Prasknutí dělohy během porodu

Ruptura dělohy je porušení integrity děložní stěny v jakékoli části během těhotenství nebo porodu.

Ve Spojeném království je ruptura dělohy relativně vzácnou komplikací (1:1500 porodů), zejména ve srovnání s jinými zeměmi (1:100 v některých částech Afriky). Mateřská úmrtnost je 5 %, fetální úmrtnost 30 %. Ve Spojeném království je přibližně 70 % ruptur dělohy způsobeno selháním jizev po předchozím císařském řezu (pooperační jizvy po řezech v dolním segmentu dělohy praskají mnohem méně často než po klasických řezech v děloze). Mezi další predisponující faktory patří komplikovaný porod u vícerodiček, zejména s použitím oxytocinu; anamnéza operace děložního čípku; porod s použitím vysokých kleští, vnitřní porodnická verze a extrakce pánve.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Rizikové faktory pro rupturu dělohy

Skupina těhotných žen, u kterých může dojít k ruptuře dělohy během těhotenství a porodu, zahrnuje:

• těhotné ženy s jizvou na děloze, po operaci dělohy (císařský řez, enukleace myomatózních uzlin se sešitím lůžka, enukleace uzlin s koagulací lůžka po endoskopickém zákroku, sešití děložní stěny po perforaci, tubektomie pro intramurální tubální těhotenství);
• těhotné ženy po opakovaných potratech, zejména po potratech komplikovaných zánětlivými procesy dělohy;
• vícečetné těhotné ženy;
• těhotná s plodem s velkou tělesnou hmotností;
• těhotné ženy s patologickým úponem hlavičky (čelní, vysoký rovný);
• těhotné ženy s abnormální polohou plodu (příčná, šikmá);
• těhotné ženy s úzkou pánví;
• těhotné ženy s kombinací zúžené pánve a velkého fetálního objemu;
• těhotné ženy, kterým byly předepsány léky stahující dělohu (oxytocin, prostaglandiny) v důsledku jizvy na děloze na pozadí morfologických změn stěny dělohy a celého plodového močového měchýře, polyhydramnion, vícečetná těhotenství, předchozí vícečetné potraty, porod;
• těhotné ženy s anatomickými změnami děložního čípku v důsledku vzniku jizev po diatermokoagulaci, kryodestrukci, plastické chirurgii;
• těhotné ženy s nádory dělohy, které blokují výstup z pánve. Pokud těhotné ženy s jizvou na děloze porodily přirozeně
• porodních cest je bezprostředně po uvolnění placenty povinná manuální revize děložní dutiny na její celistvost. Při revizi dělohy se věnuje zvláštní pozornost vyšetření levé stěny děložní, kde se při manuálním vyšetření děložní dutiny nejčastěji přehlédnou ruptury.

Příznaky a symptomy ruptury dělohy

U většiny žen dochází k ruptuře dělohy během porodu. Jen výjimečně může k ruptuře dojít před porodem (obvykle v důsledku odchýlení jizvy po předchozím císařském řezu). Některé ženy pociťují mírnou bolestivost a citlivost nad děložní dutinou, zatímco jiné silnou bolest. Intenzita vaginálního krvácení se také liší. Může být dokonce mírná (pokud se většina krve uvolní do břišní dutiny). Mezi další projevy ruptury dělohy patří nevysvětlitelná tachykardie a náhlý rozvoj šoku u matky, ukončení děložních kontrakcí, vymizení předkládací části z pánve a fetální tíseň. V poporodním období je ruptura dělohy indikována prodlouženým nebo přetrvávajícím krvácením i přes dobře staženou dělohu, pokračujícím krvácením i přes sešití ruptur děložního hrdla; ruptura dělohy by měla být zvážena, pokud se u matky náhle rozvine šokový stav.

Klinické příznaky hrozící ruptury dělohy s disproporcí mezi plodem a porodní pánví (klinicky zkrácená pánev) jsou nadměrná porodní aktivita, nedostatečné uvolnění dělohy po kontrakcích, ostře bolestivé kontrakce, úzkost rodící ženy, přetrvávající bolestivý syndrom mezi kontrakcemi v dolním segmentu dělohy, bolest při palpaci dolního segmentu dělohy, absence nebo nadměrná konfigurace hlavičky plodu, abnormality v zasunutí a předložení hlavičky (včetně zadního týlního předložení), předčasná, časná ruptura plodových obalů, prodlužující se bezvodý interval, neproduktivní silná aktivita s úplnou nebo téměř úplnou dilatací děložního ústí, mimovolní tlačení na pozadí vysoko umístěné hlavičky plodu, otok děložního čípku, pochvy a zevních genitálií, porodní nádor na hlavičce plodu, který postupně vyplňuje pánevní dutinu, obtížné močení; při prodlouženém porodu - výskyt krve v moči; děloha ve tvaru přesýpacích hodin, zhoršení stavu plodu, krvavý výtok z děložní dutiny, pozitivní Henkel-Wastenův příznak.

Histopatické ruptury dělohy se vyznačují absencí zřetelných příznaků a „tichým“ průběhem. Mezi klinické příznaky hrozící ruptury dělohy na pozadí morfologických změn myometria (histopatické) patří patologická preliminární doba, slabost porodních sil, žádný efekt stimulace porodu, nadměrná porodní síla po slabosti porodních sil v reakci na terapii stimulující porod, možný syndrom bolesti, výskyt konstantní bolesti a lokální bolestivosti po kontrakcích v oblasti jizvy na děloze nebo dolním segmentu, konstantní bolest nejasné lokalizace po kontrakcích vyzařující do křížové kosti, předčasná, časná ruptura plodových obalů, infekce během porodu (chorioamnionitida, endomyometritida), intrapartální hypoxie, prenatální úmrtí plodu.

Klinické příznaky ruptury dělohy zahrnují zastavení porodu, změny kontur a tvaru dělohy, syndrom bolesti (bolest různého charakteru: bolest, křeče v podbřišku a křížové kosti, ostrá bolest, která se objevuje ve výšce tlačení, na pozadí prodlouženého neproduktivního tlačení s úplným otevřením děložního ústí, se změnou polohy těla, nadýmavá bolest v břiše; bolest v epigastrické oblasti s rupturou dělohy v oblasti fundu, která je často doprovázena nevolností a zvracením). 

Během palpace břicha je zaznamenána ostrá celková a lokální bolest; nadýmání, ostrá bolest při palpaci a posunutí dělohy, výskyt ostře bolestivého útvaru podél okraje dělohy nebo nad pubis (hematom), příznak zablokovaného fundusu dělohy, porod plodu v břišní dutině (palpace jeho částí přes břišní stěnu), příznaky podráždění pobřišnice, vnější, vnitřní nebo kombinované krvácení, zhoršující se příznaky hemoragického šoku, intrauterinní smrt plodu.

Mezi příznaky ruptury dělohy, která je diagnostikována v časném poporodním období, patří krvácení z porodních cest, absence známek odloučení placenty, silná bolest ve všech oblastech břicha, silná bolest při palpaci dělohy, břicha, nevolnost, zvracení, příznak zablokovaného fundusu dělohy, příznaky hemoragického šoku různého stupně. Při palpaci žeber dělohy se určují útvary (hematom). Pozoruje se hypertermie.

Klasifikace ruptur dělohy

1. Patogenezí:

Spontánní ruptura dělohy:

• v případě morfologických změn v myometru;
• v případě mechanické překážky při porodu plodu;
• s kombinací morfologických změn myometria a mechanické obstrukce porodu plodu. 

Nucená ruptura dělohy:

• čisté (během vaginálních operací při porodu, vnějšího traumatu);
• smíšené (s různými kombinacemi hrubého zásahu, morfologických změn myometria a mechanické obstrukce porodu plodu).

2. Podle klinického průběhu:

• Riziko ruptury dělohy.
• Hrozící ruptura dělohy.
• Ruptura dělohy, ke které došlo.

3. Podle povahy poškození:

• Neúplná ruptura dělohy (neproniknutí do břišní dutiny).
• Úplná ruptura dělohy (pronikání do břišní dutiny).

4. Podle lokalizace:

Ruptura v dolním segmentu dělohy:

• prasknutí přední stěny;
• laterální ruptura;
• prasknutí zadní stěny;
• oddělení dělohy od poševní klenby.

Ruptura v těle dělohy.

• prasknutí přední stěny;
• ruptura zadní stěny.

Ruptura fundusu dělohy.

[ 6 ], [ 7 ]

Taktiky léčby ruptury dělohy během porodu

Pokud existuje podezření na rupturu dělohy během porodu, měla by být provedena laparotomie, dítě by mělo být odstraněno císařským řezem a děloha by měla být během této operace revidována.

Matce se zahájí intravenózní podávání tekutin. Šok se léčí urgentní krevní transfuzí (6 vaků). Provádí se příprava na laparotomii. O typu operace rozhoduje vedoucí porodník; pokud je ruptura malá, může být provedeno šití (možná se současným podvazem vejcovodů); pokud ruptura postihuje děložní čípek nebo pochvu, může být nutná hysterektomie. Během operace je třeba dbát zvláštní péče na identifikaci močovodů, aby nedošlo k jejich sešití nebo podvázání. Pooperačně se předepisují antibiotika, například ampicilin 500 mg každých 6 hodin intravenózně a netilmicin 150 mg každých 12 hodin intravenózně (pokud pacientka nemá patologii ledvin).

U těhotných žen z rizikové skupiny se v průběhu sledování těhotenství vypracovává porodní plán (může se během sledování měnit) a před 38.–39. týdnem těhotenství se rozhoduje o způsobu porodu (břišní nebo přirozenými porodními cestami).

V případě histopatických změn myometria (jizva na děloze) mohou ženy, které nemají stejné indikace k prvnímu císařskému řezu, rodit přirozenými porodními cestami; anamnéza jednoho císařského řezu, předchozí císařský řez byl proveden v dolním segmentu dělohy, předchozí porody proběhly přirozenými porodními cestami; normální týlní předložení plodu; při palpaci přes přední poševní fornix je oblast dolního segmentu jednotná a bezbolestná; při ultrazvuku má dolní segment tvar písmene V a tloušťku více než 4 mm, vodivost echa je stejná jako v ostatních oblastech myometria; v případě komplikací je možnost urgentního operativního porodu, monitorování porodu je možné; byl získán souhlas s porodem přirozenými porodními cestami.

V takových případech se porod provádí za pečlivého sledování stavu rodící ženy (příznaky hrozící ruptury s histopatickými změnami myometria).

U žen s anatomickou a funkční méněcenností jizvy na děloze se porod provádí císařským řezem ve 40. týdnu se zralými porodními cestami.

Mezi příznaky anatomické a funkční méněcennosti jizvy patří: bolest v dolním segmentu, bolest při palpaci dolního segmentu přes přední poševní fornix, jeho heterogenita při ultrazvukovém vyšetření (tloušťka dolního segmentu menší než 4 mm, různá zvuková vodivost a tloušťka, balónovitý tvar). 

Těhotné ženy s rizikem ruptury dělohy během porodu jsou pečlivě sledovány z hlediska vývoje porodu a stavu plodu. V případě komplikací je taktika vedení porodu revidována ve prospěch operativního porodu.

Pokud se objeví známky hrozící ruptury dělohy, je nutné zastavit porod (tokolytika, narkotická nebo nenarkotická analgetika), těhotnou ženu transportovat na operační sál a porod okamžitě dokončit chirurgicky (porod přirozenými porodními cestami je možný, pokud je plod předložen v rovině úzké části nebo výstupu z malé pánve).

Zvláštností císařského řezu v takových případech je odstranění dělohy z pánevní dutiny pro podrobnou kontrolu celistvosti jejích stěn.

Léčba vzniklé ruptury dělohy spočívá v následujícím: rodička je okamžitě převezena na operační sál; pokud je stav ženy velmi vážný, je v porodním sále zřízen operační sál; je urgentně provedena antišoková terapie s mobilizací centrálních žil, provedena laparotomie a intervence adekvátní poranění. Vyšetřeny jsou pánevní orgány a dutina břišní, dutina břišní je drenována, provedena infuzně-transfuzní terapie adekvátní množství krevní ztráty a upraveny jsou poruchy hemokoagulace.

Chirurgický zákrok se provádí v následujícím objemu: sešití ruptury, supravaginální amputace nebo extirpace dělohy s vejcovody nebo bez nich. Rozsah zákroku závisí na velikosti a lokalizaci ruptury, známkách infekce, délce pooperačního období, míře krvácení a stavu ženy.

Indikace pro orgánově zachovávající operaci jsou neúplná ruptura dělohy, malá úplná ruptura, lineární ruptura s jasnými okraji, absence známek infekce, krátký bezvodý interval, zachovaná kontraktilní funkce dělohy.

Indikacemi pro supravaginální amputaci dělohy jsou čerstvé ruptury jejího těla s nerovnými rozdrcenými okraji, mírná ztráta krve bez známek DIC syndromu a infekce.

Exstirpace dělohy se provádí v případě ruptury jejího těla nebo dolního segmentu, která se rozšířila na děložní hrdlo s rozdrcenými okraji, traumatu cévního svazku, ruptury děložního hrdla s přechodem na jeho tělo a také v případě nemožnosti určit dolní úhel rány.

V případech chorioamnionitidy, endometritidy a přítomnosti chronické infekce se provádí exstirpace dělohy spolu s vejcovody.

Ve všech případech chirurgické léčby ruptury dělohy nebo během císařského řezu pro hrozící rupturu dělohy se provádí drenáž dutiny břišní. Na konci operace je povinná revize močového měchýře, střev a močovodů.

Pokud existuje podezření na poranění močového měchýře, vstříkne se do močového měchýře 200 ml roztoku zbarveného kontrastní látkou, aby se zjistilo, zda se dostal do rány, a sleduje se množství roztoku z něj odstraněného (s intaktním močovým měchýřem - 200 ml).

Pokud existuje podezření na poranění močovodu, podává se intravenózně methylenová modř a její tok do břišní dutiny nebo močového měchýře se sleduje pomocí cystoskopie.

V případě masivní ztráty krve se provádí ligace vnitřních iliakálních tepen. V případě velkého traumatu a významné ztráty krve se ligace vnitřních iliakálních tepen provádí před hlavní částí operace.

Při absenci zkušeného specialisty, který by mohl provést ligaci vnitřních iliakálních tepen, a času potřebného k tomu, operace začíná sevřením hlavních cév podél okraje dělohy.

Odvodnění břišní dutiny se provádí otvorem v zadním fornixu dělohy po její exstirpaci a protiotvory na úrovni kyčelních kostí, když se tvoří retroperitoneální hematomy a peritoneum nad nimi se nezašívá.

V pooperačním období se provádí antišoková, infuzně-transfuzní, antibakteriální terapie a prevence tromboembolických komplikací.