Metoda hysteroskopických operací

Metoda hysteroskopických operací

Zaměření biopsie endometria. Obvykle se provádí s diagnostickou hysteroskopií. Po důkladném vyšetření děložní dutiny se pomocí chirurgického kanálu tělesa hysteroskopu vloží bioptické kleště a cílovou biopsii částí endometria se odešle pod kontrolou zraku a pak se posílá na histologické vyšetření. Směrem histologii určit, který den-ovariální menstruační cyklus (s uloženou cyklu), zda je léčba hormonální činidla provádí a jak, je-li ošetření je ukončeno, historie proliferativních procesů v endometriu.

Odstranění malých polypů endometria je nejčastější operací. Jednotlivé polypy na noze jsou odstraněny pomocí kleští nebo nůžkami vloženými přes pracovní kanál hysteroskopu. Pod kontrolou vidění jsou kleště přivedeny na nohu polypu a odříznuty. Po odstranění polypu by měla být provedena kontrolní hysteroskopie, aby se zajistilo úplné vyříznutí nožky polypu.

Je těžší odstranit polypy, které se nacházejí v oblasti děložních trubiček, kde není vždy vhodné přenášet nástroje. Chcete-li odstranit polypy, můžete použít také resektoskopickou smyčku nebo laserový světelný vodítko, pomocí něhož je noha polyp vyříznuta. Rezektoskop nebo laser je nezbytný pro téměř stěny a husté vláknité polypy, protože je obtížné je odstranit mechanickými nástroji.

Odstranění malých (až 2 cm) myomatózních uzlin na nohou se obvykle provádí během diagnostické hysteroskopie. Po zjištění myomatózního uzlu, určení jeho polohy a rozměrů je možné vložit nůžky přes operační kanál hysteroskopu a odříznout nohu uzlu v jeho malé velikosti. S tlustší a tužší nohou, rezector, resectoscope nebo laserové světlo průvodce je představen, noha je vyříznuta pod kontrolou zraku. Poté je místo odstraněno interupcí. Poté se provádí kontrolní hysteroskopie, zkontroluje se poloha odstraněného uzlu a stanoví se krvácení.

Rozpuštění jemných intrauterinních synechií se provádí buď špičkou hysteroskopu nebo nůžkami vloženými přes pracovní kanál hysteroskopu. Postupně rozřízněte synechii do hloubky 1-2 mm, poté zkontrolujte zbytek; tak postupně rozkládejte všechny synechie. Po disekci tendrových synechií není potřeba zavést nitroděložní orgány a jmenovat hormonální terapii.

Malá intramuskulární septa je odříznuta nožnicemi, zaváděnými přes operační kanál hysteroskopu, pod kontrolu vidění. Septum se postupně rozkládá, dokud se nevytvoří jediný dutina.

Odstranění IUD v dutině dělohy je poměrně jednoduchá operace. Po stanovení polohy IUD v operačním kanálem hysteroskopem podávané uchopovacích kleští, pevné IUD a odstraněna společně s hysteroskopem z dělohy. Čištění nebo háčkování CMC můžete odstranit běžnou technikou, ale tyto manipulace jsou nebezpečné a traumatické.

Odstranění hyperplastické sliznice dělohy. Ihned po odhalení patologie kyrety se odstraní hyperplastická mukózní membrána dělohy, po níž následuje sledování (často opakovaně) po úplném odstranění patologického zaměření.

Odstranění zbytků placentární tkáně a plodových vajíček se obvykle provádí zjištěním kyrety nebo potratu s povinnou vizuální kontrolou. Je důležité si uvědomit, že téměř vždy (zejména při delším pobytu v děloze zbytků plodového vajíčka), placentární tkáň hustě roste ke stěně dělohy, takže potíže vznikají při jejím odstranění. V těchto situacích použijte pomocný nástroj (kleště), zavedený přes pracovní kanál hysteroskopu.

Provádění komplexních operací vyžaduje povinnou hospitalizaci pacienta. Pro úspěšnou realizaci komplexních hysteroskopických operace vyžadují použití videomonitoru, intenzivní zdroj světla a endomata jako přesnosti a správnosti operací vztahujících se k přehlednosti a čistoty přezkumu. Tyto operace se musí provádět školený endoskopista. Při odstraňování submukózní typu II lymfadenektomie silný nitroděložní septum disekce nitroděložní stupeň synechií II nebo více, odstranění IUD (fragmentů) nebo kosti zůstává zasahoval do děložní stěny, pokud existuje riziko děložní perforace provedené laparoskopické sledovat průběh operace.

Hysteroskopická metroplastika

Ze všech gynekologických operací prováděných na děloze je hysteroskopická metroplastika (chirurgická disekce intrauterinního dělení) nejčastěji chirurgickým zákrokem od nástupu operační hysteroskopie. V minulosti byla během této operace provedena hysterotomie laparotomií. Zavedení endoskopie umožnilo, aby tato operace byla transcervikální přes endoskop, s výjimkou disekce dělohy.

První zpráva o slepé disekci nitroděložní septum transcervikálním přístupem se objevila v roce 1884 (Ruge). Ale brzy, kvůli velkému množství komplikací, byl tento přístup změněn na výhodnější přímý přístup - hysterotomii s laparotomií. Existuje několik úprav těchto operací.

Nevýhody těchto metod

• laparotomie a děložní dělení;
• dlouhé pooperační období;
• mnoho žen po těchto operacích rozvíjí hroty v malé pánvi, což vede ke sekundární neplodnosti; v případě těhotenství je indikována operační dodávka (císařský řez). Možnost excizi vnitřního dělení pod hysteroskopickou kontrolou byla poprvé publikována Edstrem v roce 1970. Septum bylo postupně rozštěpeno nůžkami; tato metoda byla nejjednodušší a cenově dostupná. Používá se a nyní má dobré výsledky pro septa bezvýznamné tloušťky, která má špatný přívod krve. Výhody použití nůžek jsou jednoduché; rychlost; dostupnost; levnost;
• není zapotřebí speciálních nástrojů a kapalin, proto je možné vyhnout se komplikacím spojeným s elektro- a laserovou chirurgií. Septum se postupně rozděluje podél středové čáry, když dno dělohy dosáhne krvácení, což slouží jako signál pro zastavení operace.

Při rozsáhlých dělících oblastech je lepší použít hysterezresekoskop s nožem, elektrodou nebo skořepinou. Výhody elektrochirurgické koagulační metody zabraňují krvácení; Operace probíhá při dobré kontrole, protože částice tkáně a krev jsou neustále odstraňovány z děložní dutiny. Taková operace se nejlépe provádí pod dohledem ultrazvukové a laparoskopické kontroly.

Nevýhody elektrochirurgie

• použití speciálních kapalin;
• možnost tekutého přetížení vaskulárního lůžka a dalších komplikací souvisejících s elektrochirurgií.

Při úplném přepážce v děložní dutině mnoho autorů doporučuje zadržet krční část septa, aby se zabránilo sekundární ischemicko-cervikální insuficienci. Disekce septum začíná na úrovni vnitřního hltanu. K úspěšnému provedení této operace v jedné dutiny vstříkne katetrem a nafouknout, a do druhé dutiny - provozní Hysteroskop a začít disekce přepážku z úrovně vnitřních os, se postupně směrem k děloze. Operace se považuje za úplnou, jestliže se vytvoří normální dutina.

Možné a použití laseru (Neodymium-YAG).

Výhody

1. bez krvácení;
2. Můžete přesněji řezat;
3. je možné použít roztoky elektrolytů k rozšíření děložní dutiny (fyziologický roztok).

Nevýhody metody

1. vysoké náklady na vybavení;
2. potřeba speciálních ochranných brýlí;
3. možnost poškození normálního endometria vedle septa.

Disekce septum pomocí kterékoli z těchto technik je vhodné provádět v časné fázi šíření. Pro zlepšení podmínek operace je ukázán předoperační hormonální přípravek, zejména s úplnou septou. Po dobu 6-8 týdnů léčba analogy GnRH nebo danoval 600-800 mg denně.

Hysteroskopická resekce intrauterinního dělení je tedy volbou. Tato operace zcela nahrazuje transabdominální metroplastiku. Hysteroskopická disekce intrauterinního dělení je šetrnější a méně traumatickou operací, což významně zkracuje pooperační období, které má hladší tok. Vzhledem k neexistenci jizvy po děloze po děloze může být narození provedeno prostřednictvím přirozeného růstového kanálu. Podle různých autorů je frekvence normálního podání po hysteroskopické disekci nitroděložní dělení 70-85%.

Metoda odstraňování polypů endometrií velkých rozměrů

Při použití mechanické metody odstranění velkých polypů endometria je nutné dodatečné rozšíření cervikálního kanálu pomocí dilatátorů Gegarra na číslo 12-13. Pak aborttsangom přesně fixuje polyp a odstraňuje ho metodou odšroubování, řízení procesu pomocí hysteroskopie, často opakovaně (dokud polyp není zcela odstraněn). Noha polypu s touto metodou je někdy obtížně odstranitelná (pokud je polyp vláknitý). V takových případech musíte vyčistit nohu polypu nůžkami nebo kleštěmi, které jsou vedeny přes pracovní kanál hysteroskopu. Jestliže během prvního vyšetření je možné snadno identifikovat nohu polypu a endoskopista má resectoskop a vlastní techniku jeho použití, je lepší jej okamžitě vystřihnout pomocí resectoskopové smyčky.

Mechanická metoda odstranění polypů endometria je jednoduchá, nevyžaduje komplikované vybavení. Doba trvání operace je zpravidla 5-10 minut.

Odstranění nitroděložní antikoncepce a jejích fragmentů

Pokud existuje podezření na perforaci děložní stěny nitroděložní stěny, provádí se kombinovaná studie: hysteroskopie s laparoskopií.

Nejdříve se provádí laparoskopie a pečlivě se zkoumají stěny dělohy a parametry. Následné manipulace závisí na umístění IUD. Pokud je BMC částečně umístěna v břišní dutině, je odstraněna laparoskopem.

V tomto případě, není-li perforace dělohy, následuje laparoskopie hysteroscopy produktu, pečlivě kontrolovat všechny části děložní dutiny, se zaměřením na oblast úhlů trubek. Při identifikaci IUD (nebo jejich fragmenty), realizované v děložní stěny, to zachytit svírání kleští a opatrně odstraněn z dělohy s hysteroskopem. Po celou dobu z břišní dutiny řídí laparoskop průběh operace. Na konci operace kontrolovat stěny dělohy laparoscope potvrdit svou integritu a odsáván tekutiny v břišní dutině během hysteroskopii.

Existují situace, kdy podle ultrazvuku v tloušťce myometria se určují fragmenty nitroděložní tkáně a hysteroskopií a laparoskopií nelze určit. V této situaci se nemusíte snažit tyto fragmenty extrahovat z tloušťky stěny. Je třeba je nechat v tloušťce myometria a žena, aby o tom varovala a pozorovala.

Velký zážitek z pozorování autorů knihy u takových pacientů ukázal, že nitroděložní tělíska v tloušťce myometria se chová jako bezděčné cizí tělo bez dalších komplikací.

Hysteroskopická sterilizace

Před více než 20 lety byla poprvé navržena hysteroskopická sterilizace, ale dosud tato myšlenka nenalezla širokou aplikaci. Zřejmě je to způsobeno skutečností, že žádný z existujících způsobů hysteroskopické sterilizace doposud nesplňuje požadavky na ideálního způsobu antikoncepce, který má minimálně invazivní, nízké náklady, možnost reverzibilitu, vysoké procento účinnosti a minimum komplikací. Navzdory významnému pokroku v hysteroskopickém chirurgickém zákroku v posledním desetiletí je problém hysteroskopické sterilizace stále zcela nevyřešen.

Existující metody hysteroskopické sterilizace jsou rozděleny do dvou hlavních kategorií: destruktivní a okluzivní.

Destruktivní operace se v současné době prakticky neuskuteční z důvodu nízké účinnosti (57-80%) a možných závažných komplikací včetně perforace dělohy a popálení střeva. Destruktivní metody zahrnují zavedení sklerotizujících látek do lumen děložní trubice, různých lékařských lepidel, elektrokoagulace a kryokonstrukce isthmického oddělení vajíčkovodu.

Aby bylo dosaženo dostatečného účinku, musely být sklerotizující látky podávány několikrát, ale i tak jejich procento zůstávalo nízké, což způsobilo, že mnoho lékařů opouští tuto techniku. Kromě toho ještě nebyla vyřešena otázka možných toxických komplikací těchto chemikálií, která byla podávána několikrát k dosažení účinnosti 80-87%. Neexistují rovněž žádné jasné důkazy o účinku těchto látek při požití skrze vajíčkové trubice do břišní dutiny.

Lékařské lepidla (metiltsiankrilat) jsou výhodné, protože se rychle polymeruje při kontaktu s ústí vejcovodu, aby se zabránilo jejich úniku přes vejcovody do peritoneální dutiny. Také není nutné opakované podávání léku.

Destruktivní látky se zavádějí do úst močové trubice pomocí speciálního katétru, který je veden přes pracovní kanál hysteroskopu. V místě destruktivní látky ve sliznici vajíčkovodu se na počátku vyskytuje zánětlivý proces, poté je nahrazen nekrózou a nevratnou fibrózou.

V posledních letech se tyto katétry výrazně zlepšily v souvislosti s jejich použitím katetrizací vajíček v reprodukčních technologiích.

Elektrochirurgická likvidace isthmického oddělení vajíčků je prováděna speciální elektrodou, vedenou přes operační kanál hysteroskopu. Při určování pevnosti proudu a trvání expozice vzniká potíže, protože manipulace se provádí na místě, kde je minimální tloušťka myometria. V prvních studiích byla účinnost této techniky 80%. Současně bylo zaznamenáno vysoké procento selhání (až 35), stejně jako závažné komplikace, včetně spáleniny střev a tubální těhotenství v isthmic oddělení tuby.

Kryodistrukce byla také použita pro účely sterilizace potrubí a se stejnou účinností jako elektrochirurgická destrukce. V místě expozice dochází k koagulační nekróze s vhodnými biochemickými a biofyzikálními změnami. Dlouhodobé výsledky neprokázaly regeneraci epitelu v místě expozice a obstrukci bez rekanalizace.

Existuje několik studií o použití laseru Nd-YAG pro koagulaci osteu vejcovodů.

Účinnost použití metod s použitím různých typů energie závisí na množství energie dodané do místa nárazu. Při nedostatečném množství energie je destrukce nedostatečná a se značným množstvím energie je možné poškození sousedních orgánů. Navzdory velkému počtu studií nelze tepelné metody ničení při hysteroskopické sterilizaci považovat za spolehlivé, protože procento selhání a komplikací je vysoké.

Metody okluze jsou účinnější (74-98%) a méně pravděpodobné závažné komplikace. Ale také nejsou zdaleka ideální, protože okluze je v mnoha případech neúplná a / nebo v budoucnosti dochází k vyloučení okluzní adaptace.

Existují dvě skupiny okluzních zařízení: spirály ve tvaru trubice s předběžným tvarem a prostředky tvarující na místě.

Vnitřní trubkové spirály s předběžným tvarem

Jedním z prvních spirál v tubě byla hydrogelová zátka (P-blok), což je polyetylénový závit o délce 32 mm s koncovkami větví. Hydrogelová zátka se umístí do středu, bobtnaje, když narazí do lumen trubice a roste do stěny vejcovodu.

Nejjednodušší model spirály v trubici navrhl Hamou v roce 1986. Je představován vláknem z nylonu (spirála Hamou) o průměru 1,2 mm, který se zavádí přes vodič na cm do intersticiální sekce trubky. Na koncích nití jsou smyčky, které zabraňují vyloučení spirály do děložní dutiny nebo břišní dutiny a v případě potřeby ji odstranit.

Hosseinian a kol. V roce 1976 navrhli komplexnější model trubicové spirály sestávající z polyetylénové zátky se čtyřmi kovovými hroty, které ji upevňují ke stěně trubky.

Prostředky, které mají formu na místě

Silikonový polymer se zavádí do trubkového průchodu skrz jeho ústí, po němž je do otvoru trubky (Ovablock) vložen gumový obturátor. Tato technika nabídl Erb v roce 1970. Tento postup je určité obtíže, ale silikon je bezpečnější než jiné chemické látky, kromě toho, že neproniká do tkáně, a jako zničení epitelu je minimální, například sterilizace je reverzibilní. Dlouhodobé výsledky ukázaly účinnost takového nástroje v 74,3-82% případů.

Spolu s jednotlivými charakteristikami všech popsaných metod hysteroskopické sterilizace existují obtíže spojené s hysteroskopií samotnou:

• křeče otvoru děložní trubice;
• nedostatečné vyšetření děložní dutiny v důsledku hlenu, krevních sraženin, zbytků endometria;
• různé typy nitroděložní patologie, které zasahují do přístupu k rohům dělohy;
• nesprávný výběr rozšiřující se dělohy.

Takže žádná ze stávajících metod hysteroskopické sterilizace nenalezla širokou aplikaci. Studie v této oblasti pokračují.

Katetrizace vajíček a faloskopie

Pokus o cévkovat vejcovody u pacientů s neplodností slepě začal vzít v XIX století, ale často oni nebyli úspěšní a doprovázena komplikacemi. S příchodem hysteroscopy objevila možnost vizuální kontroly procesu katetrizace vejcovodů. Zpočátku byl proveden postup pro uzavření intramurální trubice za účelem sterilizace. V následujícím katetrizační vejcovodů oceli použité pro posouzení průchodnosti vejcovodů intersticiální karty, a poté - oplodnění in vitro: zygoty nebo přenos embryí do dutiny vejcovodu.

Většina vědců konstatuje, že u žen s tubálním faktorem neplodnosti se u 20% případů objevuje obstrukce děložních trubiček v proximální části. Donnez a Casanas-Roux (1988) ve studii proximální části vajíček po rekonstrukční operaci nebo hysterektomii odhalili následující typy patologie intersticiálního oddělení vejcovodů:

• uzlová isthmická salpingitida;
• fibróza;
• endometrióza;
• polypy;
• pseudokutóza (fragmenty endometria, tkáně, hlen, spasmus).

Je dobře známo, že při hysterosalpingografii jsou falešně pozitivní výsledky 20-30%, zatímco diagnostika pseudokluze proximální části vajíčkovodu. Byla navržena katetrizace vajíčka, aby tuto patologii vyloučila nebo potvrdila.

Různé modely katetru byly použity pro katetrizaci vajíček, nejvhodnější byl katetr zapůjčený z angiografické praxe. Tento flexibilní katétr s balonem naplněným na konci je injektován do isthmic oddělení vejcovodu, balón je nahuštěn. Tato technika se nazývá transcervikální balonová tuboplastika.

V současné době se pro katetrizace vejcovodů se především používají katetry následující: Katayama hysteroskopických cateter sady, Cook Hysteroskopická inseminace cateter sady (COOK OB / GYN, Spencer, IN).

Katétr je vložen prostřednictvím pracovního kanálu tuhého nebo ohebného hysteroskopu, přiváděného do dělohy děložní trubice a poté pod kontrolou laparoskopu proveden v lumenu děložní trubice. Je-li to nezbytné, může být indigokarmin podán tímto katétrem pro potvrzení průchodnosti děložní trubice.

Operace se provádí pod endotracheální anestezií; vizuální prohlídka s simultánní laparoskopií umožňuje nejen kontrolovat chování katétru, ale také posoudit stav panvových orgánů.

Výsledky získané při tubulární katetrizaci potvrzují názor několika výzkumníků, že tato metoda by měla být první pro obstrukci proximální části vajíček, aby se řešila potřeba in vitro fertilizace. Nejlepší výsledky získaly Thurmond a kol. (1992): účinnost katetrizační tubální byl 17 až 19%, došlo děložní těhotenství v 45-50% případů ektopické těhotenství - 8%. V řadě případů může katetrizace vajíček sloužit jako alternativa k mikrochirurgické operaci k obnovení průchodnosti isthmického oddělení vajíčkovodu.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]