HELLP syndrom

Mezi komplikace, které vznikají v posledním trimestru těhotenství, patří tzv. HELLP syndrom, který může být nebezpečný jak pro matku, tak pro dítě. [ 1 ]

Epidemiologie

Syndrom HELLP se vyskytuje u 0,5–0,9 % těhotenství a incidence se zvyšuje na 15 % u těhotných žen s preeklampsií a na 30–50 % u eklampsie. Ve dvou třetinách případů se syndrom vyskytuje v prenatálním období. [ 2 ]

Příčiny HELLP syndrom

U tohoto syndromu v pozdním těhotenství a vzácně do dvou až tří dnů po porodu dochází k destrukci červených krvinek – hemolýze, zvýšeným hladinám jaterních enzymů a významně sníženému počtu krevních destiček (pod 100 000/μl).

Doposud nejsou přesné příčiny HELLP syndromu (zkratka pro Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet - Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet) známé a podle odborníků profesní asociace ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) se jedná o komplikaci nebo těžkou formu preeklampsie či nefropatie v těhotenství - s kombinací zvýšeného krevního tlaku a proteinurie (vysoké hladiny bílkovin v moči) s dalšími projevy.

Čtěte - preeklampsie a vysoký krevní tlak

Ačkoli etiologie snížení počtu krevních destiček - trombocytopenie v těhotenství (která se vyskytuje v 8-10 % případů) byla připisována účinkům hormonů, autoimunitním nebo alergickým reakcím, nedostatku solí kyseliny listové (folátu) a nedostatku vitaminu B12.

A destrukce červených krvinek může být důsledkem mikroangiopatické hemolytické anémie autoimunitní povahy. [ 3 ]

Rizikové faktory

Pokud etiologie není plně objasněna, mezi rizikové faktory pro rozvoj tohoto syndromu odborníci zahrnují:

• Přítomnost preeklampsie (která se vyskytuje ve 12–25 % případů) nebo eklampsie.
• Druhé těhotenství;
• Vícečetná těhotenství;
• Věk matky ˃ 35 let;
• Diabetes;
• Obezita;
• Gestóza a nepříznivý výsledek těhotenství v anamnéze.

Patogeneze

Existují verze patogeneze preeklampsie i HELLP syndromu, včetně uteroplacentární ischemie, defektů ve formování placenty, vaskulární remodelace a mechanismů způsobených imunitními odpověďmi.

Za hlavní verzi je považována nedostatečná penetrace (invaze) děložních arteriálních cév do placenty, zhoršená perfuze placenty a rozvoj její ischemie s aktivací transkripčního faktoru hypoxie HIF-1, který moduluje buněčnou odpověď na hypoxii.

Viz také. - patogeneze placentární insuficience

Kromě toho může být zhoršená angiogeneze a endoteliální (vnitřní vrstva) funkce cév během těhotenství spojena s deficitem placentárního růstového faktoru (PIGF) a vaskulárního endoteliálního růstového faktoru (VEGF), stejně jako s aktivací komplementového systému v periferní krvi, což zajišťuje spojení mezi vrozenou imunitou a adaptivní imunitou. Endoteliální dysfunkce vede k agregaci (slepování) krevních destiček a zvýšeným hladinám tromboxanu (který zužuje cévy), které produkují.

Další verze se týká sekundární trombotické mikroangiopatie: agregace krevních destiček vyvolává okluzi (zablokování) kapilár a arteriol jater, což vede k mikroangiopatické hemolytické anémii. Důležitou roli v jejím vzniku hraje také autoimunitní reakce - vazba imunoglobulinů IgG, IgM nebo IgA produkovaných lymfocytárními plazmocyty imunitního systému na erytrocyty.

Následující genové mutace jsou považovány za mutace zapojené do mechanismů rozvoje komplikací preeklampsie ve formě tohoto syndromu: gen TLR4 spojený s reakcemi vrozené imunity; gen VEGF - vaskulární endoteliální růstový faktor; gen FAS - receptor programované buněčné apoptózy; gen CD95 pro diferenciační klastr leukocytárních antigenů; gen pro beta-globulin proakcelerin - krevní koagulační faktor V atd. [ 4 ]

Symptomy HELLP syndrom

Prvními příznaky HELLP syndromu jsou celková malátnost a/nebo zvýšená únava.

Ve většině případů jsou zaznamenány následující příznaky:

• Vysoký krevní tlak;
• Bolest hlavy;
• Otok, zejména horních končetin a obličeje;
• Přibývání na váze;
• Bolest v epigastriu na pravé straně (v pravé subkostální oblasti);
• Nevolnost a zvracení;
• Rozmazané vidění.

V pokročilém stádiu syndromu se mohou objevit záchvaty a zmatenost.

Je třeba mít na paměti, že u některých těhotných žen se v klinickém obraze syndromu nemusí objevit všechny příznaky, a pak se nazývá parciální HELLP-syndrom. [ 5 ]

Komplikace a důsledky

U matky může syndrom HELLP vést ke komplikacím, jako jsou:

• Odtržení placenty;
• Silné poporodní krvácení;
• Syndrom diseminované intravaskulární koagulace (DIC);
• Funkční selhání jater a ledvin;
• Plicní edém;
• Syndrom respirační tísně u dospělých;
• Hypoglykémie;
• Subkapsulární hematom (hromadění krve mezi jaterním parenchymem a okolní kapslí) a ruptura jater;
• Krvácení do mozku.

Důsledky pro kojence jsou předčasný porod, opožděný nitroděložní vývoj, syndrom respirační tísně novorozenců a novorozenecké intraventrikulární mozkové krvácení. [ 6 ]

Diagnostika HELLP syndrom

Kritéria pro klinickou diagnózu HELLP syndromu jsou bolest v epigastrické oblasti, nevolnost a zvracení, doprovázené mikroangiopatickou hemolytickou anémií, trombocytopenií, přítomností zničených erytrocytů v krvi a abnormálními parametry jaterních funkcí.

Diagnóza se ověřuje krevními testy na krevní destičky, hemoglobin a počet červených krvinek v plazmě (hematokrit); nátěr periferní krve (k detekci zničených červených krvinek); celkový bilirubin v krvi; krevní testy na jaterní testy. Nezbytný je rozbor moči na bílkoviny a urobilinogen.

Pro vyloučení jiných patologických stavů se provádějí laboratorní testy vzorků Croci na protrombinový čas, přítomnost fragmentů rozpadu fibrinu (D-dimer), protilátek (imunoglobulinů IgG a IgM) proti beta-2 glykoproteinu, glukóze, fibrinogenu, močovině a amoniaku.

Instrumentální diagnostika zahrnuje ultrazvuk dělohy, CT nebo MRI jater, EKG, kardiotokografii.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnóza se provádí s idiopatickou trombocytopenickou purpurou, hemolyticko-uremickým a antifosfolipidovým syndromem, systémovým lupusem erytrocytů (SLE), akutní cholecystitidou, hepatitidou a akutní tukovou hepatózou těhotných žen (Sheehanův syndrom). [ 7 ]

Léčba HELLP syndrom

Jakmile je diagnóza HELLP syndromu potvrzena, může se jeho léčba lišit v závislosti na závažnosti příznaků a délce porodu. A za nejlepší způsob, jak předejít komplikacím, se považuje urychlený porod (nejčastěji císařským řezem), protože většina příznaků ustoupí a mizí několik dní nebo týdnů po porodu. V mnoha případech se však dítě narodí předčasně.

K léčbě syndromu lze použít kortikosteroidy – pokud jsou příznaky mírné nebo je gestační věk dítěte kratší než 34 týdnů (w/v injekce Dexamethasonu dvakrát denně). A ke kontrole krevního tlaku (pokud je stabilní nad 160/110 mmHg) – antihypertenziva.

Těhotné ženy s tímto syndromem vyžadují hospitalizaci a pečlivé sledování jejich stavu a sledování hladin červených krvinek, krevních destiček a jaterních enzymů.

V závažných případech může být nutná ventilátor nebo plazmaferéza a v případě intenzivního krvácení krevní transfuze (červené krvinky, krevní destičky, plazma), proto se neodkladná péče o pacienty s HELLP syndromem provádí na jednotce intenzivní péče. [ 8 ]

Prevence

Syndromu HELLP nelze u většiny těhotných žen zabránit kvůli jeho neznámé etiologii. Pregravidární příprava – vyšetření před plánovaným těhotenstvím, stejně jako zdravý životní styl a správná strava však mohou riziko jeho vzniku do jisté míry snížit.

Předpověď

Klíčem k dobré prognóze HELLP syndromu je včasná detekce. Pokud je léčba zahájena v raném stádiu, většina žen se zcela uzdraví. Mateřská úmrtnost však zůstává poměrně vysoká (až 25 % případů); intrauterinní úmrtí plodu v pozdním termínu a novorozenecká úmrtnost v prvních sedmi dnech po porodu se odhaduje na 35–40 %.

Těhotné ženy s kompletní „sadou“ syndromu – hemolýzou, trombocytopenií a zvýšenými jaterními enzymy – mají horší výsledky než ženy s parciálním syndromem.

Pacientky se syndromem HELLP by měly být upozorněny na riziko jeho vzniku v následných těhotenstvích, které se odhaduje na 19–27 %.