Poporodní hnisavé septické stavy - léčba

Jedinou radikální metodou léčby opožděných komplikací císařského řezu je chirurgická. Taktika léčby pacientky by měla být individuální, povaha chirurgické složky by měla být určena formou hnisavě-septické infekce a především přítomností či nepřítomností její generalizace. Včasné rozpoznání sekundárního selhání stehů na děloze a použití aktivní taktiky nám umožňuje počítat s příznivým výsledkem pro pacientku.

Při absenci generalizované infekce jsou k dispozici dvě možnosti chirurgické léčby:

• Možnost I - konzervativní chirurgická léčba, u které je chirurgickou složkou hysteroskopie;
• Možnost II - orgánově zachovávající chirurgická léčba - aplikace sekundárních stehů na dělohu.

První dva typy chirurgické léčby se provádějí při absenci nepříznivých klinických, echografických a hysteroskopických známek naznačujících šíření a generalizaci infekce (úplné selhání stehů na děloze, panmetritida, tvorba abscesu); v tomto případě se první možnost, tj. hysteroskopie, používá u všech pacientek, a to i před aplikací sekundárních stehů na dělohu jako adekvátní předoperační příprava.

• Možnost III - radikální chirurgická léčba se provádí u pacientů v případech pozdního přijetí s již generalizovanou infekcí, stejně jako při absenci efektu konzervativní chirurgické léčby a detekci nepříznivých klinických, echografických a hysteroskopických známek naznačujících progresi infekce.

Konzervativní chirurgická léčba zahrnuje hysteroskopii (chirurgickou složku léčby) a medikamentózní léčbu.

Hysteroskopie musí nutně začít „vymýváním“ patologického substrátu (fibrin, hnis) z děložní dutiny až do vyčištění plodové vody proudem chladné antiseptické tekutiny, zahrnovat cílené odstranění nekrotické tkáně, šicího materiálu, zbytků placentární tkáně a končit zavedením dvoulumenní silikonové trubice do děložní dutiny pro následnou aktivní aspiraci děložní dutiny v průběhu 1-2 dnů pomocí přístroje OP-1.

Metodologie

Aby se vytvořily co nejpříznivější podmínky pro hojení stehů na děloze, zavádí se do děložní dutiny dvoulumenná silikonová pryžová trubice o průměru 11 mm s perforovaným koncem a přivádí se na její dno. APD se provádí za podtlaku 50-70 cm H2O a zaváděním roztoku furacilinu (1:5000) úzkým lumenem trubice rychlostí 20 kapek/min. APD pokračuje 24-48 hodin v závislosti na závažnosti procesu. Jedinou kontraindikací pro tuto metodu je přítomnost selhání stehů na děloze po císařském řezu se známkami difúzní peritonitidy, kdy je přirozeně nutný urgentní chirurgický zákrok. Tato metoda lokální léčby je patogenetická a v primárním ohnisku zajišťuje:

• aktivní vymývání a mechanické odstranění infikovaného a toxického obsahu děložní dutiny (fibrin, nekrotická tkáň), což vede k významnému snížení intoxikace;
• zastavení dalšího růstu mikrobiální invaze (hypotermický účinek ochlazeného furacilinu);
• zvýšená motilita dělohy;
• snížení otoku postiženého orgánu a okolních tkání;
• zabránění vstupu toxinů a mikroorganismů do krevního a lymfatického systému. Zajištění spolehlivého odtoku lavážní tekutiny a lochií eliminuje možnost zvýšeného nitroděložního tlaku a průniku děložního obsahu do břišní dutiny.

Při rozvoji pooperační endometritidy po císařském řezu by tedy měla být provedena terapeutická a diagnostická hysteroskopie 5. až 7. den. Včasná diagnostika a aktivní taktika (včetně hysteroskopie s odstraněním patologického substrátu, ligatur, laváže děložní dutiny antiseptickými roztoky, aktivní aspirace a drenáže děložní dutiny) zvyšují pravděpodobnost zotavení nebo provedení rekonstrukční operace v případě nekompetentního stehu na děloze po císařském řezu a pomáhají předcházet generalizaci infekce.

Spolu s hysteroskopií a následnou aspirační a promývací drenáží děložní dutiny se provádí medikamentózní léčba. Jejími složkami jsou:

1. Antibakteriální terapie.

Pro léčbu poporodní endometritidy literatura doporučuje použití následujících léků, které působí na nejpravděpodobnější původce zánětlivého procesu.

Používají se následující léky nebo jejich kombinace, které působí na hlavní patogeny. Musí být podávány intraoperačně, tj. během hysteroskopie (intravenózní podání v maximální jednorázové dávce) a v pooperačním období pokračovat v antibakteriální terapii po dobu 5 dnů:

• kombinace penicilinů s inhibitory beta-laktamázy, jako je amoxicilin/kyselina klavulanová (Augmentin). Jednorázová dávka Augmentinu je 1,2 g intravenózně, denní dávka je 4,8 g, cyklická dávka je 24 g, dávka používaná během hysteroskopie je 1,2 g léku intravenózně;
• cefalosporiny druhé generace v kombinaci s nitroimidazody a aminoglykosidy, například cefuroxim + metronidazol + gentamicin:
  • cefuroxim v jednorázové dávce 0,75 g, denní dávce 2,25 g, cyklické dávce 11,25 g;
  • metrogyl v jednorázové dávce 0,5 g, denní dávce 1,5 g, cyklické dávce 4,5 g;
  • gentamicin v jednorázové dávce 0,08 g, denní dávce 0,24 g, cyklické dávce 1,2 g;
  • Během operace se intravenózně podává 1,5 g cefuroximu a 0,5 g metrogylu;
• cefalosporiny první generace v kombinaci s nitroimidazoly a aminoglykosidy, například cefazolin + metrogyl + gentamicin:
  • cefazolin v jednorázové dávce 1 g, denní dávce 3 g, cyklické dávce 15 g;
  • metrogyl v jednorázové dávce 0,5 g, denní dávce 1,5 g, cyklické dávce 4,5 g;
  • gentamicin v jednorázové dávce 0,08 g, denní dávce 0,24 g, cyklické dávce 1,2 g;
  • Intraoperačně se intravenózně podává 2,0 g cefazolinu a 0,5 g metrogylu.

Po ukončení antibakteriální terapie by měli všichni pacienti podstoupit korekci biocenózy terapeutickými dávkami probiotik: laktobakterinu nebo acylaktu (10 dávek 3krát denně) v kombinaci se stimulanty růstu normální střevní mikroflóry (například hilak forte 40-60 kapek 3krát denně) a enzymy (festal, mezim forte 1-2 tablety s každým jídlem).

2. Infuzní terapie: vhodný objem transfuze je 1000–1500 ml denně, délka terapie je individuální (v průměru 3–5 dní). Zahrnuje:
   • krystaloidy (5 a 10% roztoky glukózy a jejich náhražky), které pomáhají obnovit energetické zdroje, a také korektory elektrolytové rovnováhy (izotonický roztok chloridu sodného, Ringer-Lockeho roztok, laktasol, ionosteril);
   • koloidy nahrazující plazmu (rheopolyglucin, hemodez, želatinol, 6% a 10% roztoky HAES-steril);
   • proteinové přípravky (čerstvě zmrazená plazma; 5, 10 a 20% roztoky albuminu);
   • Použití disagregantů (trental, curantil), které se přidávají do infuzního média v množství 10, respektive 4 ml, pomáhá zlepšit reologické vlastnosti krve.
3. Je nutné používat prostředky, které podporují kontrakci dělohy, v kombinaci s antispasmodiky (oxytocin 1 ml a no-shpa 2,0 intramuskulárně 2krát denně).
4. Použití antihistaminik v kombinaci se sedativy je opodstatněné.
5. Je vhodné užívat imunomodulátory - thymalin nebo T-aktivin, 10 mg denně po dobu 10 dnů (100 mg na kúru).
6. Použití nesteroidních protizánětlivých léků, které mají také analgetický a antiagregační účinek, je patogeneticky opodstatněné. Léky se předepisují po vysazení antibiotik. Doporučuje se užívat diklofenak (Voltaren) 3 ml intramuskulárně denně nebo obden (kúra 5 injekcí).
7. Je vhodné předepsat léky, které urychlují reparační procesy - aktovegin 5-10 ml intravenózně nebo solcoseryl 4-6 ml intravenózně kapačkou, poté 4 ml intramuskulárně denně.

Výsledky léčby se hodnotí na základě povahy změn teplotní reakce, krevních parametrů, načasování involuce dělohy, povahy lochií, ultrazvukových dat a kontrolní hysteroskopie.

Pokud je konzervativní chirurgická léčba účinná, klinické a laboratorní parametry (teplota, počet leukocytů, celkový protein, hladina molekul média) se normalizují během 7-10 dnů, dochází k involuci dělohy a ultrazvukem se odhalí pozitivní dynamika.

Podle našich údajů se u většiny rodících žen při použití komplexní konzervativně-chirurgické taktiky (hysteroskopie a adekvátní farmakoterapie) jizva na děloze zhojila sekundárním úmyslem. Při kontrolní hysteroskopii po 3 měsících byla u 21,4 % pacientek detekována světle žlutá tkáň (granulační tkáň) v oblasti isthmu za vnitřním ústím podél celé jizvy, která byla odstraněna bioptickými kleštěmi. U zbývajících pacientek endometrium odpovídalo sekreční fázi, oblast jizvy nebyla vizualizována. Menstruační funkce se u pacientek obnovila po 3–5 měsících.

Během kontrolních studií (ultrazvuk s Dopplerem) provedených po 6, 12 a 24 měsících nebyly zjištěny žádné patologické změny.

U řady pacientek, obvykle s nepříznivou porodnickou anamnézou (ztráta nebo trauma dítěte při porodu), s izolovaným procesem a pozitivní dynamikou v průběhu konzervativní chirurgické léčby, nicméně během kontrolních studií (ultrazvuková a hysteroskopická data) zůstal významný defekt děložní stěny, který i při prodlouženém hojení sekundárním úmyslem a absenci aktivace procesu (menstruace atd.) a jeho generalizaci hrozil rupturou dělohy během následného těhotenství. U tohoto kontingentu rodících žen jsme použili metodu aplikace sekundárních stehů na dělohu.

Indikace pro použití této techniky: úleva od akutního zánětlivého procesu a přítomnost lokální zóny nekrózy v dolním segmentu při absenci generalizace infekce, o čemž svědčí následující:

• po konzervativní chirurgické léčbě, spolu s pozitivní dynamikou klinických a laboratorních parametrů (pokles teploty na normální nebo subfebrilní hodnoty, zlepšení krevních parametrů), dochází k přetrvávající subinvoluci dělohy, jejíž velikost o 4-6 cm překračuje hodnotu odpovídající období normální involuce;
• během ultrazvuku zůstává děložní dutina rozšířená, jsou odhaleny známky lokální panmetritidy;
• Během kontrolní hysteroskopie se odhalí známky zastavené endometritidy nebo jejích zbytkových jevů, zatímco defekt jizvy na děloze zůstává.

Technika chirurgického zákroku

Dutina břišní se otevře opakovaným řezem podél staré jizvy. Srůsty v dutině břišní a pánevní se ostře oddělí, zadní stěna močového měchýře a vezikuterinní řasa se oddělí od přední stěny dělohy. Pro zajištění maximální dostupnosti šíje se močový měchýř široce oddělí. Intraoperační obraz obvykle vypadá takto: tělo dělohy je v období 7-12 týdnů těhotenství zvětšené, v některých případech srostlé s přední stěnou břišní, normální barvy, serózní blána je růžová, konzistence dělohy je měkká. Pooperační steh na děloze je zpravidla kryt zadní stěnou močového měchýře nebo vezikuterinní řasou.

Po akutním odtržení močového měchýře se nachází sutura s defektem, jejíž velikost je značně variabilní - od 1 do 3 cm. Okraje defektu jsou infiltrované, ztvrdlé, s mnoha katgutovými nebo syntetickými ligaturami a detritem. Myometrium podél linie sutury je nekrotické. Změny myometria a serózního obalu v oblasti fundusu dělohy a zadní stěny nejsou zaznamenány.

Charakteristiky techniky pro aplikaci sekundárních stehů na dělohu jsou:

• Pečlivá mobilizace přední stěny dělohy a zadní stěny močového měchýře.
• Ostré odstranění všech nekrotických a destruktivních tkání dolního segmentu (až do nezměněných oblastí myometria), úplné odstranění zbytků starého šicího materiálu.
• Aplikace sekundárních stehů na dělohu v jedné řadě, tj. aplikují se pouze přerušené myomuskulární stehy. Uzavření rány tímto způsobem je spolehlivější - tkáně se shodují bez posunutí; pokud se jedna nit přetrhne, ostatní nadále drží shodné okraje rány. Množství šicího materiálu je u této metody minimální. Šíření mikroorganismů podél linie přerušených stehů je také méně pravděpodobné než podél kontinuálního stehu.
• Pro udržení spárovaných tkání by se měly používat převážně vertikální stehy. Stejné oblasti se zachytí na obou stranách rány: jehla se zavede a ustoupí 1-1,5 cm od okraje rány, optimální vzdálenost mezi stehy je 1-1,5 cm.
• Následné uzavření oblasti sekundárních stehů se provádí pomocí zadní stěny močového měchýře nebo vezikuterinního záhybu, které jsou fixovány k serózní vrstvě dělohy nad linií stehu na děloze samostatnými stehy.
• Jako šicí materiál se používají pouze vstřebatelné syntetické nitě (vicryl, monocryl, polysorb).
• Aby se zabránilo bakteriálně-toxickému šoku a následným komplikacím během operace, všem pacientům jsou současně předepsána následující antibiotika:
  • tikarcilin/kyselina klavulanová (timentin) 3,1 g,

Nebo

• • Cefotaxim (Claforan) 2 g nebo ceftazidim (Fortum) 2 g v kombinaci s metronidazolem (Metrogyl) v dávce 0,5 g

Nebo

• • meropenem (meronem) v dávce 1 g.
• Operace končí sanitací pánevní dutiny antiseptickými roztoky (dioxidin, chlorhexidin) a drenáží děložní dutiny (do ní se zavádí dvoulumenní silikonová trubice za účelem aktivní aspirace obsahu a vytvoření podmínek pro hojení „suché“ rány).

V pooperačním období pokračuje aktivní drenáž děložní dutiny až dva dny. Po dobu 10-14 dnů se provádí komplexní protizánětlivá léčba zaměřená na prevenci progrese endometritidy a zlepšení reparačních procesů.

Antibakteriální terapie zahrnuje následující léky.

• kombinace beta-laktamových antibiotik s inhibitory beta-laktamázy - tikarcilin/kyselina klavulanová (timetin) v jednorázové dávce 3,1 g, denně - 12,4 g a v cyklické dávce - 62 g;
• kombinace linkosaminů a aminoglykosidů, například linkomycin + gentamicin nebo klindamycin + gentamicin:
  • linkomycin v jednorázové dávce 0,6 g, denní dávce 2,4 g, cyklické dávce 12 g;
  • klindamycin v jednorázové dávce 0,15 g, denní dávce 0,6 g, cyklické dávce 3 g;
  • gentamicin v jednorázové dávce 0,08 g, denní dávce 0,24 g, cyklické dávce 1,2 g;
• cefalosporiny třetí generace nebo jejich kombinace s nitroimidazoly, například cefotaxim (klaforan) + metronidazol nebo ceftazidim (Fortum) + metronidazol: cefotaxim (klaforan) v jednorázové dávce 1 g, denní dávce 3 g, cyklická dávka 15 g;
  • ceftazidim (Fortum) v jednorázové dávce 1 g, denní dávce 3 g, cyklické dávce 15 g;
  • metronidazol (Metrogil) v jednorázové dávce 0,5 g, denní dávce 1,5 g, léčebné dávce 4,5 g;
• monoterapie například meropenemy;
  • meronem v jednorázové dávce 1 g, denní dávce 3 g, cyklické dávce 15 g.

Klasickou léčbou endomyometritidy po císařském řezu je použití klindamycinu v kombinaci s aminoglykosidy (gentamicin nebo tobramycin). Tato léčba je zaměřena proti aerobním i anaerobním bakteriím. Předpokládá se, že antianaerobní cefalosporiny (cefoxitin, cefotetan) a také polosyntetické peniciliny (tikarcilin, piperacilin, mezlocilin) lze použít jako monoterapii pro poporodní infekci.

Infuzní terapie v objemu 1200-1500 ml se provádí k úpravě metabolických poruch a zlepšení reparativních podmínek. Doporučuje se podávat proteinové přípravky, zejména čerstvě zmrazenou plazmu, v dávce 250-300 ml denně nebo obden, koloidy (400 ml) a krystaloidy v objemu 600-800 ml. V rámci infuzní terapie se doporučuje použít ethylovaný škrob HAES-6 nebo HAES-10. Pro normalizaci mikrocirkulace je vhodné do infuzního média přidat dezagreganty (trental, curantil) a léky urychlující reparační procesy - aktovegin v dávce 5-10 ml intravenózně nebo solcoseryl v dávce 4-6 ml intravenózně kapačkou, poté 4 ml intramuskulárně denně.

Stimulace střeva se provádí „měkkými“, fyziologickými metodami pomocí epidurální blokády, korekce hypokalemie a použití metoklopramidových přípravků (cerucal, reglan). Při absenci dostatečného účinku je indikováno použití proserinu, kaliminu, ubretidu.

Heparin, který pomáhá zesílit účinek antibiotik, zlepšit vlastnosti agregace krve a reparační procesy, se podává v průměrné denní dávce 10 tisíc jednotek (2,5 tisíce jednotek pod kůži břicha v oblasti pupečníku).

Je vhodné používat uterotonické látky v kombinaci s antispasmodiky (oxytocin 1 ml v kombinaci s no-shpa 2,0 intramuskulárně 2krát denně).

Je vhodné užívat imunomodulátory (thymalin nebo T-aktivin, 10 mg denně po dobu 10 dnů, 100 mg na kúru).

Po vysazení antibiotik a heparinu je vhodné užívat nesteroidní protizánětlivé léky. Doporučuje se užívat diklofenak (voltaren) 3 ml intramuskulárně denně nebo obden (po dobu 5 injekcí). Současně se všem pacientům provádí korekce biocenózy, pokračuje se v intramuskulárním podávání aktoveginu (solcoseryl) a dokončuje se léčebná kúra imunomodulátory.

Pokud byla operace provedena dle přísných indikací a byla striktně dodržena technika aplikace sekundárních stehů na dělohu, nedošlo v žádném případě po opakované operaci ke komplikacím (ani k infekci rány). Pacientky byly propuštěny domů 14.–16. den. Při dalším sledování po 6, 12 a 24 měsících nebyla zaznamenána žádná menstruační dysfunkce.

Morfologické vyšetření vyříznutých tkání pooperačního švu odhalilo známky lokálního zánětu v kombinaci s omezenou nekrózou. Zánět se vyznačoval přítomností výrazné lymfoidní infiltrace s příměsí polymorfonukleárních leukocytů a plazmatických buněk, oblastmi granulační tkáně a ložisky nekrózy. Leukocyty byly ve stromatu umístěny difúzně a ve formě shluků různých velikostí perivaskulárně a periglandulárně. Změny cévní stěny byly obzvláště výrazné v kapilárách. Epitelové buňky krypt otekly, zvětšily se, jakoby se zaoblily a při barvení vypadaly světlejší. Stromální žlázy byly stlačeny v důsledku edému a infiltrace. Výrazné dystrofické změny byly zaznamenány jak v integumentárním, tak v glandulárním epitelu. Ve svalové vrstvě byla zjištěna zánětlivá infiltrace podél cév a jejich trombóza.

Pacienti byli propuštěni 14.–16. den po opakované operaci. V žádném případě nebyly pozorovány žádné komplikace.

Opakovaná vyšetření ultrazvukem a hysteroskopickou kontrolou byla provedena po 3,6, 12 měsících a po 2 letech. Po 3 a 6 měsících ultrazvukové vyšetření jasně vizualizovalo jizvu bez známek její deformace a nebyly zaznamenány žádné změny v dutině děložní ani myometriu.

Při hysteroskopické kontrole po 6 a 12 měsících se jizva jevila jako hřebenovité ztluštění (až 0,2-0,3 cm) v oblasti šíje s hladkými konturami. Po 2 letech nebyla jizva vizualizována ani ultrazvukem, ani hysteroskopií. Nebyla zjištěna žádná menstruační dysfunkce.

Následné těhotenství u těchto žen je nežádoucí, nicméně v naší praxi se vyskytl případ, kdy jedna z pacientek s vadou antikoncepce otěhotněla 3 měsíce po operaci. Proběhlo bez komplikací, klinických a echografických známek selhání jizvy. Porod byl proveden v obvyklém termínu císařským řezem. Poporodní období proběhlo bez komplikací, žena byla propuštěna 9. den.

Chirurgická léčba pacientek s generalizovanými formami hnisavého poporodního onemocnění se provádí podle zásad radikálního odstranění hnisavého ložiska a jeho adekvátní drenáže. Operaci je vhodné provést za podmínek remise hnisavého zánětu.

Předoperační příprava by v takových případech měla být zaměřena na korekci poruch metabolismu bílkovin a vody a elektrolytů, imunitního stavu, zastavení exsudativních a infiltrativních projevů zánětu, zlepšení mikrocirkulace a prevenci bakteriálního šoku. Antibakteriální terapie v tomto období není vhodná, protože povaha hnisavého procesu je v takových případech již chronická, ložisko hnisavého zánětu je zapouzdřené (omezené), proto antibakteriální terapie nedosahuje cíle, navíc pacienti do této doby podle našich údajů dostávají 2-3 kúry antibiotik. Délka předoperační přípravy je 3-5 dní, pokud neexistují indikace k urgentní operaci (difúzní hnisavá peritonitida, septický šok, riziko perforace pánevních abscesů do močového měchýře). Podle výzkumných údajů mělo v důsledku takové přípravy 71,4 % pacientů normalizovanou teplotu, 28,6 % mělo subfebrilní teplotu, 60,7 % pacientů mělo snížený počet leukocytů a hladinu středních molekul. Stabilnějšími ukazateli odrážejícími přítomnost a závažnost destruktivního procesu byly posuny leukocytárního vzorce a hladiny hemoglobinu. Posun leukocytárního vzorce doleva měl tedy 53,6 % pacientů; 82,1 % pacientů mělo středně těžkou a těžkou anémii.

Řada autorů popisuje možnost provedení supravaginální amputace dělohy v případě nekompetentního stehu na děloze s rozvojem peritonitidy po císařském řezu. Domníváme se, že provedení supravaginální amputace dělohy v podmínkách rozsáhlého hnisavého procesu je nedostatečné, protože hnisavě-nekrotické změny v děložní šíji, tkáňová ischemie a přetrvávající septická trombóza cév v děložním hrdle pod úrovní amputace zůstávají hlavním zdrojem aktivace hnisavého procesu a vysokého rizika vzniku abscesů pahýlu a pánevní dutiny, peritonitidy a sepse. Toto bylo potvrzeno v průběhu studií, kdy nebyl identifikován jediný případ relaparotomie po exstirpaci dělohy.

Zvláštnosti chirurgického zákroku u této podskupiny pacientů jsou spojeny s výrazným adhezivním procesem v břišní dutině a pánevní dutině, přítomností mnohočetných abscesů, výraznými destruktivními změnami v děloze a přilehlých orgánech, pánevní tkáni, parametriu, retrovezikální tkáni, stěně močového měchýře a střeva.

Morfologický obraz studie u pacientek po hysterektomii byl charakterizován přítomností rozsáhlé nekrózy švů v kombinaci s ložisky hnisání. Nekrotická ložiska byla lokalizována jak v endometriu, tak v myometru. Endometrium bylo ve stádiu reverzního vývoje, regenerovalo se, v některých případech byly zjištěny oblasti deciduální tkáně s nekrózou, depozity fibrinu a difúzní smíšená zánětlivá infiltrace. Ta se podél intermuskulárních a perivaskulárních vrstev pojivové tkáně rozšířila téměř do celé tloušťky myometria a směrem k serózní membráně se zmenšovala. Při barvení dle Malloryho byla v oblasti švů nalezena hemoragická impregnace, v zóně nekrózy se nestahovaly žíly, malá ložiska fibrózy a četné trombózované arterioly a tromby ve venulách, které prošly autolýzou.

Na okraji švu se nacházela nekrotická zóna. Zjizvení švu probíhalo pomaleji než rozvoj nekrotické zóny. Nekrotické masy byly umístěny v ložiskách, což bránilo resorpci nekrotických mas a zjizvení. Nekrotické oblasti myometria byly obklopeny hyperemickými cévami, na různých místech trombózovanými.

Radikální operace byly provedeny u 85,8 % pacientek, orgánově zachovávající operace u 14,2 % případů (stejně jako u vezikuterinních a břišně-děložních píštělí). Charakteristiky chirurgické techniky jsou popsány v kapitole věnované genitálním píštělím. Všem pacientkám byla intraoperačně podána antibiotika.

V pooperačním období se ve všech případech používá aspiračně-promývací drenáž pánevní dutiny a destruktivních zón transvaginální metodou zavedení drenáže otevřenou vaginální kopulí během exstirpace dělohy nebo kolpotomické rány, pokud je zachována. Transvaginální metoda umožňuje dlouhodobou drenáž bez obav z tvorby píštěle, rozvoje abscesu a flegmóny přední břišní stěny.

V případě abscesů lokalizovaných v subhepatálním a subbráničním prostoru se zavádí další drenáž přes protilehlé otvory v mezo- a epigastrické oblasti.

V pooperačním období se intenzivní terapie provádí podle výše popsaného schématu (s výjimkou uterotonických léků).

Účinnost vyvinuté chirurgické techniky byla potvrzena výsledky léčby mnoha pacientů. V žádném případě tedy nebylo pooperační období komplikováno generalizací hnisavé infekce (peritonitida, sepse), nedošlo k hnisavým procesům v dutině břišní a pooperační ráně, tromboembolickým komplikacím ani k fatálním výsledkům.

Je třeba poznamenat, že pacientky s opožděnými komplikacemi císařského řezu, které podstoupily reoperaci, měly vysoké riziko vzniku onemocnění močového systému v důsledku zhoršeného odtoku moči v důsledku komprese močovodových ústí infiltráty parametria a paravezikální tkáně, nekrózy retrovezikální tkáně a destrukce stěny močového měchýře.