Hysteroskopická myomektomie pro submukózní děložní myom

Hysteroskopická myomektomie pro submukózní děložní myomy

Hysteroskopický přístup je v současnosti považován za optimální pro odstranění submukózních myomatózních uzlin. Tato operace slouží jako alternativa k laparotomii s minimální invazivitou a lepšími výsledky.

Indikace pro hysteroskopickou myomektomii:

1. Potřeba zachovat plodnost.
2. Reprodukční dysfunkce způsobená přítomností submukózního uzlu.
3. Patologické děložní krvácení.

Kontraindikace k hysteroskopické myomektomii:

1. Obecné kontraindikace pro jakoukoli hysteroskopii.
2. Velikost děložní dutiny je větší než 10 cm.
3. Podezření na rakovinu endometria a leiosarkom.
4. Kombinace submukózní uzliny s výraznou adenomyózou a přítomností myomatózních uzlin v jiných lokalizacích.

Po předběžné diagnostice a klasifikační charakteristice submukózního uzlu se rozhodne o způsobu jeho odstranění, načasování operace, nutnosti předoperační přípravy a způsobu anestezie.

Nejčastěji se hysteroskopická myomektomie provádí v celkové intravenózní anestezii nebo epidurální anestezii, ale při odstranění velké uzliny s velkou intersticiální složkou, očekávané dlouhé době trvání operace a nutnosti laparoskopické kontroly se operace provádí v endotracheální anestezii.

Předoperační hormonální příprava se nejlépe provádí agonisty GnRH (zoladex, dekapeptyl), obvykle stačí 2 injekce s odstupem 4 týdnů. Pokud je taková léčba nemožná z důvodu vysokých nákladů nebo nedostupnosti, provádí se léčba gestageny (nemestran 2,5 mg 2krát týdně, norethisteron 10 mg denně nebo danoval 600-800 mg denně) po dobu 8 týdnů, i když je méně účinná. Podle autorů knihy by se předoperační hormonální příprava před transcervikální myomektomií měla provádět v následujících případech:

• pokud velikost submukózního uzlu přesahuje 4-5 cm;
• v přítomnosti submukózní uzliny na široké bázi, bez ohledu na její velikost.

Cílem předoperační hormonální přípravy není ani tak zmenšení velikosti uzliny, ale zmenšení samotné dělohy, přičemž uzel je stlačen do děložní dutiny a stává se submukóznějším. Podle autorů umožnilo použití agonisty GnRH - léku Zoladex (Zeneca, Velká Británie) - zmenšit velikost uzlin o 25-35 %.

Předoperační hormonální léčba vede k atrofii endometria, což díky dobré viditelnosti zlepšuje podmínky pro provedení operace a snižuje krevní ztrátu během operace. Taková příprava také umožňuje obnovit normální hodnoty červených krvinek a provést operaci za příznivějších podmínek. Spolu s pozitivními aspekty se někdy během léčby agonisty GnRH myomatózní uzliny o velkém průměru, které se nacházejí ve stěně dělohy, stávají intersticiálními, což komplikuje volbu chirurgické metody. V takových případech je často nutné operaci odložit na neurčito nebo provést myomektomii laparotomickým přístupem.

V závislosti na charakteru uzliny (submukózní uzel na úzké bázi nebo submukózně-intersticiální uzel) může být operace provedena jednostupňově nebo dvoustupňově. Jednostupňové odstranění je rizikovější. Při odstraňování intersticiální části uzliny je vždy třeba pamatovat na hloubku poškození stěny dělohy, což zvyšuje riziko krvácení a možného přetížení cévního řečiště tekutinou. Pokud se operace provádí jednostupňově, zejména při odstraňování uzliny s intersticiální složkou, doporučuje se po 2–3 měsících provést kontrolní hysteroskopii nebo hydrosonografii k potvrzení absence zbývajících fragmentů myomu.

U uzlin, z nichž většina se nachází ve stěně dělohy (typ II dle klasifikace EAG), se doporučuje dvoustupňová operace. Po předoperační hormonální přípravě se provede hysteroskopie a parciální myomektomie (myolýza zbývající části uzliny pomocí laseru). Poté se znovu předepíší stejné hormony po dobu 8 týdnů a provede se opakovaná hysteroskopie. Během této doby se zbývající část uzliny vtlačí do děložní dutiny, což umožňuje její snadné úplné odstranění. Při odstraňování submukózních uzlin typu II je nutná kontrola operace (transabdominální ultrazvuk nebo laparoskopie).

Taylor a kol. (1993) navrhli následující taktiku pro léčbu pacientů se submukózními uzlinami.

Pacientkám s neplodností a mnohočetnými myomy se doporučuje odstranit uzliny na jedné stěně dělohy během první operace a uzliny nacházející se na opačné stěně po 2–3 měsících, aby se zabránilo vzniku nitroděložních srůstů.

Taktika léčby pacientů se submukózními myomatózními uzlinami

Velikost submukózní složky	Velikost uzlu, cm
		2,5–5	> 5
>75 %	Okamžitě	Okamžitě	Hormony + jednorázová
75–50 %	Okamžitě	Hormony + jednorázová	Hormony + jednorázová
	Hormony + jednorázová	Hormony + jedno- nebo dvoustupňová	Hormony + dvoustupňová

U žen nad 40 let mnoho autorů doporučuje kombinaci myomektomie s resekcí nebo ablací endometria, což snižuje riziko recidivy menoragie o 1/3 v následujících 2 letech. Tato otázka je stále předmětem diskusí.

V současné době existují tři přístupy k hysteroskopické myomektomii:

1. Mechanické.
2. Elektrochirurgický.
3. Laserová chirurgie.

Technika mechanické hysteroskopické myomektomie

Mechanická myomektomie se používá u čistých submukózních uzlin na úzké bázi, s velikostí uzlin nepřesahující 5-6 cm. Možnost mechanického odstranění uzliny závisí také na její lokalizaci; uzliny umístěné ve spodní části dělohy se odstraňují nejsnadněji.

V případě velkých velikostí uzlin je vhodné provést předoperační hormonální přípravu. Pro odstranění uzliny je nutné zajistit dostatečné rozšíření cervikálního kanálu Hegarovými dilatátory do č. 13-16 (v závislosti na velikosti uzliny). Autoři knihy používají dvě metody odstraňování submukózních uzlin.

1. Uzel se přesně fixuje potratovými kleštěmi a odšroubuje se, poté se provede hysteroskopické vyšetření.
2. Pod kontrolou hysteroskopu se resektorem oddělí kapsle uzlu nebo jeho stopka a poté se uzel odstraní z děložní dutiny.

Pokud není možné odstranit oddělený uzel z děložní dutiny, což se stává velmi zřídka, je přípustné jej ponechat v děloze; po určité době (obvykle během další menstruace)

Pokud zdravotnické zařízení nemá resektor, lze pouzdro myomatózního uzlu nebo jeho pedikul proříznout nůžkami zavedenými operačním kanálem hysteroskopu, ale taková operace trvá déle.

Lékaři se přesvědčili, že možnost mechanického odstranění submukózní uzliny nezávisí ani tak na její velikosti, jako spíše na jejím tvaru a pohyblivosti. Protáhlé uzliny snadno mění svou konfiguraci a lze je odstranit najednou, i když jsou velké (až 10 cm).

V některých případech lze velké myomatózní uzliny odstranit řezem, za neustálé vizuální kontroly pomocí hysteroskopu.

Výhody mechanické myomektomie

1. Krátká doba trvání operace (5-10 minut).
2. Není potřeba žádné další vybavení ani speciální kapalné médium.
3. Možnost vyhnout se komplikacím elektrochirurgické operace (přetížení cévního řečiště tekutinou, možné poškození velkých cév a popáleniny sousedních orgánů).
4. Operaci lze provést na jakémkoli operačním sále gynekologické nemocnice.

Transcervikální myomektomii s potratovými kleštěmi však může provést pouze zkušený gynekolog, který má zkušenosti s prací s nástroji v dutině děložní.

Elektrochirurgická resekční technika pro submukózní uzlinu

V roce 1978 Neuwirth a kol. popsali první použití hysteroresektoskopu k odstranění submukózní uzliny. Od té doby mnoho výzkumníků prokázalo účinnost a bezpečnost tohoto endoskopického postupu.

K provedení elektrochirurgické resekce submukózní uzliny je zapotřebí stejné vybavení jako k ablaci (resekci) endometria: hysteroresektoskop s řeznými smyčkami o průměru 6 až 9 mm a kuličkovou nebo válcovou elektrodou pro koagulaci krvácejících cév.

Děložní dutina se rozšiřuje pomocí neelektrolytických tekutých médií (lze použít 1,5% glycin, 5% dextran, 5% glukózu, polyglucin nebo reopolyglucin). Po rozšíření cervikálního kanálu pomocí Hegarových dilatátorů na velikost č. 9-9,5 se do děložní dutiny zavede resektoskop s diagnostickým tělískem a identifikuje se uzlina. Poté se diagnostické tělísko nahradí operačním s elektrodou a tkáň uzliny se postupně odřezává ve formě hoblin, přičemž smyčka musí být neustále posouvána směrem k chirurgovi.

Nahromaděné kousky uzliny se pravidelně odstraňují z dělohy kleštěmi nebo malou tupou kyretou.

Resekce intersticiální části uzliny by neměla být hlubší než 8-10 mm od úrovně sliznice. Intersticiální část uzliny se při jejím odstraňování vtlačí do děložní dutiny. Pokud k takovému stlačení nedojde, je nutné operaci ukončit. Poté se doporučuje opakovaná resekce zbývající části uzliny za 2-3 měsíce.

Tato operace obvykle nekrvácí, ale pokud jsou poškozeny hluboké vrstvy myometria, krvácení je možné, proto je třeba postupovat opatrně. Výkon elektrického proudu se během operace upravuje pod vizuální kontrolou, v režimu řezání je 80-110 W. Na konci operace se smyčková elektroda nahradí kulovou elektrodou, sníží se nitroděložní tlak a krvácející cévy se koagulují v koagulačním režimu při proudovém výkonu 40-80 W na mnoha místech zbývající části uzliny, po čemž povrch této části zůstává pokryt četnými kráterovitým prohlubněmi s hnědými okraji. Tato technika, nazývaná hysteroskopická myolýza, způsobuje nekrobiózu tkáně uzliny. Účelem zákroku je zmenšit velikost zbývající části myomu a zhoršit její prokrvení. Poté se po dobu 8 týdnů znovu předepisují hormony a poté se provede opakovaná hysteroskopie k odstranění zbývající části uzliny, která se zmenšila a vytlačila do děložní dutiny.

V případě více submukózních uzlin malé velikosti se provádí myolýza každé uzliny výše popsanou metodou.

Hysteroskopická myomektomie je tedy velmi účinná operace, která umožňuje vyhnout se hysterektomii, což je obzvláště důležité pro ženy v reprodukčním věku. Volba chirurgické metody závisí na následujících faktorech:

1. Typ submukózního uzlu, jeho umístění a velikost.
2. Vybaven endoskopickým vybavením.
3. Operační dovednosti chirurga v endoskopii.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]