Gestóza během těhotenství

Gestóza je komplikace fyziologicky probíhajícího těhotenství, charakterizovaná hlubokou dysfunkcí životně důležitých orgánů a systémů, která se vyskytuje po 20. týdnu těhotenství a až 48 hodin po porodu.

Klinicky se projevuje arteriální hypertenzí, proteinurií, edémy, příznaky akutního selhání ledvin. U trofoblastického onemocnění se gestóza může objevit před 20. týdnem těhotenství. HELLP syndrom (hemolýza, zvýšené jaterní enzymy, nízké krevní destičky) je variantou těžké gestózy, která se vyznačuje hemolýzou, zvýšenou aktivitou jaterních enzymů a trombocytopenií. Diagnóza eklampsie se stanoví v přítomnosti záchvatů.

V Rusku je gestóza diagnostikována u 12–21 % těhotných žen, těžká forma u 8–10 %. Těžká gestóza jako příčina mateřské úmrtnosti je registrována u 21 % případů. Perinatální úmrtnost je 18–30 %. HELLP syndrom se vyskytuje u 4–20 % těhotných žen s preeklampsií. Mateřská úmrtnost u něj dosahuje 24 %, perinatální – od 8 do 60 %.

Synonyma pro gestózu

Gestóza, OPG-gestóza, pozdní gestóza, těhotenská toxektomie, nefropatie, preeklampsie, preeklampsie/eklampsie.

Kód MKN-10

V tabulce je uvedeno srovnání názvů nemocí podle ICD-10 s domácí klasifikací Ruské asociace porodníků a gynekologů.

Soulad s klasifikací gestózy ICD-10 Ruské asociace porodníků a gynekologů

Kód MKN-10	MKN-10	Rádiová frekvence
O11	Preexistující hypertenze s přidruženou proteinurií	Gestóza*
O12.2	Těhotenský edém s proteinurií	Gestóza*
O13	Těhotenská hypertenze bez významné proteinurie
O14.0	Preeklampsie (nefropatie) středního stupně závažnosti	Mírná gestóza*
O14.1	Těžká preeklampsie	Těžká gestóza*
O14.9	Preeklampsie (nefropatie) NS	Preeklampsie

* Pro posouzení závažnosti gestózy se používá Gokeho stupnice upravená G. M. Savelyevou.

Goke stupnice upravená GM Savelyeva

Příznaky	Body
	1	2	3	4
Otok	Žádný	Na holeních nebo patologickém přibírání na váze	Na holeních, přední břišní stěně	Zobecněné
Proteinurie, g/l	Žádný	0,033–0,132	0,133–1,0	>1,0
Systolický krevní tlak, mm Hg		130–150	150–170	>170
Diastolický krevní tlak, mm Hg		85–90	90–110	>110
Období těhotenství, ve kterém byla gestóza poprvé diagnostikována	Žádný	36–40	30–35	24–30
Chronická hypoxie, intrauterinní růstová retardace plodu	Žádný		1-2 týdny zpoždění	Zpoždění 3 týdny nebo více
Základní onemocnění	Žádný	Objevilo se před otěhotněním	Během těhotenství	Venku a během těhotenství

Závažnost gestózy odpovídá získanému součtu bodů:

• 7 nebo méně - mírná gestóza.
• 8-11 - středně těžká gestóza.
• 12 nebo více - těžká gestóza.

Epidemiologie

V posledních letech se výskyt gestózy zvýšil a kolísá mezi 7 a 22 %. Gestóza zůstává jednou ze tří hlavních příčin úmrtnosti matek v rozvinutých i rozvojových zemích. [ 1 ] Ve Spojených státech se gestóza řadí na druhé místo mezi příčinami úmrtnosti matek po různých extragenitálních onemocněních a co do počtu úmrtí převyšuje úmrtnost na porodnické krvácení, infekce a další komplikace těhotenství. Ve struktuře příčin úmrtnosti matek se gestóza trvale řadí na třetí místo a tvoří 11,8 až 14,8 %. [ 2 ] Zůstává hlavní příčinou morbidity novorozenců (640–780 ‰) a mortality (18–30 ‰). Podle WHO má každé páté dítě narozené matce s gestózou určitý stupeň narušeného fyzického a psychoemocionálního vývoje a míra výskytu v kojeneckém a raném dětství je výrazně vyšší. Sociální i finanční dopady jsou velmi vysoké. [ 3 ], [ 4 ]

, [ 5 ],,,

Příčiny gestóza

Příčiny gestózy

Příčiny gestózy nebyly stanoveny. Souvislost s plodem a placentou byla prokázána. Gestózu nebylo možné modelovat u zvířat. Faktory a míry rizika gestózy jsou uvedeny v tabulce.

Rizikové faktory pro gestózu

Faktor	Úroveň rizika
Chronické onemocnění ledvin	20:1
Homozygotnost pro gen T235 (angiotenzinogen)	20:1
Heterozygotnost pro gen T235	4:1
Chronická hypertenze	10:1
Antifosfolipidový syndrom	10:1
Rodinná anamnéza preeklampsie	5:1
Prvorodička	3:1
Vícečetné těhotenství	4:1
Porušení metabolismu tuků	3:1
Věk >35 let	3:1
Diabetes	2:1
Afroamerický původ	1,5:1

Nízká socioekonomická úroveň a nízký věk jako rizikové faktory pro rozvoj gestózy nejsou rozpoznávány všemi.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Patogeneze

V současné době existují různé teorie patogeneze gestózy. Nedávné studie umožnily předložit teorii SIRS s tvorbou PON a rozvojem endoteliální dysfunkce, generalizovaného vazospasmu, hypovolemie, poruchy reologických a koagulačních vlastností krve, mikrocirkulace a metabolismu vody a soli.

Nejvýznamnější roli ve vývoji SIRS hraje typický patofyziologický proces - ischemie-reperfúze, která se vyvíjí zpočátku v placentě a poté v životně důležitých orgánech. Mnoho výzkumníků upozorňuje na převážně imunitní genezi placentární ischemie, spojenou s faktory imunologické agrese ze strany plodu a zhoršenou imunologickou tolerancí u matky. Cévní systém placenty je primárním článkem imunologické agrese. Současně je zaznamenána aktivace komplementového systému, produkce cytokinů, zejména TNF, uvolňování endotoxinu a aktivace krevních destiček, což vede k generalizovanému poškození cévního endotelu, jejich spasmu a ischemii životně důležitých orgánů. Dysfunkce endotelu způsobuje zvýšení propustnosti histohematických bariér, snížení tkáňové perfuze a rozvoj syndromu MODS. [ 14 ]

Patogenetické poruchy centrálního nervového systému

V CNS je pozorována ischemie v důsledku vazospasmu mozkových tepen nebo mozkového edému, který způsobuje poruchy vidění ve formě fotofobie, diplopie, skotomu, amaurózy nebo „slepých skvrn“. Při provádění EEG jsou obvykle viditelné prodloužené, pomalé rytmy (ve formě θ- nebo σ-vln), někdy zahrnující pomalu se měnící fokální aktivitu nebo paroxysmální hroty.

Bolest hlavy se může vyskytnout u 40 % pacientek s preeklampsií a u 80 % pacientek s následným rozvojem eklampsie. Může být doprovázena nevolností, podrážděností, pocitem strachu a zhoršením zraku.

Patogenetické poruchy kardiovaskulárního systému

Hypertenze, která může být důsledkem cévního spasmu, je časným prekurzorem preeklampsie. V první fázi onemocnění není krevní tlak v klidu stabilní a cirkadiánní biologický rytmus se mění v závislosti na kolísání krevního tlaku. Zpočátku není v noci pozorován žádný pokles krevního tlaku a následně je pozorován inverzní vztah, když tlak během spánku začne stoupat. Zvyšuje se citlivost cév na adrenalin a noradrenalin cirkulující v krvi a na angiotenzin II.

U pacientek s těžkou gestózou dochází ke snížení objemu plazmy a hladiny bílkovin v ní v důsledku jejího vylučování močí a ztrát přes porézní stěnu kapilár. Zaznamenává se pokles onkotického tlaku - ukazatele na úrovni 20 a 15 mm Hg u středně těžkých a těžkých forem onemocnění.

Patogenetické poruchy dýchacího systému

Nejzávažnější komplikací, často iatrogenní povahy, je OL. Důvody jejího vzniku jsou:

• nízký onkotický tlak se současným zvýšením intravaskulárního hydrostatického tlaku,
• zvýšená propustnost kapilár.

Patogenetické poruchy vylučovacího systému

Většina těhotných žen s gestózou má sníženou renální perfuzi a CF spolu s odpovídajícím zvýšením koncentrace kreatininu v séru. Příčinou snížení CF je glomerulární otok, zúžení glomerulárního kapilárního lumen a ukládání fibrinu v endotelových buňkách (glomerulokapilární endotelióza). Zvýšená permeabilita podporuje proporcionální zvýšení koncentrace vysokomolekulárních proteinů v moči, jako je transferin a globuliny. Navzdory prevalenci oligurie (tj. diuréza menší než 20-30 ml/h po dobu 2 hodin) je rozvoj selhání ledvin relativně vzácný. Akutní tubulární nekróza je často příčinou reverzibilního selhání ledvin, které má velmi příznivou prognózu. Rozvoji selhání ledvin zpravidla předchází předčasné odloučení placenty, DIC a hypovolemie.

Patogenetické poruchy systému srážení krve

Trombocytopenie nižší než 100x109/l je pozorována u 15 % pacientek s těžkou gestózou. K tomu dochází v důsledku zvýšené spotřeby krevních destiček, která je způsobena nerovnováhou mezi prostacyklinem a tromboxanem. Zvýšená koncentrace fibrinopeptidu, hladina von Willebrandova faktoru, vysoká aktivita Villeova faktoru a snížený obsah antitrombinu III naznačují aktivaci kaskády srážení krve. Hemolýzu lze pozorovat u jaterní dysfunkce, například u HELLP syndromu. Vznik chronického DIC syndromu se vyskytuje u 7 % pacientek s těžkou gestózou.

Patogenetické poruchy v játrech

Příčina jaterní dysfunkce není jasná. Změny se mohou objevit v důsledku periportální jaterní nekrózy, subkapsulárního krvácení nebo ukládání fibrinu v jaterních sinusoidách. Jaterní dysfunkce u těžké gestózy může mít negativní vliv na vylučování léků z těla, které jsou metabolizovány játry. Spontánní ruptura jater je velmi vzácná a v 60 % případů vede k úmrtí.

Čtěte také: Gestóza - příčiny a patogeneze

Formuláře

Složitost problému gestózy dokazuje absence jednotné klasifikace na celém světě. Existuje mnoho různých doporučení týkajících se terminologie pro označení hypertenzních stavů zjištěných během těhotenství. Spolu s termínem „gestóza“ se v zahraničí používají: preeklampsie a eklampsie, těhotenská hypertenze a OPG-gestóza (O - edém, P - proteinurie, H - hypertenze).

V současné době jsou ve světě akceptovány následující klasifikace:

• Mezinárodní společnost pro studium hypertenze v těhotenství;
• Organizace gestózy;
• Americká asociace porodníků a gynekologů;
• Japonská společnost pro studium toxémie v těhotenství.

Používá se klinická klasifikace gestózy.

1. Otok.
2. Gestóza:
   1. mírný stupeň;
   2. průměrný stupeň;
   3. těžký stupeň.
3. Preeklampsie.
4. Eklampsie.

Gestóza se také dělí na čistou a kombinovanou, tj. vznikající na pozadí chronických onemocnění existujících před otěhotněním. Četnost kombinované gestózy, jejíž průběh závisí na předchozích onemocněních, je asi 70 %. Kombinovaná gestóza se vyznačuje časnou klinickou manifestací a závažnějším průběhem, obvykle s převahou symptomů onemocnění, proti kterému se gestóza vyvinula.

V současné době je diagnóza gestózy v Rusku ověřována na základě Mezinárodní statistické klasifikace nemocí a souvisejících zdravotních problémů, 10. revize (1998), přijaté 43. Světovým zdravotnickým shromážděním. Blok II porodnické sekce se nazývá „Otok, proteinurie a hypertenzní poruchy během těhotenství, porodu a poporodního období“.

Využití statistických a klinických klasifikací gestózy k posouzení morbidity vede k různým interpretacím statistických ukazatelů a hodnocení závažnosti tohoto onemocnění.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnostika gestóza

Kritéria pro těžkou gestózu

• Systolický krevní tlak vyšší než 160 mm Hg nebo diastolický krevní tlak vyšší než 110 mm Hg ve dvou měřeních po dobu 6 hodin.
• Proteinurie více než 5 g/den.
• Oligurie.
• Intersticiální nebo alveolární OL (obvykle iatrogenního původu).
• Hepatocelulární dysfunkce (zvýšená aktivita ALT a AST).
• Trombocytopenie, hemolýza, DIC syndrom.
• Intrauterinní růstová retardace plodu. Kritéria pro preeklampsii.
• Mozkové poruchy: bolest hlavy, hyperreflexie, klonus, poruchy zraku.
• Bolest v epigastriu nebo pravém hypochondriu, nevolnost, zvracení (HELLP syndrom).

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diagnóza gestózy není obtížná a je založena na klinickém obrazu a datech laboratorních a instrumentálních vyšetření. Gestační věk, ve kterém byla hypertenze nebo proteinurie poprvé zdokumentována, pomáhá při stanovení správné diagnózy. Nástup hypertenze nebo proteinurie před početím nebo před 20. týdnem těhotenství je charakteristický pro chronickou hypertenzi (esenciální nebo sekundární) nebo patologii ledvin. Vysoký krevní tlak stanovený uprostřed těhotenství (20.–28. týden) může být spojen buď s časným nástupem gestózy, nebo s nerozpoznanou chronickou hypertenzí. V druhém případě krevní tlak obvykle klesá v prvním trimestru a tento „fyziologický“ pokles může být u pacientek s esenciální hypertenzí ještě výraznější, což maskuje diagnózu během těhotenství.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Laboratorní výzkum

Laboratorní testy doporučené pro diagnostiku a léčbu hypertenze v těhotenství slouží především k odlišení gestózy od chronické nebo přechodné hypertenze a onemocnění ledvin. Pomáhají také posoudit závažnost gestózy. Pokusy o nalezení ideálního screeningového testu dosud nebyly úspěšné. Ukázalo se, že parametry, jako je měření krevního tlaku v polovině těhotenství, ambulantní monitorování krevního tlaku, sérový β-hCG, citlivost na angiotenzin II, vylučování vápníku močí, kalikrein v moči, Doppler děložní tepny, plazmatický fibronektin a aktivace krevních destiček, mohou být statisticky významné jako časné markery této patologie. Jejich praktická hodnota pro jednotlivé pacientky však nebyla prokázána.

Studie doporučené pro screening gestózy

Test	Zarovnání
Hematokrit	Hemokoncentrace potvrzuje diagnózu gestózy (hematokrit nad 37 %) a slouží jako indikátor závažnosti patologie. Hodnoty mohou být nízké, pokud je gestóza doprovázena hemolýzou.
Počet krevních destiček	Trombocytopenie menší než 100 tisíc na ml potvrzuje těžkou gestózu
Obsah bílkovin v moči	Hypertenze v kombinaci s proteinurií >300 mg/den naznačuje těžkou gestózu
Koncentrace kreatininu v séru	Zvýšení koncentrace kreatininu, zejména v kombinaci s oligurií, naznačuje těžkou gestózu.
Koncentrace kyseliny močové v séru	Zvýšení koncentrace kyseliny močové v séru naznačuje
Aktivita sérových transamináz	Zvýšená aktivita sérových transamináz naznačuje těžkou gestózu s postižením jater
Koncentrace sérového albuminu	Snížení koncentrace albuminu indikuje stupeň poškození (permeability) endotelu

Diagnostická kritéria pro HELLP syndrom

• Bolest v epigastriu nebo pravém hypochondriu.
• Ikterus bělimy a kůže.
• Hemolýza hemolyzovaná krev, hyperbilirubinémie, LDH >600 U.
• Zvýšená aktivita jaterních enzymů AST >70 U.
• Trombocytopenie: počet krevních destiček nižší než 100x109 ^/ l.

Čtěte také: Gestóza - Diagnostika

Léčba gestóza

Indikacemi k porodu jsou těžká gestóza a preeklampsie. Těhotenství se prodlužuje tak dlouho, dokud je nitroděložní prostředí dostatečné k podpoře růstu a vývoje plodu, aniž by to představovalo riziko pro zdraví matky. Léčba by měla být prováděna za současného zapojení porodníka-gynekologa a anesteziologa-resuscitátora, nejlépe na specializované jednotce intenzivní péče.

Léčba těžké gestózy zahrnuje prevenci křečového syndromu, antihypertenziva a infuzně-transfuzní terapii (ITT).

Čtěte také: Gestóza - léčba

Prevence konvulzivního syndromu

Síran hořečnatý

U těhotných žen s těžkou gestózou a preeklampsií se k prevenci eklamptických záchvatů používá síran hořečnatý. Počáteční dávka 4 g se podává po dobu 10-15 minut, následuje udržovací infuze rychlostí 1-2 g/h. Poté se v krvi dosáhne terapeutické koncentrace síranu hořečnatého rovnající se 4-6 mmol/l a tato koncentrace se udržuje po dobu 4 hodin. Během podávání síranu hořečnatého je třeba sledovat kolenní reflex a diurézu. Vymizení kolenního reflexu je známkou hypermagnezémie. V tomto případě je třeba infuzi síranu hořečnatého zastavit dříve, než se kolenní reflex objeví. Ionty hořečnatého cirkulují v krvi ve volné a na plazmatické bílkoviny vázané formě. Vylučují se ledvinami. Poločas rozpadu u zdravých jedinců je přibližně 4 hodiny. Porucha funkce ledvin (diuréza menší než 35 ml/h) může způsobit hypermagnezémii, a proto je třeba dávku síranu hořečnatého snížit.

V terapeutických koncentracích inhibuje síran hořečnatý neuromuskulární přenos a centrální nervový systém ovlivňováním receptorů kyseliny glutamové. Ve vysokých dávkách může způsobit poruchy srdečního vedení a bradykardii. Nejnebezpečnějším, život ohrožujícím účinkem síranu hořečnatého je respirační deprese v důsledku zpomalení neuromuskulárního přenosu. V případě předávkování se intravenózně podává 1 g glukonátu vápenatého nebo 300 mg chloridu vápenatého.

Účinky síranu hořečnatého

Efekty	Koncentrace hořečnatých iontů v krevní plazmě, mmol/l
Normální plazmatická hladina	1,5–2,0
Terapeutické rozmezí	4,0–8,0
Elektrokardiografické změny (prodloužení intervalu PQ, rozšíření komplexu QRS)	5,0–10,0
Ztráta hlubokých šlachových reflexů	10,0
Respirační deprese	12,0–15,0
Zástava dýchání, sinoatriální a AV blok	15,0
Selhání srdce	20,0–25,0

Antikonvulzivní terapie se podává 24 hodin po porodu.

Antihypertenzní terapie

Antihypertenzní léčba se doporučuje, pokud krevní tlak překročí 140/90 mm Hg. Arteriální diastolický tlak by neměl být prudce snižován, protože jeho pokles může způsobit snížení prokrvení placenty. Pro výběr léků a sledování adekvátnosti terapie je vhodné stanovit parametry centrální hemodynamiky (echoCG, reovasografie) a denně monitorovat krevní tlak. Diuretika jsou indikována pouze k léčbě ovariálního laryngitidy.

Antihypertenzní terapie

Příprava	Třída	Terapie preeklampsie	Léčba těžké gestózy	Nežádoucí účinky
Klonidin	α-adrenergní agonista	100–300 mcg intravenózně	Až 300 mcg/den intramuskulárně nebo enterálně	Syndrom z odvykání sedativních léků
Hydralazin	Periferní vazodilatační činidlo	5–10 mg intravenózně, lze opakovat po 15–30 minutách	20–40 mg	Reflexní tachykardie
Nifedipin	Blokátor kalciových kanálů	10 mg per os každých 15–20 minut, dokud není dosaženo účinku. Parenterálně pomalu 6–10 mcg/kg a poté pomocí infuzní pumpy 6–14,2 mcg/kg za minutu.	10–30 mg perorálně	Bolest hlavy Reflexní tachykardie
Labetalol	α-, β-adrenergní blokátor	5-10 mg intravenózně, lze opakovat s dvojnásobnou dávkou po 15 minutách až do maximální dávky 300 mg	100-400 mg perorálně každých 8 hodin	Bradykardie u plodu a matky
Propranolol	Neselektivní β-blokátor	10–20 mg perorálně	10–20 mg perorálně	Mateřská bradykardie

Mezi léky první volby patří nifedipin, klonidin a anaprilin. Užívání nitroglycerinu a nitroprusidu sodného má závažné komplikace a nedoporučuje se. Užívání atenololu je spojeno s intrauterinní růstovou retardací. Výsledky několika randomizovaných studií ukazují, že antihypertenzní terapie u žen s gestózou nebo preeklampsií nezlepšuje perinatální výsledky.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Infuzně-transfuzní terapie

V důsledku vazospasmu mají pacientky s preeklampsií snížený objem cév a jsou citlivé na zátěž tekutinami. Je nutné se zdržet podávání velkých objemů tekutin, protože je možná hyperhydratace a OL. Zároveň se nelze zcela vyhnout podávání infuzních roztoků.

Mírná dehydratace je lepší než hyperhydratace. Objem ITT je přibližně 1-1,2 l/den. Preferují se krystaloidy. Rychlost infuze nepřesahuje 40-45 ml/h (maximálně - 80) nebo 1 ml/(kg xh). V prvních 2-3 dnech by měla být diuréza pozitivní (negativní bilance tekutin). Optimální CVP je 3-4 cm H2O. Diuretika se používají pouze při OL. Transfuze albuminu je možná pouze v případě hypoalbuminémie (méně než 25 g/l), nejlépe po porodu.

Infuzní zátěž je nutná při epidurální anestezii, parenterální antihypertenzivní léčbě, intravenózním podání síranu hořečnatého, při oligurii nebo známkách centrální dehydratace (s nízkým CVP). [ 31 ]

Terapie syndromu HELLP

• Prioritou je vyloučit rupturu jater a krvácení.
• Hemolýza a trombocytopenie jsou indikacemi k plazmaferéze v režimu plazmafény s dalším podáním FFP.
• Transfuze krevních destiček je třeba se vyhnout, pokud nedochází k aktivnímu krvácení.
• Podávání glukokortikoidů (podle různých zdrojů od 10 mg dexamethasonu intravenózně každých 12 hodin). [ 32 ]

Anesteziologický manuál

Během císařského řezu je epidurální anestezie vhodnější než celková anestezie (s výjimkou eklampsie). Nedávné studie ukázaly, že spinální a kombinovaná spinálně-epidurální anestezie jsou stejně bezpečné jako epidurální anestezie. Výhodami regionální anestezie jsou kontrola krevního tlaku, zvýšený průtok krve ledvinami a uteroplacentálním krví a prevence konvulzivního syndromu. Nebezpečím celkové anestezie je hemodynamická nestabilita během indukce, intubace a extubace průdušnice. Hypertenze a tachykardie mohou způsobit zvýšený nitrolební tlak (ICP). Riziko regionální anestezie je obvykle spojeno s rozvojem epi- a subdurálního hematomu.

Během vaginálního porodu se podává epidurální anestezie. Navzdory trombocytopenii jsou epidurální a subdurální hematomy v porodnictví extrémně vzácné. Obvykle se však rozlišuje určitý stupeň prohibice regionální anestezie (počet krevních destiček 70-80x10³ ^/ mm³ ⁾.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]