Ruptura dělohy během porodu

Ruptura dělohy je porušení integrity stěny jejího těla v jakémkoli oddělení během těhotenství nebo při porodu.

Ve Spojeném království je prasknutí dělohy vzácnou komplikací (1: 1 500 narození), zvláště ve srovnání s jinými zeměmi (1: 100 v některých oblastech Afriky). Mateřská úmrtnost je současně 5%, mortalita plodu - 30%. Ve Velké Británii, asi 70% případů ruptury dělohy v důsledku selhání jizev z předchozího císařským řezem (pooperační jizvy od spodního děložní ruptura úseky segmentů jsou mnohem méně pravděpodobné, než jsou z klasických tělesných zářezů). Jiné předisponující faktory zahrnují komplikovanou práci ve vícečetných, zejména při použití oxytocinu; chirurgické zákroky na děložním čípku v anamnéze; narození s vysokými kleštěmi, interní porodnictví a extrakce plodu za panvový konec.

[1], [2], [3], [4], [5]

Rizikové faktory pro prasknutí dělohy

Ke skupině těhotných žen, které mohou během těhotenství a během porodu prasknout dělohu, jsou:

• těhotné ženy s děložní jizvy po operaci na dělohu (císařský enukleace leiomyomů šití postel, enukleace uzly ložní koagulaci po endoskopickém výkonu, sešití po perforaci děložní stěny, na intramurálního tubektomiya vejcovodů těhotenství);
• těhotné ženy po mnoha potratů, obzvláště komplikované zánětlivými procesy dělohy;
• mnogogozhavshie těhotné ženy;
• těhotná s ovocem s velkou tělesnou hmotností;
• těhotná s patologickým vkládáním hlavy (čelní, vysoká přímá);
• těhotné ženy s patologickou polohou plodu (příčné, šikmé);
• těhotné ženy s úzkou (úzkou) pánví;
• Těhotné ženy s kombinací zúžené pánve a velkou hmotností plodu;
• těhotné ženy, které byly předepsané látky, které snižují dělohy (oxytocin, prostaglandiny), v souvislosti s děložní jizvy na pozadí morfologických změn v děložní stěny a různých membrán, polyhydramnios, vícečetného těhotenství, předchozí více potratů, porodu;
• těhotné ženy s anatomickými změnami děložního čípku kvůli výskytu jizev po diatermokokulaci, krystěru, plastické chirurgii;
• těhotné ženy s nádory dělohy, které blokují výstup z malé pánve. Pokud u těhotných žen s jizvou na děloze došlo k porodu přirozené
• je nutné manuálně revidovat děložní dutinu pro její integritu bezprostředně po ukončení porodu. Při revizi dělohy je věnována zvláštní pozornost vyšetřením levé strany dělohy, kde se nejčastěji vyskytují ruptury v manuálním vyšetření děložní dutiny.

Známky a příznaky ruptury dělohy

U většiny žen dochází při porodu k prasknutí dělohy. Pouze příležitostně může dojít k prasknutí před porodem (obvykle kvůli nesouladu jizev z předchozího císařského řezu). Současně u některých žen dochází k mírné bolesti a citlivosti na dělohu, zatímco u jiných je bolest velmi silná. Intenzita krvácení z pochvy je také odlišná. To může být dokonce bezvýznamné (pokud se do břišní dutiny nalije hlavní množství krve). Další projevy ruptury dělohy jsou neobjasněné tachykardie a náhlý nástup šoku u matky, zastavení děložních stahů, zmizení prezentující části z pánve a plodu. V poporodní děložní ruptura bod pro dlouhé nebo kontinuální krvácení, navzdory dobře smluvně dělohy, krvácení pokračovala, navzdory uzavření děložního čípku prasklin; o tom, jak se má děloha dělat, má být zvážena, jestliže se náhle objeví nárazový stav.

Klinické příznaky ohrožující ruptury dělohy s nerovnováhou mezi plodu a pánve rozheniiy (klinicky úzké pánve) jsou nadměrné práce, nedostatečné relaxaci dělohy po boji, ostře bolestivé kontrakce, matky, úzkost, zachování bolesti mezi kontrakcí v části spodního segmentu dělohy, bolesti při palpaci nižší děložní segment konfigurace fetální anomálie absence nebo mimo hlavy a vkládání previa hlava (včetně zadní pohled na týlní previa) atd zhdevremennoe, brzy protržení membrán, růst bezvodý mezera neproduktivní výkonný provoz při plné nebo téměř úplné zveřejnění děložního hrdla, neúmyslně pokusy Amid velmi nacházející hlavy plodu, děložního čípku edém, pochvy a zevního genitálu, generické otok na plodu hlavy, která postupně vyplňuje dutinu pánve, obtížné močení; Při delší během porodu - krev v moči; děloha v přesýpací hodiny, zhoršení stavu plodu, krvácení z dělohy, Henckelů-pozitivní příznak Vasta.

Gistopaticheskie ruptura dělohy vyznačuje nedostatkem jasných symptomů, „tichá“ přes. Klinické příznaky hrozící ruptury dělohy na pozadí morfologických změn v myometria (gistopaticheskih) jsou patologická předběžná doba, ochablost dělohy, nedostatek účinku rodostimulyatsii, nadměrné námahy po slabosti kmenových sil v reakci narodostimuliruyuschuyu terapie, možná bolest, vzhled bolesti trvalé povahy a místní měkkost po boji v oblasti jizvy na dělohu, nebo do spodní části, bolest trvalá nejasné lokalizace po Tong a vyzařující ve sněmu, předčasné, předčasného protržení membrán, intrapartum infekce (chorioamnionitidy, endomyometritis) intrapartum hypoxie, fetální smrti.

Klinické příznaky ruptury dělohy jsou ukončení práce, měnící se kontury a tvar dělohy, bolesti (různorodost bolesti: bolavé, křeče v břiše a křížové kosti, ostrou bolest, která se vyskytuje ve výšce pokusů, v kontextu delší neproduktivních pokusů, s plnou zveřejnění děložního os, při změně polohy těla, vyklenutí bolest břicha, bolest v epigastriu děložní prasknutí ve spodní části, která je často doprovázena nevolnosti a zvracení). 

Při prohmatání břicha došlo k obrovské celková a místní bolestivost; nadýmání, ostrá bolest na pohmat a vytěsnění dělohy, výskyt ostré bolestivé tvorby děložní hrany nebo nad vagina (hematom), symptom překrývá spodní část dělohy, narození plodu v břiše (pohmat jeho části přes břišní stěnu), příznaky podráždění peritonea, vnější, vnitřní nebo v kombinaci krvácení, rostoucí příznaky hemoragického šoku, intrauterinní úmrtí plodu.

Mezi dělohy příznaky prasknutí, který je diagnostikováno v časném poporodním období, uvolněte krvácení z porodního kanálu, žádné známky placentární odloučení, bolest žaludku oblastí, intenzivní bolesti s dělohy pohmatem břicha, nevolnost, zvracení, symptom překryté dolní části dělohy, symptomy hemoragické šoku různého stupně. Palpace tvorby hrany dělohy stanovena (hematomu). Hypertermie nastane.

Klasifikace ruptury dělohy

1. Patogenezí:

Spontánní prasknutí dělohy:

• s morfologickými změnami v myometriu;
• s mechanickou překážkou k narození plodu;
• při kombinovaných morfologických změnách v myometriu a mechanické obstrukci až po narození plodu. 

Nucená prasknutí dělohy:

• čisté (s vaginální dodávkou, vnější trauma);
• (s různými kombinacemi hrubého zásahu, morfologickými změnami myometria a mechanickou obstrukcí až po narození plodu).

2. Podle klinického průběhu:

• Riziko prasknutí dělohy.
• Ohrožující prasknutí dělohy.
• Ruptura dělohy, která proběhla.

3. Z povahy škody:

• Neúplné prasknutí dělohy (nepronikující do břišní dutiny).
• Plné roztržení dělohy (pronikající do břišní dutiny).

4. Podle lokalizace:

Ruptura v dolním segmentu dělohy:

• prasknutí přední stěny;
• boční přestávka;
• zadní stěna
• oddělení dělohy od vaginálních klenutí.

Roztrhnutí v těle dělohy.

• prasknutí přední stěny;
• prasknutí zadní stěny

Zlomení dna dělohy.

[6], [7]

Taktika řízení při prasknutí dělohy u druhů nebo prací

V případě podezření z ruptury dělohy během porodu by měla být provedena laparotomie, aby se odstranily dítě císařským řezem, v děloze a během této operace podléhá revizi.

Zavést intravenózní infuzi matky. Stav šoku se eliminuje naléhavou transfuzí krve (6 paketů). Připravte se na laparotomii. Rozhodnutí o typu operace, která má být provedena, provádí starší porodník; pokud je mezera malá, může být provedeno šití (případně současným ligováním vajíčků); pokud ruptura ovlivňuje cervik nebo vagínu, možná budete potřebovat hysterektomii. Během operace je nutno věnovat zvláštní pozornost identifikaci močovodů, aby nedošlo k jejich zábleskovému zákroku. Po operaci, předepisují antibiotika, například ampicilin, 500 mg intravenózně každých 6 hodin a netilmicinu, 150 mg intravenózně každých 12 hodin (pokud se pacient bez onemocnění ledvin).

Těhotné ženy ohrožené v průběhu sledování průběhu těhotenství vypracují plán podání (mohou se měnit během pozorování) a v období do 38-39 týdnů. Těhotenství se rozhoduje o způsobu podání (abdominální nebo přirozený růstový kanál).

Když histopatické změny v myometriu (jizva na děloze) přirozeným porodem mohou porodit ženy, které mají četby, které byly v prvním císařském řezu, neopakujte; v historii jednoho císařského řezu byla předchozí císařský řez prováděna v dolním segmentu dělohy, v předcházejících porodích - přirozeným porodním kanálem; normální okcipitální prezentace plodu; při palpacích přes přední vaginální oblouk je segment dolního segmentu rovnoměrný a bezbolestný; když se provádí ultrazvuk, spodní segment má tvar V a je tlustší než 4 mm, echokonduktivita je stejná jako u jiných částí myometria; existuje možnost naléhavého operativního doručení v případě komplikací, je možné monitorovat porod; byl získán souhlas s doručováním prostřednictvím přirozených rodných kanálů.

Práce v takových případech se provádí pod pečlivým dohledem stavu porodní ženy (příznaky hrozivého prasknutí s histopatickými změnami v myometriu).

U žen s anatomickou a funkční neplodností děložní jizvy se výdej provádí císařským řezem ve 40. Týdnu se zralými mateřskými znaménky.

Příznaky anatomických a funkčních invalidních bachoru jsou: bolest v oblasti spodního segmentu, bolest na pohmat spodního segmentu přes přední poševní klenby při jeho heterogenity ultrazvuku (tloušťka dolního segmentu - méně než 4 mm, a tloušťka různých vedení zvuku, ballonopodobnaya forma). 

U těhotných žen ze skupiny rizik, které se týkají prasknutí dělohy, dochází k pečlivému dohledu nad rozvojem patrimonické aktivity a stavu ovoce. V případě komplikací se taktika řízení práce reviduje ve prospěch chirurgického výkonu.

Za předpokladu, že hrozí ruptura dělohy vlastnosti potřebné k zastavení práce (kontrakcí dělohy, omamné nebo ne-narkotická analgetika), doprava těhotenství na operačním sále, hned kompletní dodávka chirurgicky (možná dodávka byla vaginálně fetálním úpravu v úzké části nebo výstupní rovině pánve) .

Zvláštní císařský řez v takových případech je vylučování dělohy z dutiny malého pánev pro podrobný audit integrity jeho stěn.

Léčba ruptury dělohy, která proběhla, je následující: matka je okamžitě transportována do operačního sálu; pokud je stav ženy velmi obtížný, provozní situace se rozvíjí v rodovém sále; naléhavě provádět protišokovou terapii s mobilizací centrálních žil, provádět laparotomii a intervenci odpovídající traumatu. Audit pánevní a břišní dutiny, břišní odvodnění, poskytovat adekvátní infuze velikosti krevní ztráty a transfúzní terapii poruch koagulace korekce.

Chirurgie se provádí v následujícím množství šití ruptury, přes vaginální amputaci nebo extirpaci dělohy s vejcovodem nebo bez nich. Výše intervence závisí na velikosti a lokalizaci diskontinuity. Příznaky infekce, doba trvání období po ruptuře, hladina ztráty krve, stav ženy.

Indikace pro nefrony šetřící operaci je neúplný ruptura dělohy, kompletní prasknutí malého spár s ostrými hranami, žádné známky infekce, non-odolný bezvodý mezera zachována kontraktilní funkcí dělohy.

Indikace pro supravaginální amputaci dělohy jsou čerstvé rupmy jejího těla s nerovnými rozdrcenými okraji, mírnou ztrátou krve bez známky syndromu DIC a infekcí.

Hysterektomie se provádí v přítomnosti diskontinuity jeho těla nebo dolního segmentu, který překročil krk drcených okraji, poškození cév svazek, krční zlomenina přechod na těle, jakož i, které nejsou v definování spodní roh rány.

U projevů chorioamnionitidy, endometritidy, přítomnosti chronické infekce, se svaloviny vylučují spolu s vajíčkovodem.

Ve všech případech chirurgické léčby ruptury děložní sliznice nebo císařského řezu pro ohrožení ruptury dělohy se dutina břišní vyprázdní. Po ukončení operace je nutná revize močového měchýře, střev a močovodů.

Při podezření na močový měchýř poranění zaveden do něho tónovaná 200 ml kontrastní látky roztoku za účelem určení jeho přijetí do rány řízením množství extrahovaného roztoku ní (s celého močového měchýře - 200 ml).

Pokud dojde k podezření na trauma z ureteru, intravenózně se injektuje methylenová modř a monitoruje se vstupem do břišní dutiny nebo močového měchýře cystoskopií.

V případě masivní ztráty krve se provádí ligace vnitřních ilických arterií. V případě velkého traumatu a významné ztráty krve se provádí ligace vnitřních iliakálních arterií před zahájením hlavního objemu operace.

Při absenci zkušeného specialisty, který může provést ligaci vnitřních iliakálních arterií, potřebná operace pro tuto dobu začíná ukončením hlavních cév podél žebra dělohy.

Břišní odvodnění se provádí otvorem v zadní části dělohy klenby po hysterektomii a přes counteropening na úrovni kyčelní kosti, tvorba retroperitoneální hematomu, a pobřišnice nad nimi není sešita,

V pooperačním období se provádí antišok, infuze-transfúze, antibakteriální terapie a prevence tromboembolických komplikací.