Typy elektrochirurgie

Rozlišuje se monopolární a bipolární elektrochirurgie. V monopolární elektrochirurgii je celé tělo pacienta vodičem. Elektrický proud jím prochází od chirurgovy elektrody k pacientově elektrodě. Dříve se jim říkalo aktivní a pasivní (zpětné) elektrody. Máme však co do činění se střídavým proudem, kde nedochází k neustálému pohybu nabitých částic z jednoho pólu na druhý, ale dochází k jejich rychlým oscilacím. Chirurgova a pacientova elektroda se liší velikostí, plochou kontaktu s tkání a relativní vodivostí. Navíc samotný termín „pasivní elektroda“ způsobuje nedostatečnou pozornost lékařů věnovanou této destičce, což se může stát zdrojem závažných komplikací.

Monopolární elektrochirurgie je nejběžnějším systémem pro podávání radiofrekvenčního proudu jak u otevřených, tak i laparoskopických zákroků. Je poměrně jednoduchý a pohodlný. Používání monopolární elektrochirurgie po dobu 70 let prokázalo její bezpečnost a účinnost v chirurgické praxi. Používá se jak k disekci (řezání), tak k koagulaci tkáně.

V bipolární elektrochirurgii je generátor připojen ke dvěma aktivním elektrodám namontovaným v jednom nástroji. Proud prochází pouze malou částí tkáně sevřenou mezi čelistmi bipolárního nástroje. Bipolární elektrochirurgie je méně všestranná, vyžaduje složitější elektrody, ale je bezpečnější, protože ovlivňuje tkáň lokálně. Funguje pouze v koagulačním režimu. Nepoužívá se pacientská destička. Použití bipolární elektrochirurgie je omezeno absencí řezacího režimu, povrchovým spalováním a hromaděním uhlíku na pracovní části nástroje.

Elektrický obvod

Předpokladem pro vysokofrekvenční elektrochirurgii je vytvoření elektrického obvodu, kterým protéká proud a vyvolává řezání nebo koagulaci. Součásti obvodu se liší při použití monopolární a bipolární elektrochirurgie.

V prvním případě se kompletní obvod skládá z EKG, elektrody dodávající napětí chirurga, elektrody pacienta a kabelů, které je spojují s generátorem. Ve druhém případě jsou obě elektrody aktivní a jsou připojeny k EKG. Když se aktivní elektroda dotkne tkáně, obvod se uzavře. V tomto případě se hovoří o elektrodě pod zatížením.

Proud vždy sleduje cestu nejmenšího odporu od jedné elektrody k druhé.

Pokud je odpor tkáně stejný, proud si vždy volí nejkratší cestu.

Otevřený, ale živý obvod může způsobit komplikace.

V hysteroskopii se v současnosti používají pouze monopolární systémy.

Hysteroskopické elektrochirurgické zařízení se skládá z generátoru vysokofrekvenčního napětí, spojovacích vodičů a elektrod. Hysteroskopické elektrody se obvykle umisťují do resektoskopu.

Pro použití elektrochirurgie je nezbytné dostatečné roztažení děložní dutiny a dobrá viditelnost.

Hlavním požadavkem na expandující médium v elektrochirurgii je absence elektrické vodivosti. K tomuto účelu se používají kapalná média s vysokou a nízkou molekulovou hmotností. Výhody a nevýhody těchto médií jsou diskutovány výše.

Velká většina chirurgů používá nízkomolekulární kapalná média: 1,5% glycin, 3 a 5% glukóza, reopolyglucin, polyglucin.

Základní principy práce s resektoskopem

1. Vysoce kvalitní obraz.
2. Aktivace elektrody pouze tehdy, když je ve viditelné zóně.
3. Aktivace elektrody pouze tehdy, když je přiblížena k tělu resektoskopu (pasivní mechanismus).
4. Průběžné sledování objemu podané a vyloučené tekutiny.
5. Ukončení operace, pokud je deficit tekutin 1500 ml nebo více.

Principy laserové chirurgie

Chirurgický laser poprvé popsal Fox v roce 1969. V gynekologii CO2 laser poprvé _použili Bruchat a kol. v roce 1979 během laparoskopie. Následně se zdokonalením laserových technologií rozšířilo jejich využití v chirurgické gynekologii. V roce 1981 Goldrath a kol. poprvé provedli fotovaporizaci endometria pomocí Nd-YAG laseru.

Laser je zařízení, které generuje koherentní světelné vlny. Tento jev je založen na emisi elektromagnetické energie ve formě fotonů. K tomu dochází, když se excitované elektrony vracejí z excitovaného stavu (E2) do klidového stavu (E1).

Každý typ laseru má svou vlastní vlnovou délku, amplitudu a frekvenci.

Laserové světlo je monochromatické, má jednu vlnovou délku, tj. není rozděleno na složky, jako běžné světlo. Protože laserové světlo je velmi málo rozptýlené, lze ho zaostřit striktně lokálně a plocha povrchu osvětlená laserem bude prakticky nezávislá na vzdálenosti mezi povrchem a laserem.

Kromě výkonu laseru existují i další důležité faktory ovlivňující foton: tkáň - stupeň absorpce, lomu a odrazu laserového světla tkání. Protože každá tkáň obsahuje vodu, jakákoli tkáň se při vystavení laserovému záření vaří a odpařuje.

Světlo argonových a neodymových laserů je kompletně absorbováno pigmentovanou tkání obsahující hemoglobin, ale není absorbováno vodou a průhlednou tkání. Proto při použití těchto laserů dochází k méně účinnému odpařování tkání, ale úspěšně se používají ke koagulaci krvácejících cév a ablaci pigmentovaných tkání (endometrium, cévní nádory).

V hysteroskopické chirurgii se nejčastěji používá Nd-YAG laser (neodymový laser), který produkuje světlo o vlnové délce 1064 nm (neviditelná, infračervená část spektra). Neodymový laser má následující vlastnosti:

1. Energie tohoto laseru se snadno přenáší světlovodem z laserového generátoru do požadovaného bodu v chirurgickém poli.
2. Energie Nd-YAG laseru se při průchodu vodou a průhlednými kapalinami neabsorbuje a nevytváří směrovaný pohyb nabitých částic v elektrolytech.
3. Nd-YAG laser poskytuje klinický efekt díky koagulaci tkáňových proteinů a proniká do hloubky 5-6 mm, tj. hlouběji než CO2 _laser nebo argonový laser.

Při použití Nd-YAG laseru se energie přenáší přes emitující konec světlovodu. Minimální výkon proudu vhodného pro ošetření je 60 W, ale protože na emitujícím konci světlovodu dochází k malé ztrátě energie, je lepší použít výkon 80-100 W. Světlovod má obvykle průměr 600 μm, ale lze použít i světlovody s větším průměrem - 800, 1000, 1200 μm. Optické vlákno s větším průměrem ničí za jednotku času větší povrch tkáně. Protože se však účinek energie musí šířit i hlouběji, musí se vlákno pohybovat pomalu, aby se dosáhlo požadovaného efektu. Proto většina chirurgů používajících laserovou techniku používá standardní světlovod o průměru 600 μm, provlečený chirurgickým kanálem hysteroskopu.

Pouze určitá část laserové energie je absorbována tkáněmi, 30–40 % se odráží a rozptýlí. Rozptyl laserové energie od tkání je nebezpečný pro oči chirurga, proto je nutné používat speciální ochranné čočky nebo brýle, pokud se operace provádí bez videomonitoru.

Kapalina použitá k rozšíření děložní dutiny (fyziologický roztok, Hartmannův roztok) se do děložní dutiny přivádí pod stálým tlakem a současně se odsává, aby byla zajištěna dobrá viditelnost. K tomu je lepší použít endomat, ale lze použít i jednoduchou pumpu. Operaci je vhodné provádět pod kontrolou videomonitoru.

Existují dvě metody laserové chirurgie - kontaktní a bezkontaktní, podrobně popsány v části o chirurgických zákrocích.

Při laserové chirurgii je nutné dodržovat následující pravidla:

1. Laser aktivujte pouze tehdy, když je viditelný vyzařující konec světlovodu.
2. Neaktivujte laser na delší dobu, pokud je v neaktivním stavu.
3. Laser aktivujte pouze při pohybu směrem k chirurgovi a nikdy ne při návratu k fundusu dělohy.

Dodržování těchto pravidel pomáhá předejít perforaci dělohy.