Eklampsie

Eklampsie je vývoj konvulzivního záchvatu, řady konvulzivních záchvatů u žen proti gestóze v nepřítomnosti jiných příčin, které mohou způsobit záchvat.

Eklampsie se zařadí do jedné z nejvážnějších komplikací v porodnictví, stanovení vysokou míru matek (ročně na celém světě umírá preeklampsie až 50 tisíc. Žen) a perinatální morbidity a mortality v rozvojových zemích. Výskyt eklampsie ve vyspělých zemích dosahuje v průměru 1 v letech 2000 až 3500 a výrazně se liší v závislosti na kvalitě přednatální péče a sociálně-ekonomickém postavení žen.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Příčiny Eklampsie

Příčiny eklampsie

Eklampsie je komplikace gestózy, jejíž etiologie není přesně definována v současné době. Byla popsána řada rizikových faktorů pro vývoj gestózy - od genetických vad až po infekci, ale žádný z nich neposkytuje spolehlivou prognózu. To také vysvětluje nedostatek účinných opatření pro prevenci a léčbu gesta a eklampsie, s výjimkou dodávek.

[12], [13], [14], [15], [16]

Patogeneze

Jak se eklampsie vyvíjí?

Při fyziologickém těhotenství u žen snižuje horní hranici autoregulace MC zvyšuje vaskulární permeabilitu a zvýšený obsah extravaskulární tekutinu. V preeklampsie s křečí vaskulární hypertenze, vaskulární endoteliální poškození, další zvýšení intersticiální edém vede k narušení autoregulace MC, zvýšení mozkové cévní tonus, hyperperfuzi a vasogenic edém mozku. Tyto změny ve většině případů slouží jako základ pro vývoj takových neurologických příznaků jako je bolest hlavy, poruchy zraku a konvulzivní záchvaty. Krvácení v podstatě mozku jsou mnohem méně časté a jsou převážně povrchní.

Není okamžitě odstraněna cerebrální cirkulace vede ke zvýšení hypoxií a cytotoxické vasogenic mozkového edému a tvorbě komplexu původu encefalopatie, projevující závažnější neurologické příznaky (kortikální slepoty, hemiparéza), až do vývoje komatu.

Je třeba si uvědomit, že eklampsie se vyskytuje v podmínkách MI na pozadí gestózy. To vede k rozvoji eklamptických komplikací, jako je například abruptio placenta (7-11%), DIC (8%), AL (3-5%), ARF (5-9%), NELLR syndromu (10 -15%), hematom jater (1%), aspirační pneumonie (2-3%), selhání plicního kloubu (2-5%).

Diagnostika Eklampsie

Diagnostika eklampsie

Nejčastěji (u 91%) se vyskytuje eklampsie po 28. Týdnu těhotenství. Méně často se objevuje mezi 21. A 27. (7,5%) nebo do 20. Týdne těhotenství (1,5%). V tomto případě dochází k eklampsie během těhotenství v 38-53% v průběhu porodu - na 18-36% a v poporodním období - v 11-44% případů, přičemž k tomu může dojít během prvních 48 hodin, a to do 28 dnů po porodu, což se nazývá pozdní eklampsie.

Při posuzování rizika vzniku eklampsie je nutné vzít v úvahu přítomnost příznaků závažné gestózy a preeklampsie.

Elampsie ve 30% případů může nastat na pozadí minimálních symptomů gestózy, což významně snižuje účinnost prognózy a probíhajících preventivních opatření. Tento bod je nesmírně důležitý pro pochopení, že velmi často eclampsia není logickým závěrem progrese preeklampsie a může se vyskytnout v jakékoli její závažnosti.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Laboratorní výzkum

Stejně jako u těžké gestózy.

Instrumentální metody

CT nebo MRI mozku je zobrazeno:

• při vývoji konvulzního záchvatu před 20. Týdnem těhotenství nebo 48 hodin po porodu,
• eklampsie, rezistentní na léčbu síranem hořečnatým,
• přítomnost drsných fokálních neurologických příznaků (hemiparéza),
• coma.

Pro ověření cévního spasmu je indikována transcraniální dopplerometrie mozkových cév.

Vyhodnocení plodu se provádí standardními metodami.

Diferenciální diagnostika

Vývoj záchvatu během těhotenství může být spojen s mnoha nemocemi:

• Cévní onemocnění centrálního nervového systému.
• Ischemická mrtvice.
• Intracerebrální krvácení nebo prasknutí aneuryzmatu.
• Trombóza žil mozkových cév.
• Nádory mozku.
• Abscesy mozku.
• Arteriovenózní malformace.
• Arteriální hypertenze.
• Infekce (encefalitida, meningitida).
• Epilepsie.
• Silné látky (amfetamin, kokain, teofylin, chlordiazepoxid).
• hyponatrémie, hypokalémie, hyperglykémie.
• Trombotická trombocytopenická purpura.
• Syndrom post-punkce.

Velký význam v diferenciální diagnostice eklampsie a dalších onemocnění má CT nebo MRI mozku, zvláště v situacích vyžadujících neurochirurgickou léčbu. Pokud není možné přesně ověřit diagnózu, konvulzivní záchvaty by měly být považovány za eklampsii.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Léčba Eklampsie

Léčba eklampsie

Intenzivní léčba eklampsie v prenatálním období:

• stabilizace státu,
• dosažení antikonvulzivního účinku,
• snížení krevního tlaku.

Léčba bez léků

• Posouzení průchodnosti dýchacích cest, tlaku na karkoidní chrupavku (k prevenci aspirace žaludečního obsahu), kyslíkové terapie.
• Zapněte levé straně.
• Neinvazivní sledování krevního tlaku, srdeční frekvence, saturace, kontroly diurézy.

Léky

V rámci antikonvulzivní terapie se používá několik léků v uvedeném pořadí.

Síran hořečnatý je hlavní lék na léčbu závažné gestózy a eklampsie. Schéma aplikace 5 g intravenózně po dobu 10-15 minut, pak - 2 g / h kapátka.

Účinky sedativního síranu hořečnatého, antikonvulzivního, hypotenzního, tokolytického, prodlužujícího účinku svalových relaxancií. Síran hořečnatý je vynikající benzodiazepiny, fenytoin a nimodipin prevenci výkonnostní eklampsie, nezvyšuje četnost císařským řezem, krvácení, infekčních chorob a léčiva deprese novorozenců. Síran hořečnatý je kontraindikován pro individuální intoleranci, Addisonovu chorobu, myasthenii gravis, anurie a závažné poškození jater. Pečlivě se používá u oligurie a anury.

Benzodiazepiny - diazepam 20 mg intramuskulárně nebo intravenózně. Účinky diazepamu jsou sedativní, antikonvulzivní, anxiolytické, myorelaxace. Nedoporučuje se používat ve velkých dávkách.

Barbituráty - fenobarbital 0,2 g / den uvnitř. Účinky fenobarbitalového antikonvulzivního, sedativního, anxiolytického, myorelaxe.

Pokud je prokázána neúčinnost, další podání 2 g síranu hořečnatého, benzodiazepinů a intravenózní aplikace obecných anestetik, svalových relaxancií a přenosu do mechanické ventilace.

Stabilizace krevního tlaku

Neexistují jednotné standardy pro používání antihypertenziv. V literatuře se předpokládá, že antihypertenzní léčba eklampsie se doporučuje v souladu s regionálními normami, protože nebylo prokázáno, že by dosud bylo možné dosáhnout jediného léku. Vzhledem k veškerým nežádoucím účinkům se diazoxid, ketanserin a atenolol nedoporučují. Také nedoporučujeme diuretika. Absolutně kontraindikované inhibitory enzymu konvertujícího angiotensin a antagonisty angiotenzinového receptoru. Hypotenzní terapie se provádí se zvýšením diastolického krevního tlaku o více než 90 mm. . Art.

Infuzní terapie

V současnosti nejsou prokázány výhody žádné náhrady plazmy při intenzivní eklampsii za výsledek těhotenství a porodu. Bylo prokázáno, že omezení vstřikované kapaliny pozitivně ovlivňuje výsledek a nejprve se týká postupu ARDS. Infuze (pouze krystaloidy) se provádí v objemu až 80 ml / h, optimálně - 40-45 ml / h. Kontrola infuzní terapie se provádí pomocí odhadu rychlosti diurézy:

• méně než 30 ml / h - oligurie,
• 30-50 ml / h - snížená diuréza,
• 50-60 ml / h a více - dostatečná diuréza.

Při eklampsii není CVP dostatečně informativní, a proto nejsou k dispozici žádné indikace, není potřeba katetrizace subklavní žíly v akutním období.

Protokol o léčbě eklampsie před podáním

• Intravenózně se přidá 5 g síranu hořečnatého 5 až 10 minut a potom rychlostí 2 g / h.
• Benzodiazepiny (diazepam 20 mg).
• Barbituráty (fenobarbital 0,2 mg). Při zachování konvulzivní připravenosti - thiopental sodný 100-200 mg intravenózně a IVL.
• Infúzní terapie v objemu až 40-45 ml / h (pouze krystaloidy).

Hypotenzní terapie

Při zachování vědomí po záchvatu záchvatů je třeba pokračovat konzervativní terapií po dobu 1-4 hodin s nasycením hořčíku síranem a pozorováním neurologického stavu. Současně je nutná dodávka.

Při absenci vědomí po záchvatu záchvatů (koma) je nutné zahájit IVL v počáteční anestezii s thiopental sodíkem a následně okamžitým podáním.

V posledních 20 letech nebyly provedeny randomizované kontrolované studie o použití následujících léků a léčby, jako jsou:

• o-neuroleptika (droperidol),
• FFP, albumin,
• plazmaferéza, UV,
• kašel, pentocelulilin,
• diuretika (furosemid, mannitol),
• narkotické analgetika (morfin, trimeperidin, promedol),
• heparin sodný.

Dodávka

Eklampsie je indikátorem pro nouzové doručení. Výhodným způsobem podání po záchvatu eklampsie je císařský řez. Operace překrývajících se porodních kleští je indikována v případě, že během pokusu došlo k záchvatu eklampsie a plodová hlava je v úzké části nebo v rovině výstupu z pánevní dutiny. Konzervativní dokončení práce prostřednictvím přirozeného růstového kanálu s eklampsií je možné pouze tehdy, když je řez plodovou hlavou.

V těhotenském věku trvajícím méně než 34 týdnů by neměla být v případě kritického stavu doporučena žena, aby zabránila ARDS plodu s glukokortikoidy do 24 hodin, ale v praxi je to velmi vzácné.

[33], [34], [35]

Intenzivní péče o eklampsii a anestézií pro císařský řez

Po záchvatu eklampsie a nedostatku vědomí během operace císařského řezu je volbou obecná anestezie, která se provádí podle následující schématu:

• Úvodní anestézie s přihlédnutím k riziku vzniku vysokého AH thiopentalu sodného - 6-7 mg / kg a fentanylu - 50-100 mcg.
• Aby se zabránilo progresi hypertenze v kroku operace extrahovat plod může Enfluran inhalačního anestetika používané - až 1,0% isofluranem - až do přibližně 1,0% nebo sevofluranu - až do asi 1,5%.
• Kvalita indukční anestézie u žen s eklampsií by měla být věnována zvláštní pozornost, neměla by být povrchní, zdánlivě, aby se zabránilo drogovému útlumu plodu a naopak - co nejhlubší.
• Po záchvatu eklampsie a zachráněného vědomí je v pozadí spinální anestézie možný císařský řez.
• Bezprostředně po operaci zavedení síranu hořečnatého v dávce 2 g / hod (pokračování) k dosažení antikonvulzivního účinku.
• Pro prevenci krvácení z postpartum během šití rany dělohy se používá pouze oxytocin a methylergometrin je absolutně kontraindikován.

Tactics intenzivní péče po dodání

Po ukončení císařského řezu dochází v podmínkách celkové anestézie pacientovi k prodloužení ventilace za podmínek sedativy thiopentalu sodného a celkové myoplegie. Neměly by existovat žádné dočasné pokyny pro dlouhodobé větrání, protože ve skutečnosti nepotřebuje více než 50% žen s eklampsií.

Indikace pro dlouhodobé větrání

• koma,
• krvácení v mozku,
• koagulopatické krvácení,
• šok (hemoragická, septická, anafylaktická atd.),
• syndrom akutního poškození plic APL, ORD C, alveolární AL,
• nestabilní hemodynamika,
• progresivní PON.

Anesteziolog by měl být vědomi toho, že bez adekvátního kombinované terapie těžké preeklampsie a eklampsie, zaměřené na odstranění porušení prokrvení mozku, a tudíž zajistit antikonvulzívum a antihypertenzní účinek, ventilátor, není samo o sobě zajistit příznivý výsledek. Z tohoto důvodu bude doba trvání ventilace stanovena v každém konkrétním případě a může se pohybovat v rozmezí od několika hodin do několika dnů a týdnů.

Při dlouhodobém větrání je nutné zajistit první normotoninaci a určit rozsah neurologických poruch v prvních hodinách po porodu. Za tímto účelem jsou v prvním stupni zrušeny svalové relaxanci a vyhodnocena křečovitost. Při neprítomnosti je dalším krokem odstranění všech sedativ, kromě síranu hořečnatého, který v těchto podmínkách poskytuje antikonvulzivní účinek. Po skončení účinku sedativ určují úroveň vědomí u pacientů s nekomplikovanou Eklampsie prvky vědomí by se měly objevit do 24 hodin. Pokud se tak nestane na úplné zrušení sedativ v průběhu dne, je nutné provést CT a MRI mozku. V této situaci ventilace pokračuje, dokud není diagnostika vyjasněna.

Intenzivní léčba eklampsie po podání

• Pokračování síranu hořečnatého v dávce 1-2 g / h intravenózně po dobu nejméně 24 hodin.
• Hypotenzní terapie s diastolickým krevním tlakem větší než 90 mm. . Art.
• Intravenózní infúze oxytocinu (10 jednotek na 2-3 hodiny).
• Prevence tromboembolických komplikací, zavedení profylaktických dávek nízkomolekulárních heparinů začíná 12 hodin po podání a pokračuje až do vypouštění. Elastické komprese dolních končetin.
• Antibakteriální terapie (generace cefalosporinů III-IV, karbapenémy - podle indikací).
• Včasná výživa až do výše 2000 kcal / den (nasogastrickou trubicí od prvních hodin po operaci).

V závislosti na konkrétní situaci (objem ztráta intraoperační krve, stupeň poškození jater, ledvin a tak dále. D.) infuzní terapie program může být rozšířena zahrnutím 6% roztoku hydroxyethylškrobu střední molekulová hmotnost (200/05, 130 / 0,42) nebo modifikované želatiny a krystaloidy. Nicméně, pokud pooperační ventilaci pacienta se provádí na pozadí mozkového edému nebo plicní selhání (ARDS), přičemž objem tekutiny intravenózně by mělo být minimalizováno, a větší pozornost by se měla věnovat plnou enterální výživu.

• Nejvýznamnější doporučení pro intenzivní péči o eklampsii, která mají vysokou míru důkazů.
• Etiologie a patogeneze eklampsie není plně pochopena a v 30% případů se vyskytne eklampsie najednou s jakýmkoli stupněm závažnosti preeklampsie.
• Laboratorní a instrumentální diagnostické metody mají nízkou prognostickou hodnotu pro vývoj eklampsie.
• Záchvatový záchvat s eklampsií je spojen s porušením autoregulace MC, zvýšeného tonusu mozkových cév, hyperperfuzí a vasogenního edému mozku. Vývoj komatu způsobené tím, že včasné odstranění porušování mozkové cirkulace, což vede ke zvýšené hypoxii, vasogenic a cytotoxického mozkového edému a tvorbě komplexu geneze encefalopatie.
• Profylaxe eklampsie je založena na antikonvulzivní a antihypertenzní léčbě.
• Lék volby pro prevenci a léčbu eklampsie je intravenózně 5 g intravenózně podávaným síranem hořečnatým po dobu 10 minut, poté intravenózně strontem v dávce 2 g / h. Síran hořečnatý převyšuje všechny antikonvulziva, které se v současnosti používají k prevenci eklampsie.
• Hypotenzní terapie zahrnuje komplex léků, jejichž použití by mělo být založeno na regionálních normách. Je třeba vzít v úvahu kontraindikace užívání antihypertenzivních přípravků během těhotenství.
• Při infuzní terapii byste měli omezit množství intravenózně vstřikované kapaliny na 40-45 ml / h (maximum - 80 ml / h) a používat pouze krystaloidy.
• Před podáním je nutné neustálé sledování srdečního tepu plodu.
• Abychom zabránili vzniku eklampsie u žen s preeklampsií při analgezií porodních a porodních operací, měla by být použita regionální anestezie (epidurální, spinální).
• Aby se zabránilo krvácení z postpartum, používá se pouze oxytocin. Methylergometrin u žen s eklampsií je kontraindikován.
• Po porodu je nutná včasná evaluace neurologického stavu, aby se vyloučila nutnost neurochirurgické intervence a korekce léčby taktiky.