Sheehanův syndrom

Ischemická nekróza hypofýzy a přetrvávající pokles její funkce v důsledku poporodního krvácení se nazývá Sheehanův syndrom. Tato vzácná komplikace porodu, doprovázená život ohrožující ztrátou krve, se také nazývá poporodní hypofyzární insuficience, poporodní hypopituitarismus, hypofyzární (diencefalo-hypofyzární) kachexie nebo Simmondsova choroba.

Tato endokrinní patologie má podle ICD-10 kód E23.0.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiologie

V rozvinutých zemích je Sheehanův syndrom díky vysoké úrovni porodnické péče vzácný: jeho četnost se za 50 let snížila z 10-20 případů na 100 tisíc žen na 0,5 % všech případů hypopituitarismu u žen.

Podle Evropské endokrinologické společnosti jsou některé příznaky mírného poškození přední hypofýzy pozorovány u 4 % žen, které během porodu ztratily hodně krve. Středně závažné příznaky Sheehanova syndromu jsou diagnostikovány u 8 % a těžké formy poporodního hypopituitarismu se vyskytují u 50 % žen po hypovolemickém šoku.

Mezinárodní databáze farmakoepidemiologického registru KIMS (Pfizer International Metabolic Database) za rok 2012 uváděla 1034 pacientů s deficitem růstového hormonu (GH) a ve 3,1 % případů u pacientek je příčinou této patologie Sheehanův syndrom.

Poporodní hypopituitarismus představuje vážnou hrozbu pro ženy v rozvojových a méně rozvinutých zemích. Například v Indii se prevalence Sheehanova syndromu u rodících žen starších 20 let odhaduje na 2,7–3,9 %.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Příčiny Sheehanův syndrom

Všechny příčiny Sheehanova syndromu jsou důsledkem hypovolemického šoku, který se vyvíjí s prudkým poklesem objemu cirkulující krve a poklesem krevního tlaku způsobeným krvácením během porodu.

Při masivní ztrátě krve (více než 800 ml) je narušeno prokrvení orgánů a přísun kyslíku k nim. A v první řadě se to týká mozku. Sheehanův syndrom vzniká v důsledku poškození hypofýzy - mozkové žlázy zodpovědné za syntézu nejdůležitějších hormonů.

Nejvíce trpí buňky produkující hormony v jejím předním laloku, adenohypofýza. Během těhotenství se pod vlivem placentárních hormonů velikost této žlázy zvětšuje, podle některých odhadů, o 120-136 %. Dochází zejména k hypertrofii a hyperplazii laktotropocytů - buněk syntetizujících prolaktin, který je nezbytný pro vývoj a přípravu mléčných žláz k produkci mléka.

Rizikové faktory

Porodníci a gynekologové upozorňují na rizikové faktory pro rozvoj Sheehanova syndromu:

• poruchy srážlivosti krve u těhotných žen (zejména trombocytopenie);
• edém periferních tkání (při kterém se aktivuje hypotalamický hormon vasopresin, což zvyšuje cévní tonus a krevní tlak);
• gestační hypertenze (vysoký krevní tlak);
• preeklampsie (vysoký krevní tlak a proteinurie);
• zvýšená hemolýza (zničení červených krvinek, nejčastěji spojené se selháním ledvin).

Zvýšené riziko krvácení během porodu a rozvoje Sheehanova syndromu existuje v případech placenta previa, jejího předčasného odloučení, dále u vícečetného těhotenství (dvojčata nebo trojčata) a u rychlého (bouřlivého) porodu, při kterém může dojít k embolii plicních cév plodovou vodou.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Patogeneze

Patogeneze Sheehanova syndromu je spojena s hypoxií hypofyzárních tkání a jejich odumíráním. Hlavní roli ve zvýšené zranitelnosti adenohypofýzy hraje zvláštnost jejího krevního zásobení: portálním žilním systémem a sítí kapilárních anastomóz portálních cév. Při silném krvácení a poklesu krevního tlaku chybí lokální průtok krve ve zvětšeném předním laloku žlázy; křeč cév zásobujících hypofýzu spojený se šokem vede k nedostatku kyslíku a ischemické nekróze žlázy.

V důsledku toho hypofýza neprodukuje dostatečné množství následujících tropních hormonů:

• somatotropin (STH), který aktivuje syntézu buněčných proteinů, reguluje metabolismus sacharidů a hydrolýzu lipidů;
• prolaktin (luteotropní hormon), který stimuluje vývoj a funkci mléčných žláz a žlutého tělíska;
• folikuly stimulující hormon (FSH), který zajišťuje růst ovariálních folikulů a proliferační procesy v děložní tkáni;
• luteinizační hormon (LH), zodpovědný za ovulaci;
• adrenokortikotropní hormon (ACTH), který aktivuje produkci kortikosteroidů kůrou nadledvin;
• hormon stimulující štítnou žlázu (TSH), který reguluje sekreční funkci štítné žlázy.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Symptomy Sheehanův syndrom

Nerovnováha hormonů produkovaných hypofýzou způsobuje u Sheehanova syndromu širokou škálu symptomů v závislosti na stupni nedostatku sekrece specifických hypofyzárních hormonů.

Množství poškozených buněk hypofýzy určuje akutní a chronickou formu onemocnění. Akutní forma odráží významné poškození předního laloku žlázy a příznaky se projeví brzy po narození. V chronických případech je zjištěné poškození menší a příznaky se nemusí objevit měsíce nebo roky po narození.

Nejčastějšími časnými příznaky Sheehanova syndromu jsou agalakcie, tj. nedostatek laktace. V důsledku dlouhodobého nedostatku estrogenů se menstruační cyklus po porodu neobnoví ve správný čas, mléčné žlázy se zmenšují a vaginální sliznice se ztenčuje. Nedostatek gonadotropinů se projevuje amenoreou, oligomenoreou a sníženým libidem. U některých žen se menstruace obnoví a je možné druhé těhotenství.

Mezi charakteristické příznaky nedostatku hormonu stimulujícího štítnou žlázu u Sheehanova syndromu patří únava a zhoršená termoregulace s intolerancí chladu, suchá kůže, vypadávání vlasů a lámavé nehty, zácpa a přibývání na váze. Tyto příznaky se obvykle rozvíjejí postupně.

Důsledky nedostatku somatotropinu se omezují na určitou ztrátu svalové síly, nárůst tělesného tuku a zvýšenou citlivost na inzulín. V akutní i chronické formě se mohou objevit příznaky diabetes insipidus: intenzivní žízeň a zvýšená diuréza (objem moči).

Mezi příznaky Sheehanova syndromu patří také známky sekundární adrenální insuficience, tj. nedostatku ACTH. Patří sem snížený celkový tonus a úbytek hmotnosti, hypoglykémie (nízká hladina cukru v krvi), anémie a hyponatrémie (nízká hladina sodíku). Nedostatek tohoto hormonu vede k chronické hypotenzi s mdlobami a ortostatickou hypotenzí a neschopnosti reagovat na stres. Pozorována je také hypopigmentace a kožní záhyby (několik týdnů nebo měsíců po narození).

K exacerbaci adrenální insuficience, která vyžaduje neodkladnou lékařskou péči, dochází při závažných infekcích nebo chirurgických zákrocích.

Komplikace a důsledky

Těžké selhání hypofýzy u Sheehanova syndromu může vést ke kómatu a smrti.

Méně častý je také potenciálně život ohrožující poporodní panhypopituitarismus, kdy je postiženo 90 % tkáně adenohypofýzy. Mezi důsledky a komplikace této těžké formy Sheehanova syndromu patří: přetrvávající nízký krevní tlak, srdeční arytmie, nízká hladina cukru v krvi (hypoglykémie) a hypochromní anémie.

[ 18 ], [ 19 ]

Diagnostika Sheehanův syndrom

Diagnóza Sheehanova syndromu je obvykle založena na klinických příznacích a anamnéze pacientky, zejména na tom, zda se během porodu vyskytlo krvácení nebo jiné komplikace spojené s porodem. Informace o problémech s laktací nebo absenci menstruace po porodu jsou dva důležité příznaky tohoto syndromu.

Krevní testy jsou nutné k vyšetření hladin hormonů hypofýzy (TSH, ACTH, FSH, LH, T4), kortizolu a estradiolu.

Instrumentální diagnostika – pomocí počítačové tomografie (CT) nebo magnetické rezonance (MRI) mozku – nám umožňuje vyšetřit velikost a strukturu hypofýzy. V raných stádiích je hypofýza zvětšená, časem žláza atrofuje a vzniká diagnostický znak patologie, jako je „prázdné turecké sedlo“, které se odhalí skenováním, tj. absence hypofýzy v kostní jamce hypofýzy na bázi mozku.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diferenciální diagnostika

Úkolem, který musí diferenciální diagnostika splnit, je identifikovat další onemocnění, která se projevují jako hypopituitarismus: adenomy hypofýzy, kraniofaryngeomy, meningeomy, chordomy, ependymomy nebo gliomy.

Hypofýza může být poškozena mozkovým abscesem, meningitidou, encefalitidou, neurosarkoidózou, histiocytózou, hemochromatózou, autoimunitní nebo lymfoblastickou hypofyzitidou a autoimunitním antifosfolipidovým syndromem.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Léčba Sheehanův syndrom

Léčba Sheehanova syndromu spočívá v celoživotní hormonální substituční terapii s použitím syntetických analogů tropních hormonů vaječníků, štítné žlázy a kůry nadledvin.

Nedostatek ACTH a kortizolu je tedy kompenzován užíváním glukokortikoidů (hydrokortizon nebo prednisolon). Tyroxinové přípravky (levothyroxin, tetrajodthyronin atd.) nahrazují hormon štítné žlázy a údaje z krevních testů na hladiny volného tyroxinu v séru pomáhají upravit jejich dávkování.

Nedostatek estrogenu se obvykle koriguje užíváním perorální antikoncepce a tyto hormony musí ženy se Sheehanovým syndromem užívat až do menopauzy.

Endokrinologové poznamenávají, že pokud je hladina hormonů v krvi kontrolována, obvykle se nevyskytují žádné vedlejší účinky. Nežádoucí účinky se mohou objevit, pokud je dávka hormonálních léků příliš vysoká nebo příliš nízká. Pacienti s tímto syndromem jsou proto sledováni, podstupují pravidelná vyšetření a krevní testy na hormony.

Prevence

Prevence vzniku tohoto syndromu spočívá v prevenci silného krvácení během porodu.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Předpověď

Při včasné diagnóze Sheehanova syndromu a správné hormonální léčbě je prognóza poměrně příznivá. Nedostatek léčby však může být život ohrožující.

[ 29 ], [ 30 ]