Resekce (ablace) endometria

Resekce (ablace) endometria

Krvácení děložní (menoragie a metroragie), opakující se a vedoucí k anémii, jsou často známkou odstranění dělohy. Hormonální terapie ne vždy přináší pozitivní účinek a je pro některé ženy kontraindikována. V průběhu let výzkumníci hledali různé metody léčby děložního krvácení, aby se vyhnula hysterektomii. Ablace endometria byla poprvé navržena firmou Bardenheuer v roce 1937. Jeho podstatou je odstranění celé tloušťky endometria a povrchové části myometria. Za tímto účelem byly v různých letech navrženy různé kampaně. Původně byly vyvinuty chemické a fyzikální metody. Tak, v roce 1947, Rongy informoval o zavedení rádia do děložní dutiny. Droegmuller a kol. V roce 1971 byla k destrukci endometria použita kryodestrukce. Později byla tato myšlenka vyvinuta a vylepšena v dílech V.N. Zaporozhana a spoluautoři. (1982, 1996) atd. Shenker a Polishuk (1973) injikovali chemikálie do děložní dutiny s cílem zničit endometrium a infikovat děložní dutinu. Byly učiněny pokusy o zavedení horké vody do děložní dutiny, ale tato technika nebyla použita kvůli tepelným komplikacím.

V roce 1981 Goldrath et al. Poprvé byla endometriální fotovaporace endometria pomocí laseru Nd-YAG prováděna kontaktní technikou, která se skládá z destrukce všech endometrií vedoucích k sekundární amenorei. Od té doby se počet dokladů o ablaci endometria rychle zvýšil.

V roce 1987 navrhl Leffler modifikaci laserové ablace - bezkontaktní techniku (tzv. Bělící techniku).

Následně se zavedením hysteroresectoscopy opět výrazně vzrostl zájem o operativní hysteroskopie, i pokud jde o jeho použití pro resekci endometria. První navrženo použít hysteroresectoscopy resekce endometria De Cherney a Polan v roce 1983. Zlepšení endoskopického zařízení, zejména v posledních 5-10 let (vysokonapěťový generátor, sadu různých elektrod, zařízení pro kontinuální dodávku tekutiny s konstantním tlaku a současné odsávání tekutiny), vedenou k široké distribuci elektroresekce endometria.

V současné době se nejčastěji používají dvě metody ablace (resekce) endometria: laserová a elektrochirurgická.

Hledání nových technik však pokračuje. Takže v roce 1990 Phipps et al. Navrhl použití radiofrekvenční elektromagnetické energie pro ablaci endometria. Tato metoda je založena na zahřátí endometria (včetně bazální vrstvy) zvláštním vodičem vloženým do děložní dutiny. Jedná se o jednorázový vodič s plastovým balónkem s 12 deskovitými elektrodami (systém ošetření VALLEYLAB VESTA DUB) na špičce.

Je známo, že při teplotě nad 43 ° C, v závislosti na délce expozice, jsou tkáně lidského těla vystaveny nevratným změnám v důsledku denaturace proteinů a poškození buněk. Vodítko VESTA je vloženo do děložní dutiny a vzduch je stlačován, dokud se elektrody nedotknou povrchu stěny dělohy, a poté se zapne napájecí zdroj. Endometrium se zahřeje na 75 ° C, doba terapeutického účinku je 4 minuty a plný kontakt desek elektrod s povrchem stěn dělohy. Tato technika nevyžaduje použití hysteroskopie. Podle výzkumu je účinnost techniky poměrně vysoká, ale dosud nebyla nalezena široká škála aplikací a vzdálené výsledky takové léčby nejsou známy.

V roce 1995 Loftier navrhl techniku ablace endometria za použití topného prvku uvnitř latexového balónu. Tento balon je umístěn v děložní dutině na špičce aplikátoru [Cavaterm (Wallsten MEDICAL)]. Po zavedení balónku do děložní dutiny se vstřikuje v glycerolu, pak obsahovat topný prvek, který způsobuje zahřívání glycerolu ve válci, vyznačující se tím, že teplota povrchu válců na 75 ° C, Podle názoru autora je taková technika indikována pro neoperovatelnou rakovinu dělohy nebo perforaci dělohy, protože v tomto případě není možné vytvářet a udržovat dostatečný tlak v děložní dutině. Zóna zničení je od 4 do 10 mm, doba aplikace, která je nezbytná pro jeho vytvoření, je 6-12 minut. Řada autorů odhaduje účinnost této techniky u 90%.

Až dosud nebyli gynekologové v terminologii jasně řečeni: co je považováno za ablaci endometria a kdy použít termín "endometriální resekce". Ablace endometria - destrukce celé tloušťky endometria - může být laserová a elektrochirurgická. Při této operaci nelze provést histologické vyšetření. Resekce endometria - vyříznutí celé tloušťky endometria - může být pouze elektrochirurgická: řezací smyčka je vyříznuta ze všech sliznic ve formě hoblin. Při tomto typu operace je možné provést histologické vyšetření vyříznuté tkáně.

Endometrium je tkáň, která má vysokou regenerační kapacitu. K dosažení účinku těchto způsobů léčby je nutné zabránit obnovení endometria tím, že ničí jeho bazální vrstvu a žlázy.

Až dosud neexistují žádné jasné náznaky ablace nebo resekce endometria. Současně se většina endoskopických chirurgů domnívá, že indikace těchto chirurgických zákroků zahrnují následující podmínky:

1. Opakované, bohaté, prodloužené a časté děložní krvácení s neúčinností konzervativních metod léčby a nedostatek údajů o maligní patologii vnitřních genitálií u pacientů starších 35 let.
2. Rekurentní hyperplastické endometriální procesy u pacientů před a po menopauze.
3. Proliferační procesy endometria v postmenopauze, pokud hormonální terapie není možná.

Někteří lékaři se domnívají, že u pacientů s opakujícími se endometria hyperpalstických procesů v post-menopauze ablace (resekce) endometria je vhodné kombinovat s laparoskopickou adnexektomií, protože téměř všichni pacienti v této skupině identifikovat patologické procesy v jedné nebo obou vaječníků (obvykle gormonosekretiruyuschie struktura).

Někteří endoskopisté doporučují ablaci endometria s algodismorrheou, premenstruačním syndromem a krvácením způsobeným hormonální substituční terapií. Tato otázka se však stále diskutuje.

Při rozhodování o tom, zda se má držet ablaci (resekce) endometria, na rozdíl od všeobecného klinického vyšetření je nutná k vyloučení jiných příčin krvácení z dělohy. Proto je počet požadovaných studií zahrnují štítnou žlázu, hormonální stav, lebka radiografii (sella). Plán průzkumu také cytologické šmouhy přijatá od sliznice děložního čípku, kolposkopii a pánevní ultrazvuk vaginální a břišní membránových senzorů, které poskytují dodatečné informace o velikosti dělohy, tloušťky endometria, přítomnost a umístění myomů, jejich velikosti a stavu vaječníků. Pro velké velikosti děložní dutiny a hluboké adenomyózy zvýšená poruchovost a komplikace.

Indikace ablace (resekce) endometria jsou formulovány s ohledem na následující faktory:

1. Ženská neochota udržovat reprodukční funkci.
2. Odmítnutí hysterektomie (touha zachránit dělohu) nebo nebezpečí jejího uplatnění otevřenou metodou.
3. Velikost dělohy není větší než 10-12 týdnů těhotenství.

Kontraindikace. Přítomnost fibroidů se nepovažuje za kontraindikaci k ablaci (resekci) endometria, pokud žádný z uzlů není větší než 4 až 5 cm. Jinak je operace kontraindikována. Kontraindikace prolapsu dělohy je kontraindikována.

Ablace (resekce) endometria nezaručuje amenoreu a sterilizaci; tento pacient musí být varován.

Pre hysteroskopie provádí pro posouzení stavu děložní dutiny, jeho rozměry a tvary s histologickým vyšetřením endometria a děložního hrdla odstranit atypické změny v nich. Ženy s usazenými atypických endometria změn a maligních lézí vnitřních rodidel, nevystavujte ablaci (resekce) endometria.

Příprava endometria. Je dokázáno, že laserový paprsek Nd-YAG a elektrická energie z elektrochirurgické smyčky a kuličková elektroda zničí tkáně do hloubky 4-6 mm. Současně, i při normálním menstruačním cyklu, se tloušťka endometria pohybuje od 1 mm v rané fázi proliferace až po 10-18 mm ve fázi sekrece. Proto, aby bylo dosaženo optimálních výsledků pro ablaci (resekci) endometria, měla by být její tloušťka menší než 4 mm. Za tímto účelem by měla být operace prováděna v rané fázi šíření, která není vždy vhodná jak pro pacienta, tak pro lékaře.

Někteří autoři navrhují provést mechanickou či vakuovou kyretáž dělohy bezprostředně před operací, považují ji za účinnou alternativu k potlačení endometria. Postup se stává levnějším a cenově dostupnějším, vyhýbá se mnoha nežádoucím účinkům hormonální léčby. Navíc může být operace prováděna nezávisle na dni menstruačního cyklu a umožňuje histologické vyšetření endometria bezprostředně před ablací.

Nicméně, mnoho chirurgů se domnívá, že kyretáž dává nedostatečné ztenčení endometria, a proto raději připraví endometrium pomocí hormonů. Při hormonální potlačení endometriální ablace it (resekce) může být provedeno s nejjemnější endometria, kromě hormonálních přípravků snižuje průtok krve do dělohy a snižuje velikost jeho dutiny. Tím se zkracuje doba provozu, snižuje se riziko výrazného přetížení tekutiny v cévním loži a zvyšuje se podíl úspěšných výsledků.

Podle autorů knihy je nutná hormonální příprava, pokud je plánována ablace endometria (laserová nebo elektrochirurgická) a u dělohy, která trvá déle než 7-8 týdnů těhotenství. Není nutné provádět hormonální přípravu, pokud je plánována resekce endometria se smyčkovými elektrodami.

Aby bylo možné použít různé školení hormonální přípravky: GnRH agonistů (Zoladex, 1-2 injekce Dekapeptil v závislosti na velikosti dělohy), antigonadotropnym hormony (danazolu 400-600 mg denně po dobu 4-8 týdnů), nebo gestagenů (norethisteron, medroxyprogesteron-acetát, norkolut 10 mg denně po dobu 6-8 týdnů) atd.

Důležité organizační momenty (zejména pro začátečníky endoskopisty): soubor nezbytných zařízení, tekuté média pro dostatečné roztažení děložní dutiny, správný výběr elektrody a parametrů použité energie atd.

Potřebné vybavení a nástroje

1. Hysteroresectoskop s elektrodami a vysokofrekvenčním generátorem napětí.
2. Nd-YAG laser s operačním hysteroskopem.
3. Roztoky pro expanzi děložní dutiny a systém pro jejich podávání pod konstantním tlakem se současným odsáváním (endomat).
4. Světelný zdroj, s výhodou xenon.
5. Videokamera s monitorem.

Doporučuje se používat dalekohled s úhlem pohledu 30 °, ale záleží na zkušenostech a návycích chirurga. Velký význam pro bezpečnost, přesnost a správnost operace využívá video monitor a intenzivní světelný zdroj.

Rozšiřující prostředí. Většina endoskopistů dává přednost provádění ablace (resekce) endometria pomocí tekuté hysteroskopie, neboť tekutina poskytuje jasný přehled, zatímco je snadné řídit průběh operace. Pouze Gallinat doporučuje použití CO ₂ jako dilatace děložní dutiny v ablaci endometria.

Volba tekutiny pro rozšíření děložní dutiny závisí na navrhované metodě operace. Když elektrochirurgickou operace nezbytné bez elektrolytů roztoky (1,5% glycin, 5% hmotnostních glukózy, reopoligljukin, polyglukin a kol.), Při použití laseru lze použít jednoduchý kapaliny -. Fyziologický roztok, Hartman řešení, atd Z bezpečnostních důvodů je operace musí mít na paměti, rychlost posuvu tekutiny a tlak v dutině děložní, neustále sledovat množství zadaného a odvozené tekutiny, aby se zabránilo možným komplikacím. Tlak v děložní dutině by měl být v rozmezí 40-100 mm Hg.

Pro elektrochirurgické resekce endometria, většina chirurgů použít průměr řezné smyčky 8 mm, odstraní tkáň v okruhu 4 mm s řezem, který se vyhýbá opětovné vysílání stejné části. Při použití smyčky o menším průměru (4 nebo 6 mm) musí být pro dosažení optimálního výsledku stejný úsek dvakrát přeškrtnut, což vytváří nebezpečí během operace. Ale tyto smyčky jsou vhodné pro práci v těžko dostupných místech (oblast děložních trubek). Zde musíte být obzvláště opatrní, protože tloušťka myometria v těchto místech nepřesahuje 4 mm. Hloubka poškození tkání pálení závisí nejen na velikosti smyčky, ale také na době vystavení tkáni a síle použitého proudu. Pomalý pohyb smyčky při vysokém výkonu výrazně poškozuje tkáň. V režimu řezání musí být proud 100-110 W.

Ablace endometria se provádí pomocí kulové nebo válcové elektrody. Jeho tvar nejblíže odpovídá vnitřnímu povrchu dělohy, což vám umožňuje rychle provádět operaci s menší hloubkou poškození. Při použití kuličkových a válcových elektrod se v koagulačním režimu používá proud 75 W.

Někteří lékaři se domnívají, že v počátečních stádiích zvládnutí techniky, která má zabránit děrování děložní perforace (resekce) endometria, by měla být prováděna pod kontrolou laparoskopie.

Kloubní ablace (resekce) endometria s laparoskopií je také doporučena v následujících situacích:

1. Resekce velkých a hlubokých myomatózních uzlin spolu s resekcí endometria.
2. Sterilizace. V tomto případě je nejdříve provedena sterilizace a poté ablace (resekce) endometria, aby se zabránilo vstupu kapaliny skrz vajíčkové trubice do břišní dutiny.
3. Ablace (resekce) endometria u pacienta se dvěma nohama dělohy nebo s hustou septou v děloze.

Po ablaci (resekci) endometria (elektrochirurgické i laserové) se úplná amenorea vůbec neobjevuje. Žena před operací by měla být varována, že dobrý výsledek je považován za hypomenorea (významné snížení menstruačního krvácení). Podle různých autorů je amenorea zaznamenána v 25-60% případů. Účinek operace je udržován po dobu 1-2 let v přibližně 80% provozu.

Výsledek operace je ovlivněn věkem pacienta, velikostí děložní dutiny, přítomností adenomyózy. Nejlepších výsledků bylo dosaženo u žen ve věku 50 let a starších s malými velikostmi dělohy. V současné době se dělá hodně práce na reablaci endometria.

Dokonce i když se udržuje plně amenorrhea riziko otěhotnění po ablace endometria, takže pacienti v reprodukčním věku, než chirurgický zákrok doporučuje sterilizaci. Je zde také riziko mimoděložního těhotenství, a v případě intrauterinní těhotenství v důsledku zhoršení prokrvení dělohy může být porušení plodu a placenty rozvoj (například zvyšuje riziko placenta skutečného přírůstku). O těchto problémech musí být žena informována.

Po ablaci endometria není hormonální substituční léčba kontraindikována.

Anestézie. Operace se obvykle provádí pod celkovou intravenózní anestezií nebo epidurální anestezií. Pokud se operace provádí ve spojení s laparoskopií, používá se endotracheální anestezie.

Metoda elektrochirurgické ablace endometria

Pacient je umístěn na operačním křesle, stejně jako u malých gynekologických operací. Předběžné provedení dvouměsíčního vyšetření k určení polohy dělohy a jejího rozsahu. Po ošetření pudendálními čípek pevné kulek kleště, rozšíření děložního hrdla výstružníky Gegara na №9-10 (v závislosti na typu a velikosti resektoskop jejího vnějšího pláště). Pacientovi je dána pozice Trendelenburgova střevního rozptýlení v hlavním směru, aby se zabránilo vážným komplikacím. Před zahájením práce je důležité zajistit, aby v zavlažovacím systému nebyl žádný vzduch, stejně jako v integritě a celistvosti elektrických vodičů, správnost jejich připojení.

Po vložení tohoto resectoskopu do děložní dutiny. Každá strana dělohy je podrobně vyšetřena, zvláště pokud nebyla před operací provedena žádná diagnostická hysteroskopie. Detekce polypů endometria nebo malých submukózních uzlů neslouží jako kontraindikace k chirurgickému zákroku. Pokud se diagnostikuje přepážka v děložní dutině nebo dvoukrvnaté děloze, operace není vyřazena, ale provádí se velmi opatrně, mírně se měnící technikou. Při identifikaci oblastí endometria, u kterých existuje podezření na maligní onemocnění, se provádí cílená biopsie těchto lézí a operace se odloží, dokud nebudou získány výsledky histologického vyšetření.

Zpočátku jsou polypy nebo myomatózní uzliny (pokud existují) vyříznuty smyčkovou elektrodou. Odstraněná tkáň musí být odeslána odděleně pro histologické vyšetření. Poté začíná skutečná ablace (resekce) endometria.

V ES se používá jeden z následujících postupů.

1. Ablace endometria. Kuželovitá nebo válcová elektroda produkuje žehlení (přerušované) protilehlých pohyby, sílu 75 W, koagulační režim.
2. Resuscence endometria se smyčkovou elektrodou. Endometrie je řezána ve formě třísek na celém povrchu od horní části dolů, aktuální výkon je 80-120 W, řezací režim.
3. Kombinovaná metoda. Proveďte resekci endometria posteriorních, předních stěn a dna dělohy se smyčkou do hloubky 3-4 mm. Řezné části stehenní stěny (oblasti rohů děložní trubice a bočních stěn) nepodléhají resekci a pokud jsou vystaveny, malou smyčku. Odříznuté kusy tkáně jsou odstraněny z děložní dutiny. Poté, nahrazující elektrody v kouli nebo válce, a zdroje střídavého proudu v režimu koagulace - v závislosti na velikosti elektrody (spodní elektrody, tím méně aktuální kapacity) se provádí koagulace oblast fallopian rohy, boční stěny a lodě krvácení.

Po ukončení operace se intrauterinní tlak pomalu snižuje a po zjištění se zbývající krvácí cévy koagulují.

Provozní technika. Při některé z těchto technik je lepší začít od dna dělohy a oblasti úhlů trubky. Jedná se o nejnepříznivější oblasti, takže je lepší je odstranit předtím, než se kousky odstraněné tkáně zavře pohled.

Provádějte pojížděcí pohyby podél dna a malý holicí pohyby kolem ústí včelích trubic, dokud se nezobrazí na myometriu. Měli byste vždy pamatovat na různé tloušťky myometria v různých částech dělohy, abyste minimalizovali riziko perforace nebo krvácení na minimum. Manipulace s děložní dutinou by měla probíhat tak, aby elektroda byla stále v zorném poli. V oblasti děložního fundusu a ostium vejcovodů je lepší pracovat s použitím kulové elektrody, aby se zabránilo komplikacím (zvláště začínajícím chirurgům).

Po ošetření fundu regionu a ústí operace vejcovodů se provádí na zadní stěně dělohy, jako kousky resekované tkáně dolů do kanálu děložního krčku a zadní stěnou, zhoršuje viditelnost. Proto je nutné zadní stěnu zpracovat před zhoršením průzkumu.

Pohyby smyčkové elektrody směřující k chirurgovi resekují endometrium z celé zadní stěny a potom od předního konce. Dostatečná resekce endometria před vizualizací kruhových svalových vláken s tenkým endometriem je 2-3 mm hluboká. Hlubší resekce se nedoporučuje vzhledem k riziku poranění velkých cév s rizikem krvácení a tekutého přetížení cévní lůžka.

Práce s bočními stěnami musí být pečlivě a mělké, protože je možné poškodit velké cévní svazky. Tyto oblasti jsou bezpečnější manipulovat s kulovou elektrodou. Během operace a na jejím konci jsou odebrané části tkáně odstraněny z děložní dutiny pomocí kleští nebo malé kyretiny; toto by mělo být provedeno velmi opatrně, aby nedošlo k perforaci dělohy.

Je možné použít další techniky, které se provádí na základě úplné resekce endometria po celé délce (od spodku do děložního čípku), nevykonává pohyby resektoskop řezání smyček v tělese, a pomalu se resektoskop extrakci se od dělohy. Tímto postupem se vytvářejí dlouhé úlomky tkáně, které zasahují do vidění, a po každém rozřezání se musí odstranit z děložní dutiny.

Výhodou této techniky je, že děložní dutina je vždy bez resekované tkáně.

Nevýhodou je, že pokaždé, když potřebujete odstranit resectoskop, což prodlužuje operaci a krvácí.

V žádném z těchto způsobů by měla být resekce endometria zastavena a nedosáhla 1 cm k vnitřnímu hrdlu, aby se zabránilo atréziím cervikálního kanálu.

Zvláštní pozornost při resekci endometria si zaslouží pacienta s jizvou v dolním segmentu dělohy po císařském řezu. Stěna na tomto místě může být ztenčena, proto by měla být resekce extrémně mělká nebo je nutné provést koagulaci povrchu s kulovou elektrodou.

Při zvýšené krvácení krevních cév, aby nedošlo ke zvýšení nadměrného tlaku v děložní dutině, je třeba během operace pravidelně injektovat myometriální redukční přípravky do děložního čípku v malých dávkách. Někteří lékaři doporučují, abyste zředili 2 ml oxytocinu v 10 ml fyziologického roztoku a poté podle potřeby přidali 1-2 ml do děložního čípku.

Metoda laserové ablace endometria

Během operace je třeba na pacienta a chirurga nosit speciální brýle. První provedla obecný vyšetření odhadu dutiny děložní endometria, terén děložní stěny, množství děložní dutiny, přítomnost jakýchkoli patologických vměstků. Laserový vodič světla pak prochází pracovním kanálem hysteroskopu.

Existují dva způsoby laserového působení: kontakt a bezkontaktní kontakt.

Kontaktní technika. Laser hrot je aplikován na povrch endometria v ústech vejcovodů, aktivovat laser stisknutím pedálu a tahem na povrchu vlákna na endometrium dělohy směrem k děložního čípku. Tímto způsobem je pravá ruka neustále přitlačována na světelný vodítko a usrká a hysteroskop je držen levou rukou. Je důležité si uvědomit, že emitující konec vlákna by měl být neustále ve středu vidění a ve styku se stěnou dělohy (svítí červeně a je jasně vidět). V tomto případě jsou vytvořeny paralelní bradavky v žlutavě hnědé barvě. Typicky se takový první brázda vytvořený kolem ústí vejcovodů, pak přední, boční a (nejméně) zadní stěny dělohy do celé dutiny děložní nestane drážkovaný povrch zlatohnědé barvy. Ošetření vnitřního povrchu dělohy k výrobě úroveň vnitřních os, je-li plán k výskytu menstruace, a pokud ne, pak dopad laserového paprsku se zastaví ve vzdálenosti 8-10 mm k vnitřnímu os.

Během odpařování se vytváří mnoho plynových bublin a malých fragmentů endometria, což zhoršuje vidění. V takové situaci je nutné počkat, až se všechny z nich umyjí proudem kapaliny a kontrola se nezlepší.

S touto technikou je kvůli malému rozměru vyzařovacího konce laserového světelného vodiče operace časově náročná, což je považováno za nevýhodu.

Bezkontaktní technika. Vyzařující konec laserového světelného vodiče prochází co nejblíže k povrchu stěny dělohy bez dotyku. V tomto případě je nutné pokoušet se směrovat světelný vodič kolmo k povrchu stěny dělohy. Pořadí ošetření stěn dělohy je stejné jako u kontaktní techniky. Při vystavení energii laseru se endometrium stává bílé a bobtná, stejně jako při koagulaci. Tyto změny jsou méně výrazné než s technikou kontaktu. Děložní dutina má malé rozměry, takže je velmi obtížné přenést laserový světelný vodič kolmo na povrch, zejména v oblasti spodního segmentu dělohy. V této souvislosti se často používá kombinace dvou metod: kontakt a bez kontaktů.

[1], [2], [3], [4]