejsou žádné známky vnějšího krvácení, někdy se objevuje skromný výtok krve z genitálního traktu. Stav plodu je uspokojivý. Během těhotenství lze diagnózu stanovit pomocí ultrazvuku (detekce retroplacentárního hematomu, pokud se krev neuvolňuje). Konečná diagnóza je stanovena po porodu, kdy se na mateřském povrchu placenty zjistí kráterovitá prohlubeň a krevní sraženina.
• V případě předčasného odchlípení normálně umístěné placenty středního stupně během těhotenství je stav těhotné ženy středně závažný. Objevují se příznaky hemoragického šoku: viditelné sliznice a kůže prudce zblednou, kůže je na dotek studená, vlhká. Pulz je častý, slabé plnění a napětí, nízký arteriální tlak, zrychlené dýchání. Děloha je napjatá, husté konzistence, asymetrického tvaru v důsledku retroplacentárního hematomu a při palpaci v určité oblasti je ostře bolestivá. Často se nad místem odchlípení placenty při lokalizaci na přední stěně dělohy zjistí lokální vyboulení a napětí. Vzhledem k bolestivosti dělohy není možné palpovat malé části plodu. Motorická aktivita plodu je výrazná nebo oslabená, při auskultaci je u plodu zaznamenána tachykardie nebo bradykardie. V důsledku akutní hypoxie je možné jeho úmrtí. Z genitálního traktu je stanoven krvavý výtok (světlý nebo tmavý).
• V případě těžkého předčasného odloučení placenty je nástup onemocnění náhlý. Objevují se ostré bolesti břicha, silná slabost, závratě a často i mdloby. Kůže a viditelné sliznice jsou bledé, obličej je pokrytý studeným potem. Pulz je zrychlený, slabý na objem a napětí. Arteriální tlak je nízký. Břicho je silně nafouklé, děloha je napjatá, bolestivá na pohmat, s lokálním otokem, malé části plodu a srdeční tep nejsou detekovány kvůli výraznému tonusu a bolestivosti dělohy. Vnější krvácení z genitálního traktu chybí nebo je mírné, vždy je sekundární a méně hojné než vnitřní krvácení. Typ odloučení placenty má pro diagnózu velký význam.
• V případě marginálního odloučení placenty je pozorováno vnější krvácení, které obvykle není doprovázeno syndromem bolesti. V případě centrálního odloučení placenty a tvorby hematomu chybí vnější krvácení i při silném syndromu bolesti. Jedná se o extrémně nebezpečnou formu, která vede k úmrtí plodu, těžkým hypovolemickým poruchám u matky. Klasický obraz předčasného odloučení normálně umístěné placenty je pozorován pouze u 10 % žen. U 1/3 těhotných žen chybí syndrom bolesti jako jeden z důležitých diagnostických příznaků této patologie. Hlavními klinickými příznaky odloučení jsou krvavý výtok z genitálního traktu a známky intrauterinní hypoxie plodu.

Speciální výzkumné metody

Posouzení závažnosti ztráty krve.

• Biochemický krevní test (bílkoviny méně než 60 g/l).
• Hemostáza: [ 13 ]
  • hyperkoagulační fáze - zvýšené množství tromboplastinu a protrombinu, doba srážení kratší než 4 minuty, parakoagulační testy (ethanol, b-naftol, protaminsulfát) nezměněny;
  • přechodná fáze - hladina fibrinogenu nižší než 2 g/l, parakoagulační testy pozitivní, množství produktů degradace fibrinu zvýšené, trombinový čas vyšší než 30–35 s, protrombinový čas vyšší než 20 s, množství antitrombinu III nižší než 75 %;
  • hypokoagulační fáze: hladina fibrinogenu nižší než 1,5 g/l, parakoagulační testy jsou často negativní, hladina produktů degradace fibrinu vyšší než 2×10⁻² ^g /l, trombinový čas vyšší než 35 s, protrombinový čas vyšší než 22 s, hladina antitrombinu III 30–60 %, snížený počet krevních destiček.
• Ultrazvuk (určuje místo odtržení placenty, velikost retroplacentárního hematomu, jeho strukturu). V případě marginálního odtržení placenty s vnějším krvácením není vždy detekováno.
• CTG.
• Dopplerův efekt.

Indikace pro konzultaci s dalšími specialisty

• Anesteziolog: potřeba břišního porodu.
• Neonatolog-resuscitátor: potřeba resuscitačních opatření při narození dítěte ve stavu středně těžké nebo těžké asfyxie.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnóza by měla být provedena s následujícími stavy.

• Krvácení s placenta previa je vzácně kombinováno s cévní patologií ( gestóza, hypertenze ), pyelonefritidou. Hemoragický šok není typický. Typické je opakované krvácení bez bolestivých příznaků. Děloha je na pohmat nebolestivá, normálního tvaru a velikosti. Plod je často v poloze koncem pánevním, šikmé, příčné. Předložní část je umístěna vysoko nad vstupem do malé pánve. Plod mírně trpí.
• Krvácení z prasklého marginálního sinu placenty se objevuje náhle na konci těhotenství nebo v první době porodní. Obvykle se zastaví do 10 minut. Vytékající krev má šarlatovou barvu. Může se objevit opakované krvácení. Těhotné ženy s touto patologií často trpí gestózou a vícečetnými těhotenstvími. Prognóza pro plod je příznivá. Konečná diagnóza se stanoví po porodu, kdy se zjistí poškozený sinus a krevní sraženiny fixované na okraji placenty.
• Ruptura pupečních cév s pleurálním úponem. Krvácení (fetálního původu) se vyvíjí náhle se spontánním nebo umělým úponem plodové vody, je středně těžké, šarlatové barvy, rychle vede k úmrtí plodu. Mrtvý plod je světle bílý (anémie). Tuto patologii je třeba předpokládat, pokud srdeční tep plodu začne trpět bezprostředně po prasknutí plodových obalů a nástupu krvácení. Konečná diagnóza je stanovena po vyšetření placenty: poškozené pupečníkové cévy jsou připojeny k plodovým obalům nebo k dalšímu laloku placenty.
• Ruptura dělohy během těhotenství (podél jizvy). Děloha se po ruptuře zmenšuje na objemu, plod je mrtvý, palpovatelný pod břišní stěnou. Těhotná žena je v šokovém stavu (kůže je bledá, pulz je vláknitý, krevní tlak je prudce snížený). Je indikována akutní laparotomie a zpravidla odstranění dělohy.
• Krvácení z prasklých křečových žil pochvy, ektopie, polypy a karcinom děložního čípku lze vyloučit vyšetřením pochvy a děložního čípku pomocí vyhřívaných zrcadel.

Léčba předčasné odloučení normálně uložené placenty.

Cílem léčby je zastavit krvácení.

Indikace k hospitalizaci

Krvácení z genitálního traktu jakékoli intenzity.

Nefarmakologická léčba

Klid na lůžku.

Léčba léky

Volba léčebné metody pro předčasné odloučení placenty je určena závažností krvácení a stavem matky a plodu. [ 14 ]

V případě odtržení placenty během těhotenství (do 34–35 týdnů), pokud stav těhotné ženy a plodu významně netrpí, nedochází k výraznému vnějšímu ani vnitřnímu krvácení, je možný vyčkávací přístup.

Terapie je zaměřena na léčbu onemocnění, které způsobilo odchlípení (hypertenze, gestóza atd.), snížení tonusu dělohy, korekci hemostázy a boj s anémií a šokem.

Léčba se provádí pod kontrolou ultrazvuku, Doppleru, CTG; zahrnuje klid na lůžku, podávání antispasmodik, antiagregačních látek, multivitaminů, antianemických látek:

• 2% roztok drotaverinu 2–4 ml intramuskulárně, intravenózně;
• etamzilát intravenózně, intramuskulárně 2–4 ml, poté každé 4–6 hodiny 2 ml. V případě odtržení placenty by se neměli používat agonisté β-adrenergních receptorů.

Základní principy léčby hemoragického šoku.

• Zastavení krvácení.
• Udržování makro- a mikrocirkulace (řízená hemodiluce).
• Korekce souběžné metabolické acidózy (4% roztok hydrogenuhličitanu sodného v dávce 2 ml/kg tělesné hmotnosti).
• Podávání glukokortikoidů (0,7–0,5 g hydrokortizonu nebo ekvivalentní dávky prednisolonu či dexamethazonu).
• Udržování adekvátní diurézy na úrovni 50–60 ml/h malými dávkami furosemidu (10–20 mg) po podání každého litru tekutiny.
• Převod pacientů na umělou plicní ventilaci v případě narůstající hyperkapnie (zvýšení PCO2 na 60 mm Hg), přítomnosti příznaků respiračního selhání.
• Užívání antibiotik počínaje cefalosporinovými léky.
• Dostatečná úleva od bolesti.

Chirurgická léčba

U středně těžkých a těžkých forem předčasného odchlípení normálně umístěné placenty během těhotenství je v zájmu těhotné ženy indikován akutní císařský řez, bez ohledu na to, zda je plod naživu. Při přítomnosti mnohočetných krvácení ve stěně dělohy (Kuvelerova děloha) je indikována extirpace dělohy bez přívěsků z důvodu rizika krvácení v pooperačním období na pozadí koagulopatie a hypotenze dělohy.

Edukace pacientů

Těhotná žena musí být informována o okamžité hospitalizaci, pokud se objeví i malé krvácení z genitálního traktu.

Další správa

2.–3. den se pokračuje v infuzní terapii a korekci elektrolytové rovnováhy, podává se očistný klystýr a provádějí se dechová cvičení. 5.–6. den se provádí ultrazvuk k posouzení velikosti dělohy, její dutiny, stavu stehů a přítomnosti hematomů. 6.–7. den se stehy odstraní z přední břišní stěny.

Prevence

Včasná diagnostika a léčba těhotných žen s onemocněními vedoucími k odtržení placenty (arteriální hypertenze, gestóza atd.), snížení děložního tonusu, korekce hemostázy.

Předpověď

Prognóza pro život matky a plodu je nejednoznačná. Výsledek onemocnění závisí na etiologickém faktoru, závažnosti odchlípení, včasnosti diagnózy, povaze krvácení (vnější, vnitřní), volbě adekvátní léčebné metody, stavu těla těhotné ženy a stupni zralosti plodu.

Zdroje

1. Ananth CV, VanderWeele TJ. Abrupce placenty a perinatální úmrtnost s předčasným porodem jako mediátorem: rozlišování přímých a nepřímých účinků. Am J Epidemiol. 2011;174(1):99–108.
2. Boisramé T, Sananès N, Fritz G a kol. Odtržení placenty: rizikové faktory, léčba a mateřsko-fetální prognóza. Kohortová studie po dobu 10 let. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2014;179:100–104.
3. Dars S, Sultana F, Akhter N. Abruptio placentae: Rizikové faktory a mateřské výsledky v nemocnici terciární péče. J Liaquat Univ Med Health Sci. 2013;12:198–202.
4. Tikkanen M. Odtržení placenty: epidemiologie, rizikové faktory a důsledky. Acta Obstet Gynecol Scand. 2011; 90(2):140–149.
5. Hossain N, Khan N, Sultana SS, Khan N. Odtržení placenty a nepříznivý výsledek těhotenství. J Pak Med Assoc. 2010;60(6):443–446.
6. Pitaphrom A, Sukcharoen N. Výsledky těhotenství po odtržení placenty. J Med Assoc Thai. 2006;89(10):1572–1578.
7. Tikkanen M, Nuutila M, Hiilesmaa V, Paavonen J, Ylikorkala O. Klinický obraz a rizikové faktory abrupce placenty. Acta Obstet Gynecol Scand. 2006;85(6):700–705.
8. Savelyeva, GM Gynekologie: národní průvodce / ed. GM Savelyeva, GT Sukhikh, VN Serov, VE Radzinsky, IB Manukhin. - 2. vyd., přepracováno. a další - Moskva: GEOTAR-Media, 2022.
9. Porodnictví: národní průvodce / ed. G. M. Savelyeva, G. T. Suchih, V. N. Serov, V. E. Radzinskij. - 2. vydání, přepracované a doplňkové - Moskva: GEOTAR-Media, 2022.