Prevence zánětlivých pooperačních komplikací v gynekologii

Antibakteriální profylaxe zánětlivých pooperačních komplikací v gynekologii

Spolu s chirurgickými (patogenetická předoperační příprava, racionální chirurgická taktika, aktivní vedení pooperačního období, pečlivé ošetření tkání během operace, radikální odstranění místa destrukce, minimální chirurgické trauma a ztráta krve) a organizačními (teoretická příprava personálu, školení v chirurgické technice) aspekty má racionální antibiotická profylaxe velký význam pro příznivý výsledek chirurgického zákroku. Mikrobiální kontaminace operační rány je nevyhnutelná a v 80–90 % případů se stává osivou. Proto četnost pooperačních zánětlivých komplikací nemá tendenci klesat a podle různých autorů se pohybuje od 7 do 25 %.

V současné době se však mezi lékaři mnoha gynekologických a porodnických oddělení praktických zdravotnických zařízení vytvořily a zakořenily názory, které neodpovídají modernímu přístupu k tomuto problému: od naprostého ignorování role antibiotik (protože zastánci tohoto pohledu se domnívají, že pooperační komplikace jsou pouze nedostatky v práci chirurga) až po touhu předepsat „profylaktickou“ kúru antibiotik trvající 3 až 7 dní po jakékoli operaci.

Závažným faktorem určujícím účinnost antibiotické profylaxe je doba podání léku. Zdá se logické, že baktericidní koncentrace antibakteriálního léčiva v tkáních operační rány by měla být udržována po celou dobu operace až do jejího dokončení (aplikace stehů).

Profylaktické podávání antibiotik dlouho před operací není opodstatněné, protože nezajišťuje předoperační sterilizaci pacienta a riziko vzniku mikroorganismů rezistentních na antibiotika se výrazně zvyšuje.

Je známo, že první 3 hodiny od okamžiku, kdy bakterie vstoupí do rány, jsou kritické pro rozvoj pooperační infekce.

Bylo prokázáno, že podávání antibiotik více než 2 hodiny před operací nebo 3 hodiny po operaci je spojeno s vyšším rizikem vzniku infekce (3,8 a 3,3 %) než jejich perioperační podávání (0,5 %), tj. užívání antibiotik po operaci je ve většině případů zbytečné a nevede k dalšímu snížení procenta infekce.

Bohužel poměrně častým omylem je, že prodloužení antibakteriální profylaxe o několik dní po operaci alespoň nezpůsobí škodu a s největší pravděpodobností sníží riziko infekčních komplikací.

Experimentální a klinická data získaná v důsledku multicentrických randomizovaných studií přesvědčivě prokázala, že racionální antibiotická profylaxe v chirurgické praxi snižuje výskyt pooperačních komplikací ze 40–20 % na 5–1,5 %.

Výsledky metaanalýzy provedené v USA na základě literárních dat naznačují, že racionální antibiotická profylaxe může snížit výskyt bakteriálních komplikací po potratu o 50 %.

Obecně byla otázka antibiotické profylaxe ve světě vyřešena do konce 70. let 20. století a v současnosti nikdo nezpochybňuje její výhody. Dnes se v literatuře nediskutuje otázka, zda by antibiotická profylaxe měla být předepsána, ale diskutuje se o konkrétním léku, který by měl být používán z hlediska jeho klinické a farmakoekonomické účinnosti. Použití antibakteriálních léků k profylaktickým účelům by mělo být odůvodněno a indikace k profylaktickému podávání antibiotik by měly být rozlišovány a zvažovány.

V současné době antibiotická profylaxe znamená jednorázové nebo maximálně trojnásobné perioperační podání antibiotika, které působí na hlavní možné patogeny ran a lokální infekce.

Antibiotická terapie je kompletní 5-7denní kúra intenzivních dávek léku, která působí na hlavní potenciální patogeny hnisavých pooperačních komplikací.

V chirurgii existují čtyři typy chirurgických zákroků: „čisté“, „podmíněně čisté“, „kontaminované“ a „špinavé“ operace s možným rizikem infekčních komplikací od 2 do 40 %.

Pro standardizaci rizika pooperačních infekcí u gynekologických pacientek jsme také identifikovali čtyři typy chirurgických zákroků. Tato klasifikace je pracovním schématem a je založena na stupni rizika vzniku bakteriálních komplikací bez předepsání antibakteriálních léků.

Prevence během „čistých“ operací se provádí pouze za přítomnosti rizikových faktorů, mezi které patří:

• extragenitální faktory: věk nad 60 let, anémie, hypotrofie nebo obezita, diabetes mellitus, stavy imunodeficience, chronické selhání ledvin nebo jater, oběhové selhání, infekce jiných lokalizací (bronchopulmonální, močový systém atd.);
• genitální faktory: nošení nitroděložního tělíska, předchozí nitroděložní zákroky; přítomnost chronické salpingooforitidy, neplodnost nebo chronicky recidivující pohlavně přenosné infekce (trichomoniáza, chlamydie, bakteriální vaginóza, genitální herpes atd.);
• faktory související s nemocnicí: antibiotická terapie několik dní před operací, dlouhodobá (zejména více než 5 dní před operací) nebo opakovaná hospitalizace;
• intraoperační faktory: délka zákroku - 2,5 hodiny nebo více, ztráta krve - více než 800-1000 ml, nedostatečná hemostáza (krvácení), hypotenze během operace; použití cizích materiálů, nedostatečná kvalifikace chirurga.

Aktivita antibakteriálního léku používaného k prevenci by se měla vztahovat i na hlavní patogeny pooperačních infekcí. Po jakékoli operaci se mohou vyvinout dva hlavní typy infekčních komplikací: za prvé, jedná se o infekci rány, spojenou především s grampozitivní flórou kůže (zejména Staphylococcus aureus a Staphylococcus epidermidis), které jsou příčinou zánětu podkožní tkáně u 70–90 % pacientů; za druhé, jedná se o infekci v tkáních přímo souvisejících s oblastí chirurgického zákroku. V druhém případě existuje polymikrobiální spektrum patogenů, a proto musí být antibakteriální lék účinný i proti gramnegativním bakteriím a anaerobním mikroorganismům.

Antibiotikum pro profylaxi by mělo mít úzké spektrum účinku, zaměřené na hlavní, ale ne všechny pravděpodobné patogeny pooperačních komplikací, přičemž doba profylaxe by měla být co nejkratší (pouze jedna nebo tři injekce). Není nutné a je nemožné dosáhnout úplného zničení bakterií - snížení jejich počtu již usnadňuje práci imunitního systému v prevenci hnisavého infekce.

Základní požadavky na antibiotika pro prevenci:

• lék musí být účinný proti hlavním patogenům způsobujícím pooperační komplikace;
• lék musí být baktericidní s minimální toxicitou;
• lék musí dobře proniknout do tkání;
• antibiotika s bakteriostatickým účinkem (tetracykliny, chloramfenikol, sulfonamidy) by se neměla používat;
• lék by neměl zvyšovat riziko krvácení;
• rezervní antibiotika používaná k léčbě (cefalosporiny III.-IV. generace, karbapenemy, fluorochinolony, ureidopeniciliny) by se neměla používat k prevenci;
• Lék by neměl interagovat s anestetiky.

Volba nejbezpečnějšího antibiotika pro profylaktické účely se zdá být mnohem důležitější než pro léčbu, protože v tomto případě je lék předepsán téměř všem pacientům, kteří jsou odesláni k chirurgické léčbě.

To je důvod, proč je použití aminoglykosidů, jejichž nefro- a ototoxické účinky mohou vést k závažným následkům, nepřiměřené. Navíc aminoglykosidy mohou v důsledku své farmakodynamické interakce se svalovými relaxanci vést k neuromuskulární blokádě.

Všechny nezbytné požadavky z obrovského arzenálu antibakteriálních léčiv splňují především chráněné peniciliny - beta-laktamázová antibiotika s fixními inhibitory beta-laktamázy, například augmentin (kombinace amoxicilinu a kyseliny klavulanové).

Kromě toho, že léky této skupiny mají baktericidní účinek na grampozitivní a gramnegativní flóru, jejich výhodou je také to, že jsou účinné proti anaerobům a enterokokům.

Cefalosporiny jsou nejpoužívanější léky pro antibakteriální profylaxi. Na základě stupně rizika je důležité určit situace, ve kterých je použití cefalosporinů výhodnější. Použití cefalosporinů druhé generace (baktericidní účinek na grampozitivní i gramnegativní flóru) jako monofarmaka pro profylaxi je dostatečné pouze pro „čisté“ operace, kdy předcházíme především infekci rány; v ostatních případech je vhodná jejich kombinace s antianaerobními léky, jako je metronidazol.

Cefalosporiny třetí generace by neměly být „standardními“ léky pro antibiotickou profylaxi; jejich použití by mělo zůstat rezervou pro léčbu rozvinutých bakteriálních komplikací.

Antibiotická profylaxe by měla být individuální, její volba by měla záviset nejen na typu operace, ale také na přítomnosti rizikových faktorů, jejichž přítomnost a povaha mění zaměření prevence a v některých případech ji přesouvá z prevence na terapii, která má nepopiratelnou výhodu oproti tradiční „pozdní“ terapii díky silné perioperační ochraně.

Rozšířené používání antibiotické profylaxe (78 % všech pacientů) nezvýšilo počet komplikací a umožnilo výrazně snížit potřebu antibiotik.

Provedli jsme srovnávací studii účinnosti antibiotické profylaxe a tradičního režimu podávání antibiotik: klinická účinnost jednorázového až trojnásobného perioperačního podávání antibiotik překonala účinnost tradičního podávání s prakticky úplnou absencí vedlejších účinků spojených s dlouhodobým užíváním.

Doporučuje se provádět antibiotickou profylaxi podle následujících schémat:

U „čistých“ operací se během úvodu do anestezie doporučuje podat jednorázovou intravenózní injekci 1,5 g cefuroximu (zinacefu).

Možnosti: cefazolin 2,0 g intravenózně.

U „podmíněně čistých“ operací se během úvodu do anestezie doporučuje podat jednorázovou intravenózní injekci kombinace amoxicilinu/kyseliny klavulanové (Augmentin) 1,2 g.

Možnosti: cefuroxim (zinacef) 1,5 g intravenózně v kombinaci s metronidazolem (metrogil) - 0,5 g.

U „kontaminovaných“ operací je vhodné použít kombinaci amoxicilinu/kyseliny klavulanové (Augmentin) 1,2 g jednorázově během indukce anestezie a v případě potřeby (přítomnost dvou nebo více rizikových faktorů) další 2 injekce po 1,2 g intravenózně po 6 a 12 hodinách.

Možnosti: cefuroxim (zinacef) 1,5 g intravenózně během indukce anestezie a navíc 0,75 g intramuskulárně po 8 a 16 hodinách v kombinaci s metronidazolem (metrogil) - 0,5 g intravenózně intraoperačně, stejně jako po 8 a 16 hodinách.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]