Multihidus u těhotných žen v pozdním těhotenství: Ultrazvukové příznaky, vedení porodu

Polyhydramnion (hydramnion) je stav charakterizovaný nadměrným hromaděním plodové vody v plodové dutině. Při polyhydramnionu množství plodové vody přesahuje 1,5 litru a může dosáhnout 2-5 litrů, někdy i 10-12 litrů nebo více. Podle různých autorů se tato patologie vyskytuje u 0,6-1,7 % těhotných žen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Příčiny polyhydramnionů

Patologické stavy těhotenství, u kterých se může vyskytnout polyhydramnion:

• cukrovka (diabetes mellitus);
• akutní nebo chronické infekce, zejména TORCH infekce;
• zánětlivé procesy ženských pohlavních orgánů;
• vícečetné těhotenství;
• izoserologická nekompatibilita krve matky a plodu, nejčastěji podle Rh faktoru;
• gestóza;
• kardiovaskulární onemocnění;
• anémie;
• hemoglobinopatie (α-talasémie);
• abnormality vývoje plodu;
• patologie placenty (chorionangiom).

Mezi příčinami polyhydramnionů zaujímá diabetes mellitus jedno z předních míst - 25 %.

Přímým etiologickým faktorem polyhydramnionu je také infekce. Bylo prokázáno, že známky zánětu tkání placenty a plodových obalů jsou přítomny v 50 % případů polyhydramnionu.

Frekvence vrozených vad plodu u polyhydramnionů se podle různých autorů pohybuje v poměrně širokém rozmezí a není nižší než 20 %.

Nejčastějšími vrozenými vývojovými vadami s polyhydramnionem jsou vady centrálního nervového systému (anencefalie, hydrocefalus, mikrocefalie, spina bifida atd.) a trávicího traktu (atrézie jícnu, atrézie dvanáctníku, tlustého střeva, Hirschsprungova choroba, Meckelův divertikl, brániční kýla, omfalokéla, gastroschíza atd.).

Je známo, že za vývojem polyhydramnionů stojí následující mechanismy:

• hyperprodukce složek plodové vody amnionálním epitelem a jejich opožděné odstraňování (TORCH infekce, zánětlivé procesy ženských pohlavních orgánů);
• nadměrná transudace fetálními cévami, která je pozorována u plodu příjemce při transfuzním syndromu v případě vícečetného těhotenství nebo v případě rozšířeného placentárního hemangiomu;
• narušení nebo absence mechanismu polykání plodové vody jako jednoho z mechanismů regulujících její množství (vrozené vady trávicího traktu plodu);
• další transudace tekutiny přes velké kožní defekty plodu (ulcerózní teratom a další malformace plodu).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Příznaky polyhydramnionu

Rozlišuje se akutní a chronický polyhydramnion. Chronický polyhydramnion se vyvíjí postupně a těhotná žena se zpravidla tomuto stavu přizpůsobí. Akutní polyhydramnion je extrémně vzácný, rozvíjí se rychle, obtíže jsou výraznější, někdy se pozoruje u monozygotních dvojčat a mnohem častěji - u infekčních onemocnění (zejména virových) a malformací plodu, obvykle v 16.-24. týdnu.

Srovnávací charakteristika akutního a chronického polyhydramnionu

Akutní polyhydramnion	Chronický polyhydramnion
Vyskytuje se velmi zřídka	Vyskytuje se často
Rychlá akumulace tekutiny	Hromadění tekutiny probíhá postupně
Detekovatelné až do 20. týdne	Je detekována v pozdějších stádiích těhotenství.
Abnormality plodu jsou zjištěny ve 100 % případů.	Fetální malformace nejsou vždy detekovány

Z matčiny strany může polyhydramnion způsobit stížnosti na mírné zvětšení dělohy, zvýšenou motorickou aktivitu plodu, potíže s dýcháním, břišní diskomfort, bolest (při akutním polyhydramnionu). V pozdějších stádiích může polyhydramnion způsobit příznaky hrozícího potratu a předčasného porodu.

Výška fundusu a obvod břicha výrazně překračují hodnoty pro očekávaný gestační věk. Děloha je napjatá, tvrdoelastické konzistence, při palpaci jsou detekovatelné fluktuace. Části plodu jsou obtížně palpačně nahmatatelné, plod snadno mění svou polohu při palpaci, předložní část je umístěna vysoko nad vstupem do malé pánve, srdeční ozvy plodu jsou tlumené a špatně slyšitelné. Může být pozorována nadměrná motorická aktivita plodu. Během porodu je při vaginálním vyšetření detekován napjatý plodový močový měchýř bez ohledu na kontrakce.

Důsledky

Možné komplikace těhotenství:

• zvracení (u 36 % těhotných žen);
• hrozba potratu a předčasného porodu;
• pozdní spontánní potrat, předčasný porod (7,3 %);
• abnormální poloha plodu (6,5 %);
• fetální tíseň;
• syndrom intrauterinní růstové retardace;
• pozdní gestóza (5-20 %);
• předčasné prasknutí membrán.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diagnóza polyhydramnionu

Kromě pečlivého studia stížností těhotné ženy a provedení externího porodnického vyšetření k identifikaci polyhydramnionů má velký význam provedení ultrazvuku.

V současné době existují 2 hlavní metody pro měření množství plodové vody pomocí ultrazvuku:

• Stanovení indexu plodové vody (AFI) je „zlatým standardem“. Pro stanovení AFI je nutné rozdělit dutinu děložní na čtyři kvadranty. V každém kvadrantu se poté stanoví hloubka největší kapsy plodové vody bez částí plodu. Součet čtyř hodnot je AFI. Diagnóza oligohydramnionu se stanoví v případech, kdy je AFI nižší než 5 %. Polyhydramnion je charakterizován zvýšením hodnot AFI o více než 97,5 %.

• stanovení velikosti největší kapsy tekutiny bez malých částí plodu a kliček pupeční šňůry, která se měří ve dvou vzájemně kolmých rovinách. V tomto případě je 2-8 cm normou, 1-2 cm je hraniční stav; <1 cm je oligohydramnion: >8 cm je polyhydramnion. Ultrazvuk pomáhá diagnostikovat vývojové vady plodu, které se často vyskytují u této patologie plodové vody.

Další metodou vyšetření polyhydramnionu je trojitý test (stanovení koncentrace α-fetoproteinu, lidského choriového gonadotropinu a volného estriolu v krevním séru těhotné ženy v 16.–18. týdnu), který umožňuje podezření na malformace plodu a patologii placenty. Diagnostickým znakem polyhydramnionu je také snížení hladiny prolaktinu ve srovnání s normou pro daný gestační věk.

Vzhledem k možnosti infekčního vzniku polyhydramnionů a také vzhledem k důležité roli izoserologické nekompatibility krve matky a plodu při vývoji polyhydramnionů se doporučuje provést vyšetření na TORCH infekci a na protilátky proti Rh faktoru a hemolysinům v případě ABO nebo Rh konfliktu.

[ 12 ], [ 13 ]

Léčba polyhydramnionů

Těhotné ženy s diagnózou polyhydramnionu podléhají hospitalizaci a důkladnému vyšetření k zjištění příčiny jeho vzniku (přítomnost chronické infekce, malformace plodu, diabetes mellitus, izosenzibilizace Rh faktoru atd.). Léčba polyhydramnionu závisí na povaze zjištěné patologie. V případě malformací plodu neslučitelných se životem se těhotenství ukončí.

Souběžně s patogeneticky odůvodněnou terapií akutního polyhydramnionu se provádí antibiotická léčba (rovamycin atd.) a někdy se provádí amniocentéza s odstraněním části plodové vody (účinnost takového zákroku je poměrně nízká a pravděpodobnost komplikací vysoká). Je třeba si uvědomit, že amniocentéza není terapeutický zákrok. Po jejím provedení se objem plodové vody rychle obnoví. Existují údaje o léčbě polyhydramnionu indomethacinem (25 mg každých 6 hodin), i když to může nést potenciální riziko předčasného uzavření arteriálního vývodu u plodu.

Průběh a vedení porodu s polyhydramnionem

Možné komplikace porodu s polyhydramnionem:

• nesprávná poloha;
• předčasné prasknutí membrán;
• prolaps pupečních kliček a malých částí plodu během prasknutí plodové vody;
• slabost porodu (v důsledku nadměrného natažení dělohy, snížené kontraktilní aktivity);
• předčasné odloučení placenty (v důsledku rychlého odtoku plodové vody);
• krvácení v poporodní a časné fázi po porodu (hypotenze dělohy v důsledku nadměrného roztažení).

Proto je během porodu nutné provádět prevenci výše popsaných komplikací.

Zvláštní pozornost je třeba věnovat stavu plodu, vzhledem k tomu, že úroveň perinatálních ztrát u polyhydramnionů je dvakrát vyšší. Zvláštní pozornost vyžadují i novorozenci, vzhledem k možnosti intrauterinní infekce, vrozených vad a hemolytické choroby.