Technika hysteroskopických operací

Metodika provádění hysteroskopických operací

Cílená biopsie endometria. Obvykle se provádí během diagnostické hysteroskopie. Po důkladném vyšetření děložní dutiny se operačním kanálem těla hysteroskopu zavedou bioptické kleště a pod vizuální kontrolou se provede cílená biopsie kousků endometria, které se následně odešlou k histologickému vyšetření. V doporučení k histologovi je nutné uvést den menstruačního-ovariálního cyklu (pokud je cyklus zachován), zda byla provedena léčba hormonálními léky a kterými, kdy byla léčba ukončena, přítomnost proliferativních procesů v endometriu v anamnéze.

Odstranění malých endometriálních polypů je nejčastější operací. Jednotlivé polypy na stopce se odstraňují kleštěmi nebo nůžkami zavedenými chirurgickým kanálem hysteroskopu. Pod vizuální kontrolou se kleště přivedou ke stopce polypu a odříznou. Po odstranění polypu je nutné provést kontrolní hysteroskopii, aby se ověřilo, že stopka polypu byla kompletně odstraněna.

Obtížnější je odstranit polypy umístěné v oblasti ústí vejcovodů, kam není vždy vhodné přinést nástroje. K odstranění polypů lze také použít resektoskopickou smyčku nebo laserový světelný vodič, které vyříznou stopku polypu. Resektoskop nebo laser je nezbytný pro parietální a husté fibrotické polypy, protože je obtížné je odstranit mechanickými nástroji.

Odstranění malých (do 2 cm) myomatózních uzlin na pedikulu se obvykle provádí během diagnostické hysteroskopie. Po detekci myomatózní uzliny, určení její lokalizace a velikosti lze chirurgickým kanálem hysteroskopu zavést nůžky a v případě malé velikosti pedikul uzliny odříznout. Pokud je pedikul hustší a silnější, zavede se resektor, resektoskop nebo laserový světlovod a pedikul se pod vizuální kontrolou vyřízne. Poté se uzel odstraní pomocí potratových kleští. Poté se provede kontrolní hysteroskopie, vyšetří se lůžko odstraněné uzliny a zjistí se, že nedošlo ke krvácení.

Disekce jemných nitroděložních srůstů se provádí buď hrotem hysteroskopu, nebo nůžkami zavedenými chirurgickým kanálem hysteroskopu. Srůsty se postupně disekují do hloubky 1-2 mm, poté se vyšetří zbývající část; tímto způsobem se postupně disekují všechny srůsty. Po disekci jemných srůstů není nutné zavádět nitroděložní tělísko ani předepisovat hormonální terapii.

Preparace tenké nitroděložní přepážky malé velikosti se provádí nůžkami zavedenými chirurgickým kanálem hysteroskopu pod vizuální kontrolou. Přepážka se postupně preparuje, dokud se nevytvoří jediná dutina.

Odstranění nitroděložního tělíska volně umístěného v děložní dutině je poměrně jednoduchá operace. Po určení polohy nitroděložního tělíska se chirurgickým kanálem hysteroskopu zavedou kleště, nitroděložní tělísko se fixuje a společně s hysteroskopem se vyjme z děložní dutiny. Nitroděložní tělísko je možné odstranit kyretou nebo háčkem obecně uznávanou metodou, ale tyto manipulace jsou nebezpečné a traumatické.

Odstranění hyperplastické děložní sliznice. Ihned po zjištění patologie se hyperplastická děložní sliznice odstraní kyretou a poté se provede kontrola (často opakovaně) pro úplné odstranění patologického ložiska.

Odstranění zbytků placentární tkáně a vajíčka se obvykle provádí kyretou nebo potratovými kleštěmi s povinnou vizuální kontrolou. Je důležité si uvědomit, že téměř vždy (zejména pokud zbytky vajíčka zůstávají v děloze delší dobu) placentární tkáň pevně přilne ke stěně dělohy, a proto je obtížné ji odstranit. V těchto situacích se používají pomocné nástroje (kleště), které se zavádějí chirurgickým kanálem hysteroskopu.

Složité operace vyžadují povinnou hospitalizaci pacientky. Pro úspěšné provedení složitých hysteroskopických operací je nutné použít videomonitor, intenzivní světelný zdroj a endomat, protože přesnost a správnost operace je spojena s jasností a čistotou obrazu. Takové operace by měl provádět zkušený endoskopista. Při odstraňování submukózních uzlin typu II, disekci tlusté nitroděložní přepážky, disekci nitroděložních srůstů stupně II a vyššího, odstraňování nitroděložního tělíska (jeho fragmentů) nebo kostních zbytků, které pronikly děložní stěnou, při riziku perforace dělohy se provádí laparoskopická kontrola průběhu operace.

Hysterosekopická metroplastika

Ze všech gynekologických operací prováděných na děloze je hysteroskopická metroplastika (chirurgická disekce nitroděložní přepážky) nejčastějším chirurgickým zákrokem od zavedení operační hysteroskopie. V minulosti tato operace vyžadovala hysterotomii laparotomií. Zavedení endoskopie umožnilo provést tuto operaci transcervikálně endoskopem, čímž se eliminovala potřeba disekce dělohy.

První zpráva o slepé disekci nitroděložní přepážky transcervikálním přístupem se objevila v roce 1884 (Ruge). Brzy však byl tento přístup kvůli velkému počtu komplikací nahrazen výhodnějším přímým přístupem - hysterotomií s laparotomií. Je známo několik modifikací těchto operací.

Nevýhody těchto metod

• je nutná laparotomie a disekce dělohy;
• dlouhé pooperační období;
• U mnoha žen se po těchto operacích vytvoří srůsty v pánvi, což vede k sekundární neplodnosti; pokud dojde k otěhotnění, je indikován chirurgický porod (císařský řez). Možnost excize nitroděložní přepážky pod hysteroskopickou kontrolou poprvé popsal Edstrom v roce 1970. Přepážka byla postupně preparována nůžkami; tato metoda se ukázala jako nejjednodušší a nejdostupnější. Dodnes se s dobrými výsledky používá u přepážek malé tloušťky se špatným prokrvením. Výhody použití nůžek: jednoduchost; rychlost; dostupnost; levnost;
• Nejsou potřeba žádné speciální nástroje a tekutiny, proto se lze vyhnout komplikacím spojeným s elektro- a laserovou chirurgií. Septum se prořezává postupně podél středové linie a po dosažení fundusu dělohy dochází ke krvácení, které slouží jako signál k ukončení operace.

V případě širokých přepážek je lepší použít hysteroresektoskop s nožem, lamelovou elektrodou nebo kličkou. Výhody metody: elektrochirurgická koagulace zabraňuje krvácení; operace se provádí s dobrou viditelností, protože částice tkáně a krev jsou neustále odstraňovány z děložní dutiny. Takovou operaci je nejlepší provádět pod ultrazvukovou a laparoskopickou kontrolou.

Nevýhody elektrochirurgické operace

• použití speciálních kapalin;
• možnost přetížení cévního řečiště tekutinami a další komplikace spojené s elektrochirurgií.

V případě úplné septa v děložní dutině mnoho autorů doporučuje zachovat cervikální část septa, aby se zabránilo sekundární isthmicko-cervikální insuficienci. V tomto případě se disekce septa začíná na úrovni vnitřního ústí. Pro úspěšné provedení této operace se do jedné dutiny zavede Foleyho katétr a nafoukne se, do druhé dutiny se zavede operační hysteroskop a disekce septa začíná na úrovni vnitřního ústí a postupně se posouvá směrem ke dnu dělohy. Operace se považuje za dokončenou, pokud se vytvoří normální dutina.

Je také možné použít laser (neodymový-YAG).

Výhody metody

1. žádné krvácení;
2. můžete řezat přesněji;
3. K rozšíření děložní dutiny je možné použít roztoky elektrolytů (solný roztok).

Nevýhody metody

1. vysoké náklady na vybavení;
2. potřeba speciálních ochranných brýlí;
3. možnost poškození normálního endometria v blízkosti septa.

Je vhodné provést disekci septa u kterékoli z těchto metod v rané fázi proliferace. Pro zlepšení podmínek pro operaci je indikována předoperační hormonální příprava, zejména v případě kompletního septa. Léčba analogy GnRH nebo danovalem v dávce 600-800 mg denně se provádí po dobu 6-8 týdnů.

Metodou volby je tedy hysteroskopická resekce nitroděložní přepážky. Tato operace zcela nahrazuje transabdominální metroplastiku. Hysteroskopická disekce nitroděložní přepážky je šetrnější a méně traumatická operace, výrazně zkracující pooperační období a má hladší průběh. Vzhledem k absenci jizvy na děloze po takové operaci lze porod provést přirozenými porodními cestami. Podle různých autorů je frekvence normálních porodů po hysteroskopické disekci nitroděložní přepážky 70–85 %.

Metoda odstranění velkých endometriálních polypů

Při mechanickém odstranění velkých endometriálních polypů je nutné dodatečné rozšíření cervikálního kanálu Hegarovými dilatátory až do velikosti č. 12-13. Poté se polyp fixuje potratovými kleštěmi a odšroubováním se odstraní, přičemž se průběh hysteroskopicky sleduje, často opakovaně (dokud není polyp zcela odstraněn). Stonek polypu je touto metodou někdy obtížné odstranit (pokud je polyp vláknitý). V takových případech je nutné stonek polypu dodatečně vyříznout nůžkami nebo kleštěmi provlečenými chirurgickým kanálem hysteroskopu. Pokud lze při prvním vyšetření stonek polypu snadno identifikovat a endoskopista má resektoskop a ovládá ho, je lepší jej ihned odříznout kličkou resektoskopu.

Mechanická metoda odstraňování polypů endometria je jednoduchá a nevyžaduje složité vybavení. Doba trvání operace je obvykle 5-10 minut.

Odstranění nitroděložního antikoncepčního tělíska a jeho fragmentů

Pokud existuje podezření na perforaci stěny dělohy nitroděložním tělískem, provádí se kombinované vyšetření: hysteroskopie s laparoskopií.

Nejprve se provede laparoskopie, při níž se pečlivě vyšetří stěny dělohy a parametrium. Následné manipulace závisí na umístění nitroděložního tělíska. Pokud je nitroděložní tělísko částečně umístěno v břišní dutině, odstraní se pomocí laparoskopu.

Pokud nedojde k perforaci děložní dutiny, provede se po laparoskopii hysteroskopie, přičemž se pečlivě vyšetří všechny oblasti děložní dutiny, přičemž zvláštní pozornost se věnuje oblasti úhlů vejcovodů. Pokud je detekováno nitroděložní tělísko (nebo jeho fragmenty) usazené ve stěně dělohy, uchopí se svěracími kleštěmi a spolu s hysteroskopem se opatrně vyjme z děložní dutiny. Po celou dobu je průběh operace sledován z břišní dutiny laparoskopem. Na konci operace se laparoskopem vyšetří stěna dělohy, aby se potvrdila její celistvost, a odsá se tekutina, která se během hysteroskopie dostala do břišní dutiny.

Existují situace, kdy ultrazvuk odhalí fragmenty nitroděložní membrány v tloušťce myometria, ale hysteroskopie a laparoskopie je nedokážou detekovat. V takové situaci není třeba se snažit tyto fragmenty z tloušťky stěny extrahovat. Musí být ponechány v tloušťce myometria a žena musí být na to upozorněna a sledována.

Rozsáhlé zkušenosti autorů knihy s pozorováním takových pacientek ukázaly, že nitroděložní tělísko v tloušťce myometria se chová jako indiferentní cizí těleso bez následných komplikací.

Hysteroskopická sterilizace

Hysteroskopická sterilizace byla poprvé navržena před více než 20 lety, ale tato myšlenka dosud nenašla široké uplatnění. Zřejmě je to způsobeno tím, že žádná z existujících metod hysteroskopické sterilizace dnes nesplňuje požadavky na ideální metodu antikoncepce, která má minimální invazivitu, nízké náklady, možnou reverzibilitu, vysoké procento účinnosti a minimum komplikací. Navzdory významnému pokroku v hysteroskopické chirurgii v posledním desetiletí zůstává problém hysteroskopické sterilizace stále zcela nevyřešen.

Existující metody hysteroskopické sterilizace se dělí do dvou hlavních kategorií: destruktivní a okluzivní.

Destruktivní operace se v současnosti prakticky neprovádějí kvůli nízké účinnosti (57-80 %) a možným závažným komplikacím, včetně perforace dělohy a popálenin střeva. Mezi destruktivní metody patří zavedení sklerotizujících látek, různých lékařských lepidel do lumen vejcovodu, elektrokoagulace a kryodestrukce isthmického úseku vejcovodu.

Pro dosažení dostatečného účinku musely být sklerotizující látky aplikovány několikrát, ale i přes to zůstávalo jejich procento nízké, kvůli čemuž mnoho lékařů od této metody upustilo. Navíc dosud nebyla vyřešena otázka možných toxických komplikací těchto chemikálií aplikovaných několikrát pro dosažení 80-87% účinnosti. Neexistují ani jasné údaje o účinku těchto látek při jejich vstupu do břišní dutiny vejcovody.

Lékařská lepidla (methylkyanoakrylát) jsou vhodnější, protože po dosažení ústí vejcovodu rychle polymerují, což zabraňuje jejich úniku vejcovody do břišní dutiny. Také není nutné opakované podávání léku.

Destruktivní látky se zavádějí do ústí vejcovodu speciálním katétrem, který prochází chirurgickým kanálem hysteroskopu. V místě umístění destruktivní látky ve sliznici vejcovodu dochází nejprve k zánětlivému procesu, který je poté nahrazen nekrózou a nevratnou fibrózou.

V posledních letech byly tyto katétry výrazně vylepšeny díky jejich použití pro katetrizaci vejcovodů v reprodukčních technologiích.

Elektrochirurgická destrukce isthmické části vejcovodů se provádí speciální elektrodou zavedenou chirurgickým kanálem hysteroskopu. Při určování síly proudu a doby expozice vznikají potíže, protože manipulace se provádí v místě, kde je tloušťka myometria minimální. V prvních studiích byla účinnost této metody 80 %. Současně bylo zaznamenáno vysoké procento selhání (až 35), stejně jako závažné komplikace, včetně popálenin střev a vejcovodového těhotenství v isthmické části vejcovodu.

Kryodestrukce se také používá ke sterilizaci vejcovodů se stejnou účinností jako elektrochirurgická destrukce. V místě působení dochází ke koagulační nekróze s odpovídajícími biochemickými a biofyzikálními změnami. Vzdálené výsledky ukázaly absenci regenerace epitelu v místě působení a obstrukci bez rekanalizace.

Existují ojedinělé studie o použití Nd-YAG laseru pro koagulaci oblasti ústí vejcovodů.

Účinnost použití metod využívajících různé druhy energie tedy závisí na množství energie dodané do místa působení. Při nedostatečné energii je destrukce nedostatečná a při značném množství energie je možné poškození sousedních orgánů. Navzdory velkému počtu studií nelze termální metody destrukce při hysteroskopické sterilizaci stále považovat za spolehlivé, protože procento selhání a komplikací je vysoké.

Okluzní metody jsou účinnější (74–98 %) a mají nižší pravděpodobnost závažných komplikací. Nicméně mají také daleko k ideálu, protože okluze je často neúplná a/nebo v budoucnu dochází k vypuzení okluzní pomůcky.

Existují dvě skupiny okluzních pomůcek: předem tvarované spirálky uvnitř trubice a pomůcky, které se tvarují in situ.

Předtvarované spirály do potrubí

Jednou z prvních nitrobustních spirál byla hydrogelová zátka (P-blok), což je polyethylenová nit dlouhá 32 mm s šídlovitými větvemi na koncích. V jejím středu je umístěna hydrogelová zátka, která při vstupu do lumen vejcovodu nabobtná a jakoby vrůstá do stěny vejcovodu.

Nejjednodušší model intratubální spirály navrhl Hamou v roce 1986. Představuje ji nylonová nit (Hamouova spirála) o průměru 1,2 mm, zavedená vodicím drátem 1 cm do intersticiální části trubice. Na koncích nitě jsou smyčky, které zabraňují vypuzení spirály do děložní nebo břišní dutiny a v případě potřeby ji vyjmou.

Hosseinian a kol. v roce 1976 navrhli složitější model spirály v potrubí, sestávající z polyethylenové zátky se 4 kovovými hroty, které ji upevňují ke stěně potrubí.

Produkty, které nabývají tvaru na místě

Silikonový polymer se zavádí do lumen trubice jejím ústím, načež se do ústí trubice vloží gumový obturátor (Ovablock). Tuto metodu navrhl Erb v roce 1970. Tento postup je poněkud složitý, ale silikon je bezpečnější než jiné chemikálie a neproniká do tkání, a protože destrukce epitelu je minimální, je taková sterilizace reverzibilní. Vzdálené výsledky prokázaly účinnost tohoto činidla v 74,3–82 % případů.

Spolu s individuálními charakteristikami každé z popsaných metod hysteroskopické sterilizace existují i obtíže spojené s hysteroskopií samotnou:

• křeč ústí vejcovodu;
• nedostatečné vyšetření děložní dutiny v důsledku hlenu, krevních sraženin a fragmentů endometria;
• různé typy intrauterinní patologie, které narušují přístup do oblasti děložních úhlů;
• nesprávná volba dilatačního přípravku pro dělohu.

Žádná z v současnosti dostupných metod hysteroskopické sterilizace tedy nenašla široké uplatnění. Výzkum v této oblasti stále pokračuje.

Katetrizace vejcovodů a faloskopie

Pokusy o slepou katetrizaci vejcovodů u pacientek s neplodností začaly v 19. století, ale často byly neúspěšné a doprovázené komplikacemi. S příchodem hysteroskopie se stalo možným vizuální kontrolou procesu katetrizace vejcovodů. Zpočátku se zákrok prováděl za účelem uzavření intramurální části vejcovodů za účelem sterilizace. Následně se katetrizace vejcovodů začala používat k posouzení průchodnosti intersticiální části vejcovodů a poté v programu oplodnění in vitro: přenos zygoty nebo embrya do lumen vejcovodu.

Většina výzkumníků uvádí, že u žen s neplodností způsobenou tubálním faktorem je proximální tubální obstrukce zjištěna u 20 % případů. Donnez a Casanas-Roux (1988) ve své studii proximální části vejcovodů po rekonstrukčních operacích nebo hysterektomii identifikovali následující typy patologií intersticiální části vejcovodů:

• nodulární isthmická salpingitida;
• fibróza;
• endometrióza;
• polypy;
• pseudookluze (fragmenty endometria, tkáň, hlen, křeč).

Je dobře známo, že hysterosalpingografie má falešně pozitivní výsledky ve 20–30 % případů a často diagnostikuje pseudookluzi proximálního vejcovodu. K vyloučení nebo potvrzení této patologie byla navržena katetrizace vejcovodu.

Pro katetrizaci vejcovodů byly použity různé modely katetrů; nejoptimálnější byl katetr převzatý z angiografické praxe. Tento flexibilní katetr s nafukovacími balónky na konci se zavede do isthmické části vejcovodu a balónek se nafoukne. Tato technika se nazývá transcervikální balonková tuboplastika.

V současné době se pro katetrizaci vejcovodů používají hlavně následující katetry: Katayama hysteroskopické katetrovací sety, Cook hysteroskopické inseminační katetrovací sety (COOK OB/GYN, Spencer, IN).

Katetr se zavádí chirurgickým kanálem rigidního nebo flexibilního hysteroskopu, přivádí se k ústí vejcovodu a poté se pod kontrolou laparoskopu zavádí do lumen vejcovodu. V případě potřeby lze tímto katétrem zavést indigokarmín k ověření průchodnosti vejcovodu.

Operace se provádí v endotracheální anestezii; vizuální vyšetření se současnou laparoskopií umožňuje nejen kontrolovat průchod katétru, ale také posoudit stav pánevních orgánů.

Výsledky získané katetrizací vejcovodů potvrzují názor řady výzkumníků, že tato metoda by měla být první volbou při proximální obstrukci vejcovodů k vyřešení otázky potřeby oplodnění in vitro. Nejlepších výsledků dosáhli Thurmond a kol. (1992): účinnost katetrizace vejcovodů byla 17–19 %, intrauterinní těhotenství se vyskytlo ve 45–50 % případů a mimoděložní těhotenství se vyskytlo v 8 %. V řadě případů tedy může katetrizace vejcovodů sloužit jako alternativa k mikrochirurgické operaci k obnovení průchodnosti isthmické části vejcovodu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]