Gestóza - léčba

V případě otoků lze léčbu provádět v prenatálních klinikách. Těhotné ženy s gestózou, preeklampsií a eklampsií by měly být hospitalizovány v porodnických nemocnicích, které se nacházejí v multidisciplinárních nemocnicích s jednotkou intenzivní péče a oddělením pro ošetřování předčasně narozených dětí, nebo v perinatálních centrech.

Terapie těhotných žen je založena na léčbě symptomů a známek sekundárních projevů gestózy s cílem snížit výskyt komplikací pro matku a plod.

Principy léčby gestózy spočívají ve vytvoření terapeutického a ochranného režimu, obnovení funkce životně důležitých orgánů a rychlém a šetrném porodu.

Vytvoření terapeutického a ochranného režimu se provádí normalizací funkce centrálního nervového systému.

Obnovení funkce životně důležitých orgánů spolu s hypotenzní, infuzně-transfuzní (ITT) a detoxikační terapií, normalizace metabolismu vody a soli, reologických a koagulačních vlastností krve, zlepšení uteroplacentárního průtoku krve zahrnuje normalizaci strukturních a funkčních vlastností buněčných membrán.

Léčba gestózy musí být v současné době prováděna pod kontrolou:

• CVP (v rozmezí 3–4 cm H2O);
• diuréza (nejméně 35 ml/h);
• ukazatele koncentrace v krvi (hemoglobin nejméně 70 g/l, hematokrit nejméně 0,25 l/l, počet erytrocytů nejméně 2,5×10⁻⁹ ^/ l a počet krevních destiček nejméně 100×10⁻⁹ ^/ l);
• biochemické krevní parametry (celková bílkovina ne méně než 60 g/l, alkalická fosfatáza, AST, ALT, celkový bilirubin, kreatinin v rámci fyziologické normy v závislosti na metodě stanovení);
• elektrolyty (K ⁺ ne více než 5,5 mmol/l, Na ⁺ ne více než 130–159 mmol/l). Normalizace funkce centrálního nervového systému se dosahuje sedativní a psychotropní terapií.

U pacientek s lehkou až středně těžkou gestózou bez extragenitální patologie se upřednostňují sedativa rostlinného původu (kozlík lékařský oddenky s kořeny nebo tinktura z kozlíku lékařského oddenku 3krát denně; mateří dýmka - tekutý extrakt - 20 kapek 3-4krát; pivoňka kořenová bylina, oddenky a kořeny - tinktura - 1 čajová lžička 3krát) v kombinaci s léky na spaní (nitrazepam 1 tableta na noc) nebo trankvilizéry (diazepam, oxazepam) v dávkách závislých na stavu.

V případě středně těžké gestózy a preeklampsie se všechny počáteční manipulace provádějí na pozadí neuroleptoanalgezie s použitím benzodiazepinových trankvilizérů, neuroleptik, analgetik, antihistaminik, barbiturátů dle indikace.

Intubace a umělá plicní ventilace jsou indikovány u eklampsie a jejích komplikací. V pooperačním nebo poporodním období lze matku převést na samostatné dýchání nejdříve 2 hodiny po porodu a pouze se stabilizaci systolického krevního tlaku (ne vyššího než 140–150 mm Hg), normalizací centrálního žilního tlaku, srdeční frekvence a diurézy (více než 35 ml/h) na pozadí obnovení vědomí.

Použití kyseliny gama-hydroxymáselné, vápenaté soli, je kontraindikováno kvůli její schopnosti způsobovat arteriální hypertenzi a psychomotorickou agitovanost.

Antihypertenzní terapie se provádí, když systolický krevní tlak překročí počáteční hodnotu před otěhotněním o 30 mm Hg a diastolický krevní tlak o 15 mm Hg. V současné době se doporučuje následující:

• antagonisté vápníku (síran hořečnatý až 12 g/den, verapamil 80 mg 3krát denně, amlodipin 5 mg 1krát denně);
• blokátory a stimulanty adrenergních receptorů (klonidin 150 mg 3krát denně, betaxolol 20 mg 1krát denně, nebivolol 2,5 mg 2krát denně);
• vazodilatancia (hydralazin 10–25 mg 3krát denně, nitroprusid sodný 50–100 mcg, prazosin 1 mg 1–2krát denně);
• blokátory ganglií (azamethoniumbromid 5% 0,2–0,75 ml, hexamethoniumbenzosulfonát 2,5% 1–1,5 ml).

U mírné gestózy se používá monoterapie (antagonisté vápníku, spasmolytika); u středně těžké gestózy se používá komplexní terapie po dobu 5–7 dnů, po níž se v případě účinku přechází na monoterapii.

Následující kombinace jsou nejúčinnější:

• antagonisté vápníku + klonidin (85 %);
• vazodilatancia + klonidin (82 %).

U těžkých forem gestózy, včetně preeklampsie a eklampsie, se provádí komplexní hypotenzní terapie. Při nízkých hodnotách CVP (méně než 3 cm H2O) by hypotenzní terapii měla předcházet ITT. Síran hořečnatý je uznáván jako lék volby. Počáteční dávka je 2,5 g sušiny. Celková denní dávka síranu hořečnatého je nejméně 12 g intravenózně pod kontrolou dechové frekvence, hodinové diurézy a aktivity kolenního reflexu. Současně se síranem hořečnatým lze užívat antagonisty vápníku: verapamil v dávce 80 mg/den nebo amlodipin 5-10 mg/den. Antagonisty vápníku lze kombinovat s klonidinem v individuální dávce. Pokud hypotenzní terapie nedosáhne účinku, používají se krátkodobě působící gangliové blokátory (azamethoniumbromid) nebo deriváty nitrátů (nitroprusid sodný).

Infuzně-transfuzní terapie (ITT) se používá k normalizaci objemu cirkulující krve, koloidno-osmotického tlaku plazmy, reologických a koagulačních vlastností krve a makro- a mikrohemodynamických parametrů.

• Kromě krystaloidů (Mafusol - chlorid draselný + chlorid hořečnatý + chlorid sodný + fumarát sodný, Khlosol - octan sodný + chlorid sodný + chlorid draselný) obsahuje ITT také infucol.
• Poměr koloidů a krystaloidů, objem ITT, závisí na hodnotě hematokritu (ne nižší než 0,27 l/l a ne vyšší než 0,35 l/l), diuréze (50–100 ml/h), centrálním žilním tlaku (ne nižší než 3–4 cm H2O), parametrech hemostázy (hladina antitrombinu III ne nižší než 70 %, endogenní heparin ne nižší než 0,07 U/ml), arteriálním tlaku a obsahu plazmatických bílkovin (ne nižší než 50 g/l).

Pokud ve složení ITT převažují koloidy, jsou možné komplikace, jako je koloidní nefróza a zhoršení hypertenze; při předávkování krystaloidy se rozvíjí hyperhydratace.

Při provádění ITT je důležitá rychlost podávání tekutin a její poměr k diuréze. Na začátku infuze je rychlost podávání roztoků 2–3krát vyšší než rychlost diurézy, následně by během nebo na konci podávání tekutin mělo množství moči za 1 hodinu 1,5–2krát překročit objem podané tekutiny.

K normalizaci diurézy u mírné až středně těžké gestózy, pokud je klid na lůžku neúčinný, se používají diuretické bylinné nálevy (jalovcové bobule, 1 polévková lžíce 3krát denně, listy medvědice lékařské, 30 ml 3krát denně, přeslička rolní, listy tyčinky ortosifonu, listy brusinky, květy chrpy modré, březové pupeny) a bylinná diuretika (tinktura z lespedezy hlavyté, výhonky lespedezy dvoubarevné) 1–2 čajové lžičky denně.

Pokud jsou tyto léky neúčinné, předepisují se draslík šetřící diuretika (hydrochlorothiazid + triamteren, 1 tableta po dobu 2-3 dnů).

Saluretika (furosemid) se podávají při středně těžké a těžké gestóze s obnovením centrálního žilního tlaku na 3–4 cm H2O, celkovým obsahem bílkovin v krvi alespoň 50 g/l, hyperhydratací a diurézou nižší než 30 ml/h.

Pokud podání furosemidu v maximální dávce (500 mg/den v rozdělených dávkách) neprojeví žádný účinek, používá se k dehydrataci izolovaná ultrafiltrace.

V případě akutního selhání ledvin je pacient převezen na specializované nefrologické oddělení k hemodialýze. Normalizace reologických a koagulačních vlastností krve by měla zahrnovat jeden z dezagregantů. Předepisuje se dipyridamol (2 tablety 3krát) nebo pentoxifylin (1 tableta 3krát), nebo xantinol nikotinát (1 tableta 3krát) nebo kyselina acetylsalicylová. Dipyridamol je jedním z nejúčinnějších léků, koriguje placentární průtok krve, zabraňuje placentární dystrofii, eliminuje hypoxii plodu. Je možné použít antikoagulancia - nízkomolekulární hepariny (nadroparin vápenatý, enoxaparin sodný, dalteparin sodný). Dezagreganty se zpočátku používají ve formě intravenózních roztoků, poté - tablet, po dobu nejméně 1 měsíce.

Indikace pro použití nízkomolekulárních heparinů (vápenatá sůl nadroparinu, enoxaparin sodný, dalteparin sodný) jsou snížení hladiny endogenního heparinu na 0,07–0,04 U/ml a méně, antitrombinu III na 85,0–60,0 % a méně, chronometrická a strukturální hypercirkulace podle údajů tromboelastogramu, zvýšení agregace krevních destiček na 60 % a více. Nízkomolekulární hepariny se používají, pokud je možné dynamické laboratorní sledování koagulačních vlastností krve. Neměly by se používat při trombocytopenii, těžké hypertenzi (tk 160/100 mm Hg a vyšší), protože existuje riziko krvácení.

Normalizace strukturálních a funkčních vlastností buněčných membrán a buněčného metabolismu se provádí pomocí antioxidantů (vitamin E, aktovegin, solkoseryl), membránových stabilizátorů obsahujících polynenasycené mastné kyseliny (fosfolipidy, sójový olej + triglyceridy, omega-3 triglyceridy [20 %]).

Korekce strukturálních a funkčních poruch buněčných membrán u těhotných žen s mírnou gestózou se dosahuje zařazením tablet (vitamin E až 600 mg/den) do léčebného komplexu a také fosfolipidů (2 kapky 3krát denně).

V případě středně těžké a těžké gestózy se membránově aktivní látky podávají intramuskulárně a intravenózně, dokud není dosaženo účinku, po kterém následuje přechod na tablety, přičemž kurz trvá až 3–4 týdny.

U pacientek se středně těžkou gestací a intrauterinní růstovou retardací plodu v gestačním období do 30–32 týdnů nebo méně se podává sójový olej + triglyceridy v dávce 100 ml každé 2–3 dny a Solcoseryl v dávce 1 ml po dobu 15–20 dnů.

Komplexní terapie gestózy je zaměřena na normalizaci uteroplacentárního oběhu. K tomuto účelu se navíc používají beta-adrenomimetika (hexoprenalin).

Imunoterapie alogenními lymfocyty manžela (imunocytoterapie) a imunoglobulinem. Mechanismus terapeutického účinku imunocytoterapie alogenními lymfocyty je spojen s normalizací procesů imunitního rozpoznávání fetálních alloantigenů tělem matky a posílením supresorových mechanismů [34]. Imunizace matky alogenními lymfocyty manžela, reaktivující oslabenou lokální imunitní odpověď, aktivuje syntézu interleukinů a růstových faktorů, sekreci placentárních proteinů, které zajišťují normální vývoj těhotenství. Imunocytoterapie se provádí jednou měsíčně. Optimální období těhotenství pro imunocytoterapii je 15-20, 20-24, 25-29 a 30-33 týdnů.

Monitorování se provádí týdenním obecným klinickým vyšetřením po dobu 1 měsíce. Frekvence podávání lymfocytů závisí na klinickém účinku, proteinurii, hemodynamických parametrech, tělesné hmotnosti a hladině placentárních proteinů v krevním séru.

Při léčbě těžkých forem gestózy se používají extrakorporální metody detoxikace a dehydratace - plazmaferéza a ultrafiltrace.

Indikace pro plazmaferézu:

• těžká gestóza s gestační dobou do 34 týdnů a bez účinku ITT za účelem prodloužení těhotenství;
• komplikované formy gestózy (HELLP syndrom a akutní onemocnění gastrointestinálního traktu) k zastavení hemolýzy, diseminované intravaskulární koagulace a eliminaci hyperbilirubinémie. Indikace pro ultrafiltraci:
• posteklamptické kóma;
• mozkový edém;
• neléčitelný plicní edém;
• anasarka.

Diskrétní plazmaferézu a ultrafiltraci provádí specialista, který absolvoval školení na oddělení mimotělních detoxikačních metod.

Nedávné studie ukázaly, že doplňky vápníku mohou snížit výskyt hypertenze, preeklampsie a předčasného porodu. Je zajímavé poznamenat, že u těhotných žen s transplantovanou ledvinou se při užívání glukokortikoidů (methylprednisolon) a imunosupresivní terapie cytostatiky (cyklosporin) nerozvinula gestóza a stávající vodnatelnost se nezměnila do závažnější formy. Kromě toho bylo při prevenci syndromu tísně glukokortikoidy u žen s těžkou gestózou zaznamenáno zlepšení jejich stavu a možnost prodloužení těhotenství o více než 2 týdny.

Při léčbě gestózy má velký význam délka léčby u těhotných žen. U lehké gestózy se doporučuje hospitalizace po dobu 14 dnů, u středně těžké 14–20 dnů. Následně se v podmínkách ženské konzultace přijímají opatření k prevenci recidivy gestózy. U těžké gestózy se hospitalizace provádí až do porodu.

Léčba a zvládání těhotných žen se syndromem HELLP a AFGB:

• intenzivní předoperační příprava (IPT);
• nouzový břišní porod;
• substituční a hepatoprotektivní terapie;
• prevence masivní ztráty krve během operace a v poporodním období;
• antibakteriální terapie.

Léčba těhotných žen a žen v porodu s výše uvedenými komplikacemi se provádí s dodatečným sledováním každých 6 hodin:

• počet červených krvinek a krevních destiček;
• celkový protein;
• bilirubin;
• protrombinový index;
• APTT;
• Doba srážení krve podle Lee-Whiteova modelu;
• hladiny jaterních transamináz.

Naléhavý břišní porod se provádí na pozadí komplexní intenzivní terapie.

Infuzně-transfuzní terapie je doplněna hepatoprotektory (10% roztok glukózy v kombinaci s makrodávkami kyseliny askorbové - až 10 g/den), substituční terapií [čerstvá zmrazená plazma alespoň 20 ml/(kg x den), transfuze koncentrátu krevních destiček (alespoň 2 dávky), pokud je hladina krevních destiček nižší než 50x109 ^/ l]. Při absenci koncentrátu krevních destiček je přípustné podat alespoň 4 dávky plazmy bohaté na krevní destičky, kterou lze připravit z rezervních dárců na různých typech centrifug v režimu měkké sedimentace. Pokud systolický krevní tlak stoupne nad 140 mm Hg, je indikována relativně kontrolovaná hypotenze.

Uvedená komplexní terapie se provádí na pozadí podávání glukokortikoidů (prednisolon nejméně 500 mg/den intravenózně).

V pooperačním období se na pozadí pečlivého klinického a laboratorního sledování pokračuje v doplňování plazmatických koagulačních faktorů [čerstvá mražená plazma 12–15 ml/(kg x den)], hepatoprotektivní terapii (kyselina glutamová) na pozadí masivní antibakteriální terapie; dle indikace se provádí plazmaferéza a ultrafiltrace.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Taktika vedení těhotenství a porodu

Pokud je léčba gestózy účinná, těhotenství pokračuje až do doby, která zaručuje narození životaschopného plodu, nebo do porodu.

V současné době se u těžkých forem gestózy používají aktivnější taktiky vedení těhotenství. Indikace pro předčasný porod zahrnují nejen eklampsii a její komplikace, ale také těžkou gestózu a preeklampsii bez účinku léčby do 3-12 hodin, stejně jako středně těžkou gestózu bez účinku léčby do 5-6 dnů.

V současné době byly indikace pro císařský řez rozšířeny:

• eklampsie a její komplikace;
• komplikace gestózy: kóma, krvácení do mozku, akutní selhání ledvin, HELLP syndrom, akutní selhání ledvin, odchlípení sítnice a krvácení do ní, předčasné odchlípení normálně umístěné placenty atd.;
• těžká gestóza a preeklampsie s nepřipraveným děložním čípkem a indikacemi k předčasnému porodu;
• kombinace gestózy s jinou porodnickou patologií;
• dlouhodobá gestóza (více než 3 týdny).

Císařský řez u gestózy se provádí v epidurální anestezii. Po extrakci plodu se k prevenci krvácení doporučuje intravenózně bolusově podat 20 000 IU aprotininu a následně 5 IU oxytocinu. Intraoperační krevní ztráta se kompenzuje čerstvě zmrazenou plazmou, roztokem hydroxyethylškrobu (6 nebo 10 %) a krystaloidy.

Pokud je možné porodit dítě přirozenými porodními cestami, nejprve se do děložního hrdla nebo do zadního poševního fornixu zavede prostaglandinový gel, aby se zlepšil funkční stav dělohy a připravil děložní hrdlo. Po přípravě děložního hrdla se provede amniotomie s následnou indukcí porodu.

Během vaginálního porodu v první době porodní se spolu s použitím klasických metod (včasné protržení plodové vody, adekvátní hypotenzní terapie, ITT ne více než 500 ml) podává postupná dlouhodobá analgezie, včetně epidurální anestezie.

Ve druhé době porodní je nejoptimálnější pokračování epidurální anestezie.

Při zvládání porodu u těhotných žen s gestózou je nutné zabránit krvácení ve druhé době těhotenství a adekvátně doplnit ztrátu krve ve třetí době a v rané době po porodu.

V poporodním období se ITT provádí v plném rozsahu po dobu nejméně 3–5 dnů, v závislosti na regresi symptomů patologického procesu pod kontrolou klinických a laboratorních údajů.

Nejčastější chyby při léčbě těžkých forem gestózy:

• podcenění závažnosti stavu;
• nedostatečná terapie a/nebo její předčasné zavedení;
• nekontrolovaná ITT, která podporuje hyperhydrataci;
• nesprávná taktika porodu - porod přirozenými porodními cestami u těžkých forem gestózy a jejich komplikací;
• nedostatečná prevence krvácení.

Porodnická taktika. Pokud je léčba gestózy účinná, těhotenství pokračuje až do období, které zaručuje narození životaschopného plodu nebo do zahájení porodu.

V současné době se aktivní taktika vedení těhotenství používá u středně těžkých a těžkých forem gestózy. Indikace k předčasnému porodu zahrnují nejen eklampsii a její komplikace, ale i těžké formy (bez účinku léčby do 3-6 hodin) a středně těžké (bez účinku léčby do 5-6 dnů) formy gestózy.

Indikace pro císařský řez u gestózy jsou:

1. Eklampsie a její komplikace.
2. Komplikace gestózy (kóma, krvácení do mozku, akutní selhání ledvin, HELLP syndrom, akutní děložní insuficience, odchlípení sítnice, krvácení do sítnice, předčasné odchlípení normálně umístěné placenty, fetoplacentární insuficience).
3. Těžká gestóza, preeklampsie s nepřipraveným děložním čípkem.
4. Kombinace gestózy s jinou porodnickou patologií.

U těžkých forem gestózy se císařský řez provádí pouze v endotracheální anestezii. Použití epidurální anestezie je přípustné pouze u lehkých a středně těžkých forem gestózy.

Pokud je možné porodit dítě přirozenými porodními cestami, měly by se k přípravě děložního čípku použít gely obsahující prostaglandiny (cerviprost). Po přípravě děložního čípku se provede amniotomie s následnou indukcí porodu.

Během vaginálního porodu se podává postupná dlouhodobá analgezie, včetně epidurální anestezie.

Nejčastější chyby při léčbě gestózy jsou:

• podcenění anamnézních údajů a klinických výzkumných metod;
• nesprávná interpretace laboratorních a instrumentálních výzkumných metod;
• nedostatečná terapie a její předčasné zahájení;
• nekontrolovaná ITT, která podporuje hyperhydrataci;
• nesprávná taktika doručování;
• nedostatečná prevence krvácení.