Péče o taktiku předčasného porodu

Problém zdraví matek a dětí je považován za důležitou součást zdravotní péče, která má zásadní význam pro vytváření zdravé generace lidí od počátku svého života. Předčasné narození je jedním z nejdůležitějších problémů tohoto problému. Naléhavost předčasného porodu je způsobena skutečností, že určují úroveň perinatální morbidity a úmrtnosti.

Předčasně narozené děti představují 60-70% rané novorozenecké úmrtnosti a 65-75% kojenecké úmrtnosti, porodnost v předčasném porodu je 8-13krát vyšší než v případě včasného porodu.

Perinatální úmrtnost předčasně narozených dětí je 33krát vyšší než u plodných dětí.

Problém předčasného porodu má také psychosociální aspekt, protože narození nižšího dítěte, jeho nemoc nebo smrt je vážným duševním traumatem. Ženy, které ztratily děti, mají pocit strachu z následného těhotenství, pocitu vlastní viny, která nakonec vede k výraznému poklesu jejich životní aktivity, konfliktům v rodině a často k oddání těhotenství. V tomto ohledu je problém předčasného porodu nejen lékařský, ale také velkého společenského významu.

U nás se považuje za předčasný porod - porod, ke kterému došlo v těhotenství od 28 do 37 týdnů těhotenství; hmotnost plodu je 1000 g. Na doporučení WHO se perinatální úmrtnost počítá od 22 týdnů těhotenství s hmotností plodu 500 g nebo více.

[1], [2], [3], [4]

Rizikové faktory pro předčasné porodnictví

Na základě klinických a klinicko-laboratorní analýzy výsledků předčasného porodu pro matku i plod u těhotných žen v 1000 jsme zjistili, že rizikové faktory předčasného porodu jsou socio-demografické: narušení rodinného života, nízké sociální úrovni, mladém věku; a zdraví: jedna ze tří žen s předčasným porodem - prvorodičkou, rizikové faktory zahrnují dříve zahrnuté potratu, předčasného porodu, spontánního potratu, infekce močových cest, zánětlivých onemocnění pohlavních orgánů. Důležitou roli ve výskytu předčasného porodu hraje složitý průběh těhotenství, ve struktuře komplikací převládá hrozba ukončení těhotenství. Zvláštní místo patří infekci, která utrpěla během těhotenství (ARVI a další virové infekce). Tyto faktory však nepředpokládají výsledek předčasného porodu plodu.

Rizikové faktory pro perinatální morbidity a mortality u předčasného porodu jsou gestační věk a hmotnost plodu, zejména tok sám předčasného porodu. Tyto faktory jsou nesprávné poloze a prezentace plodu, včetně závěr prezentace, odchlípení normálně umístěné placenty nebo nízké, rychlé a rychlé dodání, což je 5 krát zvýšit riziko perinatální úmrtí ve srovnání s nekomplikovanou předčasným porodem v hlavové prezentaci. Předčasný odtok plodové vody podporuje vznik předčasného porodu v 25-38% případů.

Lékařská podpora předčasného porodu

V současné době se v boji proti ohrožujícímu předčasnému porodu dosáhlo určitého úspěchu v důsledku užívání drog v porodnické praxi, která potlačuje kontraktilní činnost dělohy. Největším použitím v moderních podmínkách byla beta mimetika ortokolitiki, skupina látek specificky působících na beta-receptory a způsobující relaxaci dělohy.

Tokolytická léky mohou vyvolat nežádoucí účinky a komplikace: srdeční frekvence, snížení krevního tlaku (zejména diastolický), pocení, třes, neklid (agitovanost), nevolnosti, zvracení, zimnice, bolesti hlavy, nadýmání. Nežádoucí účinky a komplikace jsou obvykle spojeny s předávkováním léky a velmi zřídka s jeho nesnášenlivostí. Proto byste měli z terapeutických důvodů dávku snížit nebo zastavit injekci tokolytiků. Při léčbě beta-mimetiky je nutné kontrolovat srdeční frekvenci, krevní tlak a hladinu cukru v krvi. K odstranění vedlejších účinků beta-mimetik jsou kombinovány s užíváním fenotinu v dávce 0,04 (1 tableta) 3-4krát denně. Tento lék, který je antagonistou vápníku, nejen odstraňuje vedlejší účinky beta-mimetik, ale také snižuje kontraktilní aktivitu dělohy a posiluje jejich působení. Snížení dávky léčiv může být dosaženo kombinací farmakoterapie s fyzioterapií - elektroforézou v hořčíku sinusovým modulačním proudem (CMT). Moderní beta mimetika přitahuje pozornost domácí lék Salgim. Zvláštnost tohoto přípravku spočívá v tom, že beta-částice jsou umístěny na molekulu kyseliny jantarové, což je důležitá součást "dýchání" buňky. Proto jsou vedlejší účinky při užívání přípravku Salgim nižší než u jiných beta-mimetik a účinnost terapeutického účinku je stejná. Účinnost beta mimetik je 86%.

S hrozbou ukončení těhotenství se projevuje zvýšení tonu dělohy, systému indomethacinu - inhibitor syntézy prostaglandinů. Indomethacin je podáván v - dávce 200 mg denně ve formě tablet nebo čípků v 1. Den, 50 mg 4 krát v tabletách (v čípky 100 mg 2 x), H 2 hodiny UE 10 m gcherez 8 hodin při teplotě 4-6sutki 50 mg každých 12 hodin a 7-8 dny 50 mg v noci. Celková dávka by neměla překročit 1000 mg. Délka léčby 5-9 dnů. Kontraindikace užívání indometacinu jsou gastrointestinální onemocnění, bronchiální astma. Inhibice děložní aktivity začíná 2-3 hodiny po podání a vyjádřené ve snížení tón, postupně snižuje amplitudu kontrakcí. Plné normalizace stavu dělohy dochází během 3-4 dnů po zahájení léčby. Účinnost indomethacinu byla 72%.

Lék nemá v těchto dávkách negativní vliv na stav plodu. Účinnost užívání indometacinu závisí na délce těhotenství a závažnosti změn v děložním čípku. Pokud je hrozba přerušení ve fázi, kdy je děloha zkrácena nebo vyhlazena, je indomethacin méně účinný než beta-mimetika. Pokud je kontraktilní aktivita dělohy charakterizována vysokým tónem dělohy a dochází k uchování děložního čípku, účinnost indometacínu není nižší než u beta mimetik. Nežádoucí účinky indometacínu jsou méně výrazné než u beta mimetik a mohou být ve formě bolesti hlavy, alergické vyrážky, bolesti v oblasti gastrointestinálního traktu.

K určení účinku je vhodné použít kombinaci indometacínu s elektroforézou hořčíku (CMT).

Léčba ohrožujících potratů a předčasných porodů intravenózní kapající injekcí 2% roztoku síranu hořečnatého v dávce 200 ml se provádí po dobu 1 hodiny s průběhem léčby 5-7 dní. Tocolytická léčba síranem hořečnatým nemá nepříznivý vliv na plod, snižuje krevní tlak matky, zvyšuje diurézu a má pozitivní sedativní účinek. Účinnost je však nižší než u beta-mimetik a indometacinu a je 67%.

K léčbě ohrožujícího předčasného porodu je nutno lépe užívat nemalobuněčné a fyzioterapeutické prostředky ovlivňující svalovou hmotu dělohy. Elektro-relaxace dělohy je prováděna.

Pokud je hrozba předčasného porodu integrální součástí terapie, je prevence syndromu respirační tísně u novorozenců předepisováním těhotných glukokortikoidů.

Pod vlivem glukokortikoidů, podávaných těhotným nebo přímo plodu, dochází k rychlejšímu zrání plic, protože nastává urychlená syntéza povrchově aktivního činidla.

Těhotné přiřazen k léčbě 8-12 mg dexamethasonu (4 mg 2 x denně po dobu 2-3 dní intramuskulárně nebo tablety 2 mg 4 krát v první den se 2 mg 3x na druhý den, 2 mg 2x třetí den). Dexamethason, aby se urychlilo fetální plicní zrání je užitečná při terapii zaměřené na zachování těhotenství, neposkytuje stabilní účinek a 2-3 dny předčasného porodu. Vzhledem k tomu, že není vždy možné předvídat úspěch terapie u předčasného porodu, by měly být kortikosteroidy podávány všem těhotným ženám, kteří vstoupili tokoliticheskogo. Kontraindikace pro glukokortikoidy jsou: žaludeční a duodenální vřed (můžete použít intramuskulární cesta podání), oběhové selhání III stadium, endokarditida, nefritida, aktivní tuberkulózu, těžká diabetes, osteoporóza, závažná nefropatie ..

Při kombinované léčbě beta-mimetiky a glukokortikoidů s jejich intolerancí nebo předávkováním existují případy vývoje plicního srdečního selhání s plicním edémem. K prevenci těchto závažných komplikací je nutná přísná kontrola stavu těhotné ženy a všech hemodynamických parametrů.

Prevence syndromu dechové tísně má smysl, pokud je gestační doba 28-33 týdnů. V dřívějších termínech gestace vyžaduje předčasné zrání plíce delší užívání léku. Přestože neexistuje velká účinnost z opakovaných cyklů glukokortikoidů. V těch případech, kdy neexistuje možnost prodloužení těhotenství, je nutné používat u povrchově aktivní látky surfaktant pro léčbu syndromu dechové tísně u novorozence. Antenatální profylaxe syndromu respirační tísně s použitím povrchově aktivního činidla zavedeného do amnionu není zpravidla účinná. Po 34 týdnech gestace již plodové plíce již mají dostatek surfaktantu a prakticky není zapotřebí prevence syndromu dechové tísně.

Za účelem snížení porodného traumatizmu v době exilu je příspěvek bez ochrany perineu. Porodní asistentka nebo doktor, který bere dítě, vloží prsty do vaginy a roztahuje vulvarový kroužek, aby podpořil narození plodové hlavy. U porodních žen s vysokým tuhým nebo ztuhlým perineálem je nutné řezání perineu usnadnit erupci hlavy plodu. | |. |

Dítě je převezeno na speciální podstavec, na úrovni rozkroku matky. Nezvedejte dítě ani nezvyšujte úroveň dělohy, aby nedošlo k vzniku hyper- nebo hypovolemie u novorozence, což může způsobit potíže se srdeční činností. Užívání dítěte je nezbytné v teplých plenkách. Je vhodné ji oddělit od matky během první minuty po porodu a v případě potřeby pokračovat v resuscitaci (opatrně, opatrně, lépe v kyvetě). Předčasné dítě je kontraindikováno při určování léků - stimulantů dýchacích cest (hydrochlorid lobedin, kofein), protože mohou způsobit záchvaty.

Prevence krvácení v po sobě jdoucích a časných po porodních periodech se provádí obvyklým způsobem (intravenózní injekce metargergometrinu nebo oxytocinu).

Klinické projevy rychlých předčasných porodů jsou časté, bolestivé a prodloužené kontrakce. Aktivita dělohy kontraktilní při rychlém předčasného porodu nebo složité nadměrně silné obecný aktivitu charakterizovanou počtem vlastností: větší krční dilatační rychlost vyšší než 0,8-1 cm / hodinu do latentní fáze a 2,5-3 cm / hodinu za aktivní fáze rodů 5 a frekvence kontrakcí za 10 minut, intenzita kontrakcí větší než 5 kPa, Alexandria jednotek děložní aktivita - AE 2100 až 2430 a latentní fáze AE v aktivní fázi porodu.

Pro rychlé predikci pacientů předčasného porodu při přijímání chování nahrávání tokogramm 10-20 minut posoudit frekvenci kontrakcí, jejich intenzity, a také produkují vaginální vyšetření opakuje po 1 hodině pro posouzení krční rychlosti dilatace. Pokud parametry hodnocení kontraktilní aktivity dělohy a dynamika otevírání děložního čípku odpovídají výše uvedeným kritériím, můžete očekávat rychlé nebo rychlé dodání.

Korekce poruch s rychlým kontraktilní aktivity předčasného porodu provádí intravenózní odkapávací partusistena (0,5 mg partusistena ve 250-300 ml 0,9% fyziologického roztoku chloridu sodného).

Pro předběžné vyhodnocení reakce dělohy k podání léčiva během prvních 10 minut se podává dávka v dávce 0,8 μg / min (10 kapek za minutu).

V případě nekoordinované práce je tato dávka dostatečná pro normalizaci. Při nadměrně aktivním praní, rychlém podání se dávka partusenu zvyšuje na 1,2-3,0 μg / min, tj. Až 40 kapek za minutu, které potlačují nadměrně vysokou aktivitu dělohy, přičemž snížením kontraktilní aktivity dělohy dochází v průměru po 10 minutách. Postupně se rychlost podávání léku snižuje, dokud se na monitoru neobjeví pravidelné kontrakce s frekvencí 3-4 kontrakcí za 10 minut. Tololýza trvá nejméně 2-3 hodiny pod konstantní kontrolou hysterografie, protože často po rychlém přerušení léčby dochází opět k rozporu s kontrakcí nebo hyperaktivitou dělohy. Během zavádění léku musíte neustále sledovat hladinu pulsu a krevního tlaku.

Tocolýza se zastaví po otevření děložního čípku 8-9 cm, tj. Po dobu 30-40 minut před očekávaným doručením. V období po porodu a v časném po porodu by mělo být zabráněno krvácení podáváním methylergometrinu 1,0 nebo oxytocinu ED v 300 ml fyziologického roztoku.

Během porodu je plod odhadnuta na základě studie dynamické EKG. Tocolytics pokud se podává při 40 kapek za 1 minutu (1,2-3 g / min), se stanoví plodu srdeční rychlost zvyšování bazální rychlosti - na 160-170 tepů za minutu s 1 jednotkou aktseleratsiyami, které lze vysvětlit reakcí plodu k zavedení velkých dávek tokolýzy , snížení dávky podávaného léčiva mělo za následek normalizaci fetální srdeční frekvence. Nicméně, když hrozí podávání Hypoxie malé dávky partusistena vedla k normalizaci srdeční frekvence. V použitých dávkách nedochází k nežádoucímu ovlivnění porodu intrauterinního plodu a novorozence.

Udržet rychle předčasného porodu tajné Tocolytics přispívá ke snížení míry cervikální dilatace a hladký průběh porodu, normalizace děložní činnosti, což má za následek snížení frekvence kontrakcí, zvyšuje v přestávkách mezi kontrakcí a snižuje jejich intenzita, spolu s nedostatkem významného snížení doby trvání kontrakcí.

Intravenózní partusistena tocolytics nebo jiné, které jsou pod kontrolou vnějšího tokografii je účinným prostředkem pro prevenci a nápravě práce předčasného porodu, který je základem pro prevenci předčasného plodu traumatizace, a tím ke snížení perinatální ztráty.

Pokud se v druhé fázi porodu vyskytne slabost práce, může být použito endonasální podávání oxytocinu. K tomu je z ampulky oxytocin, obsahující 5 jednotek oxytocinu, odebráno pipetováním léčiva a po 20 minutách injekčně aplikováno v dávce 1-2 kapek v každé polovině nosu.

Použití metody Cresteller, vakuového extraktoru s předčasným plodem je kontraindikováno. Použití porodních kleští je možné s gestačními obdobími 34-37 týdnů.

V panvovém zobrazení plodu by měla být příručka věnována velice pečlivě pomocí technik klasické příručky. Tsovyanovova metoda s čistě koncovým projevem u hluboce podřadných dětí je nevhodná vzhledem k mírné zranitelnosti předčasného dítěte (nebezpečí krvácení do krční páteře).

Problematika porodu císařským řezem se řeší individuálně v předčasného těhotenství. V současné době, císařský řez před 34 týdnů těhotenství provádí pro zdraví matky. V zájmu plodu v gestační otázka může být zvýšena o operaci v komplikovaných porodů v závěru, příčné, šikmé poloze plodu u žen s zatíženo porodnické anamnézy (neplodnost, potraty) v přítomnosti resuscitace a intenzivní novorozenecké služby. Pokud je to nutné chirurgické dodání v nerozvinuté nižší děložního segmentu je lepší použít podélný řez F v děloze, protože extrakce plodu v příčném řezu může být obtížné. Jedním z nejčastějších komplikací předčasných porodů je předčasný odtok plodové vody (PROM), která se vyskytuje u 38-51% žen s předčasným porodem. Možnost infekce PROM má rozhodující vliv na řízení těhotenství. Riziko fetální infekce PROM vyšší než u matky, což lze vysvětlit z hlediska zreniyanezrelyh ochranné mechanismy v plodu. V současné době předčasného těhotenství PROM a nastávající řízení dodržovat bylo možné kontrolovat případný vývoj infekcí. Bdělé čekání je výhodnější, méně než těhotenství, protože prodloužení časového intervalu poznamenat bezvodým urychleném zrání plodu plicní povrchově aktivní látky a snížení četnosti hyalinní membrány onemocnění.

Potřebujeme následující monitorování zdraví matky a plodu: změřit obvod břicha a výškou dělohy, sledovat kvalitu a množství vytékající vody, měření tepové frekvence, tělesné teploty, tepové frekvence plodu každé 4 hodiny. Stanovte počet leukocytů každých 12 hodin, se zvyšující se leukocytózou, podívejte se na krevní roztok leukocytů. Sečení z cervikálního kanálu, tampony - každých pět dní. V přítomnosti imunologických laboratoří lze použít citlivější zkoušky detekovat počínající infekce skóre imunita T-buněk, vzhled C-reaktivní protein, spontánní testu s nitro blue tetrazolium (NBT c).

V současné době jsou nejvíce informativní zkoušky infekce plodu je stanovení hladiny prozánětlivých cytokinů v periferní krvi nebo IL-6 v hlenu děložního hrdla, které se zvedají pro 2-5 týdnů před předčasným porodem. Prognózní význam má také definici fibronektinu. Pokud je hladina fibronektinu nad předepsaným množstvím vody v cervikálním kanálu nad 27%, znamená to intrauterinní infekci.

U přípravku PREV je nutné rozhodnout o použití tokolytické terapie, prevenci syndromu tísně pomocí glukokortikoidů a použití antibiotik.

Tokolytická terapie může být podávána s těhotnou PROM v případě hrozícího předčasného porodu a začíná o profylaxi syndromu respirační tísně v 48-72 hodin, pak tokolytická terapie se zruší a pokračuje pozorování. V případě nástupu práce již není potlačena.

Pomocí prevence glyukokortikoidovdlya syndromu respirační tísně je jedním z nejobtížnějších problémů v PROM a předčasným těhotenství, protože jejich užívání může zvýšit riziko vzniku infekčních komplikací u matky a plodu. Zkušenosti ukazují, že užívání glukokortikoidů pro prevenci syndromu dechové tísně by mělo být použito před těhotenstvím trvajícím 34 týdnů, což je přínosem pro perinatální úmrtnost předčasně narozených novorozenců. Riziko infekčních komplikací u matky se však zvyšuje.

Použití antibiotik u pacientů s PROM uvedených u těhotných žen skupin ohrožených infekcí: trvá dlouhou dobu, glukokortikoidy, s krční nekompetence, těhotné ženy s anémií, pyelonefritidy, etc., chronické infekce, stejně jako u pacientů, kteří jsou v důsledku porodní situaci udělal několikrát. Vaginální vyšetření i při absenci příznaků infekce. Všechny ostatní Máte-li jakékoli známky infekce předepsat antibiotika, vytvářet hormony, následuje vyvolání porodu.

Příčiny předčasného porodu

Vzhledem k povaze porodnických taktiky a různých vrozených výsledky pro plod, považujeme za vhodné rozdělení předčasných porodů ve třech obdobích s přihlédnutím k těhotenství: předčasného porodu u 22-27 týdnů; předčasné podání po 28-33 týdnech; předčasné porod v 34-37 týdnu těhotenství.

Podle některých, nezralost na 22-27 týdnů (hmotnost plodu od 500 do 1000 g), je nejčastěji způsobena cervikální neschopnosti, infekce dolního pólu membrán a jeho předčasnému zlomení. Proto v této skupině žen, zpravidla, málo primitivních žen. Přítomnost infekce v genitálním traktu vylučuje možnost prodloužení těhotenství u většiny těhotných žen. Fetální plíce jsou nezralé a pro dosažení zrychlení jejich zrání předepisováním léčivých přípravků matky na krátkou dobu není možné. V tomto ohledu je výsledek pro plod v této skupině nejvíce nepříznivý. Mimořádně vysoká perinatální mortalita a nemocnost.

Předčasné porodení s gestačním obdobím 28-33 týdnů (plodová hmotnost 1000-1800 g) je způsobeno různorodějšími příčinami než dřívější předčasná porod. Primární ženy v této kategorii porodů byly více než 30%. Více než polovina žen měla čekat a vidět taktiku a prodloužení těhotenství. Navzdory skutečnosti, že plíce plodu jsou dosud nezralé, glukokortikoidy mohou být podány k dosažení jejich zrychleného zrání po 2-3 dnech. Výsledek práce pro plod této gestační doby je proto příznivější než v předchozí skupině.

Předčasného porodu na 34-37 týdnu těhotenství (fetální hmotnost 1900-2500 g nebo více) z různých příčin ještě více, procento infikovaných žen jsou mnohem nižší než v předchozích skupinách prvorodiček a 50%. Většina žen v této skupině má očekávané řízení práce. Nicméně, vzhledem k tomu, že fetální plíce jsou zralé téměř nepotřebují provádět prostředek ke stimulaci zrání povrchově aktivní látky a prodloužení těhotenství není tak výrazně mění sazby perinatální úmrtnosti.

Nejvyšší procento ukončení těhotenství spadá na období 34-37 týdnů těhotenství (55,3%), zatímco v těhotenství 22-27 týdnů bylo desetkrát méně (5,7%).

[5], [6], [7], [8], [9], [10],