Postpartum hnisavé septické nemoci

Postpartum hnisavé septické choroby představují vážný problém a jsou jednou z hlavních příčin morbidity a úmrtnosti matek.

Četnost purulentních septických onemocnění po císařském řezu se podle různých autorů liší od 2 do 54,3%. U žen s vysokým rizikem infekce dosahuje výskyt zánětlivých komplikací 80,4%.

Čtěte také:

• Léčba postpartum purulent-septické nemoci
• Prevence zánětlivých pooperačních komplikací v gynekologii

Nejčastější komplikací operace císařského řezu je endometritida. Jedná se o hlavní příčinu generalizace infekce a tvorby nižší cévy na děloze. Frekvence endometritidy podle jednotlivých autorů dosahuje 55%. Ve většině případů, s odpovídající léčbou, se endometritida vyléčí.

Pokud purulentní endomyometritis trvá prodloužena, strnulý průběh, se vyskytuje v kloubech mikroabstsedirovanie zóny, což vede k otevření rány a tvorba vadného děložní jizvy (zpoždění komplikace - sekundární selhání jizvy na dělohu).

Tento proces může být dále šířit tvořit panmetrita, hnisavé Tubo-ovariální útvary pyo-infiltrativní parametritis, genitální píštěle, pánevní abscesy, oddělený peritonitidy a sepse.

Infekční nemoci po porodu, které se přímo týkají těhotenství a porodu, se vyvíjejí po 2-3 dnech. Po narození až do konce 6. Týdne (42 dní) a jsou způsobeny infekcí (především bakteriemi).

Nozokomiální infekce (nemocnice, nozokamialnaya) - jakákoli klinicky významná infekční choroba, která se objevila u pacienta během svého pobytu v porodnici nebo po dobu 7 dní po propuštění z ní, stejně jako zdravotnický personál jako výsledek jeho práce v porodnici.

Většina bakteriálních nozokomiálních infekcí se vyskytuje 48 hodin po hospitalizaci (porod). Nicméně každý případ infekce by měl být hodnocen individuálně, v závislosti na inkubační době a nosologické formě infekce.

Infekce není považována za nosokomiální, pokud:

• Pacient má infekci v inkubačním období před přijetím do nemocnice;
• komplikace nebo pokračování infekce, ke které došlo u pacienta v době hospitalizace.

Infekce se považuje za nemocniční, pokud:

• získání v nemocničním zařízení;
• intranatální infekce.

Profily rezistence vůči antibiotikům jsou složkou determinantů rezistence každého izolovaného kmene mikroorganismu. Profily antibiotické rezistence charakterizují biologické vlastnosti mikrobiálního ekosystému, který vznikl v nemocnici. Nemocniční kmeny mikroorganismů mají více rezistence na nejméně 5 antibiotik.

[1], [2], [3]

Příčiny postpartum purulent-septické nemoci

Příčiny pohlavních hnisavých septických nemocí

Hlavními patogeny porodních septických komplikací jsou asociace gram-pozitivních a gramnegativních anaerobních a aerobních mikrobů s převážně podmíněnou patogenní mikroflórou. V posledním desetiletí se v těchto sdruženích také podílela nová generace infekcí přenosných sexuálně: chlamydie, mykoplazmy, viry atd.

Stav normální mikroflóry ženských pohlavních orgánů hraje významnou roli v rozvoji hnisavých septického patologie. Vysoká korelace mezi bakteriální (vaginální dysbiózou) u těhotných a plodové infekce tekutiny, komplikace těhotenství (chorioamnionitidy, předčasný porod, předčasné prasknutí membrány, poporodní endometritidy, fetální zánětlivé komplikace).

Při nemocniční infekci, která se vyskytuje 10 krát častěji, hraje vedoucí úlohu exogenní příchod bakteriálních patogenů. Hlavní patogeny nosokomiálních infekcí v porodnicko-gynekologické praxi jsou gramnegativní bakterie, mezi nimiž se nejčastěji objevují enterobakterie (střevní pannochie).

I přes širokou škálu patogenů ve většině případů poporodní infekce odhaluje grampozitivní mikroorganismy (25%). Staphylococcus aureus - 35%, Enterococcus spp. - 20%, koaguláza-negativní stafylokoky - 15%, Streptococcus pneumonie - 10%, jiné gram-pozitivní - 20%;

Gram-negativní mikroorganismy (25%). Escherichia coli - 25%, Klebsiella / Citrobacter - 20%, Pseudomonas aeruginosa - 15%, Enterobacter spp. - 10%, Proteus spp. - 5%, ostatní - 25%; houby rodu Candida - 3%; anaerobní mikroflóra - pomocí speciálních výzkumných metod (20%); Neidentifikovaná mikroflóra - v 25% případů.

[4], [5],

Patogeneze

Patogeneze postpartum purulentních-septických onemocnění

Zánět je normální odpovědí těla na infekci; může být definována jako lokalizovaná ochranná odezva na poškození tkání, jehož hlavním úkolem je zničit mikroorganismus-patogen a poškozené tkáně. Ale v některých případech tělo reaguje na infekci masivní nadměrnou zánětlivou reakcí.

Systémová zánětlivá odpověď je systémová aktivace zánětlivé reakce, která je sekundární vzhledem k funkční nemožnosti mechanismů omezit šíření mikroorganismů, produktů jejich životních funkcí z lokální zóny poškození,

V současné době se navrhuje použít takového jako „syndrom systémové zánětlivé odpovědi“ (SIRS, systémové zánětlivé odpovědi Syndrom - SIRS), a zacházet s ní jako univerzální odpověď imunitního systému proti působení silných stimuly, včetně infekcí. Pokud jsou takové infekce dráždí toxiny (exo- a endotoxiny) a enzymy (hyaluronidáza, fibrinolysin, kolagenázy, proteázy), které jsou produkovány patogenními mikroorganismy. Jedním z nejsilnějších spouštěčů CASV reakční kaskády jsou lipopolysacharidové (LPS) membrány gramnegativních bakterií.

Kritéria SIRS jsou založeny na tvorbě příliš velkého množství biologicky aktivních látek - cytokinů (interleukiny (IL-1, IL-6), tumor nekrotizující faktor (TMFa), leukotrieny, y-interferonu, endotheliny faktor aktivující destičky, oxid dusnatý, kininy, histamin. , thromboxan A2 atd.), které mají patogenní účinky na endotel (porušovat koagulační procesy mikrocirkulaci), zvýšení vaskulární permeability, což vede k tkáňové ischémie.

Existují tři fáze vývoje SIRS (R, S. Bone, 1996):

• I. Etapa - místní produkce cytokinů; v reakci na účinek infekce, mají protizánětové mediátory ochrannou úlohu, ničí mikroby a účastní se procesu hojení rány;
• II stupeň - uvolnění malého množství cytokinů do systémového oběhu; je řízena protizánětlivými mediatorovými systémy, protilátkami, vytvářejícími předpoklady pro ničení mikroorganismů, hojení ran a zachování homeostázy;
• Stupeň III - generalizovaná zánětlivá reakce; počet mediátorů zánětlivé kaskády v krvi se zvyšuje co nejvíce, jejich destruktivní elementy začínají ovládat, což vede k narušení funkcí endothelu se všemi důsledky.

Generalizovaná zánětlivá odpověď (SIRV) na spolehlivě zjištěnou infekci je definována jako sepsa.

Možné zdroje poporodní infekce, které mohou existovat před těhotenstvím, jsou:

• infekce horních cest dýchacích, zejména při použití celkové anestezie;
• infekce epidurálních membrán;
• tromboflebitida; dolní končetiny, pánve, místa katetrizace žil;
• infekce močových orgánů (asymptomatická bakteriurie, cystitida, pyelonefritida);
• bakteriální endokarditida;
• apendicitida a další chirurgické infekce.

Mezi příznivé faktory pro vznik infekčních komplikací po porodu patří:

• císařský řez. Přítomnost materiálů pro šití a tvorba zaměření ischemické nekrózy infikovaných tkání spolu s dělením na děloze vytvářejí ideální podmínky pro septické komplikace;
• delší porod a předčasné prasknutí amniotických membrán, které vedou k chorioamnionitidě;
• trauma tkání v průběhu vaginálního porodu: kleště, perineální řezem, opakované studie v průběhu vaginálního porodu, nitroděložní manipulace (manuální odstranění placenty, ruční vyšetření dělohy, fetální vnitřní otáčení, vnitřní monitorování plodu a děložních kontrakcí, atd ...);
• infekce reprodukční skutečnosti;
• nízká společenská úroveň v kombinaci se špatnou výživou a nevyhovující hygienou.

Příčiny generalizací infekcí mohou být:

• nesprávná chirurgická taktika a nedostatečný objem chirurgických zákroků;
• nesprávná volba objemu a složek antibakteriální, detoxikační a symptomatická terapie;
• snížená nebo změněná imunoreaktivita makroorganismu;
• přítomnost závažné souběžné patologie;
• přítomnost kmenů mikroorganismů rezistentních vůči antibiotikům;
• absence léčby.

Symptomy postpartum purulent-septické nemoci

Symptomy infekčních onemocnění po porodu

Infekce po porodu je převážně infikovaná rány. Ve většině případů je primární zaměření umístěno v děloze, kde místo placenty po oddělení placenty je velký povrch rány. Je možné infikovat rupiny perineu, vagíny, děložního čípku. Po císařském řezu se infekce může vyvinout v operační ráně přední břišní stěny. Toxiny a enzymy, které jsou produkovány mikroorganismy a které způsobují infekci rány, mohou vstoupit do cévní lůžka při jakékoliv lokalizaci primárního zaměření.

Jakákoli podmíněně omezená poporodní infekce lokalizovaná ochrannou odezvou se může stát zdrojem sepsy.

Charakteristika obecných klinických projevů zánětlivé reakce;

• lokální zánětlivá reakce: bolest, hyperémie, edém, místní horečka, porušení funkce postiženého orgánu;
• celková reakce těla: hypertermie, horečka. Známky intoxikace (obecná slabost, tachykardie, snížení krevního tlaku, tachypnoe) naznačují vývoj SIRS.

Formuláře

Klasifikace

Po mnoho let se klasifikace S.V. Sazonov-AB Bartels, podle nichž jsou různé formy poporodní infekce považovány za samostatné stadia dynamického infekčního (septického) procesu a jsou rozděleny na omezené a běžné. Tato klasifikace nesplňuje moderní pojetí patogeneze sepse. Význam výrazně změnil interpretaci pojmu "sepsa" v souvislosti se zavedením nového konceptu - "syndromu systémové zánětlivé odpovědi".

Moderní klasifikace pohlavních hnisavých zánětlivých onemocnění předpokládá jejich rozdělení na podmíněně omezené a generalizované formy. Podmíněně omezené zahrnují potlačení postnatální rány, endometritidy, mastitidy. Generalizované formy jsou reprezentovány peritonitidou, sepsí, septickým šokem. Přítomnost systémové zánětlivé odpovědi u porodní ženy s podmíněně omezenou formou onemocnění vyžaduje intenzivní pozorování a léčbu, a to jak při sepse.

Poporodní infekce se s největší pravděpodobností vyskytne se zvýšením tělesné teploty nad 38 ° C a bolestí v děloze 48-72 hodin po porodu. Během prvních 24 hodin po porodu se často pozoruje normální zvýšení tělesné teploty. Přibližně 80% žen se zvýšenou tělesnou teplotou během prvních 24 hodin po porodu přirozeným příznakem infekce při porodu nenastává.

Mezinárodní klasifikace nemocí ICD-10 (1995) také označuje následující infekční nemoci postpartum pod nadpisem "Postpartum sepsa":

085 Poporodní sepsa

Podežka (s):

• endometritida;
• horečka;
• peritonitida;
• septicemie.

086.0 Infekce chirurgické porodnické rány

Ovlivněné:

• Císařský řez po porodu;
• šev perineu.

086.1 Další infekce genitálního traktu po porodu

• cervicitis po porodu
• vaginit

087,0 Povrchová tromboflebitida v poporodním období

087.1 Hluboká flebotrombóza v poporodním období

• Hluboká žilní trombóza v poporodním období
• Tkáňová tromboflebitida v poporodním období

[6], [7], [8]

Diagnostika postpartum purulent-septické nemoci

Diagnóza infekčních onemocnění po porodu

Diagnostika zohledňuje následující údaje:

• klinické: vyšetření poškozeného povrchu, hodnocení klinických příznaků. Stížnosti, anamnéza;
• laboratoř: obecný test krve (leukogram), obecná analýza moči, bakteriologické vyšetření exsudátu, imunogram;
• instrumentální: ultrazvuk.

[9]