Těhotenství během těhotenství

Gesta je komplikací fyziologického těhotenství charakterizovaného hlubokým narušením funkcí vitálních orgánů a systémů, ke kterým dochází po 20 týdnech těhotenství a až 48 hodin po porodu.

Klinicky zjevné arteriální hypertenze, proteinurie, otoky, příznaky OPA. Když může trofoblastické nemoci preeklampsie nastat před 20. Týdnem těhotenství HELLP syndromu (anglicky hemolýza, zvýšené jaterní enzymy, nízký počet krevních destiček) - verze těžkého preeklampsie, který nastane, když hemolýzu, zvýšení jaterních enzymů, a trombocytopenie. Diagnostika eklampsie je stanovena za přítomnosti křečí.

Na Ukrajině a v Rusku je gesta diagnostikována u 12-21% těhotných žen, těžké formy - v 8-10%. Závažná gesta jako příčina mateřské úmrtnosti byla zaznamenána ve 21% případů. Perinatální mortalita je 18-30% HELLP-syndrom se vyskytuje u 4-20% těhotných žen s preeklampsií. Mateřská úmrtnost s ním dosahuje 24%, perinatální - od 8 do 60%.

Synonyma gesta

Gestóza, gestaóza OPG, pozdní gesta, toxemie těhotných žen, nefropatie, preeklampsie, preeklampsie / eklampsie.

Kód ICD-10

Srovnání jmen chorob podle ICD-10 s ruskou klasifikací Ruské asociace porodniků a gynekologů je uvedeno v tabulce.

Korespondence ICD-10 klasifikace gestózy Ruské asociace porodniků a gynekologů

Kód ICD-10	ICD-10	RF
011	Stávající hypertenze se spojenou proteinurií	Gesta *
012 2	Otok způsobený těhotenstvím s proteinurií	Gesta *
013	Hypertenze indukovaná těhotenstvím bez významné proteinurie
014 0	Preeklampsie (nefropatie) mírné závažnosti	Gestace mírné závažnosti *
014 1	Závažná preeklampsie	Gestace závažného stupně *
014 9	Preeklampsie (nefropatie) nespecifikovaná	Preeklampsie

* Pro posouzení závažnosti gestózy použijte stupnici Goke v modifikaci GM Savelieva.

Goka stupnice v modifikaci GM Savelieva

Symptomy	Body
	1	2	3	4
Edém	Ne	Na tibii nebo abnormální přírůstek hmotnosti	Na holeně, přední břišní stěna	Generálové se narodili
Proteinurie, g / l	Ne	0,033-0,132	0,133-1,0	> 1,0
Systolický krevní tlak, mmHg	<130	130-150	150-170	> 170
Diastolický krevní tlak, mmHg	<85	85-90	90-110	> 110
Gestační věk, kdy byla nejprve diagnostikována gesta	Ne	36-40	30-35	24-30
Chronická hypoxie, intrauterinní retardace růstu plodu	Ne		Zatížení po dobu 1-2 týdnů	Zůstat po dobu 3 nebo více týdnů
Onemocnění pozadí	Ne	Objevily se před těhotenstvím	Během těhotenství	Venku a během těhotenství

Závažnost gestózy odpovídá součtu bodů:

• 7 a méně - gestace mírného stupně.
• 8-11 - mírná gesta.
• 12 a více - těžká gesta.

Epidemiologie

Epidemiologie je gesta

V posledních letech vzrostla frekvence gesta a pohybovala se v rozmezí 7 až 22%. Gestóza zůstává mezi třemi nejčastějšími příčinami mateřské úmrtnosti ve vyspělých a rozvojových zemích. V USA byla gesta klasifikována jako druhá mezi příčinami mateřské úmrtnosti po různých mimogenních nemocech a počtem úmrtí před úmrtím na porodnické krvácení, infekce a další komplikace těhotenství. Ve struktuře příčin mateřské úmrtnosti v gestóze se trvale řadí na třetí a pohybuje se od 11,8 do 14,8%. Zůstává hlavní příčinou neonatální morbidity (640-780 ‰) a mortality (18-30 ‰). Podle WHO každé páté dítě narozené matce s gestózou do jisté míry narušilo fyzický a psychoemotický vývoj, výrazně vyšší výskyt v dětství a v raném dětství. Platba ve společenském i finančním vyjádření je velmi vysoká.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Příčiny gestace

Příčiny gesta

Příčiny preeklampsie nejsou stanoveny. Bylo prokázáno spojení s plodem a placentou. Zvířata nedokázaly modelovat gesta. Faktory a stupeň rizika gestózy jsou uvedeny v tabulce.

Rizikové faktory pro gestózu

Faktor	Stupeň rizika
Chronické onemocnění ledvin	20: 1
Homozygozita genu T235 (angiotensinogen)	20: 1
Heterozygozita genem T235	4: 1
Chronická hypertenze	10: 1
Antifosfolipidový syndrom	10: 1
Dědičná anamnéza preeklampsie	5: 1
Primordial	3: 1
Více plodnosti	4: 1
Porucha metabolismu tuků	3: 1
Věk> 35 let	3: 1
Diabetes	2: 1
Afroamerický původ	1,5: 1

Nízká socioekonomická úroveň a mladý věk jako rizikový faktor pro gestózu nejsou všichni uznáváni.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Patogeneze

Patogeneze gestózy

V současnosti existují různé teorie o patogenezi gesta. Nedávný výzkum upozornila na první místo s tvorbou teorie SIRS a MODS rozvoji endoteliální dysfunkce, generalizované angiospasmus, hypovolémie, porušení reologických a srážlivost cirkulace krve, metabolismu vody a soli.

Nejdůležitější roli ve vývoji SSRM je typický patofyziologický proces - ischemie - reperfuzie, která se zpočátku rozvíjí v placentě a potom v životně důležitých orgánech. Mnoho výzkumníků zaznamenává převážně imunitní genezi placentární ischémie spojenou s faktory imunitní agrese z plodu a porušení imunologické tolerance u matky. Cévní systém placenty je primárním článkem pro imunologickou agresi. Současně záznamu aktivace systému komplementu, produkce cytokinů, zejména TNF uvolnění endotoxinu, aktivace destiček, což vede k všeobecným poškození cévního endotelu, které křečea ischemie životně důležitých orgánů. Endoteliální dysfunkce způsobuje zvýšení permeability histohemických bariér, snížení tkáňové perfuze a rozvoj syndromu PON.

Patogenetické poruchy v centrální nervové soustavě

V CNS, sledovat ischemie v důsledku vasospasmus mozkových tepen nebo otoku mozku, což způsobuje poruchy vidění ve formě fotofobie, diplopie, skotom, amaurosis nebo „závoj před očima.“ Při provádění EEG jsou obvykle vidět natažené, pomalé rytmy (θ- nebo ve formě å vln), nebo občas zahrnují pomalu mění ohniskovou paroxysmální aktivitu nebo srůsty.

Bolest hlavy může nastat u 40% pacientů s preeklampsií a u 80% - s následným vývojem eklampsie. Může být doprovázena nevolností, podrážděností, pocity strachu a zhoršení zraku.

Patogenetické poruchy v kardiovaskulárním systému

Hypertenze, která může být důsledkem vazospasmu, je časným prekursorem preeklampsie. V první fázi vývoje onemocnění se krevní tlak neliší ve stabilitě v klidu a v závislosti na kolísání krevního tlaku se cirkuadiální rytmus mění po dobu 24 hodin. Zpočátku nedochází ke snížení krevního tlaku v noci a následně pozoruje inverzní vztah, když tlak začíná stoupat během spánku. Citlivost cév na cirkulující adrenalin a norepinefrin, angiotenzin II se zvyšuje.

Pacienti se závažnou preeklampsií je snížení objemu plazmy, proteinové úrovni v něm vzhledem k jeho vylučování v moči a ztráty prostřednictvím snížení poréznosti stěnu kapiláry je známý onkotický tlak - parametry při 20 a 15 mm Hg se středním a těžkým forem onemocnění, resp.

Patogenetické poruchy v dýchacím systému

Nejtěžší komplikace, častěji iatrogenní povahy, je AL. Důvody pro jeho vývoj:

• nízký onkotický tlak se současným zvýšením intravaskulárního hydrostatického tlaku,
• zvýšená kapilární propustnost.

Patogenetické poruchy ve vylučovací soustavě

U většiny těhotných žen s gestózou je pozorováno snížení renální perfuze a CF spolu s odpovídajícím zvýšením koncentrace kreatininu v séru. Důvodem snížení KF - bobtnavé glomeruly, glomerulární kapilární lumen zúžení, a ukládání fibrinu v endoteliálních buňkách (kapilárně glomerulární endotheliosis). Zvýšená propustnost podporuje poměrné zvýšení koncentrace proteinů s vysokou molekulovou hmotností v moči, například transferinu a globulinů. Přes výskyt oligurie (ty diurézy méně než 20-30 ml / h po dobu 2 hodin) je vývoj renálního selhání poměrně vzácný. Akutní tubulární nekróza je často příčinou reverzibilního selhání ledvin, které má velmi příznivou prognózu. Předčasné oddělení placenty, ICE a hypovolemie zpravidla předchází rozvoj selhání ledvin.

Patogenetické poruchy v systému srážení krve

Trombocytopenie menší než 100 x 109 / l je pozorována u 15% pacientů s těžkou gestózou. Důvodem je zvýšená spotřeba krevních destiček, která je způsobena narušením rovnováhy mezi prostacyklinem a tromboxanem. Zvýšená koncentrace fibrinopeptidu, hladina von Willebrandova faktoru, vysoká aktivita faktoru Ville a nízký obsah antitrombinu III indikují aktivaci koagulační kaskády. Fenomén hemolýzy lze pozorovat při poruše funkce jater, při HELLP-syndromu. Tvorba chronického syndromu DIC se vyskytuje u 7% pacientů s těžkou gestózou.

Patogenetické poruchy v játrech

Příčina dysfunkce jater není jasná. Změny mohou nastat kvůli periportální nekróze jater, subkapsulárním krvácení nebo ukládání fibrinu do sinusových jater. Porušení jaterní funkce při těžké gestóze může mít negativní vliv na odstranění těla léků, u nichž je metabolismus jater. Spontánní prasknutí jater se vyskytuje velmi zřídka av 60% případů vede ke smrti.

Gesta - příčiny a patogeneze

Formuláře

Klasifikace gestózy

Složitost problému gestózy je doložena nedostatečnou klasifikací celého světa. Existuje mnoho různých doporučení ohledně terminologie týkající se hypertenzních stavů zjištěných během těhotenství. Spolu s termínem „preeklampsie“ se používá v zahraničí následující: preeklampsie a eklampsie, hypertenze, vyvolané těhotenstvím, preeklampsie a OPG (G - edém, P - proteinurie, T - hypertenze).

V současné době jsou ve světě přijímány následující klasifikace:

• Mezinárodní společnost pro studium hypertenze v těhotenství;
• Organizace gestózy;
• Americká asociace porodniků a gynekologů;
• Japonská společnost pro studium "toxemie těhotných žen".

Používá se klinická klasifikace gestózy.

1. Edém.
2. Gestos:
   1. lehký stupeň;
   2. střední stupeň;
   3. závažný stupeň.
3. Preeklampsie.
4. Eklampsie.

Gesta je také rozdělena na čistou a kombinovanou, tj. Vyskytuje se na pozadí již existujících chronických onemocnění. Četnost kombinované gestózy, jejíž průběh závisí na předchozích nemocech, je asi 70%. Kombinovaná gesta je charakterizována raným klinickým projevem a závažnějším průběhem, obvykle s převahou symptomů onemocnění, proti kterému došlo k rozvoji gestózy.

V současné době, diagnóza preeklampsie v Rusku se ověřuje na základě Mezinárodní statistické klasifikace nemocí a přidružených zdravotních, revize X (1998), která byla přijata na 43. Světovém zdravotnickém shromáždění. II blok porodnictví se nazývá "edém, proteinurie a hypertenzní poruchy během těhotenství, porodu a poporodní období."

Použití statistické a klinické klasifikace gestózy pro posouzení morbidity vede k rozdílnému výkladu statistických indikátorů a hodnocení závažnosti této choroby.

[18], [19], [20], [21]

Diagnostika gestace

Kritéria závažnosti

Kritéria závažné gestózy

• Systolický krevní tlak vyšší než 160 mm Hg nebo diastolický krevní tlak vyšší než 110 mm Hg ve dvou rozměrech po dobu 6 hodin.
• Proteinurie je vyšší než 5 g / den.
• Oligurie.
• Intersticiální nebo alveolární AL (častěji iatrogenní původ).
• Hepatocelulární dysfunkce (zvýšená aktivita AJIT a ACT).
• Trombocytopenie, hemolýza, DIC-syndrom.
• Intrauterinní růstová retardace Kritéria pre pre-eklampsie.
• Cerebrální poruchy, bolest hlavy, hyperreflexie, klon, zhoršení zraku.
• Bolest v epigastriu nebo pravé hypochondrium, nevolnost, zvracení (syndrom HELLP).

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Diagnostika gestózy

Diagnostika gestózy není obtížná a je založena na klinickém obrazu a datech laboratorních a instrumentálních studií. Gestační období, kdy byla nejprve dokumentována hypertenze nebo proteinurie, pomáhá při správné diagnostice. Nástup hypertenze nebo proteinurie před koncepcí nebo do 20 týdnů. Těhotenství je typické pro chronickou hypertenzi (základní nebo sekundární) nebo renální patologii. Vysoký krevní tlak, zjištěný uprostřed těhotenství (20-28 týdnů), může být spojen buď s raným nástupem gestózy, nebo s nepoznanou chronickou hypertenzí. Ve druhém případě BP obvykle klesá v prvním trimestru a tento "fyziologický" pokles může být ještě výraznější u pacientů s esenciální hypertenzí, maskováním diagnózy během těhotenství.

[29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Laboratorní výzkum

Laboratorní testy doporučené pro diagnostiku a léčbu hypertenze v těhotenství, slouží v první řadě k odlišení preeklampsie z chronické nebo přechodné hypertenze a onemocnění ledvin. Pomáhají také vyhodnotit závažnost preeklampsie. Pokusí se najít ideální screeningový test nebyl úspěšný doposud. Bylo prokázáno, že statisticky významný jak brzy markerů této patologie mohou být tyto parametry jako je měření krevního tlaku v polovině těhotenství, ambulantní monitorování krevního tlaku, séra β-hCG, citlivost na angiotensin II, vylučování vápníku, kallikrein moč Dopplerův děložních tepen, fibronektin plazmy a aktivace destiček. Nicméně, jejich praktická hodnota není prokázána pro jednotlivé pacienty.

Studie navržené pro screening gestózy

Test	Odůvodnění
Hematokrit	Hemokoncentrace potvrzuje diagnózu gestózy (hematokrit více než 37%) a působí jako indikátor závažnosti patologie. Hodnoty mohou být nízké, pokud gestóza doprovází hemolýzu
Počet krevních destiček	Trombocytopenie méně než 100 tisíc v ml potvrzuje závažnou gestózu
Obsah bílkovin v moči	Hypertenze v kombinaci s proteinurií> 300 mg / den signalizuje závažnou gestózu
Koncentrace sérového kreatininu	Zvýšení koncentrace kreatininu, zejména v kombinaci s oligurií, zahrnuje závažnou gestózu
Koncentrace kyseliny močové v krevním séru	Zvýší se koncentrace kyseliny močové v séru
Aktivita transamináz v séru	Zvýšená aktivita transamináz v séru předpokládá závažnou gestózu s postižením jater
Koncentrace albuminu v séru	Snížení koncentrace albuminu indikuje stupeň poškození (propustnosti) endotelu

Kritéria pro diagnostiku NELP-syroidu

• Bolest v epigastriu nebo pravé hypochondrium.
• Jelení sklera a kůže.
• Hemolýza hemolyzovaná krev, hyperbilirubinemie, LDH> 600 jednotek.
• Zvýšení aktivity jaterních enzymů AST> 70 jednotek.
• Trombocytopenie, počet krevních destiček nižší než 100x10 ⁹ / L.

Gesta - diagnostika

Léčba gestace

Léčba gesta

Indikace pro podání jsou závažná gestace a preeklampsie. Těhotenství je prodlouženo, dokud je udržován dostatečný stav nitroděložního prostředí, aby se udržel růst a vývoj plodu, aniž by se ohrožovalo zdraví matky. Léčba by měla být prováděna se současným zapojením porodníka-gynekologa a anesteziologa-resuscitátora, nejlépe do specializované jednotky intenzivní péče.

Gesta - léčba

Léčba závažné gestózy zahrnuje prevenci konvulzivního syndromu, antihypertenzní a infuzní transfuzní terapie (ITT).

Prevence konvulzivní syroid

Síran hořečnatý

U těhotných žen s těžkou gestózou a preeklampsií se používá síran hořečnatý k prevenci záchvatů záchvatů. Počáteční dávka 4 g se podává v rozmezí 10 až 15 minut a pak se provádí podpůrná infúze rychlostí 1-2 g / h. Poté se dosáhne krev a během 4 hodin se udržuje terapeutická koncentrace síranu hořečnatého rovnající se 4 až 6 mmol / l. Na pozadí zavedení síranu hořečnatého je třeba sledovat kolenní reflex a diurézu. Zmizení kolenního reflexu je známkou hypermagneze. V tomto případě by měla být infuze síranu hořečnatého zastavena, dokud se nezobrazí reflex kolenního kloubu. Magneziové ionty cirkulují v krvi ve volné a plazmové formě. Vylučováno ledvinami. Poločas rozpadu ve zdravé je cca 4 hodiny Porucha funkce ledvin (diurézu méně než 35 ml / h), mohou způsobit gipermagniemiya, v souvislosti s nimiž síran hořečnatý dávka by měla být snížena.

V terapeutické koncentraci síran horečnatý inhibuje neuromuskulární přenos a CNS ovlivněním receptorů kyseliny glutamové. Ve vysokých dávkách může způsobit poruchy vedení v srdci a bradykardii. Nejnebezpečnějším, život ohrožujícím účinkem síranu hořečnatého je deprese dýchání v důsledku zpomalení neuromuskulárního přenosu. V případě předávkování se intravenózně podává 1 g glukonátu vápenatého nebo 300 mg chloridu vápenatého.

Účinky síranu hořečnatého

Účinky	Koncentrace hořčíkových iontů v krevní plazmě, mmol / l
Normální hladina v plazmě	1,5-2,0
Terapeutický rozsah	4,0-8,0
Elektrokardiografické změny (prodloužení intervalu PQ, rozšíření komplexu QRS)	5.0-10.0
Ztráta reflexů hluboké šlachy	10,0
Deprese dýchání	12,0 až 15,0
Zastavení dýchání, sinoatriální a AV blokáda	15,0
Srdeční selhání	20,0 až 25,0

Antikonvulsivní terapie se provádí do 24 hodin po porodu.

Antihypertenzní terapie

Antihypertenzivum doporučuje v případě, BP překročit 140/90 mm Hg diastolický arteriální tlak by se měl snížit dramaticky, protože to může způsobit pokles snížení krevního zásobení placenty pro výběr a ovládání léky terapie přiměřenost stanovení účelných centrální hemodynamických parametrů (echokardiografie, rheovasography), denní monitorování krevního tlaku Diuretika jsou indikována pouze pro léčbu AL.

Antihypertenzní terapie

Lék	Třída	Léčba preeklampsie	Léčba těžké gestózy	Nežádoucí účinky
Klonidin	α-adrenomyceptic	100-300 mcg iv	Až 300 mcg / den v / m nebo enterálně	Sedaci syndrom zrušení
Gidralazin	Periferní vazodilatátor	5-10 mg iv, lze znovu zavést po 15-30 minutách	20-40 mg	Reflexní tachykardie
Nifedipin	Blokátor pomalých kalciových kanálů	10 mg per os každých 15 až 20 minut, dokud není dosaženo účinku Parenterálně pomalu 6-10 μg / kg a poté pomocí infusomat 6-14,2 μg / kg za minutu	10-30 mg perorálně	Bolest hlavy Reflexní tachykardie
Labetalol	α-, β-adreno-blokátor	5-10 mg iv, můžete tuto dávku znovu zdvojnásobit za 15 minut na maximální dávku 300 mg	100-400 mg perorálně po 8 hodinách	Bradykardie u plodu a matky
Propranolol	Neselektivní β-adrenální blokátor	10-20 mg perorálně	10-20 mg perorálně	Bradykardie matky

Přípravky prvního řádu lze považovat za nifedipin, klonidin, anaprilin. Použití nitroglycerinu a nitroprusidu sodného má závažné komplikace a nedoporučuje se. Použití atenololu je spojeno s intrauterinním zpomalením růstu plodu. Výsledky několika randomizovaných studií ukazují, že antihypertenzní léčba u žen s preeklampsií nebo preeklampsií nezlepšuje perinatální výsledky.

[36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]

Infuzní transfuzní terapie

Vzhledem k vasospazmu mají pacienti s preeklampsií snížený objem cév a jsou citliví na zatížení tekutinou. Je nutné zdržet se zavádění velkých objemů kapaliny, protože je možné hyperhydratace a AL. Současně nelze úplně opustit zavedení infuzních roztoků.

Mírná dehydratace je lepší než hyperhydratace. Objem ITT je přibližně 1-1,2 l / den. Přednost se dává krystaloidům. Rychlost infuze není vyšší než 40-45 ml / h (maximum - 80) nebo 1 ml / (kgh). Během prvních 2-3 dnů by měla být diuréza pozitivní (negativní bilance tekutin). Optimální CVP je 3-4 cm vody. Art. Diuretika se používají pouze u OL. Transfúze albuminu je možná pouze s hypoalbuminemií (méně než 25 g / l), lépe po podání.

Infuze zatížení potřebné pro epidurální anestézie, parenterální antihypertenziv, intravenózní podávání síranu horečnatého s oligurie nebo centrálním atributů degitratatsii (nízké CVP).

Terapie NELP-syroidu

• Prioritou je vyloučení ruptury jater a krvácení.
• Hemolýza a trombocytopenie jsou indikace pro provádění plazmaferézy v režimu výměny plazmy s přídavnou injekcí FFP.
• Je-li aktivní krvácení, je nutné se zdrhnout transfúze krevních destiček.
• Určení glukokortikoidů (podle různých údajů, od 10 mg dexametazonu intravenózně každých 12 hodin).

Příspěvek na anestezie

Během císařského řezu je epidurální anestezie výhodnější ve srovnání s celkovým (vyloučení eklampsie). Nedávné studie ukázaly, že spinální a kombinovaná spinální epidurální anestézie je stejně bezpečná jako epidurální. Výhody regionální anestezie - kontrola krevního tlaku, zvýšená renální a uteroplacentární krevní oběh, prevence konvulzního syndromu. Nebezpečí celkové anestezie jsou hemodynamická nestabilita během indukce, intubace a extubace trachey. Hypertenze a tachykardie mohou být příčinou zvýšeného intrakraniálního tlaku (ICP). Riziko regionální anestézie je obvykle spojeno s vývojem epi- a subdurálního hematomu.

Při narození vaginálně epidurální anestézie Ačkoliv trombocytopenie v porodnictví extrémně vzácné tvorby epidurální a subdurální hematom. Přesto je obvykle míra zákazu regionální anestézie (počet krevních destiček je 70-80x10 ³ / mm ³ ).

[44], [45], [46]