Hysteroskopická myomektomie s submukózní děložní myom

Hysteroskopická myomektomie s submukózní děložní myom

Hysteroskopický přístup je nyní považován za optimální pro odstranění submukózních myomatózních uzlin. Tato operace slouží jako alternativa k laparotomii s minimálními invazivními účinky a lepšími výsledky.

Indikace pro hysteroskopickou myomektomii:

1. Potřeba zachovat plodnost.
2. Porušení reprodukční funkce způsobené přítomností submukózního uzlu.
3. Patologické děložní krvácení.

Kontraindikace k hysteroskopické myomektomii:

1. Obecné kontraindikace jakékoli hysteroskopie.
2. Velikost děložní dutiny je větší než 10 cm.
3. Podezření na rakovinu endometria a leiosarkom.
4. Kombinace submukózního uzlu s výraznou adenomyózou a přítomnost myomatózních uzlů jiné lokalizace.

Po předběžné diagnostice a klasifikačních charakteristikách submukózního uzlu se rozhoduje způsob jeho odstranění, načasování operace, nutnost předoperační přípravy a způsob anestezie.

Ve většině Hysteroskopická myomektomii provádí za intravenózní celkové anestézii a epidurální anestézie, ale při odstraňování uzlu velké velikosti s velkým intersticiální složky, očekávaná doba trvání operace a velká potřeba pro laparoskopickou řídicí operace se provádí v endotracheální anestezii.

Předoperační hormonální přípravek se nejlépe podává s agonisty GnRH (zoladex, decapeptil), obvykle postačí 2 injekce s intervalem 4 týdny. V případě, že nemožnost takové léčby z důvodu vysokých nákladů nebo nedostupnosti léčby provedených gestagenu (nemestran 2,5 mg 2 x týdně, norethisteron 10 mg denně nebo danoval 600-800 mg denně) po dobu 8 týdnů, i když je méně účinný. Podle autorů knihy by měl být předoperační hormonální přípravek před transkervikální cestou prováděn v následujících případech:

• pokud velikost submukózního uzlu je větší než 4 až 5 cm;
• pokud existuje submukózní uzel na široké bázi, bez ohledu na velikost.

Účelem předoperační hormonální přípravy není ani tak, aby se zmenšila velikost uzlu, aby se snížila velikost dělohy sám, uzel, jak je vymačkané do dělohy a stává se submukózní. Podle autorů použití agonisty GnRH - Zoladex (Zeneka, UK) - snížilo velikost uzlů o 25-35%.

Předoperační hormonální léčba vede k atrofii endometria, která zlepšuje podmínky operace díky dobré viditelnosti a snižuje ztráty krve během operace. Takové školení vám také umožňuje obnovit červené krevní obrazy na normální počty a provádět operaci za příznivějších podmínek. Spolu s pozitivními okamžiky, někdy s léčbou agonistů GnRH, myomové uzly s velkým průměrem umístěným ve stěně dělohy se stávají intersticiálními, což ztěžuje volbu způsobu operace. V takových případech je často nutné odložit operaci na dobu neurčitou nebo provést myomektomii s laparotomií.

V závislosti na povaze uzlu (uzel submukózní založené na úzké, intersticiální nebo submukózní uzlu) operace se může provádět v jednom stupni nebo ve dvou stupních. Současné odstranění je riskantnější. Při odstraňování intersticiální části sestavy by měl vždy pamatovat o hloubce poškození děložní stěny, což zvyšuje riziko krvácení a případné přetížení tekutiny v cévním řečišti. Pokud se operace provádí současně, a to zejména pokud je uzel odstraněn z intersticiální složky, se doporučuje 2-3 měsíce provádět kontrolní hysteroskopii nebo gidrosonografiyu aby se potvrdila nepřítomnost zbývajících fragmentů myomů.

Pro místa, kde je největší část umístěna v děloze dělohy (typ II podle klasifikace EAG), se doporučuje dvoustupňová operace. Po předoperační hormonální přípravě se provádí hysteroskopie a částečná myomektomie (myolýza zbytku uzlu pomocí laseru). Pak opět jmenujte stejné hormony po dobu 8 týdnů a proveďte opakovanou hysteroskopii. Během této doby je zbývající část uzlu vytlačena do dutiny dělohy, což umožňuje její snadné úplné vyčištění. Při odstraňování submukózních uzlů typu II je nutné sledovat operaci (transabdominální ultrazvuk nebo laparoskopie).

Taylor a kol. (1993) navrhl následující taktiky pro řízení pacientů s submukózními uzly.

Pacienti s neplodnosti a roztroušenou myomu doporučujeme odstranit uzly na jedné stěně dělohy při první operaci, a uzly umístěné na protější stěně - do 2-3 měsíců, aby se zabránilo tvorbě intrauterinních adhezí.

Taktika léčby pacientů s submukózními myomatózními uzlinami

Hodnota submukózní složky	Velikost uzlu, cm
	<2.5	2,5-5	> 5
> 75%	Současně	Současně	Hormony + jednorázové
75-50%	Současně	Hormony + jednorázové	Hormony + jednorázové
<50%	Hormony + jednorázové	Hormony + jedno- nebo dvoustupňové	Hormony + dvoustupňové

Ženy starší než 40 let, mnozí autoři doporučují myomektomie kombinaci s resekci nebo ablaci endometria, což snižuje riziko recidivy menoragie o 1/3 v průběhu příštích 2 letech. Tento problém je stále diskutabilní.

V současné době existují tři přístupy k hysteroskopické myomektomii:

1. Mechanické.
2. Elektrochirurgické.
3. Laserová chirurgie.

Metoda mechanické hysteroskopické myomektomie

Mechanické myomectomy použit v čisté submukozngh uzlů na základě úzké, když množství uzel nepřesahuje 5-6 cm schopnost odstraňovat mechanicky uzlu je také závislá na lokalizaci uzlu .; Nejjednodušší způsob, jak odstranit uzly umístěné ve spodní části dělohy.

Při velké velikosti uzlu se doporučuje provést předoperační hormonální přípravu. K odstranění uzlu je nutné zajistit dostatečné rozšíření cervikálního kanálu pomocí dilatátorů Gegarů na č. 13-16 (v závislosti na velikosti uzlu). Autoři knihy používají dvě metody odstranění submukózních uzlů.

1. Místo je viděno potratem a odstraněno metodou odšroubování, následovanou hysteroskopickým ovládáním.
2. Pod kontrolou hysteroskopu je kapsle uzlu nebo jeho noha odříznuta reaktorem, pak je uzel odstraněn z děložní dutiny.

Není-li možné odstranit uzel z děložní dutiny, což je velmi vzácné, je možné ji nechat v děloze; po nějaké době (obvykle během příští menstruace)

Pokud v léčebně neexistuje žádný resekční přístroj, mohou být kapsle myomatózního uzlu nebo jeho noha narezány pomocí nůžky zasunuté přes pracovní kanál hysteroskopu, nicméně tato operace je delší.

Lékaři byli přesvědčeni, že možnost mechanického odstranění submukózního uzlu není tak závislá na jeho rozměrech, jako na tvaru a pohyblivosti. Uzly podlouhlého tvaru snadno mění konfiguraci a mohou být odstraněny současně, i když jsou velké (až 10 cm).

V některých případech mohou být velkoformátové myomatózní uzliny odstraněny metodou hrudníku, provádějící kontinuální vizuální kontrolu pomocí hysteroskopu.

Výhody mechanické myomektomie

1. Krátké trvání operace (5-10 min).
2. Není třeba dodatečné vybavení a speciální kapalné médium.
3. Možnost vyhnout se komplikacím elektrochirurgického zákroku (přetížení tekutin cév, možné poškození velkých cév a popálenin sousedních orgánů).
4. Operaci lze provádět v libovolné provozní gynekologické nemocnici.

Avšak transcervikální myomektomický potrat může provést pouze zkušený gynekolog, který má zkušenosti s prací s nástroji v děložní dutině.

Metoda elektrochirurgické resekce submukózního uzlu

V roce 1978, Neuwirth a kol. O prvním použití hysterezektoskopu pro odstranění submukózního uzlu. Od té doby mnoho vědců ukázalo účinnost a bezpečnost této endoskopické operace.

Pro provedení elektrochirurgického resekce submukózní uzel musí stejného zařízení jako pro ablaci (resekce) endometria: Hystero-resektoskopu se řezný průměr smyčky od 6 do 9 mm, a kulového nebo válcového elektroda pro koagulaci krvácení plavidel.

Rozšíření děložní dutiny byl vyroben za použití kapalného média bez elektrolytu (1,5% glycin, 5% dextran, lze použít 5% glukózy a, nebo poliglyukina reopoliglyukina). Po rozšíření kanálu děložního krčku výstružníky Gegara na № 9-9,5 resektoskop s diagnostickým pouzdrem se zavádí do děložní dutiny, je uzel identifikován. Pak nahradit diagnostické pouzdro na montážní provozní elektrody a tkáně postupně snižovat ve formě třísek, je třeba neustále pohybovat smyčky směrem chirurgem.

Akumulované části uzlu jsou pravidelně odstraňovány z dělohy pomocí kleští nebo malou tupou kyretou.

Resekce intersticiální části uzlu by neměla být hlouběji než 8-10 mm od úrovně sliznice. Intersticiální část samotného uzlu je vytlačena do děložní dutiny po odstranění uzlu. Pokud nedojde k takovému vytlačování, musí být operace zastavena. Poté se doporučuje opětovné resekci zbývající části uzlu po 2-3 měsících.

Obvykle se tato operace je nekrovotochiva, ale škoda hlubší vrstvy myometria případné krvácení, takže byste měli být opatrní. Elektrický proud je během provozu řízen pod kontrolou zraku, je v řezacím režimu 80-110 W. Na konci operace smyčky je nahrazen míče elektrodu, snížení nitroděložní tlak a koagulovat krvácející cévy v režimu koagulace v proudu 40-80 wattů energie vyrobené mnoho míst uzlu zbývající části, po kterém se povrch této části zůstává pokrytý četné kráterovitých jámy s hnědou hranice. Tato technika, nazývaná hysteroskopická myolýza, způsobuje nekrobiózu tkáně uzlu. Účelem tohoto postupu je snížit velikost zbývající části myomu a zhoršit jeho zásobení krví. Pak znovu podáván hormony po dobu 8 týdnů, pak se podrobí opakované hysteroskopie, aby se odstranily zbývající sestavy se snižuje velikost a vysunout do děložní dutiny.

U několika submukózních uzlů malé velikosti se myolýza každého uzlu provádí výše popsaným způsobem.

Hysteroskopická myomektomie je tedy velmi účinná operace, která se vyhýbá hysterektomii, což je zvláště důležité pro ženy v reprodukčním věku. Volba způsobu provozu závisí na následujících faktorech:

1. Druhy submukózního uzlu, jeho umístění a velikost.
2. Zařízení s endoskopickým zařízením.
3. Chirurgické dovednosti chirurga v endoskopii.

[1], [2], [3], [4]