Agalactia

Agalaxie je úplná absence mateřského mléka u rodící ženy v poporodním období. Skutečná patologie je vzácná, má organický charakter a její léčba je v současnosti nemožná. Funkční absence sekrece mateřského mléka nebo nízká produkce (hypogalaktie) může být navíc způsobena různými důvody a může se vyskytnout kdykoli během kojení. V druhém případě je téměř vždy možné obnovit laktogenezi. Pro úspěch rekonvalescenční terapie má velký význam ochota ženy kojit své dítě a aktivní spolupráce se specialistou na kojení.

Epidemiologie

Statistické výsledky studií agalakcie velmi závisí na účelu a populaci studie. Problémy s tvorbou mateřského mléka jsou u moderních žen poměrně běžné. Funkční hypogalaktii v různých obdobích zažívá přibližně polovina kojících matek, zatímco agalakcie postihuje asi 3 % pacientek.

Podle některých zpráv je v prvních týdnech po porodu pozorována neuspokojivá tvorba mléka u 5–15 % rodících žen. Ve většině případů (85–90 %) je tento stav dočasný a kojení lze snadno obnovit, protože tvorba mléka se zastaví kvůli nedostatku zkušeností matky a porušení běžného režimu kojení, zejména při občasném kojení. A pouze ve zbývajících 10–15 % případů má narušená sekrece mléka povahu poruchy neurohumorální regulace v důsledku patologických vnitřních nebo vnějších vlivů.

Pouze jedna žena z 10 000 nemůže kojit kvůli anatomické struktuře mléčných žláz.

Příčiny agalactia

Organická nebo primární agalakcie je spojena s anatomickými rysy struktury mléčných žláz konkrétní ženy nebo poruchami na buněčné úrovni:

• Vrozená absence žlázové tkáně prsu;
• Dědičný nedostatek receptorů mammotropního hormonu v buňkách, které vylučují mléko, laktocytech;
• Některé vrozené enzymopatie - na pozadí nedostatku řady enzymů je biochemický řetězec laktogeneze přerušen a sekrece mléka se stává nemožnou.

Nedostatečná tvorba mléka (primární hypogalaktie), někdy i úplná absence mléka, může být také organického původu a může se u žen vyskytnout bezprostředně po porodu v následujících případech:

• S endokrinními poruchami (dysfunkce štítné žlázy, vaječníků, hypofýzy), prvorodičky po 35 letech;
• S nekompenzovaným kardiovaskulárním onemocněním;
• S velkým myomatózním uzlem;
• Preeklampsie, eklampsie - systémová komplikace těhotenství, porodu a poporodního období, charakterizovaná rozvojem renální dysfunkce s otoky, hypertenzí, křečemi, destruktivním účinkem na cévy a další životně důležité orgány;
• S ischemií hypofýzy v důsledku masivního krvácení u rodící ženy;
• Jako důsledek těžkých infekčních onemocnění, s výraznou intoxikací a dehydratací.

Také se někdy může s věkem objevit involuční atrofie prsního parenchymu nebo je neschopnost krmit důsledkem operace prsu.

Primární hypo- nebo agalakcie je poměrně vzácná. Mnohem častější je funkční zastavení produkce mléka nebo její nedostatečnost, kdy žena v rodící fázi kojila své dítě ihned, ale časem se mléko stalo zjevně nedostatečným nebo úplně zmizelo. Takové následky jsou často způsobeny nesprávným způsobem krmení dítěte - s dlouhými přestávkami, nedostatkem nočních krmení. Vylučování mléka může být také ovlivněno komplikovaným těhotenstvím a porodem, zvýšenou fyzickou a nervovou zátěží kojící matky.

Rizikové faktory

Agalakcie při porodu mohou být vrozené patologie spojené s nedostatečným vývojem mléčných žláz, zejména absencí parenchymatózní složky mléčné žlázy nebo dysfunkcí neuroendokrinní regulace procesu sekrece mléka. Někdy se pozoruje kombinace těchto patologií.

Hlavní rizikové faktory:

• Dědičná predispozice;
• Vrozený infantilismus nebo hypogonadismus;
• Vrozené abnormality hypofýzy.

Faktory, které mohou nepříznivě ovlivnit laktogenezi u žen s původně normálním vývojem sekundárních pohlavních znaků:

• Věk rodící ženy je starší než 40-45 let;
• Přenesené těhotenství;
• Tuberkulóza, jiné závažné infekce;
• Endokrinologické patologie (neoplazmy hypofýzy, cukrovka, poruchy štítné žlázy);
• Poporodní infarkt hypofýzy;
• Hmt a neurochirurgie;
• Léky (antikonvulzivní léčba; užívání léků, které potlačují ženské pohlavní hormony; imunosupresiva; kalcitonin; diuretika);
• Veganství a jiné nízkokalorické diety;
• Nedostatečný příjem tekutin;
• Silný stres;
• Opojení;
• Vystavení záření a dalším škodlivým faktorům.

Patogeneze

Celý cyklus laktace lze rozdělit do tří fází:

1. Mammogeneze je samostatný proces, který začíná v desátém týdnu nitroděložního vývoje. Hlavní vývoj mléčných žláz a jejich růst začíná v pubertě a morfologické dokončení procesu nastává až během těhotenství. Vývoj mléčných žláz je řízen hormony: v procesu růstu hormonálně závislé žlázové tkáně hraje hlavní roli inzulín a růstový hormon; později, v procesu buněčného dělení, převládá kortizol. Další fáze souvisejí s genetickými vlastnostmi buněk prsu a jsou řízeny ženskými pohlavními hormony a růstovými faktory.
2. Laktogeneze je příprava prsou těhotné ženy na produkci mleziva a mléka.
3. Laktopoéza - aktivace mechanismů pro rozvoj a udržení laktačního procesu. Mamotropní hormon (prolaktin) aktivuje tvorbu mléka. Po porodu se jeho hladina v normě zvyšuje, pod jeho vlivem se aktivuje průtok krve v mléčné žláze, což stimuluje její parenchym k zahájení "produkce" mléka. Regulace uvolňování mleziva a později - mléka probíhá pod vlivem oxytocinu. Tyto hypofyzární hormony musí být aktivní a všechny anatomické struktury mléčné žlázy musí být normálně vyvinuty.

Vrozené poruchy vývoje a růstu mléčné žlázy, které vedou k absenci anatomických prvků nezbytných pro syntézu mléka, spouštějí patogenezi primární agalakcie ve fázi mammogeneze. Organická agalakcie se vyskytuje při absenci (nedostatečném množství) v tkáních parenchymu mléčné žlázy nebo při porušení humorální regulace laktačního procesu. Mamotropní hormon (prolaktin, laktogenní hormon), i když je dostatečně syntetizován hypofýzou, nestimuluje produkci mateřského mléka, pokud je přítomno zanedbatelné množství nebo úplná absence žlázových buněk a/nebo pokud laktocyty bez receptorů na něj nejeví citlivost.

Hormonální poruchy se mohou vyskytnout v jakékoli fázi laktačního cyklu, a to i u kojící ženy. Kromě vrozených vad hypofýzy existuje možnost jejich výskytu pod vlivem různých vnějších i vnitřních faktorů. Nepříznivé události v životě rodící nebo kojící matky (těžký průběh těhotenství a porod, nemoc, stres) mohou ovlivnit různé fáze laktopoézy - od zastavení (významného snížení) sekrece prolaktinu až po inhibici produkce mléka laktocyty, což vede k rozvoji sekundární agalakcie. Například pod vlivem stresu se zvyšuje hladina adrenalinu a noradrenalinu. Tyto hormony ovlivňují hypotalamus a zpomalují produkci oxytocinu, který nejen reguluje sekreci mléka, ale také podporuje uvolňování prolaktinu. Nedostatečná aktivita a množství oxytocinu a laktogenního hormonu spouští patogenetický mechanismus snížené produkce mléka.

Vzácné přikládání dítěte k prsu, nedostatečně vyvinutý sací reflex u dítěte (nedostatečná stimulace bradavek, přetížení hrudníku) vede ke snížení množství a aktivity prolaktinu v hypofýze, což také negativně ovlivňuje syntézu mléka. Mozek přijímá signál o přebytku mléka a snižuje jeho produkci. Přetížení v alveolách a vývodech mléčných žláz, vznikající v důsledku nepravidelného plánovaného krmení, má tlumivý vliv na aktivitu laktocytů a blokuje laktopoézu.

Ženy, které rodí poprvé po 40. roce věku, mohou zaznamenat a- nebo hypogalaktii, spojenou s věkem podmíněným poklesem reprodukčních funkcí, při které se počet žlázových buněk v prsou výrazně snižuje. Vizuálně však rostoucí objem tukové tkáně problém maskuje.

Symptomy agalactia

Agalakcie je úplná absence mleziva, později mateřského mléka, u rodící ženy. První příznaky primární agalakcie se objevují ve 30.–31. týdnu těhotenství, kdy je normálně při stisknutí na perineální kruh vidět kapka tekutiny. Agalakcie v těhotenství naznačuje možné problémy s kojením v budoucnu.

Patologie je obvykle zjištěna ihned po porodu a spočívá v tom, že v reakci na tlak z otvorů bradavek neuvolní kapku mleziva ani mateřského mléka.

Pokud kojící matka náhle ztratí mléko (sekundární agalakcie), prsy se před krmením přestanou „plnit“ a chování dítěte se změní. Během přikládání k prsu se chová neklidně, prsem hází, kroutí hlavou, kňučí nebo se naopak nedokáže od prsu „odtrhnout“. Svůj předpoklad si můžete ověřit tím, že se pokusíte mléko opatrně scedit – kapka z otvorů v bradavce se neobjeví.

Při hypogalaktii, která se může vyvinout v úplnou absenci mateřského mléka, se sice vylučuje kapka mleziva nebo mléka, ale netvoří se ho dostatečné množství. Dítě je podvyživené a to je okamžitě patrné na jeho chování. Má hlad, takže pláče a dráždí se více než obvykle, často se v noci budí.

Obvykle takové příznaky vyvolávají u pozorné matky obavy a ona se o nedostatečné produkci mléka dozví ještě dříve, než dítě přestane normálně přibírat na váze.

Etapy

Nedostatek mléka u ženy lze klasifikovat podle různých kritérií. Obecně se typy agalakcie rozlišují v závislosti na příčinách:

• Organické - vrozené, způsobené nevratným nedostatečným vývojem mléčných žláz nebo hormonálními problémy;
• Funkční (patologické) - spojené se změnami v procesu laktačního cyklu, ke kterým došlo později a které vedly k postupnému vyčerpání mateřského těla (trauma, operace, nemoci, těžký porod, psychická traumata);
• Fyziologické - spojené s nesprávným režimem krmení, technikou přikládání dítěte k prsu a dalšími nedostatky (vyskytuje se často, obvykle se řeší ve fázi hypogalaktie).

Agalakcie lze rozdělit na mírnější, dočasnou a trvalou, která nepodléhá korekci. Existuje také primární agalakcie (diagnostikovaná bezprostředně po porodu) a sekundární agalakcie (vyvíjená později u kojící ženy).

Agalakcie je úplná absence laktace. U sekundární formy patologie lze zpočátku pozorovat předchozí fázi vývoje - hypogalaktii s postupným snižováním produkce mateřského mléka.

Komplikace a důsledky

Samotná agalakcie není pro zdraví a život ženy nebezpečná. Matka si však může způsobit poranění mléčné žlázy v oblasti dvorce bradavky, když se snaží obnovit proces laktace domácími metodami - nesprávným stlačováním prsů, nekonečným přikládáním dítěte k prázdnému prsu v naději, že se mléko konečně objeví v důsledku stimulace bradavek atd.

Agalaxie jako symptom může navíc naznačovat přítomnost somatických patologií, které by měly být co nejdříve léčeny nebo kompenzovány.

Mnohem horší důsledky včasného nerozpoznání agalakcie ( hypogalakcie ) mohou být pro kojence, zpočátku se projevující podváhou. Nepozornost k problému může vést k rozvoji novorozenecké hypotrofie.

Diagnostika agalactia

Pokud je zjištěna agalakcie, je pacient vyšetřen k potvrzení její přítomnosti a jsou předepsány laboratorní a instrumentální metody vyšetření, zaměřené především na identifikaci/vyloučení organických defektů ve struktuře mléčných žláz a hormonální nerovnováhy vedoucí k poruše laktační funkce.

V první řadě se jedná o krevní test na přítomnost a hladinu prolaktinu. Hlavní instrumentální diagnostikou je ultrazvuk prsu. Pokud není dostatečně informativní, může být navíc předepsána magnetická rezonance. Mozek se vyšetří pomocí magnetické rezonance nebo počítačové tomografie (CT) k prokázání/vyloučení abnormalit hypofýzy.

Pokud se primární organická agalakcie nepotvrdí, jsou předepsány konzultace a vyšetření k posouzení funkce ostatních tělesných systémů. Nejčastěji předepisovanými testy jsou krevní testy na hladinu hormonů štítné žlázy, koncentraci glukózy a biochemické složení. Na vyšetření se podílí praktický lékař, endokrinolog, neurochirurg, neurolog a další specializovaní specialisté, kteří provedou vyšetření, pohovor a také předepíší potřebné testy a instrumentální studie z jejich pohledu.

Diferenciální diagnóza se provádí po dokončení komplexního vyšetření pacienta postupným vyloučením patologických stavů, které vedly k sekundární agalakcii.

Léčba agalactia

Lékaři tvrdí a statistiky to potvrzují, že hypogalaktie, tj. snížená produkce mateřského mléka, spíše než její úplná absence, je v praxi častější. A ve většině případů je to způsobeno běžnou chybou - snahou krmit dítě v určitých intervalech. Někteří rodiče se snaží zkrátit noční interval na pět nebo šest hodin a dítě na to zvyknout.

V současné době se porodnická péče zaměřuje na přirozené krmení kojenců. Kliniky praktikují rané kojení, přičemž dítě a matka zůstávají pohromadě. Matky jsou povzbuzovány k praktikování krmení na vyžádání, bez specifických časových intervalů mezi krmeními, což podporuje úplnější vyprázdnění mléčné žlázy a je přirozenou prevencí stáze mléka v alveolách a mléčných vývodech. Ne každá však dokáže okamžitě navázat kojení. Během kojení se navíc vyskytují tzv. „laktační krize“ – třetí nebo čtvrtý den, ve dvou měsících kojení dochází k dočasnému poklesu laktace. Pokud je však problém pouze v tomto, pak je s pomocí specialisty na kojení docela dobře řešitelný. Hlavní podmínkou pro překonání krizí je časté přikládání dítěte k prsu, a to i v noci. Kojící matka potřebuje dostatek odpočinku. Během dobrého nočního spánku se produkuje mamotropní hormon prolaktin. Pro laktopoézu je důležitá také pestrá strava a dostatečný pitný režim.

U patologické agalakcie/hypogalakcie závisí volba léčby na povaze onemocnění, které způsobilo absenci mateřského mléka. Vyhlídky na obnovení jeho produkce jsou nejednoznačné. Jsou nutná komplexní opatření zaměřená na regeneraci komplexní neurohumorální regulace procesu syntézy mateřského mléka. Je nutné aktivovat periferní krevní oběh v mléčných žlázách pacientky, pro což je třeba zvýšit hladinu prolaktinu, aktivitu oxytocinu, tj. normalizovat parasympatický nervový systém. Předběžně je třeba odstranit základní příčinu, která způsobila sekundární agalakcii - infekci, akutní otravu, následky psychického zhroucení atd. K jejímu odstranění se předepisují léky: antibiotika, NSAID, sedativa, léky obnovující hemodynamiku, imunomodulátory, vitamínové a minerální komplexy atd.

Volí se léky bezpečnější pro matku i dítě. Přednost se dává penicilinům, přírodním i syntetickým (ampicilin, ampiox); makrolidům (erythromycin, azithromycin), cefalosporinům. Volba závisí na citlivosti infekčního agens. Za preferovaná antidepresiva se považují fluoxetin, venlafaxin. Léky předepisuje lékař, je nežádoucí odchylovat se od jeho doporučení.

Současně se předepisuje terapie k obnovení produkce mléka. Do různých skupin léků mohou patřit i léky, které stimulují proces laktace. Používají se fytopreparáty, vitamíny E, B3, syntetický analog oxytocinu - desaminooxytocin, laktin, fyzioterapeutické postupy, zejména ultrazvukové podávání kyseliny nikotinové nebo elektroforéza vitamínů.

Desaminooxytocin se předepisuje ke stimulaci laktopoézy v poporodním období a měl by se užívat od druhého do šestého dne dvakrát až čtyřikrát pět minut před krmením. Dávku předepisuje lékař a je to polovina nebo celá tableta (25-50 IU). Lék se žvýká tak, že se umístí za tvář a pravidelně se jím pohybuje zprava doleva. Při užívání doporučené dávky se zpravidla nevyskytují žádné klinicky významné nežádoucí účinky.

Lactin je injekční stimulant laktace. Používá se intramuskulárně, jedna až dvě injekce denně po 70-100 jednotkách. Délka terapie je pět až šest dní.

Vitamin B3 (kyselina nikotinová, starší název vitamin PP) se používá jako prostředek stimulující krevní oběh a následně podporující tok mléka. Doporučená dávka je 50 mg třikrát nebo čtyřikrát denně. Užívejte 15–20 minut před očekávaným přiložením dítěte k prsu. Pokud kůže na prsu v blízkosti bradavky nezrůžoví, dávka se zvyšuje na 75 mg.

Jako stimulant laktopoézy se používá Apilac - přípravek na bázi mateří kašičky s tonizujícím účinkem. Účinek Apilaku bude patrný po třech až čtyřech dnech. Užívá se ve formě tablet sublingválně, tj. cucáním pod jazyk třikrát denně po dobu 10-15 minut před přiložením dítěte k prsu. Délka užívání - maximálně 14 dní.

Kterýkoli z uvedených produktů může způsobit alergickou reakci, Apilac by neměly užívat ženy se známou intolerancí na včelí med.

Při anatomických poruchách struktury mléčných žláz, iatrogenních nevratných příčinách nebo závažném onemocnění matky, kdy nelze obnovit proces laktace, existují dvě východiska - darované mléko nebo převod dítěte na umělou výživu, což v moderních podmínkách není tragédie, protože v obchodní síti je široký sortiment náhražek mateřského mléka.

Prevence

Prevence vrozených vad struktury prsu a/nebo hormonálních poruch není v této fázi vývoje medicíny možná.

Prevencí rozvoje funkční agalakcie je zdravý životní styl, včasná léčba patologií a podpora blízkých.

Pro udržení laktace je třeba:

• Přikládejte dítě k prsu častěji, zvláště pokud si to vyžaduje;
• Plná a výživná strava;
• Pro udržení hydratace;
• Vyhněte se zvýšenému stresu na tělo, a to jak fyzickému, tak psychoemocionálnímu;
• Dopřejte si dobrý spánek;
• Včas opravit jakékoli zdravotní problémy, které se objeví.

Předpověď

Vyhlídky na obnovení laktopoézy u agalakcie závisí na příčinách agalakcie. Vyskytuje se hlavně u prvorodiček a starších žen.

Pokud se případ týká nesprávného krmného režimu, je s řádnou podporou specialisty na kojení dosažitelné obnovení produkce mateřského mléka.

Prognóza pravé agalakcie je nepříznivá. U sekundární agalakcie nevede odstranění jejích příčin vždy k požadovanému výsledku. Existuje korelace mezi možností obnovení laktopoézy a věkem rodící ženy, stejně jako se závažností jejího onemocnění. Čím je žena starší a/nebo čím je její patologie závažnější, tím méně reálné je obnovit kojení. Nicméně včasné odstranění příčin a komplexní stimulace laktopoézy mají velký význam.