Hypogalakcie

Homo sapiens patří do třídy savců a po narození dítěte přechází z intrauterinní hematotrofie na laktotrofii - krmení mateřským mlékem (z latinského lactis - mléko). Hypogalaktie je jednoduše nedostatek mléka (z řeckého gala - mléko) u kojící matky, tj. snížení laktace nebo vylučování mateřského mléka v denních objemech, které plně nepokrývají nutriční potřeby jejího dítěte.

Tento termín, stejně jako termín „oligogalaktie“ (z řeckého oligos – málo a gala – mléko), se používá až poté, co se mateřské mléko „začne vytvářet“, což obvykle nastává asi 30–40 hodin po narození donošeného dítěte. Tvorba mléka může začít později než obvykle (během prvních 72 hodin po porodu), ale poté se produkuje v dostatečném množství a v takových případech je definována opožděná laktogeneze (pozorovaná u jedné třetiny kojících žen). [ 1 ]

Epidemiologie

Podle některých zpráv se primární laktační insuficience vyskytuje u téměř 5 % žen, a to i přes dostatečný počet kojení a správnou techniku krmení.

A nedostatek mléka 2-3 týdny po narození dítěte si stěžuje nejméně 15% zdravých matek, které porodily své prvorozené, a v 80-85% případů je hypogalaktie sekundární.

Příčiny hypogalakcie

Odborníci identifikovali klíčové příčiny hypolaktie jako:

• Komplikované poporodní období;
• Hypoplazie mléčných žláz (nedostatek žlázové tkáně, která produkuje mléko, i když velikost prsou může být významná);
• Difúzní změny prsou a další formy mastitidy;
• Zadržení fragmentů placenty v děloze po porodu;
• Vrozená nebo léky vyvolaná hypoprolaktinémie - nedostatek hormonu prolaktinu, který zajišťuje tvorbu mléka;
• Porod komplikovaný masivním krvácením s rozvojem Sheehanova syndromu - poporodní hypofyzární insuficience a snížená produkce prolaktinu;
• Nedostatečná hladina klíčového hormonu při kojení - oxytocinu;
• Potlačení reflexu odsávání mléka – reflexu vypuzování mléka – negativními emocemi, bolestí, stresem.

Hypogalaktie může být také spojena s problémy lakto- nebo galaktopoézy - autokrinního udržování již zavedené laktace. A zde hraje nejdůležitější roli vylučování mléka z prsu (stupeň jeho vyprázdnění), tj. jeho sání dítětem. Snížení množství mléka v této fázi může být důsledkem:

• Nedostatečně časté krmení dítěte (ne na požádání, ale „podle plánu“) nebo nesprávná technika krmení;
• Neschopnost dítěte účinně sát, zejména pokud je dítě předčasně narozené nebo má nízkou porodní hmotnost;
• Zanedbávání slévání zbytkového mléka, více informací viz Slévání mateřského mléka: proč a jak se to dělá?
• Přetížení prsou - laktostáza, vedoucí k laktační mastitidě.

Rizikové faktory

Mezi rizikové faktory pro nedostatečnou sekreci mateřského mléka patří:

• Věk kojící matky je 36-40 let nebo starší;
• Benigní nádory dělohy a vaječníků;
• Gestóza (pozdní toxikóza) během těhotenství;
• Císařský řez;
• Nedostatečná a/nebo nesprávná výživa kojící matky;
• Ucpání vývodů mléčných žláz;
• Zkomplikování dobrého uchopení prsu novorozencem vtaženými bradavkami;
• Stres, deprese po porodu (kterou trpí téměř 20 % rodících žen), neurotické poruchy;
• Operace nebo trauma prsu (s možným narušením mlékovodů);
• Dlouhodobé užívání kortikosteroidů, diuretik, adrenomimetik, hormonální antikoncepce, hormonální substituční terapie gestageny;
• Diabetes;
• Obezita;
• Psychosociální faktory;
• Špatné návyky.

A riziko nedostatku prolaktinu se zvyšuje u: dysfunkce vaječníků, hypotyreózy, problémů s nadledvinami a hypotalamo-hypofyzárním systémem a některých autoimunitních onemocnění.

Patogeneze

Jak biochemicky, tak fyziologicky závisí adekvátní kojení na laktaci, což je složitý proces produkce mateřského mléka.

V některých případech je patogeneze jeho nedostatečné produkce způsobena sníženou sekrecí odpovídajících hormonů hypotalamo-hypofyzárního systému: prolaktinu a oxytocinu. Biosyntéza prolaktinu probíhá ve specializovaných laktotrofních buňkách předního laloku hypofýzy pod vlivem vysoké hladiny estrogenu a během těhotenství se počet těchto buněk i samotné hypofýzy zvyšuje.

Kromě toho je během těhotenství prolaktin syntetizován buňkami deciduální vrstvy placenty díky placentárnímu laktogenu, hormonu vylučovanému od druhého měsíce těhotenství, a prolaktin se podílí na zrání mléčných žláz až do porodu. Po porodu zůstávají hladiny prolaktinu vysoké pouze po dobu kojení. Sání spouští mechanismus, který umožňuje vylučování prolaktinu a tím i tvorbu mléka. Pokud je kojení přerušované, prolaktin klesne zpět na výchozí hodnotu do dvou týdnů.

Oxytocin je produkován velkými neuroendokrinními buňkami v hypotalamických jádrech a transportován do zadního laloku hypofýzy, kde se akumuluje a poté vylučuje do krve. Během laktace hraje oxytocin vstupující do krevního oběhu důležitou roli: vyvolává kontrakce myoepiteliálních buněk obklopujících alveoly mléčné žlázy, což vede k uvolňování mléka z prsu. Stres (zvýšená hladina kortizolu v krvi) a lékařské zákroky během porodu mohou snížit uvolňování oxytocinu, což negativně ovlivňuje zahájení kojení.

Hlavním mechanismem snížené laktace při nedostatečně častém krmení dítěte je nedostatek potřebné úrovně stimulace bradavek k projevu tzv. reflexu ejekčního reflexu mléka. Jeho podstatou je, že sání aktivuje senzorická nervová zakončení v bradavce a jejím dvorci, výsledné aferentní signály se přenášejí do hypotalamu, což vede k uvolňování oxytocinu do krve. A tento hormon, jak je uvedeno výše, „nutí“ svalové buňky mléčné žlázy ke kontrakci a „tlačení“ mléka z alveolárního lumenu do mlékovodů.

Pokud je část placenty zadržena, dochází ke zvýšení hladiny progesteronu, hormonu potlačujícího laktaci.

Neschopnost dítěte efektivně sát v důsledku předčasného narození je spojena s neúplným funkčním zráním a praktickou absencí sacího reflexu; u dítěte narozeného v termínu mohou být problémy s krmením způsobeny vrozenými maxilofaciálními vadami (rozštěp patra) nebo ankyloglosií - krátkým uzdičkou.

Symptomy hypogalakcie

Pediatrové uznávají jako spolehlivé příznaky hypogalaktie:

• Úbytek hmotnosti novorozence o ≈7–10 % původní porodní hmotnosti (při dostatečném krmení by novorozenci měli znovu získat svou porodní hmotnost do dvou týdnů);
• Nedostatečný a nepravidelný přírůstek hmotnosti dítěte - méně než 500 g za měsíc nebo až 125 g za týden (zatímco přírůstek hmotnosti donošeného dítěte během prvního měsíce je 600 g a během každého měsíce prvních šesti měsíců života - až 800 g);
• Snížení počtu močení a defekací (ve 3.–5. dni věku dítě může močit až 5krát a defekovat až 4krát denně, do týdne věku by mělo mít 4–6 močení a 3–6 defekací denně);
• Nevýznamné množství moči, přičemž moč má intenzivně žlutou barvu a štiplavý zápach;
• Při častém vyprazdňování je konzistence stolice hustá.

Kromě podváhy, letargie a častého pláče se příznaky hladovění dítěte s hypogalaktií u matky skládají z bledé kůže a ztráty turgoru tkání, nevýznamného množství podkožní tkáně na trupu a břiše (s poklesem kožních záhybů na úrovni pupku), snížení poměru hmotnosti k růstu (poměr tělesné hmotnosti v gramech k délce těla v cm) a také indexu tučnosti (poměr obvodu ramene, stehna a holeně).

U kojící matky patří mezi příznaky snížené sekrece mateřského mléka nedostatečný otok mléčných žláz (což naznačuje, že se mléko „vylévá“) a žádné mléko v prsu při odstříkávání po krmení.

Etapy

Stupně hypogalaktie se určují jako procento denní potřeby dítěte: s nedostatkem mléka menším než 25 % potřeby - I. stupeň (mírný); od 25 do 50 % - II. stupeň (střední); od 50 do 75 % - III. stupeň (střední); nad 75 % - IV. stupeň (těžký).

Formuláře

Rozlišují se typy hypogalaktie, jako například:

• Časná hypogalaktie, kdy je od narození během první dekády zaznamenána nedostatečná tvorba mateřského mléka;
• Pozdní hypogalaktie (vyvíjí se později v životě);
• Primární hypogalaktie, pozorovaná u žen s určitými onemocněními, neuroendokrinními patologiemi nebo anatomickými problémy (nedostatečné množství žlázové tkáně v mléčných žlázách); po předchozích operacích prsu; při zpoždění fragmentu placenty nebo po těžkém porodu s masivním krvácením;
• Sekundární hypogalaktie, jejíž kauzativní faktory zahrnují opožděné kojení kojence po porodu, nesprávný režim krmení, neúplné vyprázdnění mléčných žláz zbytky mléka, neodůvodněné krmení kojeneckou výživou z lahvičky atd.;
• Přechodná neboli přechodná hypogalaktie s opožděným nástupem laktogeneze může být způsobena horkým počasím, nachlazením a jinými neduhy kojící ženy (s horečkou), změnami v jejím psychoemočním stavu, únavou, častou nedostatkem spánku. Je charakteristická pro kojící ženy s obezitou, inzulín-dependentním diabetem a dlouhodobou léčbou kortikosteroidy.

Laktace se může s růstem dítěte snižovat a udržení potřebného množství mléka s přibývajícím věkem dítěte může být problematické. Kojenec obvykle potřebuje asi 150 ml/kg denně, a zatímco kojenec o hmotnosti 3,5 kg potřebuje 525 ml mléka denně, kojenec o hmotnosti 6-8 kg potřebuje 900-1200 ml.

Je třeba mít na paměti, že ve 3., 7. a 12. měsíci laktace dochází k tzv. hladovým krizím: dítě potřebuje více mléka kvůli své rostoucí mobilitě a zvýšeným nutričním potřebám v obdobích nejintenzivnějšího růstu.

Komplikace a důsledky

Mateřská hypogalaktie u dětí vede k dehydrataci a nedostatku bílkovin a energie - hypotrofii novorozence - s možným narušením růstu a vývoje.

Také komplikace a důsledky nedostatečné konzumace mateřského mléka se mohou projevit snížením komplexní imunitní obrany a zvýšenou náchylností k infekčním onemocněním, především virovým respiračním onemocněním.

U matek s oligogalaktií se při kojení dítě snaží sát energičtěji, což v kombinaci s prodlouženou dobou krmení vede k podráždění kůže bradavek – s macerací, praskáním a zánětem.

Diagnostika hypogalakcie

Jak poznamenali odborníci, není neobvyklé, že ženy jsou přesvědčeny, že nemají dostatek mléka kvůli neklidnému chování a častému pláči kojence. A aby se hypogalaktie identifikovala, provádí se diagnóza, která začíná sběrem anamnézy.

Pediatr vyšetří dítě, zkontroluje ukazatele jeho tělesné hmotnosti, ze slov matky zaznamená intenzitu a povahu močení a defekace.

Pro ověření nedostatečné laktace se provádějí kontrolní krmení: vážení dítěte před a po něm, kontrola správnosti přiložení k prsu, úchopu bradavky dítětem, intenzity sání a jeho trvání.

S matkou se proberou veškeré změny v prsou během těhotenství a po porodu. Také se jí odeberou krevní testy na hladinu prolaktinu, estradiolu a progesteronu.

Instrumentální diagnostika je omezena na ultrazvuk mléčných žláz. Pokud existuje podezření na lézi hypofýzy, lze provést CT a MRI mozku. Ve většině případů však k potvrzení diagnózy postačí pečlivé odebrání anamnézy a kontrolní měření.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnóza stavů, jako je laktostáza, úplná absence sekrece mateřského mléka u matky - agalakcie a hypogalaktie, opožděný nástup laktace, stejně jako hypogalaktie a laktační krize, tj. dočasný pokles produkce mateřského mléka v důsledku poporodních hormonálních změn v těle matky.

Může být nutná konzultace s dalšími specialisty (mammolog, gynekolog, endokrinolog).

Léčba hypogalakcie

Aby se napravila situace se sníženou sekrecí mateřského mléka, je v první řadě nutné dodržovat zásady úspěšného kojení a upravit jeho techniku.

Například optimální metodou je přiložit dítě k oběma prsům, když jsou zcela vyprázdněná, aby se stimulovala laktace a také aby se zabránilo popraskaným bradavkám. Kojení z jednoho prsu by nemělo trvat déle než 15 minut, dokud se prs úplně nevyprázdní, a poté - pokud dítě potřebuje více mléka - pokračovat v krmení z druhého prsu. Další kojení by mělo začít z tohoto prsu.

Podrobný popis v materiálech:

• Kojení
• Nedostatečná sekrece mléka: jak zvýšit laktaci?

Hlavní metody léčby hypogalaktie:

• Dekantování mateřského mléka
• Masáž prsou pro laktaci
• Masáž prsou

Nejčastěji používané léky jsou uvedeny v publikaci - léky zvyšující laktaci

Úkolem mateřského těla je podporovat produkci mléka s potřebným kvalitním složením pro dítě a řeší se zvýšením příjmu energie a živin z potravy. Proto je třeba věnovat zvláštní pozornost výživě a dietě při hypogalaktii, více čtěte:

• Laktační dieta
• Co může kojící matka jíst?

Průměrná kojící matka vyprodukuje 850 ml mateřského mléka denně a potřebuje konzumovat dostatek potravy, aby pokryla všechny složky vylučované mlékem. Během kojení by denní příjem kalorií měl být alespoň 2200-2500 kcal. Doporučené denní normy vitamínů experty WHO jsou: vitamín A - 1,2 mg; vitamín C - 100 mg; vitamín D - 12,5 mcg; vitamín E - 11 mcg; riboflavin (vitamín B2) - 1,8 mg; pyridoxin (vitamín B6) - 2,5 mg; kyselina listová (vitamín B9) - 0,5 mg; kyselina nikotinová při hypogalaktii (niacin, nikotinamid, vitamín B3 nebo PP) - 18-20 mg. Niacin je nezbytný pro koenzymové systémy, které se podílejí na syntéze mastných kyselin a steroidů (včetně cholesterolu). Nedostatek niacinu je vzácný, protože denní potřebu lze obvykle uspokojit konzumací masa, obilovin a mléčných výrobků. Pokud strava kojící ženy poskytuje dostatečné množství tohoto vitaminu, není doplňování niacinu nutné.

Pro zvýšení množství mateřského mléka se používají byliny s „mléčným“ účinkem (ve formě odvarů), mezi které patří: pískavice řecké seno, fenykl, anýz, vojtěška, kozí tráva (galega), sporýš, ostropestřec mariánský, kopřiva, oves (zrna), listy červeného maliníku, řeřicha. Je však třeba zvážit vedlejší účinky mnoha bylinných přípravků. Například semena pískavice řecké seno mohou způsobit hypoglykémii, zvýšený krevní tlak a průjem; galega - snížení krevního tlaku a hladiny cukru v krvi; ostropestřec mariánský - alergické reakce a střevní nevolnost.

Podle odborníků by se doplňková výživa nebo darované mléko měly podávat pouze v lékařsky nezbytných případech (pokud selhaly všechny pokusy o zvýšení sekrece mateřského mléka) a indikace k dokrmování zahrnují výše uvedené příznaky hladovění u kojence, a také tehdy, když je nízká laktace způsobena faktory, jako je nedostatečná žlázová tkáň v mléčných žlázách atd.

Více se dočtete v publikacích:

• Mléčná výživa pro novorozence
• Kojenecká výživa

Prevence

V souladu s doporučeními WHO zahrnuje prevence poruch kojení sledování těhotné ženy porodníkem-gynekologem, aby se předešlo komplikacím těhotenství a porodu a včasná léčba souvisejících onemocnění.

Během těhotenství by nastávající matky (zejména pokud se v rodině očekává prvorozené dítě) měly absolvovat prenatální vzdělávání v oblasti kojení, včetně školení rodičů v metodách prevence hypogalaktie, z nichž jednou je volný režim krmení: doba krmení dítěte by měla záviset na jeho nutričních potřebách, a to i v noci.

Předpověď

Včasné přiložení dítěte k prsu, zajištění nepřetržitého soužití matky a dítěte, nastavení režimu krmení na vyžádání a také adekvátní lékařská péče v případě snížené sekrece mateřského mléka poskytují příznivou prognózu pro většinu forem sekundární hypogalaktie.