Hysterosalpingografie

Hysterosalpingografie je rentgenové vyšetření dělohy a vejcovodů, při kterém jsou jejich dutiny naplněny kontrastní látkou. Metoda se používá v gynekologické praxi k určení průchodnosti vejcovodů a k identifikaci anatomických změn ve stěnách děložní dutiny. Hysterosalpingografie umožňuje detekovat známky srůstů v pánevní oblasti. K provedení hysterosalpingografie se používají ve vodě rozpustné rentgenkontrastní látky (verotrast, urotrast, verografin atd.). Díky svým vlastnostem tyto látky poskytují jasnější obraz trhlin, mezer, výklenků a výklenků ve stěně dělohy a také kontrastních srůstů v pánevní dutině.

Hysterosalpingografie pro stanovení průchodnosti vejcovodů se nejlépe provádí v první fázi menstruačního cyklu 5.–7. den. Hysterografie má určitou hodnotu v diagnostice sexuálního infantilismu, anomálií ve vývoji dělohy. Normálně je poměr délky dutiny k délce cervikálního kanálu 2:1, u infantilismu 1:2 s výrazným zvrásněním sliznice cervikálního kanálu.

Glosterosalpingografii lze provést pouze při absenci zánětlivých onemocnění pohlavních orgánů.

Během hysteroskopie je někdy obtížné posoudit tvar a velikost děložní dutiny, velikost a umístění nitroděložních struktur a jejich vztahy. Může dojít k potížím s diagnostikou patologických struktur umístěných mimo děložní dutinu v tloušťce myometria, stejně jako v případě rozsáhlých nitroděložních srůstů a některých malformací dělohy. V takových případech poskytuje hysterografie cenné doplňující informace.

Po mnoho let bylo rentgenové vyšetření pánevních orgánů hlavní metodou diagnostiky gynekologické patologie. Hysterosalpingografii navrhl v roce 1909 N. M. Nemenov, který doporučil zavést Lugolův roztok do děložní dutiny pro kontrast vnitřních pohlavních orgánů žen. Rindfleisch zavedl v roce 1910 roztok bizmutu do děložní dutiny. Následně byly navrženy kontrastní látky rozpustné v oleji a vodě. Každá z nich má své výhody a nevýhody. Lékař provádějící vyšetření musí znát jejich vlastnosti, protože na tom závisí technologie vyšetření a správná interpretace získaných snímků. Kontrastní látky rozpustné ve vodě procházejí děložní dutinou a vejcovody rychleji, takže je potřeba větší množství léku. Vyšetření se nejlépe provádí pod kontrolou monitoru, který sleduje průchod kontrastní látky během jejího zavádění. Při použití olejových kontrastních látek je nutné malé množství léku; pro diagnostiku peritubálních adhezí je nutné opožděné (po 24 hodinách) vyšetření.

K zavedení kontrastní látky se používají různé kanyly, včetně kanyl s vakuovými uzávěry. V roce 1988 Yoder navrhl použití balónku zavedeného skrz cervikální kanál a nafouknutého vpravením 2 ml sterilního roztoku nebo vzduchu. Taková sonda je velmi vhodná pro vyšetření k objasnění stavu vejcovodů, ale zároveň může přehlédnout některé patologie v dolním segmentu dělohy. Autoři knihy používají děložní sondy-manipulátory od firmy „Karl Storz“.

Před provedením hysterosalpingografie je nutné vyšetřit nátěry z děložního čípku na flóru. III. stupeň čistoty nátěru je uznáván jako kontraindikace pro vyšetření.

Aby se vyloučily falešně pozitivní výsledky (spasmus proximálních vejcovodů), podávají se 2 hodiny před zákrokem antispazmodika a sedativa.

Doba hysterosalpingografie závisí na účelu studie, ale nejčastěji se provádí 7. až 8. den menstruačního cyklu. Pro diagnostiku isthmicko-cervikální insuficience se hysterografie provádí před menstruací, kdy je expanze dolního segmentu dělohy maximální.

Vyšetření se provádí ve vybavené rentgenové místnosti, nejlépe pod monitorovací kontrolou. Pacient leží na rentgenovém stole s pokrčenýma nohama v kolenou a kyčelních kloubech.

Po ošetření pochvy alkoholem se děložní čípek fixuje kulatou pinzetou, do cervikálního kanálu se zavede kanyla a poté se jí postupně zavádí 10–20 ml kontrastní látky. Před jejím zavedením je nutné z kanyly odstranit vzduchové bubliny a zajistit hermetický kontakt mezi kanylou a děložním čípkem.

Pod kontrolou monitoru se sleduje průchod kontrastní látky a plnění děložní dutiny, volí se nejoptimálnější okamžiky pro záznam na rentgenovém snímku. Pokud není možnost vizuální kontroly průchodu kontrastní látky, nejprve se zavede její malé množství (5-10 ml), pořídí se rentgenový snímek, poté se provede hustší plnění děložní dutiny kontrastní látkou (15-20 ml) a rentgen se znovu pořídí.

Při použití ve vodě rozpustné kontrastní látky je vhodné zaznamenat obraz na rentgenovém snímku v okamžiku podání, protože pokud jsou vejcovody průchodné, rychle vytéká z děložní dutiny. Pro určení přesné lokalizace defektu výplně je nutný rentgenový snímek v předozadní projekci. Pro vyšetření cervikálního kanálu je vhodné provést další rentgenový snímek ihned po vyjmutí kanyly. U neplodných pacientek se provádí opožděný rentgenový snímek (po 20 minutách při použití ve vodě rozpustné kontrastní látky a po 24 hodinách při použití olejové kontrastní látky) k posouzení rozložení kontrastní látky v malé pánvi.

Normálně má děložní dutina trojúhelníkový tvar a hladké, rovné okraje. Horní okraj (dno dělohy) může být oválný, konkávní nebo sedlovitý, rohy dělohy mají tvar ostrých úhlů. Normální dolní segment má hladké, rovné okraje. Pokud je v anamnéze císařský řez, je možné v oblasti jizvy detekovat zapouzdřené dutiny nebo klínovité divertikuly. V případě patologie cervikálního kanálu jsou možné defekty výplně, jeho nadměrné rozšíření, kanál může mít vroubkovaný obrys.

V případě intrauterinní patologie je děložní stín na hysterogramu deformovaný. Rozlišují se přímé a nepřímé známky změn.

Mezi přímé patří výplňové defekty a konturové stíny, mezi nepřímé patří zakřivení děložní dutiny, její zvětšení nebo zmenšení. Důkladná analýza těchto znaků nám umožňuje s vysokou přesností určit typ patologie.

Submukózní děložní myom. Hysterografii (metrografii) používá mnoho výzkumníků k diagnostice submukózního děložního myomu. Podle jejich údajů kolísá shoda radiologických a histologických diagnóz s frekvencí 58 až 85 %.

Mezi radiologické příznaky myomů patří expanze a zakřivení děložního stínu.

V submukózních myomatózních uzlinách jsou viditelné výplňové defekty s jasnými konturami, často na široké bázi.

Většina autorů uvádí, že radiografické příznaky submukózního myomu nejsou patognomonické, vyskytují se i u jiných patologických procesů v děloze: velké endometriální polypy, nodulární adenomyóza, rakovina dělohy. Diagnostickou hodnotu metrografie do jisté míry snižuje nemožnost jejího provedení v případě prodlouženého krvácení. V současné době se metrografie, vzhledem k vysoké úrovni a možnostem ultrazvukového vybavení a také k širokému zavedení hysteroskopie, používá k diagnostice submukózních uzlin jen zřídka.

Adenomyóza se radiologicky projevuje konturovými stínami, malými cystickými dutinami. Některé z nich jsou s děložní dutinou spojeny malými průchody. Někdy jsou tyto dutiny viditelné jako malé hroznovité divertikuly končící na konturách dělohy. Kromě toho je adenomyóza doprovázena svalovou hypertrofií a fibrózou, což vede k rigiditě děložní stěny, zejména jejích úhlových kontur, takže jsou na snímku rozšířené a vejcovody jsou narovnané.

Frekvence detekce adenomyózy metrograficky kolísá mezi 33,14 a 80 %. To je dáno tím, že radiologicky jsou detekována pouze ložiska komunikující s děložní dutinou. Radiologická diagnostika nodulární formy adenomyózy je obtížná; podle E. E. Rotkiny (1967), TV Lopatiny (1972), A. I. Volobujeva (1972) je pozorována v 5,3–8 % případů. Nodulární forma adenomyózy má společné radiologické příznaky se submukózním děložním myomem.

Mnoho specialistů zabývajících se problémem diagnostiky adenomyózy poznamenalo, že i dnes je metrografie jednou z důležitých metod diagnostiky adenomyózy v kombinaci s ultrazvukem a hysteroskopií.

Endometriální polypy. V 60. a 70. letech 20. století se metrografie široce používala k diagnostice hyperplastických procesů endometria. Endometriální polypy jsou radiograficky definovány jako výplňové defekty kulatého nebo oválného tvaru s jasnými konturami; dutina děložní obvykle není zakřivená ani rozšířená. Pohyblivost polypů lze detekovat pomocí po sobě jdoucích rentgenových snímků. Pro polypoidní hyperplazii endometria je charakteristická přítomnost vícečetných výplňových defektů různých velikostí s jasnými konturami; v tomto případě mohou být kontury dělohy nejasné kvůli významné tloušťce endometria.

Rakovina endometria. Rentgenové snímky ukazují výplňové defekty nerovnoměrné struktury s nepravidelnými konturami.

V současné době se metrografie prakticky nepoužívá k diagnostice hyperplastických procesů v endometriu, a to vzhledem k širokému používání hysteroskopie, která poskytuje mnoho informací o patologických procesech v endometriu.

Intrauterinní srůsty. Rentgenový obraz závisí na povaze srůstů a jejich prevalenci. Obvykle se projevují jako jednotlivé nebo vícečetné výplňové defekty, mají nepravidelný, lakunovitý tvar a liší se velikostí. Husté mnohočetné srůsty mohou rozdělit děložní dutinu do mnoha komor různých velikostí, propojených malými kanálky. Takovou děložní patologii nelze detailně identifikovat hysteroskopií, která zobrazuje pouze prvních několik centimetrů dolního segmentu děložní dutiny.

Na základě hysterografických dat je možné určit klasifikační charakteristiky intrauterinních srůstů, zvolit taktiku léčby a metodu hysteroskopické operace.

Malformace dělohy. Metrografie má velkou hodnotu při diagnostice malformací dělohy. Hysterogram dokáže jasně určit velikost (délku, tloušťku) a délku nitroděložní přepážky; velikost a umístění každého rohu dvourohé dělohy; přítomnost rudimentárního rohu spojeného s děložní dutinou. Je důležité si uvědomit, že u široké nitroděložní přepážky může dojít k diagnostické chybě při diferenciaci s dvourohou dělohou. Hysteroskopie ne vždy poskytuje komplexní informace při diagnostice této patologie.

Pro určení typu malformace dělohy se před hysteroskopií provádí metrografie.

Siegler (1967) navrhl hysterografická diagnostická kritéria pro malformace dělohy.

• U dvourohé a dvojité dělohy mají poloviny jejích dutin obloukovitou (konvexní) střední stěnu a úhel mezi nimi je obvykle větší než 90°.
• U nitroděložní přepážky jsou střední stěny narovnané (rovné) a úhel mezi nimi je obvykle menší než 90°.

Podle J. Burbota (1975) je diagnostická přesnost malformací dělohy během hysteroskopie 86 % a během hysterografie 50 %.

Ve složitějších situacích je možné přesně diagnostikovat typ malformace dělohy doplněním hysteroskopie o laparoskopii.

Jizva na děloze. Hysterografie je metodou volby pro posouzení stavu jizvy na děloze po myomektomii, císařském řezu a perforaci dělohy. Nedostatečnost jizvy se určuje jako konturovaný vakovitý divertikl - stín otevřený směrem ven od kontury děložní dutiny. Hysteroskopie umožňuje určit pouze stav čerstvé jizvy na děloze po císařském řezu.

Hysteroskopie a hysterografie jsou tedy doplňkové, nikoli konkurenční diagnostické metody. Hysterografie je doplňkovou vyšetřovací metodou v případech, kdy hysteroskopie není dostatečně informativní. Hysterografie je povinná v případech neplodnosti a posouzení stavu jizvy na děloze. V případě intrauterinních srůstů se hysterografie provádí dodatečně, pokud není možné během hysteroskopie plně vyšetřit dutinu děložní. Neplodnost kombinovaná s intrauterinními srůsty je také považována za indikaci k hysterografii. Pokud je během hysteroskopie zjištěna nebo existuje podezření na adenomyózu, je vhodné provést metrografii k objasnění diagnózy. Podezření na malformaci dělohy rovněž vyžaduje hysterografii.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]