předčasné těhotenství

Pooperační těhotenství je jedním z problémů, který tradičně vzbuzuje velký vědecký i praktický zájem, a to především kvůli nepříznivým perinatálním výsledkům u této patologie.

V domácím porodnictví se předpokládá, že po termínu těhotenství, trvající déle než 287–290 dní, je doprovázeno nitroděložním utrpením plodu a končí narozením dítěte se známkami biologické nadměrné zralosti, což určuje vysoké riziko vzniku syndromu prenatální/intranatální tísně a obtížné adaptace novorozence.

Epidemiologie

Výskyt těhotenství po termínu je přibližně 7 % všech těhotenství (Martin a kol., 2007).

Americká akademie porodníků a gynekologů definuje potermínové těhotenství jako těhotenství trvající déle než 42 týdnů (294 dní). Jeho výskyt je v průměru asi 10 %. Ve většině evropských zemí je potermínové těhotenství definováno jako těhotenství trvající 294 dní nebo déle, s výjimkou Portugalska (287 dní nebo více) a Irska (292 dní nebo více). Výskyt potermínového těhotenství v Evropě je asi 3,5–5,92 %.

Zároveň se dítě se známkami postmaturity ne vždy narodí s postmaturitou a naopak lze známky postmaturity pozorovat u plodu narozeného před uplynutím 290 dnů těhotenství, což je pravděpodobně způsobeno individuálním načasováním a zvláštnostmi vývoje těhotenství. Funkční stav postmaturity si však zaslouží větší pozornost vzhledem k vysoké frekvenci výskytu takových závažných komplikací, jako je syndrom aspirace mekonia, hypoxicko-ischemické poškození centrálního nervového systému, myokardu, ledvin, střev, což vede k prenatálnímu a intranatálnímu úmrtí plodu.

Po termínu těhotenství je považováno za faktor, který zvyšuje frekvenci komplikací během porodu a vede ke zvýšení perinatální morbidity a mortality. Nejtypičtějšími perinatálními komplikacemi po termínu těhotenství jsou mrtvě narozené dítě, asfyxie a porodní trauma. E. Ya. Karaganova, IA Oreškovová (2003) po důkladné analýze perinatálních výsledků u 499 pacientek s po termínu těhotenství v závislosti na gestačním věku zjistily, že s rostoucím gestačním věkem ze 41 na 43 týdnů se zvyšuje podíl perinatální morbidity. Ve 43. týdnu těhotenství se tak frekvence hypoxicko-ischemického poškození CNS zvyšuje 2,9krát, asfyxie 1,5krát a aspiračního syndromu 2,3krát ve srovnání s donošenými novorozenci s gestačním věkem nepřesahujícím 41 týdnů. V těhotenství delším než 41 týdnů byly známky fetální tísně před začátkem porodu zjištěny u 67,1 % plodů (u poloviny z nich v těhotenství 42–43 týdnů), příměs mekonia v plodové vodě u 31,6 % a oligohydramnion u 50,9 % pacientek.

Příčiny předčasné těhotenství

Nejčastější příčinou těhotenství po termínu je nepřesné datování (Neilson, 2000; Crowley, 2004). Používání standardních klinických kritérií k určení odhadovaného data porodu (EDD) má tendenci nadhodnocovat gestační věk, a proto zvyšuje výskyt těhotenství po termínu (Gardosi a kol., 1997; Taipale a Hiilermaa, 2001). Mezi klinická kritéria běžně používaná k potvrzení gestačního věku patří poslední menstruace (LMP), velikost dělohy hodnocená bimanuálním vyšetřením v prvním trimestru, vnímání pohybů plodu, auskultace srdečních ozvy plodu a výška fundusu. jednočetné těhotenství.

Pokud k těhotenství po termínu dojde, příčina obvykle není známa.

Rizikové faktory

Při analýze somatické, porodnické a gynekologické anamnézy a charakteristik současného těhotenství jsou zaznamenány rizikové faktory, které naznačují možnost vzniku poporodní a prodloužené těhotenství.

Rizikové faktory pro těhotenství po termínu:

• těhotná žena je starší 30 let;
• anamnéza pohlavně přenosných infekcí (STI) a chronických zánětlivých onemocnění děložních přívěsků;
• údaj o historii pozdního doručení;
• „nezralý“ nebo „nedostatečně zralý“ děložní čípek ve 40. a déle těhotenství.

Rizikové faktory pro prodloužené těhotenství:

• věk těhotné ženy je od 20 do 30 let;
• dysfunkce vaječníků s nepravidelným nebo prodlouženým (≥ 35 dní) menstruačním cyklem;
• nesrovnalost mezi gestačním věkem určeným prvním dnem poslední menstruace a ultrazvukovým vyšetřením.

Mezi obecné rizikové faktory patří prvorozené dítě, předchozí těhotenství po termínu (Alfirevic a Walkinshaw, 1994; Mogren a kol., 1999; Olesen a kol., 1999), plod mužského pohlaví (Divon a kol., 2002), obezita (Usha Kiran a kol., 2005; Stotland a kol., 2007), hormonální faktory a genetická predispozice (Laursen a kol., 2004).

Není známo, jak index tělesné hmotnosti (BMI) ovlivňuje délku těhotenství a načasování porodu, ale je zajímavé, že obézní ženy mají větší pravděpodobnost otěhotnění po termínu (Usha Kiran et al., 2005), zatímco ženy s nízkým BMI mají vyšší riziko otěhotnění po termínu a předčasného porodu (porod před 37. týdnem těhotenství) (Hickey et al., 1997). Vzhledem k tomu, že tuková tkáň je hormonálně aktivní (Baranova et al., 2006) a obézní ženy mohou mít změněný metabolický stav, je možné, že endokrinní faktory podílející se na nástupu porodu jsou u obézních žen změněny.

Genetické faktory mohou souviset s prodloužením těhotenství. Ženy, které samy prodělaly po termínu těhotenství, mají vyšší riziko po termínu těhotenství (relativní riziko 1,3) (Mogren a kol., 1999). Ženy, které již prodělaly po termínu těhotenství, mají zvýšené riziko následného po termínu těhotenství (27 % s jedním předchozím po termínu těhotenstvím a 39 % se dvěma předchozími prodlouženými těhotenstvími) (Kistka a kol., 2007).

Patogeneze

Patogeneze po termínu těhotenství není plně objasněna. Jak je uvedeno výše, byly identifikovány některé rizikové faktory spojené s po termínu těhotenství s některými možnými vysvětleními, avšak patogeneze tohoto stavu dosud není jasná. Navzdory zlepšení v chápání porodu v posledních letech stále chybí jasno ohledně přesných mechanismů, které porod iniciují a podporují jeho postup. Pro lepší pochopení patogeneze po termínu těhotenství je důležité objasnit patofyziologii porodu a pokusit se pochopit, proč se tyto mechanismy nespouštějí u po termínu těhotenství, nebo naopak se spouštějí dříve u předčasného porodu. Zdá se logické, že mezi těmito třemi stavy skutečně existuje společný základ nebo vztah. Mechanismy porodu zahrnují interakci mezi hormonálními, mechanickými a zánětlivými procesy, v nichž hrají zásadní roli placenta, matka a plod.

Produkce peptidu uvolňujícího kortikotropin (CRH) placentou je spojena s délkou těhotenství (McLean a kol., 1995). Syntéza CRH placentou exponenciálně roste s postupujícím těhotenstvím a vrcholí v době porodu. Ženy rodící předčasně mají rychlejší exponenciální tempo růstu než ženy rodící v termínu, zatímco ženy rodící později mají pomalejší tempo růstu (Ellis a kol., 2002; Torricelli a kol., 2006). Tato data naznačují, že porod po termínu je způsoben změněnými biologickými mechanismy regulujícími délku těhotenství. To může být způsobeno dědičnou predispozicí vyplývající z polymorfismů v genech ve fyziologické dráze spojující CRH s porodem. Je také možné, že mateřský fenotyp může změnit reakci mateřských tkání na normální hormonální signály při porodu, jak se může vyskytnout u obézních žen.

CRH může přímo stimulovat fetální nadledviny k produkci DHEA, prekurzoru syntézy estriolu v placentární tkáni (Smith a kol., 1998). Koncentrace CRH v plazmě matky korelují s koncentracemi estriolu (Smith a kol., 2009). Zvýšení hladiny estriolu vyvolané CRH se v pozdním těhotenství zvyšuje rychleji než hladiny estradiolu, což vede ke zvýšenému poměru estriolu k estradiolu, o kterém se předpokládá, že v posledních týdnech těhotenství vytváří estrogenní prostředí. Současně se zvýšení hladiny progesteronu v plazmě matky, ke kterému dochází během těhotenství, v pozdním těhotenství zpomaluje nebo dokonce snižuje. To může být způsobeno inhibicí syntézy progesteronu v placentární tkáni ze strany CRH (Yang a kol., 2006). Účinek progesteronu podporující těhotenství (relaxaci) se tedy snižuje se zvyšujícím se účinkem estriolu podporujícím porod (děložní kontrakce). Tyto změny v poměrech byly pozorovány u předčasných těhotenství, těhotenství s jedním plodem v termínu a u dvojčat (Smith a kol., 2009). Situace u těhotenství po termínu není známa.

Symptomy předčasné těhotenství

Symptomový komplex přezrálého plodu poprvé popsali Ballantyne (1902) a Runge (1948), a proto se nazývá Ballantyne-Rungeův syndrom, zahrnující absenci sýrovitého mazu, suchost a maceraci kůže novorozence („koupelové“ nohy, dlaně), stejně jako v oblasti třísel a axilárních záhybů, dlouhé nehty, husté kosti lebky, úzké stehy a zmenšené velikosti fontanel, nazelenalé nebo nažloutlé zbarvení kůže, plodových obalů, pupeční šňůry. Další pozorování naznačují prodloužené těhotenství.

Prodloužené těhotenství, trvající déle než 287 dní, není doprovázeno utrpením plodu a končí narozením zdravého dítěte bez známek nadměrné zralosti. Prodloužené těhotenství je tedy považováno za fyziologický stav zaměřený na konečné zrání plodu.

Komplikace a důsledky

Po termínu těhotenství je spojeno se zvýšenou mobilitou a morbiditou plodu a novorozence, stejně jako s morbiditou matky. Tato rizika jsou větší, než se původně myslelo. V minulosti byla rizika podceňována ze dvou důvodů. Zaprvé, dřívější studie o po termínu těhotenství byly publikovány ještě předtím, než se ultrazvuk stal rutinní metodou definice těhotenství. V důsledku toho mnoho těhotenství zahrnutých do studií ve skutečnosti nebylo po termínu. Druhý důvod souvisí s definicí samotného porodu mrtvého dítěte. Míra porodnosti mrtvého dítěte se tradičně počítala s použitím těhotenství narozených v daném gestačním věku, spíše než s probíhajícími (nenarozenými) těhotenstvími. To sníží míru porodnosti mrtvého dítěte u po termínu těhotenství, protože jakmile je plod narozen, již není ohrožen intrauterinním úmrtím plodu (IUFD). Vhodným jmenovatelem tedy nejsou všechny porody v daném gestačním věku, ale probíhající (nenarozená) těhotenství (Rand a kol., 2000; Smith, 2001; Caughey a kol., 2003).

Jedna retrospektivní studie více než 170 000 porodů s jedním plodem s použitím vhodného jmenovatele prokázala 6násobný nárůst míry mrtvě narozených dětí u těhotenství po termínu z 0,35 na 2,12 na 1000 probíhajících těhotenství (Hilder a kol., 1998).

Komplikace u plodu a novorozence

Perinatální úmrtnost, definovaná jako počet mrtvě narozených dětí a úmrtí novorozenců v raném stádiu těhotenství, je ve 42. týdnu těhotenství dvakrát vyšší než v termínu (4–7 oproti 2–3 na 1 000 porodů). Ve 43. týdnu se zvyšuje čtyřnásobně a ve 44. týdnu pětinásobně až sedminásobně (Bakketeig a Bergsjo, 1989; Feldman, 1992; Hilder a kol., 1998; Cotzias a kol., 1999). Tato data také ukazují, že při přepočtu na 1 000 probíhajících těhotenství se míra fetální a novorozenecké úmrtnosti prudce zvyšuje po 40. týdnu (Hilder a kol., 1998) (Hilder a kol., 1998).

Za hlavní příčiny zvýšené perinatální úmrtnosti v těchto případech jsou považovány uteroplacentární insuficience, aspirace mekonia a intrauterinní infekce (Hannah, 1993).

Fetální morbidita je také zvýšená u těhotenství po termínu a těhotenství postupujících po 41. týdnu těhotenství. Patří sem odchod mekonia, syndrom aspirace mekonia, makrosomie a dysmaturita. Těhotenství po termínu jsou také nezávislým rizikovým faktorem pro nízké pH pupeční šňůry (neonatální acidémie), nízké 5minutové skóre Apgar (Kitlinski a kol., 2003), neonatální encefalopatii (Badawi a kol., 1998) a kojeneckou úmrtnost v prvním roce života (Hilder a kol., 1998; Cotzias a kol., 1999; Rand a kol., 2000). Ačkoli některá z těchto úmrtí kojenců jsou jasně důsledkem perinatálních komplikací, jako je syndrom aspirace mekonia, většina z nich má neznámou příčinu.

Asi 20 % plodů narozených po termínu má syndrom dysmaturity, což jsou novorozenci s rysy připomínajícími chronickou intrauterinní růstovou retardaci v důsledku uteroplacentární insuficience (Vorherr, 1975; Mannino, 1988). Patří mezi ně tenká, vrásčitá, šupinatá kůže (nadměrné šupinatění), tenká postava (podvýživa), dlouhé vlasy a nehty, oligohydramnion a časté vylučování mekonia. Tyto těhotné ženy mají zvýšené riziko komprese pupeční šňůry v důsledku oligohydramnionu, aspirace mekonia a krátkodobých novorozeneckých komplikací, jako je hypoglykémie, záchvaty a respirační selhání.

Mateřská rizika

Po termínu těhotenství je pro matku spojeno významné riziko. Riziko se zvyšuje:

1. dystokie porodu (9–12 % oproti 2–7 % v termínu);
2. těžké tržné poranění hráze (tržné poranění 3. a 4. stupně) spojené s makrosomií (3,3 % oproti 2,6 % v termínu);
3. operativní vaginální porod a
4. zdvojnásobení míry císařských řezů (CS) (14 % oproti 7 % v termínu) (Rand a kol., 2000; Campbell a kol., 1997; Alexander a kol., 2000; Treger a kol., 2002).

Císařský řez je spojen s vyšším výskytem endometritidy, krvácení a tromboembolického onemocnění (Alexander a kol., 2001; Eden a kol., 1987).

Podobně jako u novorozenců se s donošeným těhotenstvím zvyšuje i morbidita matek až do 42. týdne těhotenství. Komplikace, jako je chorioamnionitida, těžké lacerace hráze, císařský řez, poporodní krvácení a endomyometritida, se zvyšují po 39. týdnu těhotenství (Yoder a kol., 2002; Caughey a Bishop, 2006; Heimstad a kol., 2006; Caughey a kol., 2007; Bruckner a kol., 2008;).

Diagnostika předčasné těhotenství

Tradiční diagnostika poporodní těhotenství spočívá v adekvátním výpočtu gestačního věku. Současně mezi nejpřesnější metody v současné době patří výpočty založené na prvním dni poslední menstruace a na datech ultrazvukového vyšetření od 7. do 20. týdne těhotenství. Řada autorů považuje tyto dvě metody za rovnocenné. Někteří výzkumníci však doporučují spoléhat se při určování gestačního věku u poporodní těhotenství výhradně na data ultrazvukové biometrie. Mezi rizikové faktory pro poporodní těhotenství patří řada znaků somatické, porodnické a gynekologické anamnézy a průběh současného těhotenství.

Z somatické anamnézy mnoho autorů zdůrazňuje věk rodičů nad 30 let, přítomnost extragenitální patologie u matky. Mezi znaky porodnické a gynekologické anamnézy je třeba věnovat pozornost menstruační dysfunkci, přítomnosti potratů a spontánních potratů, zánětlivým onemocněním děložních přívěsků, anamnéze pozdních porodů a 3 a více nadcházejících porodů.

Laboratorní diagnostika po termínu těhotenství

S prodlužujícím se termínem těhotenství po termínu dochází k progresivnímu vyčerpání kallekrein-kininového systému, což se projevuje extrémně nízkým obsahem kininogenu (0,25–0,2 μg/ml, s N=0,5 μg/ml), nízkou aktivitou kallekreinu, jeho inhibitorů a spontánní esterázovou aktivitou krevní plazmy po 41. týdnu těhotenství.

V pooperačním období těhotenství je pozorována intenzifikace procesů lipidové peroxidace jak v těle těhotné ženy, tak v těle plodu, což přispívá k inhibici enzymů vázajících se na membrány subcelulárních struktur. V důsledku toho jsou významně narušeny detoxikační a energetické funkce a v důsledku toho se hromadí exogenní a endogenní toxické metabolity, rozvíjí se endotoxémie, která progreduje s prodlužujícím se termínem těhotenství. Intenzitu endotoxémie lze posoudit sorpční kapacitou erytrocytů a koncentrací středněmolekulárních proteinů. Zvýšení peroxidace a endogenní intoxikace koreluje se závažností fetální hypoxie.

Po termínu těhotenství je charakterizováno nízkým obsahem prostaglandinu F2α, který je syntetizován v decidua a myometriu a je hlavním modulátorem vývoje porodu.

Při těhotenství delším než 41 týdnů je zaznamenáno zvýšení viskozity plazmy, koncentrace kyseliny močové a snížení koncentrace fibrinogenu, antitrombinu III a počtu krevních destiček. Koncentrace fetálního fibronektinu > 5 ng/ml v cervikovaginálním sekretu u žen s těhotenstvím delším než 41 týdnů naznačuje vysokou biologickou připravenost organismu k porodu a jeho spontánní nástup v následujících 3 dnech. Citlivost a specificita této metody je 71 %, respektive 64 %.

Je nesmírně důležité studovat charakteristiky funkčního stavu fetoplacentárního komplexu a plodu v ponoreném těhotenství (ultrazvuk, Doppler a kardiotokografická vyšetření). Během echografického vyšetření se provádí fetometrie k určení odhadované hmotnosti plodu a posouzení jeho anatomického vývoje. Ve 12,2 % případů je detekována IUGR I.–II. stupně, což se významně neliší od četnosti detekce syndromu v prodlouženém těhotenství. Zároveň jsme v 80 % případů detekovali asymetrickou formu IUGR a ve 20 % symetrickou formu. Ponorené těhotenství se vyznačuje detekcí echografických známek výrazných involučně-dystrofických změn (GIII s petrifikacemi). Průměrná hodnota indexu objemu plodové vody ve skupině ponorených těhotenství byla 7,25±1,48, typickou pro ponorené těhotenství je detekce sníženého množství plodové vody.

Dopplerova studie

Nejdůležitějším faktorem pro predikci perinatálních výsledků je stanovení stádií fetálních hemodynamických poruch během těhotenství po termínu.

• Fáze I - porucha intraplacentárního a fetoplacentárního průtoku krve. V této fázi nedochází k žádným poruchám arteriální a žilní hemodynamiky plodu. V pupečníkové tepně a jejích koncových větvích, stejně jako ve spirálních tepnách, je zaznamenán zvýšený cévní odpor. Ukazatele složení plynů a acidobazické rovnováhy pupečníkové krve jsou v normálním rozmezí.
• Fáze II - centralizace fetálního krevního oběhu. Hypoxémie je zaznamenána v krvi novorozence při narození. V této fázi se rozlišují dvě po sobě jdoucí fáze.
  • IIa - počáteční známky centralizace fetálního arteriálního oběhu s nezměněným žilním a intrakardiálním průtokem krve, charakterizované:
    • snížení odporu v MCA (ne více než 50 %) nebo zvýšení cévního odporu v aortě;
    • snížení CPC (na 0,9);
    • zvýšení odporu v renálních tepnách plodu o maximálně 25 % normy.
  • IIb - mírně vyjádřená centralizace krevního oběhu se zhoršeným průtokem krve v žilním kanálu a zvýšeným průtokem krve na aortální chlopni. V této fázi se detekují:
    • současné zvýšení cévního odporu v aortě a pokles ve střední mozkové tepně;
    • snížení ceny za proklik (CPC);
    • zvýšení průměrné rychlosti průtoku krve (Tamx) v žilním vývodu;
    • zvýšení průměrné lineární a objemové rychlosti průtoku krve aortální chlopní.
• Stádium III - výrazná centralizace fetálního oběhu se zhoršeným žilním odtokem a dekompenzací centrální a intrakardiální hemodynamiky. V pupečníkové krvi novorozence je při narození zaznamenána hypoxémie v kombinaci s acidózou a hyperkapnií. Dopplerometrické ukazatele v této fázi jsou charakterizovány:
  • snížení cévního odporu v SMA o více než 50 % normy, snížení CPC pod 0,8;
  • progresivní zvýšení cévního odporu v aortě a renálních tepnách o více než 80 %;
  • v žilním vývodu - zvýšení poměru S/A, PIV (více než 0,78) a snížení Tamx;
  • v dolní duté žíle - zvýšení PIV, IPI a %R (více než 36,8 %);
  • v krčních žilách - zvýšení poměru S/A, PIV (nad 1,1) a snížení Tamx;
  • snížení průměrné lineární a objemové rychlosti na chlopních aorty a plicního kmene;
  • zvýšená tepová frekvence, snížený tepový objem, endsystolický a enddiastolický objem levé komory a srdeční výdej.

Identifikovaná stadia hemodynamických změn plodu odrážejí konzistentní progresi poruch jeho funkčního stavu za podmínek chronické intrauterinní hypoxie během ponorového těhotenství. Pokud je v pupečníkové krvi novorozence zjištěna hypoxémie v kombinaci s hyperacidémií a hyperkapnií, je frekvence nepříznivých perinatálních výsledků 4,8krát vyšší ve srovnání se skupinou s izolovanou hypoxémií. Hyperacidémie a hyperkapnie tedy odrážejí výrazné metabolické poruchy plodu a progresivní zhoršování jeho stavu za podmínek chronické hypoxie během ponorového těhotenství.

Kardiotokografie

Při provádění této metody ve stádiu I byly detekovány počáteční příznaky chronické intrauterinní hypoxie (20,93 %) a středně těžké fetální hypoxie (6,97 %). Ve stádiu IIa se frekvence počátečních příznaků fetální hypoxie zvýšila 2krát, u středně těžké hypoxie 4,13krát. Ve stádiu IIb se významně zvyšuje frekvence středně těžké a těžké fetální hypoxie. Ve stádiu III byla detekována pouze těžká (65,1 %) a středně těžká (30,2 %) fetální hypoxie.

Program screeningového vyšetření těhotných žen zahrnuje:

• identifikace těhotných žen s rizikem pooperačního těhotenství;
• ultrazvuková fetometrie s posouzením známek zralosti novorozence;
• posouzení množství a kvality plodové vody;
• posouzení stupně zralosti placenty;
• kardiotokografie;
• posouzení fetální hemodynamiky (střední mozková tepna, aorta, žilní vývod, dolní dutá žíla);
• posouzení biofyzikálního profilu plodu;
• posouzení zralosti děložního čípku;
• amnioskopie.

Diferenciální diagnostika

Během komplexního vyšetření žen s prodlouženým těhotenstvím se zjistí:

• v 26,5 % pozorování - stupeň II, v 51,8 % - stupeň III zralosti placenty;
• v 72,3 % pozorování - normální množství plodové vody;
• v 89,2 % pozorování - normální ukazatele fetálně-placentárního průtoku krve a v 91,6 % - normální cerebroplacentární poměr;
• ve 100 % pozorování - normální ukazatele centrální hemodynamiky plodu, jeho transvalvulárního a žilního průtoku krve;
• Pokles CPC s normálními ukazateli fetoplacentárního a fetálního průtoku krve naznačuje přítomnost odchylek ve funkčním stavu plodu a je charakteristický pro IUGR, intrauterinní infekci a chronickou fetální hypoxii.

Léčba předčasné těhotenství

Přesné datování těhotenství je zásadní pro diagnostiku a léčbu těhotenství po termínu (Mandruzzato a kol., 2010). Poslední menstruace se tradičně používá k výpočtu očekávaného data porodu (EDD). Může však existovat mnoho nepřesností v důsledku nepravidelnosti cyklu, nedávného užívání hormonální antikoncepce nebo krvácení v raném těhotenství.

Bylo prokázáno, že rutinní ultrazvukové vyšetření v těhotenství snižuje míru falešně pozitivních diagnóz, a tím i celkovou míru těhotenství po termínu, z 10–15 % na přibližně 2–5 %, čímž minimalizuje zbytečné intervence (Bennett a kol., 2004; Caughey a kol., 2008a; 2009).

Cíle léčby po termínu těhotenství jsou: korekce hemodynamických poruch plodu, prevence progrese plodu během porodu, příprava porodních cest k porodu, vyvolání porodu.

Indikace k hospitalizaci

Překročení gestačního věku 40 týdnů a 3 dnů s přesně vypočítaným datem porodu, přítomnost rizikových faktorů pro pooperační těhotenství a nedostatečně připravené porodní cesty.

Léčba po termínu těhotenství

K úpravě stavu plodu během těhotenství po termínu se používá lék hesobendin + etamivan + etofillin (instenon) - kombinovaný lék s neuroprotektivním účinkem založeným na vzájemné potenciaci účinků jeho složek.

Indikace pro podání léku hesobendin + etamivan + etofilin:

• zhoršený průtok krve v pupečníkové tepně plodu (SDO > 2,7, IR > 0,65);
• snížení cerebroplacentárního koeficientu (CPC
• počáteční známky centralizace fetálního oběhu;
• počáteční příznaky fetální hypoxie podle CTG dat. Uvedené faktory naznačující počáteční příznaky fetální tísně nevyžadují nouzový porod, ale naznačují potřebu nápravy jeho stavu zvýšením adaptačních schopností mozku plodu během porodu.

Příprava na porod v pokročilém těhotenství

Mechanické metody podráždění děložního čípku:

• Oddělení dolního pólu plodového měchýře. Oddělení dolního pólu plodového měchýře může také vést ke zvýšené syntéze prostaglandinů a „zrání“ děložního čípku. Oddělení dolního pólu plodového měchýře, prováděné denně nebo 2–3krát týdně, pomáhá připravit děložní čípek na porod a vyvolat porod. Tato metoda je vysoce účinná, snadno se provádí, má nízkou frekvenci nežádoucích účinků a je levná. Mezi její nevýhody patří nepohodlí těhotné ženy během vyšetření, vzácné krvácení a možnost prasknutí plodových obalů.
• Balónková dilatace děložního čípku. Pro balónkovou dilataci děložního čípku se používá Foleyho balónkový katétr. Zavádí se a nafoukne do cervikálního kanálu. Tato metoda mechanicky rozšiřuje cervikální kanál a zvyšuje syntézu prostaglandinů. Katetrem je možné zavést fyziologický roztok do extraamniotického prostoru, čímž se rozšíří dolní segment dělohy a také se usnadní nástup porodu.
• Mechanické dilatátory přírodního a syntetického původu. K přípravě děložního čípku k porodu se používají cervikální dilatátory přírodního původu - laminaria a syntetické - dilapan, gipan, lamicel, což jsou sondy o průměru 2 až 4 mm a délce 60-65 mm. Laminaria je vyrobena z přírodního materiálu řasy Laminaria japonicum. Syntetické dilatátory jsou vytvořeny z chemicky a biologicky inertních polymerů s dobrou hygroskopičností. Sondy-dilatátory se zavádějí do cervikálního kanálu v potřebném množství. Díky své hygroskopičnosti absorbují tekutinu obsaženou v cervikálním kanálu, výrazně se rozšiřují a vyvíjejí radiální tlak na cervikální kanál. Mechanicky otevírají děložní čípek a usnadňují nástup porodu. Syntetické dilatátory cervikálního kanálu nezpůsobují nepohodlí a jsou pacientkami dobře snášeny. Omezené používání syntetických dilatátorů je spojeno s opatrností kvůli jejich dlouhému pobytu v cervikálním kanálu, což zvyšuje riziko ascendentní infekce. Popsané mechanické metody působení na děložní čípek vyvolávají v děložním čípku reaktivní reakci syntézy endogenních prostaglandinů E2, které přispívají ke snížení množství a destabilizaci kolagenu v jeho struktuře a mají relaxační účinek na hladké svalstvo. Prostaglandiny E2 jsou navíc považovány za dominantní na začátku porodu.

Léky

Používají se přípravky skupiny prostaglandinů E2. Mezi nejběžnější, v praktickém porodnictví ověřené léčivé prostředky pro přípravu děložního čípku k porodu a vyvolání porodu patří přípravky prostaglandinů E2. Prostaglandiny E2 jsou dostupné v různých lékových formách: ve formě gelů pro intracervikální použití, vaginálních tablet a pesarů. Účinnost prostaglandinů E2 při zrání děložního čípku a zahájení porodu dosahuje 80–83 %. Jejich použití však může vést k rozvoji nekoordinovaného, prudkého porodu a předčasnému odloučení normálně umístěné placenty. Prostaglandiny E2 by proto měly být podávány pouze v porodnických nemocnicích s povinným kardiotokografickým monitorováním srdeční aktivity plodu a kontraktility dělohy.

Edukace pacientů

Nutně:

• naučit ženy vést menstruační kalendář, aby bylo možné přesně vypočítat gestační věk a datum porodu; počítání pohybů plodu pro včasné stanovení rizika hypoxie plodu při snížení nebo zvýšení jeho motorické aktivity;
• informování pacientky o nutnosti důkladného posouzení stavu plodu v gestačním období delším než 40 týdnů a 3 dny a možné hospitalizaci v případě nepříznivých prognostických faktorů.

Další správa

Standard pro vyšetření a léčbu žen s termínem těhotenství delším než 40 týdnů:

• Provádění diferenciální diagnostiky po termínu a prodlouženého těhotenství.

O těhotenství po termínu je třeba uvažovat v následujících případech: první nadcházející porod u těhotné ženy starší 30 let, pravidelný menstruační cyklus, anamnéza pohlavně přenosných infekcí a chronických zánětlivých onemocnění děložních přívěsků, indikace pozdního porodu, soulad gestačního věku vypočítaného na základě prvního dne poslední menstruace a dat z ultrazvukového vyšetření provedeného mezi 7. a 20. týdnem těhotenství, přítomnost „nezralého“ nebo „nedostatečně zralého“ děložního čípku, detekce placenty stadia zralosti GIII nebo oligohydramnion během ultrazvuku.

Prodloužené těhotenství je indikováno: věkem těhotné ženy od 20 do 30 let; dysfunkcí vaječníků s nepravidelným nebo prodlouženým (> 35 dní) menstruačním cyklem; nesouladem mezi gestačním věkem stanoveným prvním dnem poslední menstruace a ultrazvukovým vyšetřením; detekcí „zralého“ děložního čípku; placentou s GI a GIII zralostí bez petrifikací a normálním množstvím plodové vody při ultrazvukovém vyšetření.

• Pro správné posouzení stavu plodu a prevenci nepříznivých perinatálních výsledků musí všechny těhotné ženy s gestační dobou delší než 40 týdnů podstoupit Dopplerovské ultrazvukové vyšetření arteriální hemodynamiky plodu.
• Pokud je fetální hemodynamika nezměněna, je tělo připraveno k porodu pomocí estrogenů, intracervikálním podáním gelu prostaglandinu E2 s dynamickou CTG kontrolou (denně) a monitorováním stavu průtoku krve plodu (každé 3 dny).
• Pokud je zjištěna centralizace krevního oběhu, je indikováno vyšetření žilního průtoku krve a intrakardiální hemodynamiky k objasnění kompenzačních schopností plodu a výběru metody a načasování porodu.
• Během těhotenství po termínu se hemodynamika plodu mění ve fázích:

Fáze I - poruchy intraplacentárního a fetoplacentárního průtoku krve. V této fázi nedochází k žádným poruchám arteriální a žilní hemodynamiky plodu. V pupečníkové tepně a jejích koncových větvích, stejně jako ve spirálních tepnách, je zaznamenán zvýšený cévní odpor. Ukazatele složení plynů a acidobazického stavu pupečníkové krve jsou v normálním rozmezí.

Fáze II - centralizace fetálního oběhu. Hypoxémie je zaznamenána v krvi novorozence při narození. V této fázi je třeba rozlišovat dvě po sobě jdoucí fáze:

• IIa - počáteční známky centralizace fetálního arteriálního oběhu s nezměněným žilním a intrakardiálním průtokem krve;
• IIb - středně výrazná centralizace krevního oběhu se zhoršeným průtokem krve v žilním kanálu a zvýšenou rychlostí průtoku krve v aortální chlopni.

Stádium III - výrazná centralizace fetálního oběhu s poruchou žilního odtoku a dekompenzací centrální a intrakardiální hemodynamiky. V pupečníkové krvi novorozence při narození - hypoxémie kombinovaná s acidózou a hyperkapnií.

• Pokud je zjištěna snížená CPC ( 8,00) se zvýšením průměrné rychlosti průtoku krve v žilním vývodu (střední centralizace: SDO v MCA 8,00; Tamx ve VP > 32 cm/s), počáteční známky fetální hypoxie dle CTG dat, je v rámci prenatální přípravy indikováno intravenózní podání hesobendinu + etamivanu + etofilinu ke zvýšení adaptační kapacity mozku plodu.
• V případě iniciální centralizace (SDO v MCA 8,00) při dobré biologické připravenosti těla k porodu, nekomplikované porodnické a gynekologické anamnéze, průměrné velikosti plodu je možný programovaný porod přirozenými porodními cestami po amniotomii za pečlivého kardiovaskulárního monitorování plodu. Nedostatečná biologická připravenost těla k porodu, ztížená porodnická a gynekologická anamnéza, velká velikost plodu diktují nutnost porodu plánovaným císařským řezem.
• V případě středně výrazné centralizace fetální hemodynamiky (SDO v MCA 8,00; Tamx ve VP > 32 cm/s) v důsledku napětí všech kompenzačních mechanismů plodu a absence rezervních možností pro porod je indikován plánovaný porod císařským řezem.
• Detekce poruch v arteriálním i žilním průtoku krve plodu (výrazná centralizace: SDO v MCA 8,00; v VPr S/A > 2,25, PIV > 1,00; v IVC %R > 16 %, PIV > 1,2) v kombinaci se středně těžkou nebo těžkou fetální hypoxií dle CTG dat indikuje dekompenzaci fetální hemodynamiky a vyžaduje porod akutním císařským řezem.

Prevence

• Identifikace rizikové skupiny pro těhotenství po termínu u žen vyhledávajících prenatální péči.
• Prevence placentární insuficience a velkého plodu.
• Pečlivý výpočet doby těhotenství a data porodu s přihlédnutím k datu poslední menstruace (při pravidelném menstruačním cyklu) a ultrazvukovému vyšetření provedenému před 20. týdnem těhotenství.
• Včasná hospitalizace těhotné ženy k přípravě porodních cest a posouzení stavu plodu.

Předpověď

Při včasném a důkladném posouzení stavu plodu a adekvátní porodnické taktice je prognóza příznivá. Ukazatele fyzického a neuropsychického vývoje dětí se neliší od ukazatelů u nekomplikovaných včasných porodů. S rozvojem komplikací, zejména těžké fetální hypoxie, porodního traumatu, aspirace mekonia, je však prognóza méně příznivá. Perinatální ztráty dosahují až 7 %, hypoxicko-ischemické poškození centrálního nervového systému až 72,1 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]