Operační hysteroskopie

Po určení povahy nitroděložní patologie pomocí vizuálního vyšetření může být diagnostická hysteroskopie ihned následována chirurgickým zákrokem nebo může být operace provedena po předběžné přípravě pacientky (taktika závisí na povaze zjištěné patologie a typu navrhované operace). Úroveň moderního endoskopického vybavení a možnosti hysteroskopie nám dnes umožňují hovořit o speciální části operativní gynekologie - nitroděložní chirurgii. Některé typy hysteroskopických operací nahrazují laparotomii a někdy i hysterektomii, což má velký význam pro ženy v reprodukčním věku a starší pacientky s těžkou somatickou patologií, kdy závažné chirurgické zákroky představují riziko pro život.

Hysteroskopické operace se konvenčně dělí na jednoduché a složité. Jednoduché operace nevyžadují speciální dlouhodobou přípravu, lze je provést během diagnostické hysteroskopie, nevyžadují laparoskopickou kontrolu a lze je provádět ambulantně, pokud je k dispozici jednodenní stacionář. Jednoduché hysteroskopické operace se provádějí cíleně pod kontrolou hysteroskopu. Ne vždy vyžadují složité vybavení, častěji se používá operační hysteroskop a pomocné nástroje.

Mezi jednoduché operace patří odstranění malých polypů, oddělení tenkých srůstů, odstranění nitroděložního tělíska volně umístěného v dutině děložní, malých submukózních myomatózních uzlin na stopce a tenké nitroděložní přepážky, sterilizace vejcovodů, odstranění hyperplastické děložní sliznice, zbytků placentární tkáně a vajíčka.

Všechny ostatní operace [odstranění velkých parietálních fibrotických polypů endometria, disekce hustých fibrotických a fibromuskulárních srůstů, disekce široké nitroděložní přepážky, myomektomie, resekce (ablace) endometria, odstranění cizích těles usazených ve stěně dělohy, faloposkopie] jsou složité hysteroskopické operace. Provádějí je v nemocnici zkušení endoskopisti. Některé z těchto operací vyžadují předchozí hormonální přípravu a laparoskopickou kontrolu.

Pokud není nutná předběžná hormonální příprava, je nejlepší provést všechny hysteroskopické operace v rané proliferativní fázi. Po hormonální terapii závisí načasování operace na použitém léku:

• při použití agonistů GnRH by měla být operace provedena 4–6 týdnů po poslední injekci;
• Po použití antigonadotropních léků nebo gestagenů se ihned po ukončení léčby provádí chirurgický zákrok.

Existují následující metody operační hysteroskopie:

1. Mechanická chirurgie.
2. Elektrochirurgie.
3. Laserová chirurgie.

Tekutá hysteroskopie se běžně používá pro intrauterinní chirurgické zákroky. Většina chirurgů se domnívá, že tekutina poskytuje dobrý výhled, což usnadňuje operaci. Pouze Galliant dává přednost použití CO2 _k dilataci děložní dutiny během laserové operace.

Při provádění operací pomocí mechanických nástrojů se obvykle používají jednoduché kapaliny: fyziologický roztok, Hartmannův roztok, Ringerův roztok atd. Jedná se o dostupná a levná média.

V elektrochirurgii se používají neelektrolytické kapaliny, které nevedou elektrický proud; přednost se dává nízkomolekulárním roztokům: 15% glycin, 5% glukóza, 3% sorbitol, reopolyglucin, polyglucin.

Při použití laseru se používají jednoduché fyziologické tekutiny: fyziologický roztok, Hartmannův roztok atd.

Použití všech tekutých médií vyžaduje opatrnost, protože jejich významná absorpce do cévního řečiště může vést k syndromu přetížení tekutinami v cévním řečišti.

Pokud se tedy do cévního řečiště dostane významné množství glycinu, jsou možné následující komplikace:

1. Přetížení tekutinami vedoucí k plicnímu edému.
2. Hyponatrémie s hypokalémií a jejich důsledky - srdeční arytmie a mozkový edém.
3. Glycin se v těle metabolizuje na amoniak, který je vysoce toxický a může vést k poruchám vědomí, kómatu a dokonce i smrti.

Aby se těmto závažným komplikacím předešlo, je nutné pečlivě sledovat rovnováhu vstříknutých a vyloučených tekutin. Pokud je deficit tekutin 1500 ml, je lepší operaci ukončit.

Někteří autoři preferují použití 5% glukózy a 3% sorbitolu. Tyto roztoky mohou při významné absorpci způsobit stejné komplikace jako glycin (přetížení tekutinami, hyponatrémie, hypokalémie), ale jejich metabolity neobsahují amoniak.

Při použití jednoduchých solných roztoků se může také vyvinout syndrom vaskulárního přetížení (přetížení tekutinami).

Aby se těmto komplikacím předešlo, je také nutné sledovat nitroděložní tlak. Tekutina by měla být do děložní dutiny přiváděna pod minimálním tlakem, který zajišťuje dostatečnou viditelnost (obvykle 40-100 mm Hg, průměrně 75 mm Hg). Pro usnadnění sledování tlaku v děložní dutině a bilance tekutin je lepší použít endomat.

Při zajištění bezpečnosti z hlediska přetížení tekutinami i krvácení je nejdůležitější podmínkou omezení hloubky poškození myometria. Pokud je myometrium proniknuto příliš hluboko, může dojít k poškození cévy o velkém průměru.

Principy elektro- a laserové chirurgie

Použití elektrochirurgie v hysteroskopii sahá až do 70. let 20. století, kdy se ke sterilizaci používala kauterizace vejcovodů. V hysteroskopii vysokofrekvenční elektrochirurgie zajišťuje současně hemostázu a disekci tkáně. První zpráva o elektrokoagulaci v hysteroskopii se objevila v roce 1976, kdy Neuwirth a Amin použili upravený urologický resektoskop k odstranění submukózní myomatózní uzliny.

Principy elektro- a laserové chirurgie

Typy elektrochirurgie

Rozlišuje se monopolární a bipolární elektrochirurgie. V monopolární elektrochirurgii je celé tělo pacienta vodičem. Elektrický proud jím prochází od chirurgovy elektrody k pacientově elektrodě. Dříve se jim říkalo aktivní a pasivní (zpětné) elektrody. Máme však co do činění se střídavým proudem, kde nedochází k neustálému pohybu nabitých částic z jednoho pólu na druhý, ale dochází k jejich rychlým oscilacím. Chirurgova a pacientova elektroda se liší velikostí, plochou kontaktu s tkání a relativní vodivostí. Navíc samotný termín „pasivní elektroda“ způsobuje nedostatečnou pozornost lékařů věnovanou této destičce, což se může stát zdrojem závažných komplikací.

Typy elektrochirurgie

Předoperační příprava na chirurgickou hysteroskopii a úleva od bolesti

Předoperační příprava na chirurgickou hysteroskopii se neliší od přípravy na diagnostickou hysteroskopii. Při vyšetření pacienta a přípravě na komplexní hysteroskopickou operaci je důležité si uvědomit, že jakákoli operace může skončit laparoskopií nebo laparotomií.

Bez ohledu na složitost a délku trvání operace (i u těch nejkratších manipulací) je nutné mít plně vybavený operační sál, aby bylo možné včas rozpoznat a zahájit léčbu možných chirurgických nebo anestetických komplikací.

Příprava na chirurgickou hysteroskopii a úleva od bolesti

Metodika provádění hysteroskopických operací

Cílená biopsie endometria. Obvykle se provádí během diagnostické hysteroskopie. Po důkladném vyšetření děložní dutiny se operačním kanálem těla hysteroskopu zavedou bioptické kleště a pod vizuální kontrolou se provede cílená biopsie kousků endometria, které se následně odešlou k histologickému vyšetření. V doporučení k histologovi je nutné uvést den menstruačního-ovariálního cyklu (pokud je cyklus zachován), zda byla provedena léčba hormonálními léky a kterými, kdy byla léčba ukončena, přítomnost proliferativních procesů v endometriu v anamnéze.

Metodika provádění hysteroskopických operací

Resekce (ablace) endometria

Děložní krvácení (menoragie a metroragie), které se opakuje a vede k anémii, je často indikací k hysterektomii. Hormonální terapie nemá vždy pozitivní účinek a u některých žen je kontraindikována. Po mnoho let vědci hledali různé metody léčby děložního krvácení, aby se hysterektomii vyhnuli. Ablaci endometria poprvé navrhl Bardenheuer v roce 1937. Její podstata spočívá v odstranění celé tloušťky endometria a povrchové části myometria. V průběhu let byly navrženy různé přístupy k dosažení tohoto cíle. Zpočátku byly vyvinuty chemické a fyzikální metody. Rongy tak v roce 1947 informoval o zavedení radia do děložní dutiny. Droegmuller a kol. v roce 1971 použili kryodestrukci ke zničení endometria. Tato myšlenka byla později rozvinuta a vylepšena v pracích VN Zaporozhana a kol. (1982, 1996) a dalších. Shenker a Polishuk (1973) zavedli do děložní dutiny chemikálie, které zničily endometrium a způsobily uzavření děložní dutiny. Byly učiněny pokusy o zavedení horké vody do děložní dutiny, ale tato metoda nebyla použita kvůli tepelným komplikacím.

Resekce (ablace) endometria

Hysteroskopická myomektomie pro submukózní děložní myomy

Hysteroskopický přístup je v současnosti považován za optimální pro odstranění submukózních myomatózních uzlin. Tato operace slouží jako alternativa k laparotomii s minimální invazivitou a lepšími výsledky.

Hysteroskopická myomektomie pro submukózní děložní myomy

Hysteroskopická disekce intrauterinních srůstů

Metodou volby pro léčbu nitroděložních srůstů je jejich disekce hysteroskopem pod přímou vizuální kontrolou.

Po stanovení diagnózy, určení typu nitroděložních srůstů a stupně uzávěru děložní dutiny je nutné provést léčbu. Cílem léčby je obnovení normálního menstruačního cyklu a plodnosti. Hlavní metodou léčby je chirurgická disekce nitroděložních srůstů bez poškození okolního endometria. To se nejlépe provádí pod vizuální kontrolou při velkém zvětšení - během hysteroskopie.

Hysteroskopická disekce intrauterinních srůstů

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]