Resekce endometria (ablace)

Resekce (ablace) endometria

Děložní krvácení (menoragie a metroragie), které se opakuje a vede k anémii, je často indikací k hysterektomii. Hormonální terapie nemá vždy pozitivní účinek a u některých žen je kontraindikována. Po mnoho let vědci hledali různé metody léčby děložního krvácení, aby se hysterektomii vyhnuli. Ablaci endometria poprvé navrhl Bardenheuer v roce 1937. Její podstata spočívá v odstranění celé tloušťky endometria a povrchové části myometria. V průběhu let byly navrženy různé přístupy k dosažení tohoto cíle. Zpočátku byly vyvinuty chemické a fyzikální metody. Rongy tak v roce 1947 informoval o zavedení radia do děložní dutiny. Droegmuller a kol. v roce 1971 použili kryodestrukci ke zničení endometria. Tato myšlenka byla později rozvinuta a vylepšena v pracích VN Zaporozhana a kol. (1982, 1996) a dalších. Shenker a Polishuk (1973) zavedli do děložní dutiny chemikálie, které zničily endometrium a způsobily uzavření děložní dutiny. Byly učiněny pokusy o zavedení horké vody do děložní dutiny, ale tato metoda nebyla použita kvůli tepelným komplikacím.

V roce 1981 Goldrath a kol. poprvé provedli fotovaporizaci endometria pomocí Nd-YAG laseru s použitím kontaktní techniky, která zahrnovala destrukci celého endometria, což vedlo k sekundární amenoree. Od té doby počet studií o ablaci endometria prudce vzrostl.

V roce 1987 Leffler navrhl modifikaci laserové ablace – bezkontaktní metodu (tzv. bělicí techniku).

Následně, se zavedením hysteroresektoskopu, zájem o operativní hysteroskopii opět výrazně vzrostl, a to i z hlediska jejího využití pro resekci endometria. De Cherney a Polan byli první, kdo navrhl použití hysteroresektoskopu pro resekci endometria v roce 1983. Zlepšení endoskopického vybavení, zejména v posledních 5-10 letech (generátor vysokofrekvenčního napětí, sada různých elektrod, zařízení pro kontinuální přívod tekutiny s konstantním tlakem a simultánní odsávání tekutiny), vedlo k širokému využití elektroresekce endometria.

V současné době jsou dvěma nejčastěji používanými metodami ablace (resekce) endometria laserová a elektrochirurgická.

Hledání nových metod však stále pokračuje. Proto v roce 1990 Phipps a kol. navrhli použití radiofrekvenční elektromagnetické energie k ablaci endometria. Tato metoda je založena na zahřívání endometria (včetně bazální vrstvy) speciálním vodičem zavedeným do děložní dutiny. Jedná se o jednorázový vodič, na jehož špičce je plastový balónek s 12 deskovitými elektrodami (VALLEYLAB VESTA DUB Treatment System).

Je známo, že při teplotách nad 43 °C, v závislosti na délce expozice, dochází v tkáních lidského těla k nevratným změnám v důsledku denaturace bílkovin a poškození buněk. Do děložní dutiny se zavede vodič VESTA a vzduch se pumpuje, dokud se elektrody nedostanou do těsného kontaktu s povrchem děložních stěn, poté se zapne elektrický přístroj pro dodávku energie. Endometrium se zahřeje na 75 °C, doba terapeutického účinku je 4 minuty s plným kontaktem elektrodových desek s povrchem děložních stěn. Tato metoda nevyžaduje použití hysteroskopie. Podle výzkumu je účinnost metody poměrně vysoká, ale dosud nenašla široké uplatnění a dlouhodobé výsledky takové léčby také nejsou známy.

V roce 1995 Loftier navrhl metodu ablace endometria pomocí topného tělesa uvnitř latexového balónku. Tento balónek se umístí do děložní dutiny na hrot aplikátoru [Cavaterm (Wallsten MEDICAL)]. Po zavedení balónku do děložní dutiny se do něj napumpuje glycerin, poté se zapne topné těleso, které způsobí zahřátí glycerinu v balónku a teplota na povrchu balónku by měla být 75 °C. Podle autora je tato metoda indikována u neoperovatelného karcinomu dělohy nebo perforace dělohy, protože v tomto případě není možné vytvořit a udržet dostatečný tlak v děložní dutině. Zóna destrukce je od 4 do 10 mm, doba aplikace potřebná k jejímu vytvoření je 6-12 minut. Řada autorů odhaduje účinnost této metody na 90 %.

Mezi gynekology dosud neexistuje jasno v terminologii: co se považuje za ablaci endometria a kdy použít termín „resekce endometria“. Ablace endometria – zničení celé tloušťky endometria – může být laserová a elektrochirurgická. Při této operaci není možné odebrat tkáň k histologickému vyšetření. Resekce endometria – excize celé tloušťky endometria – může být pouze elektrochirurgická: řezná smyčka odřízne celou sliznici ve formě hoblin. Při tomto typu operace je možné provést histologické vyšetření odříznuté tkáně.

Endometrium je tkáň s vysokou regenerační schopností. Aby se dosáhlo účinku těchto léčebných metod, je nutné zabránit obnově endometria zničením jeho bazální vrstvy a žláz.

Dosud neexistují jasné indikace pro ablaci nebo resekci endometria. Zároveň většina endoskopických chirurgů věří, že indikace pro tyto chirurgické zákroky zahrnují následující stavy:

1. Opakované, silné, prodloužené a časté děložní krvácení s neúčinností konzervativních léčebných metod a absencí údajů o maligní patologii vnitřních pohlavních orgánů u pacientek starších 35 let.
2. Opakující se hyperplastické procesy endometria u premenopauzálních a postmenopauzálních pacientek.
3. Proliferativní procesy endometria v postmenopauze, kdy hormonální terapie není možná.

Někteří lékaři se domnívají, že v případě recidivujících hyperplastických procesů endometria v postmenopauzálním období je vhodné kombinovat ablaci (resekci) endometria s laparoskopickou adnexektomií, protože téměř všechny pacientky v této skupině mají patologické procesy v jednom nebo obou vaječnících (obvykle struktury vylučující hormony).

Někteří endoskopisti doporučují ablaci endometria u algodismenorey, premenstruačního syndromu a krvácení způsobeného hormonální substituční terapií. Tato otázka je však stále předmětem diskusí.

Při rozhodování o ablaci (resekci) endometria je kromě obecného klinického vyšetření nutné vyloučit i další příčiny děložního krvácení. Proto povinná vyšetření zahrnují vyšetření štítné žlázy, hormonální stav a rentgen lebky (turčího sedla). Vyšetřovací plán zahrnuje také cytologické vyšetření stěrů ze sliznice děložního čípku, kolposkopii a ultrazvuk pánevních orgánů s vaginálními a abdominálními senzory, které poskytují doplňující informace o velikosti dělohy, tloušťce endometria, přítomnosti a lokalizaci myomatózních uzlin, jejich velikosti a stavu vaječníků. Při velkých rozměrech děložní dutiny a hluboké adenomyóze se zvyšuje procento selhání a komplikací.

Indikace pro ablaci (resekci) endometria jsou formulovány s ohledem na následující faktory:

1. Neochota ženy udržovat reprodukční funkci.
2. Odmítnutí hysterektomie (touha zachovat dělohu) nebo nebezpečí jejího provedení otevřenou metodou.
3. Velikost dělohy není větší než 10-12 týdnů těhotenství.

Kontraindikace. Přítomnost myomů se nepovažuje za kontraindikaci ablace (resekce) endometria, za předpokladu, že žádný z uzlů nepřesahuje 4-5 cm. V opačném případě je operace kontraindikována. Výhřez dělohy je také považován za kontraindikaci.

Ablace (resekce) endometria nezaručuje amenoreu a sterilizaci, pacientka by na to měla být upozorněna.

Hysteroskopie se provádí předem za účelem posouzení stavu děložní dutiny, její velikosti a kontur s histologickým vyšetřením sliznice dělohy a děložního hrdla, aby se vyloučily atypické změny v nich. Ženy s prokázanými atypickými změnami endometria a maligními lézemi vnitřních pohlavních orgánů nemohou být podrobeny ablaci (resekci) endometria.

Příprava endometria. Bylo prokázáno, že laserový paprsek Nd-YAG a elektrická energie z elektrochirurgické smyčky a kulové elektrody ničí tkáň do hloubky 4-6 mm. Zároveň se i během normálního menstruačního cyklu tloušťka endometria mění z 1 mm v rané proliferační fázi na 10-18 mm v sekreční fázi. Proto by pro dosažení optimálních výsledků ablace (resekce) endometria měla být jeho tloušťka menší než 4 mm. K dosažení tohoto cíle musí být operace provedena v rané proliferační fázi, což není vždy vhodné jak pro pacientku, tak pro lékaře.

Někteří autoři doporučují provést mechanickou nebo vakuovou kyretáž dělohy bezprostředně před operací, protože ji považují za účinnou alternativu k medikamentóznímu potlačení endometria. V tomto případě se zákrok stává levnějším a dostupnějším a umožňuje vyhnout se četným nežádoucím vedlejším účinkům hormonální terapie. Operaci lze navíc provést bez ohledu na den menstruačního cyklu a umožňuje histologické vyšetření endometria bezprostředně před jeho ablací.

Mnoho chirurgů se však domnívá, že kyretáž dostatečně neztenčuje endometrium, a proto dávají přednost hormonální přípravě endometria. Při hormonálním potlačení endometria lze provést jeho ablaci (resekci) s nejtenčím endometriem, hormonální příprava navíc zhoršuje prokrvení dělohy a zmenšuje velikost její dutiny. Tím se zkracuje doba operace, snižuje se riziko významného přetížení cévního řečiště tekutinami a zvyšuje se podíl úspěšných výsledků.

Podle autorů knihy je hormonální příprava nutná, pokud je plánována ablace endometria (laserová nebo elektrochirurgická) a pokud je děloha větší než 7.–8. týden těhotenství. Hormonální příprava není nutná, pokud je plánována resekce endometria s kličkovými elektrodami.

Pro účely hormonální přípravy se používají různé léky: agonisté GnRH (zoladex, 1-2 injekce dekapeptylu v závislosti na velikosti dělohy), antigonadotropní hormony (danazol 400-600 mg denně po dobu 4-8 týdnů) nebo gestageny (norethisteron, medroxyprogesteronacetát, norcolut 10 mg denně po dobu 6-8 týdnů) atd.

Důležité organizační body (zejména pro začínajícího endoskopistu): sada potřebného vybavení, tekuté médium pro roztažení děložní dutiny v dostatečném množství, správná volba elektrody a parametrů použité energie atd.

Potřebné vybavení a nástroje

1. Hysteroresektoskop s elektrodami a generátorem vysokofrekvenčního napětí.
2. Nd-YAG laser s operačním hysteroskopem.
3. Roztoky pro expanzi děložní dutiny a systém pro jejich podávání pod konstantním tlakem se současným sáním (endomat).
4. Zdroj světla, nejlépe xenon.
5. Videokamera s monitorem.

Doporučuje se použití dalekohledu s úhlem záběru 30°, ale to záleží na zkušenostech a návycích chirurga. Použití videomonitoru a intenzivního světelného zdroje má velký význam pro bezpečnost, přesnost a správnost operace.

Dilatační médium. Většina endoskopistů dává přednost provedení endometriální ablace (resekce) pomocí kapalinové hysteroskopie, protože kapalina poskytuje jasný pohled a snadnou kontrolu nad operací. Pouze Gallinat doporučuje použití CO2 _jako dilatačního činidla pro endometriální ablaci.

Volba tekutiny pro rozšíření děložní dutiny závisí na navrhované chirurgické metodě. Elektrochirurgická chirurgie vyžaduje neelektrolytické roztoky (1,5% glycin, 5% glukóza, reopolyglucin, polyglucin atd.), zatímco laserová chirurgie může používat jednoduché tekutiny - fyziologický roztok, Hartmannův roztok atd. Pro bezpečnost operace je nutné pamatovat na rychlost podávání tekutin a tlak v děložní dutině, neustále sledovat množství podávané a odváděné tekutiny, aby se předešlo možným komplikacím. Tlak v děložní dutině by měl být v rozmezí 40-100 mm Hg.

Pro elektrochirurgickou resekci endometria většina chirurgů používá řeznou smyčku o průměru 8 mm, přičemž jedním řezem odstraní tkáň v poloměru 4 mm, což zabraňuje opětovnému procházení stejnou oblastí. Při použití smyčky menšího průměru (4 nebo 6 mm) je nutné stejnou oblastí projít dvakrát, aby se dosáhlo optimálního výsledku, což během operace představuje nebezpečí. Tyto smyčky jsou však vhodné pro práci na těžko dostupných místech (oblast ústí vejcovodů). Zde je třeba být obzvláště opatrný, protože tloušťka myometria v těchto místech nepřesahuje 4 mm. Hloubka poškození tkáně popálením závisí nejen na velikosti smyčky, ale také na době expozice tkáni a síle použitého proudu. Pomalý pohyb smyčky při vysokém výkonu výrazně poškozuje tkáň. Výkon proudu by měl být v řezacím režimu 100-110 W.

Ablace endometria se provádí pomocí kulové nebo válcové elektrody. Její tvar nejlépe odpovídá vnitřnímu povrchu dělohy, což umožňuje rychlou operaci s menším poškozením. Při použití kulových a válcových elektrod se v koagulačním režimu používá proud 75 W.

Někteří lékaři se domnívají, že v počátečních fázích zvládnutí techniky prevence perforace dělohy by měla být ablace (resekce) endometria prováděna pod laparoskopickou kontrolou.

Kombinované použití ablace (resekce) endometria s laparoskopií je také vhodné v následujících situacích:

1. Resekce velkých a hlubokých myomatózních uzlin spolu s resekcí endometria.
2. Sterilizace. V tomto případě se nejprve provede sterilizace a poté ablace (resekce) endometria, aby se zabránilo vniknutí tekutiny do břišní dutiny přes vejcovody.
3. Ablace (resekce) endometria u pacientky s dvourohou dělohou nebo ztluštělou děložní přepážkou.

Po ablaci (resekci) endometria (elektrochirurgické i laserové) se kompletní amenorea nevyskytuje u každé ženy. Před operací je nutné ženu upozornit, že hypomenorea (významné snížení menstruačního krvácení) je považována za dobrý výsledek. Podle různých autorů je amenorea zaznamenána u 25–60 % případů. Účinek operace přetrvává 1–2 roky u přibližně 80 % operovaných.

Věk pacientky, velikost děložní dutiny a přítomnost adenomyózy ovlivňují výsledek operace. Nejlepších výsledků se dosahuje u žen ve věku 50 let a starších s malou velikostí dělohy. V současné době se objevilo mnoho studií o opakované ablaci endometria.

I při úplné amenoree přetrvává riziko otěhotnění po ablaci endometria, proto se pacientkám v reprodukčním věku doporučuje podstoupit sterilizaci před operací. Existuje také riziko mimoděložního těhotenství a v případě nitroděložního těhotenství může v důsledku zhoršení krevního zásobení dělohy dojít k vývojovým poruchám plodu a placenty (například se zvyšuje riziko pravé placenta accreta). Žena musí být o těchto problémech informována.

Hormonální substituční terapie není po ablaci endometria kontraindikována.

Anestezie. Operace se obvykle provádí v celkové intravenózní anestezii nebo epidurální anestezii. Pokud se operace provádí společně s laparoskopií, používá se endotracheální anestezie.

Elektrochirurgická ablace endometria technikou

Pacientka je uložena na operačním křesle, stejně jako při menších gynekologických operacích. Předtím se provede bimanuální vyšetření, které určí polohu dělohy a její velikost. Po ošetření zevních genitálií se děložní čípek fixuje kulatými kleštěmi, cervikální kanál se rozšíří Hegarovými dilatátory na velikost č. 9-10 (v závislosti na modelu resektoskopu a velikosti jeho vnějšího těla). Pacientka je uložena do Trendelenburgovy polohy, aby se střeva zasunula hlavovým směrem a zabránilo se tak závažným komplikacím. Před zahájením práce je důležité se ujistit, že v irigačním systému není vzduch, a také že jsou elektrické vodiče v pořádku a správně zapojené.

Poté se resektoskop zavede do děložní dutiny. Každá strana dělohy se podrobně vyšetří, zejména pokud před operací nebyla provedena diagnostická hysteroskopie. Detekce endometriálních polypů nebo malých submukózních uzlin není kontraindikací k operaci. Pokud je diagnostikována děložní přepážka nebo dvourohá děloha, operace se nenechává upustit, ale provádí se extrémně opatrně s mírnou změnou techniky. Pokud jsou detekovány oblasti endometria podezřelé z maligního nádoru, provede se cílená biopsie těchto ložisek a operace se odloží do doby, než budou k dispozici výsledky histologického vyšetření.

Nejprve se pomocí kličkové elektrody vyříznou polypy nebo myomatózní uzliny. Odebraná tkáň musí být odeslána samostatně k histologickému vyšetření. Poté se zahájí samotná ablace (resekce) endometria.

Pro EC se používá jedna z následujících metod.

1. Ablace endometria. Kulovitá nebo válcová elektroda se používá k provádění žehlících (hladících) pohybů v opačných směrech, proudový výkon 75 W, koagulační režim.
2. Resekce endometria smyčkovou elektrodou. Endometrium je odříznuto ve formě hoblin po celém povrchu odshora dolů, proudový výkon 80-120 W, režim řezání.
3. Kombinovaná metoda. Resekce endometria zadní, přední stěny a fundu děložní se provádí kličkou do hloubky 3-4 mm. Tenčí oblasti stěny dělohy (oblasti vejcovodů dělohy a bočních stěn) se neresekují, a pokud ano, pak se resekují malou kličkou. Resekované kousky tkáně se odstraní z dutiny děložní. Poté se po výměně elektrody za kulovou nebo válcovou a nastavení proudu v koagulačním režimu - v souladu s velikostí elektrody (čím menší elektroda, tím nižší proud) provede koagulace oblasti děložních úhlů, bočních stěn a krvácejících cév.

Na konci operace se nitroděložní tlak pomalu snižuje; pokud se zjišťují zbývající krvácející cévy, koagulují se.

Chirurgická technika. U kterékoli z těchto metod je lepší začít od fundusu dělohy a oblasti vejcovodů. Jedná se o nejnevhodnější oblasti, proto je lepší je resekovat dříve, než kousky odstraněné tkáně zablokují výhled.

Provádějte lžící pohyby podél fundusu dělohy a malé holící pohyby kolem ústí vejcovodů, dokud se myometrium nestane viditelným. Je důležité neustále pamatovat na rozdílnou tloušťku myometria v různých oblastech dělohy, aby se minimalizovalo riziko perforace nebo krvácení. Manipulace v děložní dutině musí být prováděny tak, aby elektroda byla neustále v zorném poli. V oblasti fundusu dělohy a ústí vejcovodů je lepší pracovat s kulovou elektrodou, aby se předešlo komplikacím (zejména u začínajících chirurgů).

Po ošetření děložního fundu a oblasti ústí vejcovodů se operace provádí na zadní stěně dělohy, protože resekované kousky tkáně sestupují do cervikálního kanálu a zadní stěny, čímž zhoršují její viditelnost. Proto je nutné zadní stěnu ošetřit dříve, než se viditelnost zhorší.

Pohybem smyčkové elektrody směrem k chirurgovi se endometrium resekuje z celé zadní stěny, poté z přední stěny. V případě ztenčeného endometria postačuje resekce endometria do vizualizace kruhových svalových vláken – jedná se o hloubku 2–3 mm. Hlubší resekce se nedoporučuje z důvodu rizika poranění velkých cév s rizikem krvácení a přetížení cévního řečiště tekutinou.

Boční stěny je nutné ošetřovat opatrně a ne příliš hluboko, protože by mohly být poškozeny velké cévní svazky. Bezpečnější je ošetřit tyto oblasti kulovou elektrodou. Během operace a na jejím konci se odstraněné kousky tkáně odstraňují z děložní dutiny kleštěmi nebo malou kyretou; to je nutné provést velmi opatrně, aby se zabránilo perforaci dělohy.

Lze použít i jinou techniku, při které se provede kompletní resekce endometria po celé jeho délce (od dna k děložnímu hrdlu), aniž by se posouvala řezná smyčka v těle resektoskopu, ale resektoskop se pomalu vytahuje z děložní dutiny. Tento postup produkuje dlouhé fragmenty tkáně, které zakrývají výhled, a po každém řezu je nutné je z děložní dutiny odstranit.

Výhodou této techniky je, že dutina děložní je vždy bez resekované tkáně.

Nevýhodou je, že resektoskop se musí pokaždé vyjmout, což prodlužuje operaci a krvácení.

U jakékoli z metod musí být resekce endometria zastavena 1 cm před dosažením vnitřního ústí, aby se zabránilo atrézii cervikálního kanálu.

Zvláštní pozornost je třeba věnovat pacientkám s jizvou v dolním segmentu dělohy po císařském řezu během resekce endometria. Stěna v této oblasti může být ztenčená, proto by resekce měla být extrémně mělká nebo by měla být provedena povrchová koagulace kulovou elektrodou.

V případě zvýšeného cévního krvácení je vhodné během operace pravidelně v malých dávkách aplikovat do děložního čípku léky stahující myometrium. Někteří lékaři doporučují k tomuto účelu zředit 2 ml oxytocinu v 10 ml fyziologického roztoku a poté tento roztok aplikovat do děložního čípku dle potřeby, vždy po 1-2 ml.

Technika laserové ablace endometria

Během operace musí pacientka i chirurg nosit speciální brýle. Nejprve se provede celkové vyšetření děložní dutiny s posouzením stavu endometria, reliéfu děložních stěn, velikosti děložní dutiny a přítomnosti patologických inkluzí. Poté se laserový světelný vodič zavede chirurgickým kanálem hysteroskopu.

Existují dva způsoby laserového ozáření: kontaktní a bezkontaktní.

Kontaktní technika. Laserový hrot se přiloží na povrch endometria v oblasti ústí vejcovodů, laser se aktivuje stisknutím pedálu a světlovod se táhne po povrchu endometria směrem k děložnímu čípku. V tomto případě pravá ruka neustále tlačí a táhne světlovod a levá ruka drží hysteroskop. Je důležité si uvědomit, že vyzařující konec světlovodu musí být vždy ve středu zorného pole a v kontaktu se stěnou dělohy (svítí červeným světlem a je jasně viditelný). V tomto případě se vytvářejí rovnoběžné drážky žlutohnědé barvy. Obvykle se takové drážky vytvářejí nejprve kolem ústí vejcovodů, poté na přední, boční a (nakonec) zadní stěně dělohy, dokud se celá děložní dutina nezmění na rýhovaný povrch žlutohnědé barvy. Vnitřní povrch dělohy se ošetřuje až po úroveň vnitřního ústí, pokud se očekává amenorea, a pokud ne, pak se laserový paprsek zastaví ve vzdálenosti 8-10 mm od vnitřního ústí.

Během vaporizace se tvoří mnoho plynových bublin a malých úlomků endometria, které zhoršují viditelnost. V takové situaci je nutné počkat, až je všechny proud kapaliny odplaví a viditelnost se zlepší.

U této metody je operace kvůli malé velikosti vyzařujícího konce laserového světlovodu časově náročná, což je považováno za její nevýhodu.

Bezkontaktní technika. Vyzařující konec laserového světlovodu prochází nad povrchem stěny dělohy co nejblíže, aniž by se jí dotýkal. V tomto případě je nutné se snažit nasměrovat světlovod kolmo k povrchu stěny dělohy. Postup ošetření stěn dělohy je stejný jako u kontaktní techniky. Při vystavení laserové energii endometrium zbělá a zvětší se, stejně jako u koagulace. Tyto změny jsou méně výrazné než u kontaktní techniky. Dutina dělohy je malá, takže je poměrně obtížné přivést laserový světlovod kolmo k povrchu, zejména v oblasti dolního segmentu dělohy. V tomto ohledu se často používá kombinace dvou technik: kontaktní a bezkontaktní.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]