Předčasný porod - léčba

V naší zemi je hrozící předčasný porod uznáván jako indikace k hospitalizaci.

Pokud lze těhotenství prodloužit, měla by být léčba zaměřena jednak na potlačení kontraktilní aktivity dělohy a jednak na vyvolání zrání plicní tkáně plodu (ve 28.–34. týdnu těhotenství). Dále je nutné upravit patologický proces, který způsobil předčasný porod.

K zastavení tonických a pravidelných kontrakcí dělohy se používá komplexní léčba a individuální výběr terapie s přihlédnutím k porodnické situaci.

[ 1 ], [ 2 ]

Nefarmakologická léčba předčasného porodu

Preferovaná poloha je na levém boku, která pomáhá obnovit průtok krve, snížit kontraktilní aktivitu dělohy a normalizovat děložní tonus u 50 % těhotných žen s hrozícím předčasným porodem. Podle jiných studií dlouhodobý klid na lůžku, používaný jako jediná léčebná metoda, nepřináší pozitivní výsledky.

Neexistují přesvědčivé důkazy o přínosu hydratace (zvýšený příjem tekutin, infuzní terapie) používané k normalizaci fetoplacentárního průtoku krve za účelem prevence předčasného porodu.

Léčba předčasného porodu léky

Pokud jsou přítomny dané stavy, dává se přednost tokolytické terapii. Léky volby jsou v současnosti β-adrenergní agonisté, lékem druhé volby je síran hořečnatý, který umožňuje rychlé a účinné snížení kontraktilní aktivity myometria.

Beta-adrenergní agonisté mohou být použiti k oddálení porodu při prevenci syndromu respirační tísně glukokortikoidy nebo v případě, že je nutné matku převézt do perinatálního centra, kde je možnost poskytovat vysoce kvalifikovanou péči předčasně narozeným dětem.

Z agonistů β-adrenergních receptorů se používají hexoprenalin, salbutamol a fenoterol.

Mechanismus účinku: stimulace β2-adrenoreceptorů hladkých svalových vláken dělohy, což způsobuje zvýšení obsahu cyklického adenosinmonofosfátu a v důsledku toho snížení koncentrace vápenatých iontů v cytoplazmě myometrických buněk. Snížení kontraktility hladkého svalstva dělohy.

Indikace a nezbytné podmínky pro jmenování β-adrenergních agonistů

• Terapie hrozícího a počínajícího předčasného porodu.
• Neporušený amniotický vak (výjimkou je situace s únikem plodové vody bez chorioamnionitidy, kdy je nutné oddálit porod o 48 hodin, aby se zabránilo syndromu respirační tísně plodu použitím glukokortikoidů).
• Otevření děložního hrdla není větší než 4 cm (jinak je terapie neúčinná).
• Živý plod bez vývojových abnormalit.
• Žádné kontraindikace pro použití β-adrenergních agonistů.

Kontraindikace

Extragenitální patologie matky:

• kardiovaskulární onemocnění (aortální stenóza, myokarditida, tachyarytmie, vrozené a získané srdeční vady, poruchy srdečního rytmu);
• hypertyreóza;
• glaukom s uzavřeným úhlem;
• inzulín-dependentní diabetes mellitus.

Porodnické kontraindikace:

• chorioamnionitida (riziko generalizace infekce);
• odchlípení normálně nebo nízko položené placenty (riziko vzniku Couvelaireovy dělohy);
• podezření na selhání jizvy po děloze (riziko bezbolestné ruptury dělohy podél jizvy);
• stavy, kdy prodlužování těhotenství není vhodné (eklampsie, preeklampsie).

Kontraindikace ze strany plodu:

• vývojové vady neslučitelné se životem;
• prenatální úmrtí;
• potíže nesouvisející s hypertonicitou dělohy;
• výrazná fetální tachykardie spojená s charakteristikami srdečního vodivého systému.

Nežádoucí účinky

• Z těla matky: hypotenze, palpitace, pocení, tremor, úzkost, závratě, bolest hlavy, nevolnost, zvracení, hyperglykémie, arytmie, ischemie myokardu, plicní edém.
• Z plodu/novorozence: hyperglykémie, hyperinzulinémie po porodu v důsledku neúčinné tokolýzy a v důsledku toho hypoglykémie; hypokalemie, hypokalcemie, střevní atonie, acidóza. Při užívání tabletových přípravků v průměrných dávkách se nežádoucí účinky neprojevují. Použité léky.
• Hexoprenalin. V případě hrozícího nebo začínajícího předčasného porodu je vhodné začít s intravenózním kapkovým podáváním léku rychlostí 0,3 mcg za minutu, tj. 1 ampule (5 ml) se rozpustí ve 400 ml 0,9% roztoku chloridu sodného a podává se intravenózně kapkově, počínaje 8 kapkami za minutu a postupně se dávka zvyšuje, dokud se nesníží kontraktilní aktivita dělohy. Průměrná rychlost podávání je 15-20 kapek za minutu, doba podávání je 6-12 hodin. 15-20 minut před koncem intravenózního podání se zahájí perorální podávání léku v dávce 0,5 mg (1 tableta) 4-6krát denně po dobu 14 dnů.
• Salbutamol. Intravenózní tokolýza: rychlost intravenózního podávání léku je 10 mcg/min, poté se postupně zvyšuje pod kontrolou snášenlivosti v 10minutových intervalech. Maximální povolená rychlost je 45 mcg/min. Lék se užívá perorálně v dávce 2-4 mg 4-6krát denně po dobu 14 dnů.
• Fenoterol. Pro intravenózní tokolýzu se 2 ampule fenoterolu s obsahem 0,5 mg zředí ve 400 ml 0,9% roztoku chloridu sodného (1 ml - 2,5 mcg fenoterolu), který se podává intravenózně rychlostí 0,5 mcg/min. Každých 10-15 minut se podávaná dávka zvyšuje, dokud se nedosáhne účinku. Průměrná rychlost podávání je 16-20 kapek za minutu, doba podávání je 6-8 hodin. 20-30 minut před koncem intravenózního podání se lék užívá perorálně v dávce 5 mg (1 tableta) 4-6krát denně po dobu 14 dnů.

Existují důkazy o tom, že dlouhodobé perorální užívání beta-adrenergních agonistů je nevhodné z důvodu desenzibilizace receptorů. Někteří zahraniční autoři doporučují užívání tokolytik po dobu 2–3 dnů, tj. v období, kdy se provádí prevence syndromu fetální tísně.

Intravenózní tokolýza se provádí v poloze ženy ležící na levém boku za monitorování srdeční činnosti.

Během infuze jakýchkoli beta-adrenergních agonistů je nutné sledovat:

• srdeční frekvence matky každých 15 minut;
• krevní tlak matky každých 15 minut;
• hladina glukózy v krvi každé 4 hodiny;
• objem podané tekutiny a diuréza;
• množství elektrolytů v krvi jednou denně;
• DF a stav plic každé 4 hodiny;
• stav plodu a kontraktilní aktivita dělohy.

Četnost nežádoucích účinků jako projev selektivity účinku na receptory závisí na dávce beta-adrenomimetik. Pokud se objeví tachykardie a hypotenze, je třeba snížit rychlost podávání léku; pokud se objeví bolest na hrudi, je třeba podávání léku ukončit.

Použití blokátorů vápníkových kanálů (verapamil) k prevenci nežádoucích účinků beta-adrenergních agonistů v denní dávce 160–240 mg ve 4–6 dávkách 20–30 minut před užitím tablety beta-adrenergního agonisty je opodstatněné.

Tokolytická terapie síranem hořečnatým se používá v případě kontraindikací k užívání beta-adrenergních agonistů nebo v případě jejich intolerance. Síran hořečnatý je antagonista vápenatých iontů, které se podílejí na kontrakci hladkých svalových vláken dělohy.

Kontraindikace:

• porucha intrakardiálního vedení vzruchů;
• myastenie;
• těžké srdeční selhání;
• chronické selhání ledvin. Intravenózní tokolýza s přípravky hořčíku.

Při zahájení předčasného porodu se provádí intravenózní tokolýza síranem hořečnatým podle následujícího schématu: 4–6 g síranu hořečnatého se rozpustí ve 100 ml 5% roztoku glukózy a podává se intravenózně 20–30 minut před porodem. Poté se přejde na udržovací dávku 2 g/h, v případě potřeby se zvyšuje o 1 g každou hodinu až do maximální dávky 4–5 g/h. Účinnost tokolýzy je 70–90 %.

V případě ohrožení předčasného porodu se roztok síranu hořečnatého podává intravenózně kapačkou rychlostí 20 ml 25% roztoku na 200 ml 0,9% roztoku chloridu sodného nebo 5% roztoku glukózy rychlostí 20 kapek za minutu nebo intramuskulárně 25% roztok 2krát denně, po 10 ml.

Tokolytická koncentrace léčiva v séru je 5,5–7,5 mg% (4–8 mEq/l). Ve většině případů je toho dosaženo rychlostí infuze 3–4 g/h.

Při provádění tokolýzy síranem hořečnatým je nutné sledovat:

• krevní tlak;
• množství moči (ne méně než 30 ml/h);
• reflex kolene;
• dechová frekvence (nejméně 12–14 za minutu);
• stav plodu a kontraktilní aktivita dělohy.

Pokud se objeví příznaky předávkování (útlum reflexů, snížená dechová frekvence), je nutné:

• zastavit intravenózní podávání síranu hořečnatého;
• Podávejte 10 ml 10% roztoku glukonátu vápenatého intravenózně po dobu 5 minut.

Nesteroidní protizánětlivé léky mají antiprostaglandinové vlastnosti. Jsou preferovány v případech, kdy je nutné zajistit rychlý účinek pro transport pacienta do perinatálního centra.

Indomethacin se používá ve formě rektálních čípků v dávce 100 mg a poté 50 mg každých 8 hodin po dobu 48 hodin. Lék se užívá perorálně (25 mg každé 4-6 hodiny) s opatrností kvůli ulcerogennímu účinku na sliznici gastrointestinálního traktu. Lék má kumulativní účinek. V případě potřeby můžete po 5denní přestávce užívání léku obnovit.

Aby se snížilo riziko stenózy arteriálního vývodu u plodu a rozvoje oligohydramnionu, je nutné stanovit objem plodové vody před zahájením léčby a poté 48–72 hodin po léčbě. Pokud je zjištěn oligohydramnion, je třeba užívání indomethacinu přerušit. Použití je omezeno na gestační věk kratší než 32 týdnů u těhotných žen s hrozícím nebo počínajícím předčasným porodem s normálním objemem plodové vody.

Mezi kontraindikace z hlediska plodu patří opožděný růst plodu, abnormality ledvin, oligohydramnion, srdeční vady postihující plicní kmen a syndrom dvojčat.

V naší zemi byl vyvinut a používán režim pro perorální nebo rektální užívání indomethacinu. V tomto případě by běžná dávka neměla překročit 1000 mg. Pro zmírnění tonických kontrakcí dělohy se indomethacin používá podle schématu: 1. den - 200 mg (50 mg 4krát denně v tabletách nebo 1 čípku 2krát denně), 2. a 3. den 50 mg 3krát denně, 4.-6. den 50 mg 2krát denně, 7. a 8. den 50 mg na noc. Pokud je nutné opakované užívání, interval mezi podáváním léku by měl být alespoň 14 dní.

K zastavení porodu se používají blokátory kalciových kanálů – nifedipin. Nežádoucí účinky jsou srovnatelné s účinky síranu hořečnatého a jsou méně výrazné než u beta-adrenergních agonistů.

Dávkovací režim.

• Schéma 1. 10 mg každých 20 minut 4krát, poté 20 mg každých 4–8 hodin po dobu 24 hodin.
• Schéma 2. Počáteční dávka 30 mg, poté udržovací dávka 20 mg po dobu 90 minut, poté, pokud se dostaví účinek, 20 mg každé 4–8 hodiny po dobu 24 hodin.
• Udržovací dávka 10 mg každých 8 hodin (lze užívat dlouhodobě až do 35. týdne těhotenství).

Možné komplikace: hypotenze (nevolnost, bolest hlavy, pocení, pocit horka), snížený uteroplacentární a fetální průtok krve. Kontraindikováno v kombinaci s přípravky hořčíku kvůli synergickému účinku na potlačení svalových kontrakcí, zejména dýchacích svalů (možná respirační paralýza).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Antibakteriální terapie

Účinnost antibakteriální terapie k zastavení hrozícího předčasného porodu bez úniku plodové vody a známek infekce nebyla prokázána.

Antibakteriální terapie se ukázala jako účinná v prevenci předčasného porodu, pokud jsou u všech žen bez ohledu na anamnézu zjištěny Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, streptokok skupiny B a asymptomatická bakteriurie (zejména streptokok skupiny B).

Je opodstatněné provádět antibakteriální terapii, pokud je u pacientek s rizikovými faktory předčasného porodu zjištěna bakteriální vaginóza a trichomonázová vulvovaginitida.

Při gonokokové infekci se používá cefixim v jednorázové dávce 400 mg nebo ceftriaxon intramuskulárně v dávce 125 mg. Při alergických reakcích na výše uvedené léky se používá alternativní léčba spektinomycinem v jednorázové dávce 2 g intramuskulárně.

Pro chlamydiovou infekci se používají léky ze skupiny makrolidů. Josamycin se předepisuje v dávce 500 mg 3krát denně po dobu 7 dnů. Další možností léčby je erythromycin v dávce 500 mg 4krát denně po dobu 7 dnů, spiramycin v dávce 3 milionů IU 3krát denně, kúra je 7 dní.

Bakteriální vaginóza je považována za rizikový faktor předčasného porodu. Léčba bakteriální vaginózy u těhotných žen by měla být prováděna ve druhém a třetím trimestru s vysokým rizikem předčasného porodu (anamnéza pozdního ukončení těhotenství a předčasného porodu, známky hrozícího předčasného porodu).

Bakteriální vaginóza by měla být léčena u pacientek s faktory predisponujícími k předčasnému porodu, protože zvyšuje riziko předčasného prasknutí plodových obalů, předčasného porodu, pooperačních a poporodních infekčních komplikací.

V zahraničí jsou akceptovány účinné perorální režimy: metronidazol 500 mg 2krát denně po dobu 7 dnů, klindamycin 300 mg 2krát denně po dobu 7 dnů.

U pacientek s diagnózou bakteriální vaginózy bez známek hrozícího předčasného porodu se provádí lokální léčba formou vaginálních čípků s metronidazolem (500 mg) po dobu 6 dnů, vaginálních forem klindamycinu (krém, kuličky) po dobu 7 dnů. U žen s hrozícím předčasným porodem nebo u kterých je riziko vzniku předčasného porodu při bakteriální vaginóze, se léky předepisují perorálně.

Detekce asymptomatické bakteriurie by měla být povinnou vyšetřovací metodou a pokud je zjištěna (více než 105 ^CFU /ml), léčba se provádí u všech pacientů.

Pokud je zjištěna bakteriurie, léčba začíná třídenní kúrou antibakteriální terapie, po níž následuje měsíční kultivace moči k monitorování možné recidivy onemocnění.

Léčba pacientů s identifikovaným streptokokem skupiny B, stejně jako asymptomatická bakteriurie streptokokové etiologie, se provádí s ohledem na citlivost izolované mikroflóry, ale chráněné peniciliny jsou uznávány jako léky volby:

• amoxicilin + kyselina klavulanová 625 mg 2krát denně nebo 375 mg 3krát denně po dobu 3 dnů;
• cefuroxim 250–500 mg 2–3krát denně po dobu 3 dnů nebo ceftibuten 400 mg 1krát denně po dobu 3 dnů;
• fosfomycin + trometamol 3 g jednorázově.

Pokud jsou 2 po sobě jdoucí cykly etiotropní antibakteriální léčby neúčinné, je indikována supresivní terapie až do porodu a 2 týdny po porodu. V tomto případě je nutné vyloučit komplikované formy infekcí močových cest, především obstrukční uropatie.

Supresivní terapie:

• fosfomycin + trometamol 3 g každých 10 dní, nebo
• nitrofurantoin 50-100 mg jednou denně.

Ženy s trichomonádovou infekcí jsou léčeny metronidazolem v jednorázové dávce 2 g perorálně ve druhém a třetím trimestru těhotenství. Jednorázová dávka 2 g metronidazolu prokázala účinnost při eliminaci trichomonád.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Použití antibiotik při předčasném prasknutí plodových obalů

K předčasnému prasknutí plodových obalů dochází u 30–40 % všech případů předčasného porodu.

Při prasknutí plodových obalů nevyhnutelně dochází k infekci děložní dutiny, ale riziko infekčních komplikací u novorozence je vyšší než u matky.

Pravděpodobnost vzniku porodu po odtoku plodové vody je přímo závislá na gestačním věku: čím kratší je gestační stáří, tím delší je doba do rozvoje pravidelného porodu (latentní období). Během prvního dne po předčasném odtoku plodových obalů začíná spontánní porod: v 26 % případů při hmotnosti plodu 500–1000 g, v 51 % případů při hmotnosti plodu 1000–2500 g, v 81 % případů při hmotnosti plodu nad 2500 g.

Prodloužení bezvodého období bez klinických projevů infekce podporuje zrání plic plodu. Prodloužení těhotenství je však možné pouze bez klinických příznaků chorioamnionitidy, v souvislosti s čímž je nutné provést důkladné vyšetření těhotné ženy, které zahrnuje:

• 3hodinová termometrie;
• měření srdeční frekvence;
• sledování klinických krevních testů - leukocytóza, posun pásmo-nukleárních buněk;
• Kultivace z děložního čípku na streptokoky skupiny B, gonokoky a chlamydie.

Dále se sleduje stav plodu - stanovení gestačního věku plodu, posouzení fetometrických parametrů, detekce intrauterinní růstové retardace plodu, CTG.

Vyhodnocení kontraktilní aktivity dělohy a stavu jejího děložního čípku je velmi důležité pro určení další taktiky léčby pacientky.

Při absenci známek infekce a porodu je možné prodloužení těhotenství, protože aktivní léčebné taktiky (indukce porodu) zhoršují perinatální výsledky.

Dodání je indikováno, když:

• anomálie vývoje plodu neslučitelné se životem;
• těhotenství delší než 34 týdnů;
• porušení stavu plodu;
• chorioamnionitida, kdy další prodlužování těhotenství je nebezpečné pro zdraví matky.

Antibakteriální terapie je indikována v případech předčasného protržení plodových obalů a známek infekce (horečka, leukocytóza, posun leukocytárního vzorce). V této situaci se používá širokospektrální antibiotická terapie v kombinaci s léky s antianaerobní aktivitou (metronidazol). Antibakteriální terapie pomáhá snížit výskyt chorioamnionitidy a poporodní endometritidy u matek a u dětí výskyt pneumonie, sepse, intraventrikulárního krvácení a bronchopulmonální dysplazie.

Pokud je kultivován streptokok skupiny B, doporučuje se podat antibiotikum během porodu jako preventivní opatření proti neonatální sepsi: ampicilin 1–2 g intravenózně s opakovaným podáním 1 g po 4–6 hodinách.

Podle I. Grableet al. (1996) v případě předčasného prasknutí plodových obalů umožňuje taková léčba oddálit vývoj porodu, aby se zabránilo syndromu fetální tísně.

Neonatální úmrtnost na sepsi je 5krát vyšší při postnatální léčbě ve srovnání s léčbou matky během porodu.

Antibakteriální léčebné režimy pro předčasné protržení plodových obalů

Pro předčasné protržení plodových obalů a počínající chorioamnionitidu bylo navrženo několik léčebných režimů. Obecně se upřednostňuje kombinace léků penicilinového typu (léky volby jsou chráněné peniciliny) s makrolidy (především erythromycin). Jako alternativa se používají cefalosporiny třetí generace. U bakteriální vaginózy a plánovaného císařského řezu by měla být léčba doplněna léky s antianaerobní aktivitou (metronidazol). Tato terapie je obzvláště opodstatněná v gestačním období od 28. do 34. týdne, kdy prodloužení těhotenství zvyšuje šance na přežití novorozence.

• Ampicilin 2 g intravenózně každých 6 hodin po dobu 48 hodin, poté amoxicilin perorálně 250 mg každých 8 hodin v kombinaci s erythromycinem 250 mg každých 6 hodin intravenózně po dobu 48 hodin, s následným přechodem na perorální podávání v denní dávce 1–2 g.
• Ampicilin + sulbaktam 3 g každých 6 hodin intravenózně po dobu 48 hodin, poté amoxicilin + kyselina klavulanová perorálně každých 8 hodin po dobu 5 dnů, kúra 7 dní.
• Ampicilin 2 g intravenózně každé 4–6 hodiny v kombinaci s erythromycinem 500 mg 4krát denně (denní dávka 2 g).
• Amoxicilin + kyselina klavulanová 325 mg 4krát denně perorálně nebo tikarcilin + kyselina klavulanová v kombinaci s erythromycinem v denní dávce 2 g.
• Cefalosporiny: cefotaxim, cefoxitin, cefoperazon, ceftriaxon intravenózně až do 4 g/den.
• V případě abdominálního porodu se k terapii přidává metronidazol intravenózně kapačkou v dávce 500 mg (100 ml) 2–3krát denně.

Prevence syndromu respirační tísně plodu

Dle doporučení amerických autorů by měly být všechny těhotné ženy mezi 24. a 34. týdnem těhotenství s hrozícím a počínajícím předčasným porodem považovány za pacientky, u kterých je indikována prenatální profylaxe syndromu respirační tísně plodu glukokortikoidy, které podporují zrání plicního surfaktantu plodu.

V naší zemi se prevence syndromu fetální tísně provádí v gestačním období 28–34 týdnů.

Účinek prenatální prevence syndromu fetální tísně byl prokázán, její přínos pro novorozence převažuje nad potenciálním rizikem a projevuje se snížením perinatální morbidity a mortality, výskytu syndromu respirační tísně, výskytu intraventrikulárních a periventrikulárních (téměř ventrikulárních) krvácení a výskytu nekrotizující enterokolitidy.

Pokud je těhotenství delší než 34 týdnů, prevence syndromu respirační tísně není indikována.

V případě předčasného prasknutí membrán před 32. týdnem těhotenství se při absenci známek chorioamnionitidy používají glukokortikoidy.

Mezi příznaky chorioamnionitidy patří kombinace tělesné teploty matky 37,8 °C nebo vyšší se dvěma nebo více z následujících příznaků:

• tachykardie u matky (více než 100 tepů za minutu);
• fetální tachykardie (více než 160 tepů za minutu);
• bolest v děloze při palpaci;
• plodová voda s nepříjemným (hnilobným) zápachem;
• leukocytóza (více než 15,0×10 ⁹ /l) s posunem leukocytárního vzorce doleva.

Kromě chorioamnionitidy patří mezi kontraindikace glukokortikoidní terapie žaludeční a dvanáctníkový vřed, těžké formy diabetu, nefropatie, aktivní tuberkulóza, endokarditida, nefritida, osteoporóza a oběhové selhání III. stupně.

Dávkovací režimy: 2 dávky 12 mg betamethasonu intramuskulárně každých 24 hodin; 4 dávky 6 mg dexamethasonu intramuskulárně každých 12 hodin; volitelně - 3 intramuskulární injekce dexamethasonu denně v dávce 4 mg po dobu 2 dnů.

Optimální délka profylaxe je 48 hodin. Profylaktický účinek glukokortikoidů se projeví 24 hodin po zahájení terapie a trvá 7 dní.

Přínos opakovaných profylaktických cyklů nebyl prokázán.

Jednorázové opakované (po 7 dnech) podání glukokortikoidů je přípustné, pokud je těhotenství kratší než 34 týdnů a nejsou patrné žádné známky zralosti plic plodu.

V naší zemi se také používá perorální podávání glukokortikoidů - dexamethason 2 mg (4 tablety) 4krát denně po dobu 2 dnů.

Prognóza předčasného porodu

Přežití předčasně narozených dětí je určeno řadou faktorů:

• gestační věk;
• porodní hmotnost;
• pohlaví (dívky mají větší schopnost adaptace);
• povaha porodu (úmrtnost v poloze pánevní je 5–7krát vyšší než v poloze hlavičkovou v případě porodu přirozenými porodními cestami);
• způsob doručení;
• povaha porodu (rizikový faktor - rychlý porod);
• přítomnost předčasného odloučení placenty;
• závažnost intrauterinní infekce plodu;
• vícečetné těhotenství.