Předčasný porod

Podle WHO je předčasný porod narození dítěte od 22. do 37. celého týdne těhotenství (tj. 259 dní ode dne poslední menstruace). Spouštěči jsou předčasné protržení plodových obalů, infekce a patologie těhotenství. Diagnóza se stanoví na základě klinických údajů.

Léčba zahrnuje klid na lůžku, tokolytika (pokud je těhotenství prodloužené) a glukokortikoidy (pokud je gestační věk kratší než 34 týdnů). Antistreptokoková antibiotika se podávají bez čekání na negativní výsledky kultivace. Předčasný porod může být způsoben předčasným prasknutím plodových obalů, chorioamnionitidou nebo ascendentní infekcí dělohy; nejčastější příčinou těchto infekcí jsou streptokoky skupiny B. Předčasný porod se může objevit u vícečetného těhotenství, preeklampsie nebo eklampsie, poruch placenty, pyelonefritidy nebo některých pohlavně přenosných nemocí; příčina je často neznámá. Kultivace děložního čípku se provádí k potvrzení příčin zjištěných během klinického vyšetření.

V naší zemi se za předčasný porod považuje narození dítěte od 28. do 37. týdne těhotenství (od 196. do 259. dne od začátku poslední menstruace). Samovolné ukončení těhotenství od 22. do 27. týdne je vyčleněno do samostatné kategorie, která nesouvisí s předčasným porodem, a údaje o dítěti v případě úmrtí se nezahrnují do ukazatelů perinatální úmrtnosti, pokud dítě nepřežilo 7 dní po narození, což způsobuje určité rozdíly ve statistických údajích ruských a zahraničních autorů.

Předčasný porod, definovaný jako porod před 37. gestačním týdnem (GN) 0, je ústředním problémem v porodnictví a nejvýznamnějším rizikovým faktorem perinatální morbidity a mortality. V roce 2011 se 9 % všech dětí narozených v Německu narodilo před 37. gestačním týdnem. Tato míra je ve srovnání s většinou ostatních evropských zemí vysoká (obr.); v posledních 10 letech zůstala stabilní, ale míra extrémně předčasných porodů, tj. porodů před 28. rokem těhotenství, se zvýšila o 65 %. Ačkoli důvody tohoto vývoje nejsou dosud plně objasněny, je do značné míry vysvětlen známými demografickými faktory, jako je trend směrem ke zvyšujícímu se věku matky v době těhotenství a rostoucí prevalence diabetes mellitus. [ 1 ]

Výskyt předčasných porodů je 7–10 % všech porodů a podle amerických autorů se 9–10 % dětí narodí před 37. týdnem, 6 % před 36. týdnem a 2–3 % před 33. týdnem. Příčinami perinatální úmrtnosti v 50–70 % případů jsou komplikace způsobené předčasným porodem [4, 53]. V posledních 30 letech zůstal výskyt předčasných porodů stabilní, ale díky rozvoji neonatologické medicíny bylo zaznamenáno zlepšení prognózy novorozenců.

V zahraniční literatuře se rozlišují skupiny novorozenců:

• s tělesnou hmotností od 2500 do 1500 g - novorozenci s nízkou porodní hmotností (NPN);
• s tělesnou hmotností nižší než 1500 g - děti s velmi nízkou porodní hmotností (VLВW);
• s extrémně nízkou tělesnou hmotností, kteří představují rizikovou skupinu pro rozvoj paralýzy, závažných neurologických poruch, slepoty, hluchoty, dysfunkčních poruch dýchacího, trávicího a urogenitálního systému a vyznačují se nejvyšší úmrtností.

Podle amerických autorů je 50 % novorozeneckých ztrát registrováno u novorozenců s hmotností nižší než 2500 g, což tvoří pouze 1,5 % všech narozených dětí. Podle britských autorů je míra přežití dětí narozených s hmotností nižší než 1500 g díky úspěchu neonatologických služeb přibližně 85 %, ale 25 % z nich má závažné neurologické poruchy, 30 % má poruchy sluchu a zraku a 40–60 % má potíže s učením a vzděláváním.

Mezi rizikové faktory předčasného porodu patří nízká socioekonomická životní úroveň ženy, věk (do 18 a nad 30 let), nepříznivé pracovní podmínky, silné kouření (více než 10 cigaret denně), užívání drog (zejména kokainu) a porodnická anamnéza - anamnéza jednoho předčasného porodu zvyšuje riziko jeho výskytu v následném těhotenství 4krát a dvou předčasných porodů 6krát.

Komplikace, které přispívají k rozvoji předčasného porodu:

• intrauterinní infekce (chorioamnionitida);
• předčasné protržení plodových obalů s chorioamnionitidou nebo bez ní;
• isthmicko-cervikální insuficience;
• odloučení normální nebo nízko položené placenty;
• faktory vedoucí k nadměrnému roztažení dělohy (polyhydramnion, vícečetné těhotenství, makrosomie u diabetu);
• malformace dělohy, děložní myomy (narušení prostorových vztahů, ischemické degenerativní změny v uzlu);
• infekce horních močových cest (pyelonefritida, asymptomatická bakteriurie);
• chirurgické operace během těhotenství, zejména na břišních orgánech;
• zranění;
• extragenitální onemocnění, která narušují metabolické procesy u těhotné ženy a vedou k intrauterinnímu utrpení plodu (arteriální hypertenze, bronchiální astma, hypertyreóza, srdeční choroby, anémie s hladinou hemoglobinu nižší než 90 g/l);
• drogová závislost, silné kouření.

Asi 30 % všech případů spontánního předčasného porodu je způsobeno infekcí a u dětí narozených před 30. týdnem těhotenství je histologicky ověřená chorioamnionitida zaznamenána v 80 % případů.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Spontánní předčasný porod

Z hlediska taktiky vedení porodu je důležité rozlišovat mezi spontánním předčasným porodem, který začíná pravidelnou porodní aktivitou s intaktním plodovým vakem (40–50 %), a předčasným porodem, který začíná odtokem plodové vody bez porodní aktivity (30–40 %).

Vyvolaný předčasný porod (20 %)

Vznikají v situacích vyžadujících ukončení těhotenství z důvodů souvisejících se zdravím matky nebo plodu. Indikace od matky se týkají:

• s těžkou extragenitální patologií, při které je prodloužení těhotenství nebezpečné pro zdraví ženy;
• s komplikacemi těhotenství: těžká gestóza, hepatóza, selhání více orgánů atd.

Indikace ze strany plodu:

• malformace plodu neslučitelné se životem;
• prenatální úmrtí plodu;
• progresivní zhoršování stavu plodu podle dat CTG a Dopplerova ultrazvuku, vyžadující porod, resuscitační opatření a intenzivní péči.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Účelem diagnostického vyšetření je identifikovat stavy predisponující k předčasnému porodu (vzestupná infekce, placentární insuficience, změny v plodové vodě atd.), jakož i objektivní posouzení stupně již započatého předčasného porodu (charakteristika kontrakcí, vliv kontrakcí na děložní čípek, předčasné protržení membrán). Kromě toho je nutné posoudit stav plodu, aby se zjistilo, zda je nutný porod.

Jak rozpoznat předčasný porod?

[ 13 ]

Cílem všech intervencí není pouze prodloužit samotné těhotenství, ale spíše poskytnout novorozenému dítěti co nejlepší šanci na přežití s co nejmenším počtem komplikací. V závislosti na konkrétní klinické situaci tedy může být metodou volby buď prodloužení těhotenství, nebo porod dítěte.

Důležitým cílem je však zpravidla prodloužit těhotenství alespoň o 48 hodin, aby mohla být těhotná žena převezena do perinatálního centra na vysoké úrovni a aby bylo možné pomocí glukokortikoidů indukovat zrání plic plodu. Bylo prokázáno, že tato dvě opatření zlepšují přežití kojenců narozených před 34. gestačním věkem.

Předčasný porod se léčí následujícími opatřeními:

• inhibice děložních kontrakcí léky - tokolýza (indikace a kontraindikace viz rámeček)
• podávání glukokortikoidů ke stimulaci zrání plic plodu
• léčba lokální nebo systémové infekce antibiotiky
• vyhýbání se fyzické aktivitě - klid na lůžku a hospitalizace.

Čtěte více: Předčasný porod - léčba

Primární prevence

Cílem primární prevence je snížit celkový výskyt předčasných porodů zlepšením celkového zdraví matky a eliminací rizikových faktorů před těhotenstvím nebo během něj. [ 14 ]

Samotné odvykání kouření významně snižuje riziko předčasného porodu. Na druhou stranu, matky s podváhou nebo obezitou s indexem tělesné hmotnosti (BMI) nad 35 mají výrazně vyšší riziko předčasného porodu. Matky by měly vyhledat nutriční poradenství. Ženám se stresujícím zaměstnáním mohou lékaři doporučit snížení pracovní zátěže nebo dokonce dočasné ukončení práce, aby se snížilo riziko předčasného porodu.

Cílem sekundární prevence je včasná identifikace těhotných žen se zvýšeným rizikem předčasného porodu, aby se těmto ženám pomohlo dotáhnout těhotenství do konce.

Hlavní rizikové faktory

• Špatná výživa a nedostatečná výživa.
• Vícečetné těhotenství.
• Věk matky.
• Nepříznivá životní situace.
• Anamnéza předčasného porodu nebo potratu.

Opatření sekundární prevence

Samoměření vaginálního pH

Jak původně popsal E. Saling, vaginální pH lze použít jako marker bakteriální vaginózy, která následně zvyšuje riziko předčasného porodu 2,4krát. [ 15 ] Pokud je pH zvýšené, předepisují se antibiotika.

Měření délky děložního čípku pomocí transvaginálního ultrazvuku

Užitečnost transvaginálního měření délky děložního hrdla pro posouzení rizika předčasného porodu byla dobře zdokumentována ve strukturované analýze 14 studií zahrnujících celkem 2258 těhotných žen.[ 16 ] Akceptovaná hraniční hodnota pro délku děložního hrdla je ≤ 25 až 24 let těhotenství. Negativní prediktivní hodnota negativního testu je vysoká (92 %), což znamená, že těhotné ženy, u kterých je zjištěn normálně krátký děložní hrdlo, lze uklidnit a vyhnout se zbytečným terapeutickým opatřením.

Cerkláž a úplné uzavření porodních cest

Cervikální cerkláže je běžně prováděný zákrok ke stabilizaci a mechanickému uzavření děložního čípku, podobně jako šňůrový steh. Profylaktické včasné úplné uzavření porodních cest, jak ho popisuje Seiling, má zabránit vzestupné infekci, ale jeho přínos nebyl zdokumentován v prospektivních randomizovaných studiích. Německé ani zahraniční porodnické společnosti nevydaly žádná závazná doporučení ohledně indikací a/nebo techniky kteréhokoli z těchto zákroků. Metaanalýza ukázala, že alespoň u určité skupiny vysoce rizikových těhotných žen s anamnézou předčasného porodu a krátkým děložním čípkem lze významně snížit perinatální morbiditu a mortalitu. [ 17 ]

Cílem sekundární prevence je... včasná identifikace těhotných žen se zvýšeným rizikem předčasného porodu, aby se těmto ženám pomohlo dotáhnout těhotenství do konce.

Doplňky stravy s progesteronem

Nejdůležitějším pokrokem v posledním desetiletí bylo zavedení progesteronových doplňků k prevenci předčasného porodu. Pravděpodobnost předčasného porodu lze snížit o více než 30 % jak u žen s anamnézou předčasného porodu [ 18 ], tak u žen se zkráceným děložním čípkem. [ 19 ]

Progesteron lze také úspěšně použít k sekundární profylaxi po tokolýze, ačkoli u dvojčat nebyl prokázán žádný přínos. Dostupné údaje podporují doporučení, aby všechny těhotné ženy s anamnézou zvýšeného rizika nebo současnou asymptomatickou cervikální insuficiencí dostávaly progesteron do konce 34. roku života.