Porodnická taktika při vedení předčasného porodu

Problém ochrany zdraví matek a dětí je považován za důležitou součást zdravotní péče, která má prvořadý význam pro formování zdravé generace lidí od nejranějšího období jejich života. Předčasný porod je jedním z nejdůležitějších problémů tohoto problému. Relevance předčasných porodů je dána skutečností, že určují úroveň perinatální morbidity a mortality.

Předčasně narozené děti tvoří 60–70 % úmrtnosti v rané fázi novorozenectví a 65–75 % úmrtnosti kojenců; mrtvě narozené děti se u předčasných porodů vyskytují 8–13krát častěji než u donošených dětí.

Perinatální úmrtnost předčasně narozených dětí je 33krát vyšší než u donošených dětí.

Problém předčasných porodů má také psychosociální aspekt, protože narození postiženého dítěte, jeho nemoc nebo smrt je těžkým psychickým traumatem. Ženy, které ztratily děti, pociťují strach o výsledek následného těhotenství, pocit vlastní viny, což nakonec vede k znatelnému snížení jejich životně důležité aktivity, konfliktům v rodině a často i k odmítnutí těhotenství. V tomto ohledu má problém předčasných porodů nejen lékařský, ale i velký společenský význam.

V naší zemi se za předčasný porod považuje porod, ke kterému dojde mezi 28. a 37. týdnem těhotenství; hmotnost plodu je 1000 g. Podle doporučení WHO se perinatální úmrtnost zaznamenává od 22. týdne těhotenství s hmotností plodu 500 g a více.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Rizikové faktory pro předčasný porod

Na základě klinické a klinicko-laboratorní analýzy výsledku předčasného porodu pro matku a plod u 1000 těhotných žen jsme zjistili, že rizikové faktory předčasného porodu jsou jak sociodemografické: neuspořádaný rodinný život, nízké sociální postavení, nízký věk; tak i zdravotní: každá třetí žena s předčasným porodem je prvorozená, mezi rizikové faktory patří předchozí potraty, předčasné porody, spontánní potraty, infekce močových cest, zánětlivá onemocnění pohlavních orgánů. Důležitou roli ve vzniku předčasného porodu hraje komplikovaný průběh tohoto těhotenství, ve struktuře komplikací převládá hrozba ukončení těhotenství. Zvláštní místo zaujímají infekce prodělané během těhotenství (ARI a další virové infekce). Tyto faktory však nepředpovídají výsledek předčasného porodu pro plod.

Mezi rizikové faktory perinatální morbidity a mortality při předčasném porodu patří gestační věk a hmotnost plodu a charakteristiky samotného průběhu předčasného porodu. Mezi tyto faktory patří abnormální poloha a předložení plodu, včetně předložení koncem pánevním, odchlípení normálně nebo nízko položené placenty, rychlý nebo strmý porod, který zvyšuje riziko perinatální mortality 5krát ve srovnání s nekomplikovaným předčasným porodem při předložení hlavičkou. Předčasné protržení plodových obalů přispívá k rozvoji předčasného porodu v 25–38 % případů.

Léková podpora při předčasném porodu

V současné době bylo dosaženo určitých úspěchů v boji proti hrozícím předčasným porodům díky používání léků v porodnické praxi, které potlačují kontraktilní aktivitu dělohy. V moderních podmínkách se nejčastěji používají beta-mimetika neboli tokolytika, skupina látek, které specificky působí na beta-receptory a způsobují relaxaci dělohy.

Tokolytika mohou způsobovat nežádoucí účinky a komplikace: palpitace, snížený krevní tlak (zejména diastolický), pocení, tremor, úzkost (agitace), nevolnost, zvracení, zimnici, bolest hlavy, nadýmání. Nežádoucí účinky a komplikace jsou obvykle spojeny s předávkováním lékem a velmi vzácně s jeho intolerancí. Proto je z terapeutických důvodů nutné snížit dávku nebo vysadit podávání tokolytik. Při léčbě beta-mimetiky je nutné sledovat srdeční frekvenci, krevní tlak a hladinu cukru v krvi. Pro eliminaci nežádoucích účinků beta-mimetik se kombinují s fenoptinem 0,04 (1 tableta) 3-4krát denně. Tento lék, jakožto antagonista vápníku, nejen odstraňuje nežádoucí účinky beta-mimetik, ale také snižuje kontraktilní aktivitu dělohy a zvyšuje tak jejich účinek. Snížení dávkování léků lze dosáhnout kombinací farmakoterapie s fyzioterapií - hořčíkovou elektroforézou se sinusovým modulovaným proudem (SMC). Mezi moderními beta-mimetiky přitahuje pozornost domácí lék Salgim. Zvláštností tohoto léku je, že beta částice se nachází na molekule kyseliny jantarové, což je důležitá součást „dýchání“ buňky. Proto se při užívání Salgimu vyskytuje méně vedlejších účinků než u jiných beta-mimetik a účinnost terapeutického účinku je stejná. Účinnost beta-mimetik je 86 %.

V případě hrozby potratu, která se projevuje zvýšeným děložním tonem, bylo vyvinuto schéma užívání indomethacinu, inhibitoru syntézy prostaglandinů. Indomethacin se předepisuje v dávce 200 mg denně v tabletách nebo čípcích první den, 50 mg 4krát v tabletách (v čípcích 100 mg 2krát), 2-3 dny 10 mg každých 8 hodin, 4-6 dní 50 mg každých 12 hodin, 7-8 dní 50 mg na noc. Celková dávka by neměla překročit 1000 mg. Délka léčby je 5-9 dní. Kontraindikace pro užívání indomethacinu jsou gastrointestinální onemocnění, bronchiální astma. Inhibice kontraktility dělohy začíná 2-3 hodiny po užití léku a projevuje se snížením tonusu, postupným snižováním amplitudy kontrakcí. K úplné normalizaci dělohy dochází 3-4 dny po zahájení léčby. Účinnost indomethacinu je 72 %.

Lék v uvedených dávkách nemá negativní vliv na plod. Účinnost indomethacinu závisí na gestačním věku a závažnosti změn na děložním čípku. Pokud je hrozba potratu ve fázi, kdy je děložní čípek zkrácen nebo vyhlazený, je indomethacin méně účinný než beta-mimetika. Pokud je kontraktilní aktivita dělohy charakterizována vysokým děložním tonem a děložní čípek je zachován, pak účinnost indomethacinu není horší než u beta-mimetik. Nežádoucí účinky indomethacinu jsou méně výrazné než u beta-mimetik a mohou se projevit ve formě bolesti hlavy, alergické vyrážky, bolesti v gastrointestinálním traktu.

Pro upevnění účinku je vhodné použít kombinaci indomethacinu s elektroforézou hořčíku (SMT).

Terapie hrozících potratů a předčasných porodů intravenózní kapkovou infuzí 2% roztoku síranu hořečnatého v dávce 200 ml se provádí po dobu 1 hodiny v léčebné kúře 5-7 dnů. Tokolytická terapie síranem hořečnatým nemá negativní vliv na plod, snižuje krevní tlak matky, zvyšuje diurézu a má příznivý sedativní účinek. Účinnost je však nižší než u beta-mimetik a indomethacinu a činí 67 %.

K léčbě hrozícího předčasného porodu je nutné používat více nelékových a fyzioterapeutických prostředků ovlivňujících děložní svaly. Provádí se elektrorelaxace dělohy.

V případě hrozby předčasného porodu je nedílnou součástí terapie prevence syndromu respirační tísně u novorozenců předepisováním glukokortikoidních léků těhotné ženě.

Pod vlivem glukokortikoidů podávaných těhotné ženě nebo přímo plodu dochází k rychlejšímu zrání plic, protože dochází k urychlené syntéze povrchově aktivní látky.

Těhotným ženám se předepisuje 8–12 mg dexamethasonu na jednu léčebnou kúru (4 mg 2krát denně intramuskulárně po dobu 2–3 dnů nebo v tabletách po 2 mg 4krát první den, 2 mg 3krát druhý den, 2 mg 2krát třetí den). Předepisování dexamethasonu k urychlení zrání plic plodu má smysl, pokud terapie zaměřená na udržení těhotenství nedává stabilní účinek a k předčasnému porodu dochází po 2–3 dnech. Vzhledem k tomu, že není vždy možné předpovědět úspěšnost terapie u předčasného porodu, měly by být kortikosteroidy předepsány všem těhotným ženám, kterým jsou podávány tokolytika. Kontraindikace pro léčbu glukokortikoidy jsou: žaludeční a dvanáctníkový vřed (lze použít intramuskulární cestu podání), oběhové selhání III. stupně, endokarditida, nefritida, aktivní tuberkulóza, těžké formy diabetu, osteoporóza, těžká forma nefropatie.

V případě kombinované terapie beta-mimetiky a glukokortikoidy v případě jejich intolerance nebo předávkování byly popsány případy vzniku plicně-srdeční insuficience s plicním edémem. Pro prevenci těchto závažných komplikací je nutná přísná kontrola stavu těhotné ženy a všech hemodynamických parametrů.

Prevence syndromu respirační tísně má smysl ve 28.–33. týdnu těhotenství. V dřívějších obdobích těhotenství vyžaduje prenatální zrání plic delší užívání léku. Opakované kúry glukokortikoidů však nejsou příliš účinné. V případech, kdy není možné těhotenství prodloužit, je nutné k léčbě syndromu respirační tísně u novorozence použít surfaktant. Prenatální prevence syndromu respirační tísně pomocí surfaktantu podávaného do amnionu je obvykle neúčinná. Po 34. týdnu těhotenství již plíce plodu mají dostatek surfaktantu a prevence syndromu respirační tísně prakticky není nutná.

Aby se snížilo porodní trauma během vypuzování plodu, je porod poskytován bez ochrany hráze. Porodní asistentka nebo lékař, který provádí porod, vloží prsty do pochvy a natažením vulválního prstence usnadní porod hlavičky plodu. U rodících žen s vysoce rigidní nebo jizvami zbarvenou hrází je nutná disekce hráze, která usnadní erupci hlavičky plodu.

Dítě se přijímá na speciálním stojanu, ve výši hráze matky. Dítě by se nemělo zvedat ani spouštět pod úroveň dělohy, aby u novorozence nevznikla hyper- nebo hypovolemie, která může způsobit potíže v jeho srdeční činnosti. Dítě je nutné přijmout v teplých plenkách. Je vhodné ho oddělit od matky během první minuty po porodu a v případě potřeby zahájit resuscitační opatření (opatrně, jemně, nejlépe v inkubátoru). U předčasně narozených dětí je kontraindikováno podávání léků - stimulantů dýchání (lobedin hydrochlorid, kofein), protože mohou způsobit křeče.

Prevence krvácení v poporodní fázi a v raném poporodním období se provádí standardní metodou (intravenózní podání methylergometrinu nebo oxytocinu).

Klinické projevy rychlého předčasného porodu jsou časté, bolestivé, prodloužené kontrakce. Kontraktilní aktivita dělohy během rychlého předčasného porodu nebo porodu komplikovaného nadměrně silným porodem je charakterizována řadou znaků: zvýšení rychlosti dilatace děložního hrdla přesahující 0,8-1 cm/hodinu v latentní fázi a 2,5-3 cm/hodinu v aktivní fázi porodu, frekvence kontrakcí 5 a více za 10 minut, intenzita kontrakcí je více než 5 kPa, aktivita dělohy v alexandrijských jednotkách je 2100 AU v latentní fázi a 2430 AU v aktivní fázi porodu.

Pro predikci rychlého předčasného porodu se po přijetí pacientek zaznamenávají tokogramy po dobu 10–20 minut k posouzení frekvence kontrakcí, jejich intenzity a po 1 hodině se provádí opakované vaginální vyšetření k posouzení rychlosti dilatace děložního hrdla. Pokud parametry pro posouzení kontraktility dělohy a dynamiky dilatace děložního hrdla odpovídají výše uvedeným kritériím, lze očekávat rychlý nebo strmý porod.

Korekce kontraktilní dysfunkce během rychlého předčasného porodu se provádí intravenózním kapkovým podáním partusistenu (0,5 mg partusistenu ve 250-300 ml 0,9% fyziologického roztoku chloridu sodného).

Pro předběžné posouzení děložní reakce na podání léku se během prvních 10 minut podává partusisten v dávce 0,8 mcg/min (10 kapek za 1 minutu).

V případě nekoordinovaného porodu je tato dávka dostatečná k jeho normalizaci. V případě nadměrně aktivního porodu, rychlého porodu, se dávka partusistenu zvyšuje na 1,2-3,0 mcg/min, tj. až na 40 kapek za minutu, aby se potlačila nadměrně vysoká děložní aktivita, zatímco kontraktilní aktivita dělohy se v průměru po 10 minutách snižuje. Poté se rychlost podávání léku postupně snižuje, dokud se na monitoru neobjeví pravidelné kontrakce s frekvencí 3-4 kontrakce za 10 minut. Tokolýza pokračuje nejméně 2-3 hodiny za stálého hysterografického monitorování, protože po rychlém vysazení léku se často znovu objevují nekoordinované kontrakce nebo hyperaktivita dělohy. Během podávání léku je nutné neustále sledovat puls a krevní tlak.

Tokolýza se zastaví, když se děložní hrdlo otevře na 8-9 cm, tj. 30-40 minut před očekávaným porodem. V období po porodu a v časném poporodním období je třeba krvácení zabránit podáním methylergometrinu 1,0 nebo oxytocinu 5 U ve 300 ml fyziologického roztoku.

Během porodu se stav plodu posuzuje na základě dynamického vyšetření kardiogramu. Při podávání tokolytik rychlostí 40 kapek za minutu (1,2-3 mcg/min) dochází u plodu ke zvýšení bazální srdeční frekvence - až na 160-170 tepů za minutu s ojedinělými zrychleními, což lze vysvětlit reakcí plodu na podání velkých dávek tokolytik; snížení dávky podávaného léku vedlo k normalizaci srdeční frekvence plodu. Při hrozící hypoxii však podávání malých dávek partusistenu vedlo k normalizaci srdeční frekvence. V použitých dávkách nemá partusisten negativní vliv na stav plodu a novorozence.

Zvládání rychlého předčasného porodu pod rouškou tokolytik pomáhá snížit rychlost dilatace děložního hrdla a hladší průběh porodu, normalizovat kontraktilní aktivitu dělohy, což se projevuje snížením frekvence kontrakcí, zvýšením pauz mezi kontrakcemi, snížením jejich intenzity a absencí spolehlivého snížení doby trvání kontrakcí.

Intravenózní podání partusistenu nebo jiných tokolytik pod kontrolou externí tokografie je účinným prostředkem pro prevenci a korekci poruch porodu u předčasných porodů, což vytváří základ pro prevenci traumatu předčasně narozeného plodu a tím i pro snížení perinatálních ztrát.

Pokud se v druhé době porodní objeví slabost porodní frekvence, lze použít endonasální podání oxytocinu. K tomu se lék odebere pipetou z ampule s oxytocinem obsahující 5 U oxytocinu a podává se v dávce 1-2 kapky do každé poloviny nosu po 20 minutách.

Použití Krestellerovy metody, vakuového extraktoru, u předčasně narozených plodů je kontraindikováno. Použití porodnických kleští je možné v gestačním období 34-37 týdnů.

V případě konce pánevního plodu je třeba velmi opatrně poskytovat manuální asistenci s využitím technik klasické asistence. Použití Tsovjanovovy metody se nedoporučuje v případě čisté konce pánevního plodu u extrémně předčasně narozených dětí z důvodu snadné zranitelnosti předčasně narozeného dítěte (riziko krvácení do krční míchy).

Otázka císařského řezu v případě předčasného těhotenství se rozhoduje individuálně. V současné době se císařský řez provádí do 34. týdne těhotenství z vitálních indikací na straně matky. V zájmu plodu v těchto gestačních obdobích může být otázka chirurgického zákroku nastolena v případě komplikovaného průběhu porodu v končetině pánevní, v případě příčné, šikmé polohy plodu u žen se zatíženou porodnickou anamnézou (neplodnost, potrat) za přítomnosti intenzivní neonatologické péče. V případě nutnosti chirurgického porodu s nerozvinutým dolním segmentem dělohy je lepší použít podélný G řez na děloze, protože extrakce plodu příčným řezem může být obtížná. Jednou z nejčastějších komplikací předčasného porodu je předčasné protržení membrán (PRROM), které se pozoruje u 38–51 % žen s předčasným porodem. Možnost infekce PRROM má rozhodující vliv na zvládání těhotenství. Riziko infekce plodu PROM je vyšší než u matky, což je pochopitelné z hlediska nezralých obranných mechanismů plodu. V současné době se u předčasného těhotenství a PROM používá expektorační taktika se sledováním možné infekce. Expektorační taktika je výhodnější, čím kratší je doba těhotenství, protože s prodloužením bezvodého intervalu je pozorováno urychlené zrání fetálního plicního surfaktantu a pokles výskytu onemocnění hyalinní membrány.

Je nezbytné následující sledování zdravotního stavu matky a plodu: měření obvodu břicha a výšky děložního fundu, sledování množství a kvality unikající plodové vody, měření tepové frekvence, tělesné teploty a srdeční frekvence plodu každé 4 hodiny. Stanovení počtu leukocytů každých 12 hodin a pokud se leukocytóza zvyšuje, kontrola počtu leukocytů. Kultivace a stěry z děložního čípku se odebírají každých pět dní. Pokud je k dispozici imunologická laboratoř, lze použít citlivější testy pro detekci počínající infekce: posouzení T-buněčné vazby imunity, výskyt C-reaktivního proteinu a spontánní nitromodrý tetrazoliový (NBT) test.

V současné době jsou nejinformativnějšími testy na výskyt infekce u plodu stanovení hladin prozánětlivých cytokinů v periferní krvi nebo il-6 v hlenu cervikálního kanálu, které se zvyšují 2–5 týdnů před předčasným porodem. Stanovení fibronektinu má také prognostický význam. Pokud je hladina fibronektinu ve výtoku z cervikálního kanálu při předčasném prasknutí plodových obalů vyšší než 27 %, naznačuje to nitroděložní infekci.

V případě PRROM je nutné rozhodnout o použití tokolytické terapie, prevenci distresového syndromu glukokortikoidy a použití antibiotik.

Tokolytická terapie může být předepsána těhotné ženě s PROM v případě hrozícího a začínajícího předčasného porodu k prevenci syndromu respirační tísně po dobu 48–72 hodin, poté se tokolytická terapie ukončí a pokračuje se v pozorování. V případě zahájení porodu se již nepotlačuje.

Použití glukokortikoidů k prevenci syndromu respirační tísně je jednou z obtížných otázek u předčasného těhotenství a pooperačního období, protože jejich užívání může zvýšit riziko infekčních komplikací u matky a plodu. Zkušenosti ukazují, že užívání glukokortikoidů k prevenci syndromu respirační tísně by mělo být zahájeno před 34. týdnem těhotenství, což má příznivý vliv na perinatální úmrtnost u předčasně narozených dětí. Riziko infekčních komplikací u matky se však zvyšuje.

Použití antibiotik u pacientek s PROM je indikováno u těhotných žen s rizikem infekčních komplikací: u dlouhodobě užívajících glukokortikoidy, s isthmicko-cervikální insuficiencí, u těhotných žen s anémií, pyelonefritidou atd., chronickými infekcemi, stejně jako u pacientek, které podstoupily několik vaginálních vyšetření z důvodu porodnické situace i při absenci známek infekce. U všech ostatních by měla být antibiotika předepsána při sebemenších příznacích infekce, mělo by být vytvořeno hormonální pozadí s následnou indukcí porodu.

Příčiny předčasného porodu

Vzhledem ke zvláštnostem porodnické taktiky a různým výsledkům porodu pro plod považujeme za vhodné rozdělit předčasné porody do tří období s ohledem na gestační věk: předčasný porod ve 22.–27. týdnu; předčasný porod ve 28.–33. týdnu; předčasný porod ve 34.–37. týdnu těhotenství.

Podle některých údajů jsou předčasné porody ve 22.–27. týdnu (hmotnost plodu od 500 do 1000 g) nejčastěji způsobeny isthmicko-cervikální insuficiencí, infekcí dolního pólu plodového měchýře a jeho předčasnou rupturou. Proto je v této skupině žen zpravidla málo prvorozených. Přítomnost infekce v genitálním traktu vylučuje možnost prodloužení těhotenství u většiny těhotných žen. Plíce plodu jsou nezralé a není možné urychlit jejich zrání předepsáním léků matce v krátkém časovém období. V tomto ohledu je výsledek pro plod v této skupině nejnepříznivější. Perintalní mortalita a morbidita jsou extrémně vysoké.

Předčasné porody ve 28.–33. týdnu těhotenství (hmotnost plodu 1000–1800 g) jsou způsobeny rozmanitějšími příčinami než dřívější předčasné porody. Více než 30 % žen v této kategorii porodů byly prvorozené. Více než polovina žen měla možnost využít expectativní metodu a prodloužit těhotenství. Přestože plíce plodu jsou stále nezralé, je možné dosáhnout jejich urychleného zrání za 2–3 dny podáním glukokortikoidů. Výsledek porodu u plodu v tomto gestačním období je proto příznivější než v předchozí skupině.

Předčasné porody ve 34.–37. týdnu těhotenství (hmotnost plodu 1900–2500 g a více) jsou způsobeny ještě rozmanitějšími příčinami, procento infikovaných žen je mnohem nižší než v předchozích skupinách a u prvotěch více než 50 %. Většina žen v této skupině může využít expectativní metodu porodu. Vzhledem k tomu, že plíce plodu jsou téměř zralé, není nutné podávat surfaktanty stimulující zrání a prodloužení těhotenství významně nemění perinatální úmrtnost.

Nejvyšší procento ukončení těhotenství se vyskytuje mezi 34. a 37. týdnem těhotenství (55,3 %), zatímco mezi 22. a 27. týdnem těhotenství je to 10krát méně často (5,7 %).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]