Poporodní hnisavě-septická onemocnění

Poporodní hnisavě-septická onemocnění představují závažný problém a patří k hlavním příčinám mateřské morbidity a mortality.

Frekvence hnisavě-septických onemocnění po císařském řezu se podle různých autorů pohybuje od 2 do 54,3 %. U žen s vysokým rizikem infekce dosahuje frekvence zánětlivých komplikací 80,4 %.

Čtěte také:

• Léčbapoporodních hnisavě-septických onemocnění
• Prevence zánětlivých pooperačních komplikací v gynekologii

Nejčastější komplikací císařského řezu je endometritida. Je hlavní příčinou generalizace infekce a vzniku nedostatečné jizvy na děloze. Frekvence endometritidy podle některých autorů dosahuje 55 %. Ve většině případů je endometritida adekvátní léčbou vyléčitelná.

Pokud hnisavá endomyometritida probíhá vleklým, pomalým způsobem, dochází v oblasti stehu k mikroabscesování, což vede k odchýlení okrajů rány a vzniku nedostatečné jizvy na děloze (opožděné komplikace - sekundární selhání jizvy po děloze).

Proces se může dále šířit tvorbou panmetritidy, hnisavých tuboovariálních formací, hnisavě-infiltrativní parametritidy, genitálních píštělí, pánevních abscesů, omezené peritonitidy a sepse.

Poporodní infekční onemocnění přímo související s těhotenstvím a porodem se rozvíjejí 2–3 dny po porodu až do konce 6. týdne (42 dní) a jsou způsobena infekcí (převážně bakteriální).

Nozokomiální infekce (nemocniční, nozokomiální) je jakékoli klinicky projevené infekční onemocnění, které se objeví u pacientky během jejího pobytu v porodnické nemocnici nebo do 7 dnů po jejím propuštění, jakož i u zdravotnického personálu v důsledku jeho práce v porodnické nemocnici.

Většina bakteriálních nozokomiálních infekcí se vyskytuje do 48 hodin po hospitalizaci (narození dítěte). Každý případ infekce by však měl být posuzován individuálně v závislosti na inkubační době a nozologické formě infekce.

Infekce se nepovažuje za nozokomiální, pokud:

• přítomnost infekce u pacienta během inkubační doby před přijetím do nemocnice;
• komplikace nebo pokračování infekce, kterou pacient měl v době hospitalizace.

Infekce se považuje za nozokomiální, pokud:

• zakoupení v nemocnici;
• intrapartální infekce.

Profily antibiotické rezistence jsou kombinací determinantů rezistence každého izolovaného kmene mikroorganismu. Profily antibiotické rezistence charakterizují biologické vlastnosti mikrobiálního ekosystému, který se v nemocnici vytvořil. Nemocniční kmeny mikroorganismů mají vícenásobnou rezistenci vůči nejméně 5 antibiotikům.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Příčiny poporodní puruloseptická onemocnění

Hlavními patogeny septických komplikací v porodnictví jsou asociace grampozitivních a gramnegativních anaerobních a aerobních mikrobů, s převahou oportunní mikroflóry. V posledním desetiletí začaly v těchto asociacích hrát určitou roli i infekce nové generace, které jsou sexuálně přenosné: chlamydie, mykoplazmata, viry atd.

Stav normální mikroflóry ženských pohlavních orgánů hraje důležitou roli ve vývoji hnisavě-septické patologie. Byla zjištěna vysoká korelace mezi bakteriální vaginózou (vaginální dysbakteriózou) u těhotných žen a infekcí plodové vody, komplikacemi těhotenství (chorioamnionitida, předčasný porod, předčasné protržení plodových obalů, poporodní endometritida, zánětlivé komplikace plodu).

U nozokomiálních infekcí, které se vyskytují 10krát častěji, má primární význam exogenní vstup bakteriálních patogenů. Hlavními patogeny nozokomiálních infekcí v porodnické a gynekologické praxi jsou gramnegativní bakterie, mezi nimiž jsou nejčastější enterobakterie (střevní pannochka).

Navzdory široké škále patogenů jsou ve většině případů poporodní infekce detekovány grampozitivní mikroorganismy (25 %). Staphylococcus aureus - 35 %, Enterococcus spp. - 20 %, koaguláza-negativní stafylokoky - 15 %, Streptococcus pneumoniae - 10 %, ostatní grampozitivní - 20 %;

Gramnegativní mikroorganismy (25 %). Escherichia coli - 25 %, Klebsiella/Citrobacter - 20 %, Pseudomonas aeruginosa - 15 %, Enterobacter spp. - 10 %, Proteus spp. - 5 %, ostatní - 25 %; houby Candida - 3 %; anaerobní mikroflóra - za použití speciálních výzkumných technik (20 %); neidentifikovaná mikroflóra - ve 25 % případů.

[ 4 ], [ 5 ]

Patogeneze

Zánět je normální reakcí těla na infekci; lze jej definovat jako lokalizovanou ochrannou reakci na poškození tkáně, jejímž hlavním účelem je zničit původce infekce a poškozenou tkáň. V některých případech však tělo reaguje na infekci masivní, nadměrnou zánětlivou reakcí.

Systémová zánětlivá reakce je systémová aktivace zánětlivé odpovědi, sekundární k funkční nemožnosti mechanismů omezujících šíření mikroorganismů a jejich odpadních produktů z lokální oblasti poškození,

V současné době se navrhuje používat koncept jako „syndrom systémové zánětlivé odpovědi“ (SIRS) a považovat jej za univerzální reakci imunitního systému těla na působení silných dráždivých látek, včetně infekce. V případě infekce jsou těmito dráždivými látkami toxiny (exo- a endotoxiny) a enzymy (hyaluronidáza, fibrinolysin, kolagenáza, proteináza), které jsou produkovány patogenními mikroorganismy. Jedním z nejsilnějších spouštěčů kaskády reakcí SIRS je lipopolysacharid (LPS) z membrán gramnegativních bakterií.

Základem SIRS je tvorba nadměrně velkého množství biologicky aktivních látek - cytokinů (interleukiny (IL-1, IL-6), faktor nekrózy nádorů (TMFa), leukotrieny, γ-interferon, endoteliny, faktor aktivující krevní destičky, oxid dusnatý, kininy, histaminy, tromboxan A2 atd.), které mají patogenní účinek na endotel (narušují koagulační procesy, mikrocirkulaci), zvyšují vaskulární permeabilitu, což vede k ischemii tkání.

Existují tři fáze vývoje SIRS (RS Bone, 1996):

• Fáze I - lokální produkce cytokinů; v reakci na infekci hrají protizánětlivé mediátory ochrannou roli, ničí mikroby a podílejí se na procesu hojení ran;
• Fáze II - uvolňování malého množství cytokinů do systémového krevního oběhu; kontrolováno protizánětlivými mediátorovými systémy, protilátkami, vytvářejícími předpoklady pro ničení mikroorganismů, hojení ran a udržování homeostázy;
• Stádium III - generalizovaná zánětlivá reakce; množství mediátorů zánětlivé kaskády v krvi se maximálně zvyšuje, začínají dominovat jejich destruktivní prvky, což vede k narušení endoteliální funkce se všemi důsledky.

Generalizovaná zánětlivá reakce (SIRS) na jasně identifikovanou infekci je definována jako sepse.

Mezi možné zdroje poporodní infekce, které mohou existovat před otěhotněním, patří:

• infekce horních cest dýchacích, zejména při použití celkové anestezie;
• infekce epidurálních membrán;
• tromboflebitida; dolní končetiny, pánev, místa žilní katetrizace;
• infekce močových cest (asymptomatická bakteriurie, cystitida, pyelonefritida);
• septická endokarditida;
• zánět slepého střeva a další chirurgické infekce.

Mezi příznivé faktory pro rozvoj poporodních infekčních komplikací patří:

• císařský řez. Přítomnost šicího materiálu a tvorba ložiska ischemické nekrózy infikovaných tkání spolu s řezem na děloze vytvářejí ideální podmínky pro septické komplikace;
• prodloužený porod a předčasné protržení membrán, které vedou k chorioamnionitidě;
• poranění tkáně během vaginálního porodu: aplikace kleští, řez hráze, opakovaná vaginální vyšetření během porodu, nitroděložní manipulace (manuální odstranění placenty, manuální vyšetření dutiny děložní, vnitřní rotace plodu, vnitřní sledování stavu plodu a děložních kontrakcí atd.);
• reprodukční infekce;
• nízká sociální úroveň v kombinaci se špatnou výživou a neuspokojivou hygienou.

Příčiny generalizace infekce mohou být:

• nesprávná chirurgická taktika a nedostatečný rozsah chirurgického zákroku;
• nesprávná volba objemu a složek antibakteriální, detoxikační a symptomatické terapie;
• snížená nebo změněná imunoreaktivita makroorganismu;
• přítomnost závažné souběžné patologie;
• přítomnost kmenů mikroorganismů rezistentních na antibiotika;
• absence jakékoli léčby.

Symptomy poporodní puruloseptická onemocnění

Poporodní infekce je převážně infekce rány. Ve většině případů je primární ložisko lokalizováno v děloze, kde oblast placentárního místa po oddělení placenty představuje velkou ránu. Je možná infekce ruptur hráze, pochvy a děložního čípku. Po císařském řezu se infekce může vyvinout v operační ráně přední břišní stěny. Toxiny a enzymy produkované mikroorganismy, které způsobily infekci rány, se mohou dostat do cévního řečiště v jakékoli lokalizaci primárního ložiska.

Jakákoli podmíněně omezená, lokalizovaná ochrannou reakcí poporodní infekce se tedy může stát zdrojem rozvoje sepse.

Obecné klinické projevy zánětlivé reakce jsou charakteristické;

• lokální zánětlivá reakce: bolest, hyperémie, otok, lokální zvýšení teploty, dysfunkce postiženého orgánu;
• Celková reakce těla: hypertermie, horečka. Známky intoxikace (celková slabost, tachykardie, snížený krevní tlak, tachypnoe) naznačují rozvoj SIRS.

Formuláře

V zemích SNS se již mnoho let používá klasifikace SV Sazonova a AB Bartelse, podle které jsou různé formy poporodní infekce považovány za samostatná stádia dynamického infekčního (septického) procesu a dělí se na omezené a rozšířené. Tato klasifikace neodpovídá modernímu chápání patogeneze sepse. Interpretace pojmu „sepse“ se významně změnila v důsledku zavedení nového konceptu – „syndromu systémové zánětlivé reakce“.

Moderní klasifikace poporodních hnisavě-zánětlivých onemocnění předpokládá jejich rozdělení na podmíněně omezené a generalizované formy. Mezi podmíněně omezené patří hnisání poporodní rány, endometritida, mastitida. Generalizované formy jsou reprezentovány peritonitidou, sepsí, septickým šokem. Přítomnost systémové zánětlivé reakce u rodící ženy s podmíněně omezenou formou onemocnění vyžaduje intenzivní sledování a léčbu stejně jako u sepse.

K poporodní infekci dochází s největší pravděpodobností, když tělesná teplota stoupne nad 38 °C a objeví se bolest v děloze 48–72 hodin po porodu. V prvních 24 hodinách po porodu je obvykle často pozorováno zvýšení tělesné teploty. Přibližně 80 % žen se zvýšenou tělesnou teplotou v prvních 24 hodinách po vaginálním porodu nemá žádné známky infekčního procesu.

Mezinárodní klasifikace nemocí MKN-10 (1995) také identifikuje následující poporodní infekční onemocnění pod heslem „Poporodní sepse“:

085 Poporodní sepse

Poporodní období:

• endometritida;
• horečka;
• zánět pobřišnice;
• sepse.

086.0 Infekce chirurgické porodnické rány

Infikovaný:

• rána po císařském řezu po porodu;
• perineální šev.

086.1 Jiné infekce pohlavních cest po porodu

• cervicitida po porodu
• vaginitida

087.0 Povrchová tromboflebitida v poporodním období

087.1 Hluboká flebotrombóza v poporodním období

• Hluboká žilní trombóza v poporodním období
• Pánevní tromboflebitida v poporodním období

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Diagnostika poporodní puruloseptická onemocnění

Během diagnostiky se berou v úvahu následující údaje:

• klinické: vyšetření poškozeného povrchu, posouzení klinických příznaků, stížností, anamnézy;
• laboratorní vyšetření: celkový krevní test (leukogram), celkový test moči, bakteriologické vyšetření exsudátu, imunogram;
• instrumentální: ultrazvuk.

[ 9 ]

Prevence

Hlavní metody prevence hnisavých komplikací po císařském řezu jsou:

• identifikace rizikových skupin;
• použití racionální chirurgické techniky a dostatečného šicího materiálu;
• zavedení perioperační antibakteriální profylaxe (jedno až třikrát podáno léků) v závislosti na stupni rizika.

V případě nízkého infekčního rizika se profylaxe provádí jednorázovým intraoperačním (po přerušení pupeční šňůry) podáním cefazolinu (2,0 g) nebo cefuroximu (1,5 g).

V případě středního rizika je vhodné intraoperačně (po přerušení pupeční šňůry) podat Augaentinovou dávku 1,2 g a v případě potřeby (kombinace mnoha rizikových faktorů) se lék ve stejné dávce (1,2 g) podává navíc v pooperačním období - 6 a 12 hodin po jeho prvním použití. Možné varianty: cefuroxim 1,5 g + metrogyl 0,5 g intraoperačně (po přerušení pupeční šňůry) a v případě potřeby cefuroxim 0,75 g + metrogyl 0,5 g 8 a 16 hodin po prvním podání.

V případě vysokého reálného rizika komplikací - profylaktická antibakteriální terapie (5 dní) v kombinaci s APD děložní dutiny (sonda se zavádí intraoperačně); vytvoření optimálních podmínek pro reparaci pooperační zóny; včasná adekvátní a účinná léčba endometritidy po císařském řezu.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]