Eklampsie

Eklampsie je známou komplikací preeklampsie během těhotenství a pokud není správně diagnostikována, je spojena s morbiditou a mortalitou u matky i plodu. Preeklampsie a eklampsie patří do čtyř kategorií hypertenzních poruch v těhotenství. [ 1 ] Další tři kategorie zahrnují chronickou hypertenzi, gestační hypertenzi a preeklampsii superponovanou k chronické hypertenzi.

Preeklampsie, předchůdce eklampsie, byla v posledních letech nově definována. Původní definice preeklampsie zahrnovala proteinurii jako diagnostické kritérium, ale to již neplatí, protože některé pacientky měly pokročilé onemocnění již před zjištěním proteinurie. Preeklampsie je definována jako nově vzniklá hypertenze se systolickým krevním tlakem vyšším nebo rovným 140 mmHg a/nebo diastolickým krevním tlakem vyšším nebo rovným 90 mmHg po 20. týdnu těhotenství s proteinurií a/nebo dysfunkcí cílových orgánů ( selhání ledvin, dysfunkce jater, abnormality centrálního nervového systému, plicní edém a trombocytopenie ). [ 2 ]

Eklampsie je definována jako nově vzniklé generalizované tonicko-klonické záchvaty u ženy s preeklampsií. Eklamptické záchvaty se mohou objevit před porodem, po 20. týdnu těhotenství, během porodu a po porodu. Záchvaty před 20. týdnem jsou vzácné, ale byly hlášeny u gestační trofoblastické choroby.[ 3 ]

Epidemiologie

Nejčastěji (91 %) se eklampsie vyskytuje po 28. týdnu těhotenství. Méně často se vyskytuje mezi 21. a 27. týdnem (7,5 %) nebo před 20. týdnem těhotenství (1,5 %). Zároveň se eklampsie vyskytuje během těhotenství u 38–53 %, během porodu u 18–36 % a v poporodním období u 11–44 % případů, a to jak v prvních 48 hodinách, tak i do 28 dnů po porodu, což se nazývá pozdní eklampsie.

Hypertenzní poruchy, včetně chronické hypertenze, gestační hypertenze, preeklampsie, eklampsie a chronické hypertenze superponované k preeklampsii, postihují až 10 % všech těhotenství na celém světě a jsou zodpovědné za přibližně 10 % všech úmrtí matek ve Spojených státech. Výskyt preeklampsie se v posledních několika desetiletích zvýšil, což má za následek zvýšenou morbiditu a mortalitu matek a novorozenců. Ve Spojených státech je u afroamerických žen vyšší pravděpodobnost preeklampsie a jejich míra mateřské úmrtnosti je třikrát vyšší než u bělošských žen. Mezi další rizikové faktory spojené s preeklampsií patří věk matky nad 40 let, předchozí preeklampsie, vícečetná těhotenství, obezita, chronická hypertenze, pregestační diabetes, onemocnění ledvin, antifosfolipidový syndrom, trombofilie, lupus a oplodnění in vitro.

Příčiny eklampsie

Přesná etiologie eklampsie zůstává nejasná navzdory pokrokům v chápání preeklampsie. Bylo naznačeno, že propustnost hematoencefalické bariéry se při gestóze zvyšuje, což způsobuje změny v průtoku krve mozkem v důsledku zhoršené autoregulace.[ 4 ]

Patogeneze

Existují dva navrhované patofyziologické mechanismy eklampsie, oba související s počátečním procesem onemocnění, preeklampsií. Patogeneze preeklampsie souvisí s abnormální placentací. V normálním těhotenství migrují fetální cytotrofoblasty do mateřské dělohy a indukují remodelaci endometriální vaskulatury, aby zásobovaly placentu. Při preeklampsii dochází k nedostatečné invazi cytotrofoblastů, což vede ke špatné remodelaci spirálních tepen, což snižuje přívod krve do placenty. Zhoršené přívod krve vede ke zvýšenému děložnímu arteriálnímu odporu a vazokonstrikci, což nakonec vede k placentární ischemii a oxidačnímu stresu. V důsledku oxidačního stresu se uvolňují volné radikály a cytokiny, jako je vaskulární endoteliální růstový faktor 1 nebo VEGF, což vede k poškození endotelu. [ 5 ] Angiogenní nebo prozánětlivé proteiny navíc negativně ovlivňují endoteliální funkci matky. [ 6 ] K destrukci endotelu dochází nejen v oblasti dělohy, ale také v mozkovém endotelu, což vede k neurologickým poruchám včetně eklampsie. Dalším navrhovaným mechanismem je, že zvýšený krevní tlak v důsledku preeklampsie způsobuje dysfunkci autoregulace mozkové vaskulatury, což vede k hypoperfúzi, poškození endotelu nebo edému.

Symptomy eklampsie

Eklampsie je onemocnění, primárně spojené s diagnózou preeklampsie, které se může objevit před porodem, během porodu a 6 týdnů po porodu. Ženy s eklampsií se obvykle dostaví k lékaři po 20. týdnu těhotenství, přičemž většina případů se vyskytuje po 28. týdnu těhotenství. Charakteristickým znakem eklampsie při fyzikálním vyšetření jsou generalizované tonicko-klonické záchvaty, které obvykle trvají 60 až 90 sekund. Po záchvatové aktivitě často následuje postiktální stav. Před nástupem záchvatové aktivity se u pacientek mohou objevit varovné příznaky, jako jsou bolesti hlavy, změny vidění, bolesti břicha a zvýšený krevní tlak.

Komplikace a důsledky

Eklampsie může vést k řadě komplikací. Pacient může po atace vyžadovat intubaci kvůli snížené úrovni vědomí. Pokud pacient intubaci potřebuje, je kontrola krevního tlaku zásadní, protoželaryngoskopie způsobuje hypertenzní reakci a může vést k intrakraniálnímu krvácení. Pacientky s preeklampsií jsou také ohroženy respiračním selháním ve formě syndromu akutní respirační tísně a plicního edému. Kromě toho se u těžkých forem preeklampsie může u žen vyskytnout selhání ledvin a jater. Syndrom zadní reverzibilní encefalopatie (PRES), neurologické onemocnění, je další komplikací, která může u pacientek vést k eklampsii. Pacientky s PRES se mohou projevovat řadou symptomů, včetně bolestí hlavy, záchvatů, změn duševního stavu, kortikální slepoty a dalších poruch zraku.[ 7 ] Většina případů PRES odezní během několika týdnů, pokud je krevní tlak a další spouštěcí faktory kontrolovány; vždy však existuje riziko, že se u pacientky rozvine mozkový edém a další fatální komplikace. Pacientky s preeklampsií a eklampsií mají také zvýšené riziko vzniku kardiovaskulárních onemocnění v pozdějším věku.[ 8 ]

Diagnostika eklampsie

Pacientky s eklampsií se projevují generalizovanými tonicko-klonickými záchvaty. Hodnocení eklampsie se zaměřuje na diagnózu preeklampsie, protože se jedná o známou život ohrožující komplikaci tohoto onemocnění. Diagnóza preeklampsie je primárně založena na krevním tlaku, protože hypertenze se u pacientky objeví poprvé po 20. týdnu těhotenství. Pacientky se systolickým krevním tlakem vyšším nebo rovným 140 mmHg a/nebo diastolickým krevním tlakem vyšším nebo rovným 90 mmHg splňují kritéria pro nově vzniklou hypertenzi. Kromě zvýšeného krevního tlaku mají pacientky také jeden z následujících příznaků: proteinurie, dysfunkce ledvin, dysfunkce jater, příznaky centrálního nervového systému, plicní edém a trombocytopenie. Proteinurie již není nezbytným faktorem v diagnóze preeklampsie; toto kritérium je však často stále zahrnuto v aktuální diagnóze. Proteinurie je definována jako alespoň 300 mg bílkovin ve vzorku moči za 24 hodin nebo poměr bílkovin/kreatinin v moči 0,3 nebo vyšší. Mezi další důležité laboratorní vyšetření patří jaterní panel pro vyhodnocení funkce jater, kompletní krevní obraz pro vyhodnocení funkce krevních destiček a základní metabolický profil pro vyhodnocení eGFR a funkce ledvin. Hladiny transamináz vyšší než dvojnásobek horní hranice normálu, s bolestí v pravém horním kvadrantu nebo v epigastriu nebo bez ní, jsou konzistentní s preeklampsií. Hladiny krevních destiček vyšší než 100 000 jsou také zahrnuty v diagnóze preeklampsie. Přítomnost plicního edému na rentgenovém snímku hrudníku nebo fyzikálním vyšetření spolu se zvýšeným krevním tlakem naznačuje rozvoj preeklampsie. Mezi příznaky centrálního nervového systému spojené s diagnózou preeklampsie patří bolest hlavy a poruchy zraku.

Porodnické ultrazvukové zobrazování s Dopplerem je užitečné k posouzení dopadu preeklampsie na plod, jako je například intrauterinní růstové omezení. Ultrazvuk je také užitečný k monitorování dalších komplikací, jako je odloučení placenty. Pro posouzení stavu plodu v prenatálním období by mělo být provedeno nestresové testování plodu.

Diferenciální diagnostika

Seznam diferenciálních diagnóz by měl vycházet z anamnézy a fyzikálního vyšetření pacienta. Mezi diferenciální diagnózy, které je třeba zvážit, patří elektrolytové poruchy, toxiny, infekce, poranění hlavy, ruptura aneurysmatu a maligní mozkové nádory. Pokud má pacient přetrvávající neurologické příznaky, je třeba zvážit také cévní mozkovou příhodu a intrakraniální krvácení.

• Chronická hypertenze.
• Chronické onemocnění ledvin.
• Primární záchvatové poruchy.
• Onemocnění žlučníku.
• Antifosfolipidový syndrom.
• Hemolyticko-uremický syndrom.
• Onemocnění slinivky břišní.
• Imunitní trombocytopenická purpura.
• Trombotická trombocytopenická purpura.
• Toxiny.
• Ruptura aneurysmatu.
• Mozkový nádor.
• Intrakraniální krvácení.

Léčba eklampsie

Eklamptické záchvaty jsou naléhavým zdravotním stavem a vyžadují okamžitou léčbu, aby se zabránilo úmrtí matky i plodu. U pacientů s aktivními záchvaty je třeba zajistit dýchací cesty, aby se zabránilo aspiraci. Pacient by měl být uložen do polohy na levém boku a k odstranění sekretů z ústní dutiny by mělo být provedeno odsávání. Pro případ zhoršení stavu pacienta a nutnosti intubace by měly být snadno dostupné i další pomůcky pro zajištění dýchacích cest. Ke kontrole záchvatů by měl být podán síran hořečnatý, který je lékem první volby pro eklamptické záchvaty. Úvodní dávka 4 až 6 gramů by měla být podána intravenózně po dobu 15 až 20 minut. Poté by měla být podána udržovací dávka 2 gramy za hodinu. Terapie hořčíkem by měla pokračovat nejméně 24 hodin po posledním záchvatu pacienta. Při podávání tohoto léku je třeba dbát opatrnosti, protože může být toxický a způsobit paralýzu dýchacích cest, útlum centrálního nervového systému a srdeční zástavu. Při použití hořčíku je důležité sledovat reflexy, funkci kreatininu a výdej moči. Mezi další antiepileptika patří diazepam nebo fenytoin. Benzodiazepiny a barbituráty se používají u refrakterních záchvatů, které nereagují na hořčík. Levetiracetam nebo kyselina valproová jsou alternativou pro pacientky s myasthenií gravis a eklampsií, protože hořčík a fenytoin způsobují zvýšenou svalovou slabost, která může vést k myastenické krizi. [ 9 ] V konečném důsledku je nutná okamžitá konzultace s porodníkem. Ženy s těžkou preeklampsií, které jsou těhotné déle než 34 týdnů a jsou nestabilní z hlediska matky i plodu, by měly porodit, jakmile se stav matky stabilizuje. [ 10 ] Kortikosteroidy by měly být podávány ženám těhotným kratším než 34 týdnů, pokud to čas a okolnosti dovolí, aby se urychlilo zrání plic. Porod by neměl být odkládán kvůli užívání steroidů. Definitivní léčbou preeklampsie/eklampsie je nakonec porod plodu. Cesta porodu a načasování závisí na faktorech matky a plodu.

Pacientkám s těžkou preeklampsií by měl být profylakticky podáván síran hořečnatý, aby se zabránilo eklampsiím. Kromě toho je u těhotných žen s preeklampsií důležitá kontrola krevního tlaku. Americká akademie porodnictví a gynekologie doporučuje zahájit antihypertenzní léčbu u žen se systolickým krevním tlakem vyšším než 160 mm Hg nebo diastolickým krevním tlakem vyšším než 110 mm Hg nebo vyšším ve dvou případech s odstupem alespoň 4 hodin (pokud antihypertenzní léčba již nebyla zahájena). Farmakologická léčba hypertenze v těhotenství první volby zahrnuje labetalol, nifedipin a hydralazin. Počáteční dávka labetalolu je 20 mg intravenózně. Tuto dávku lze zdvojnásobit na 40 mg a poté zvýšit na 80 mg v 10minutových intervalech, dokud není dosaženo cílového krevního tlaku. Hydralazin se podává v dávce 5 až 10 mg intravenózně po dobu dvou minut. Dalších 10 mg intravenózně lze podat po dvaceti minutách, pokud systolický krevní tlak přesáhne 160 mmHg nebo diastolický krevní tlak přesáhne 110 mmHg. Nifedipin se podává perorálně v úvodní dávce 10 mg. Pokud po třiceti minutách systolický krevní tlak přesáhne 160 mmHg nebo diastolický krevní tlak přesáhne 110, lze podat dalších 20 mg nifedipinu. Druhá dávka nifedipinu 20 mg může být podána po dalších 30 minutách.

Monitorování krevního tlaku je zásadní i v poporodním období, protože riziko eklampsie je nejvyšší do 48 hodin po porodu. Systolický krevní tlak by měl být nižší než 150 mmHg a diastolický krevní tlak by měl být nižší než 100 mmHg při dvou měřeních s odstupem alespoň čtyř hodin. Léčba by měla být zahájena také, pokud systolický krevní tlak po jedné hodině přesáhne 160 mmHg nebo diastolický krevní tlak přesáhne 110 mmHg. Podávání síranu hořečnatého by mělo pokračovat 12 až 24 hodin po porodu.

Předpověď

Hypertenzní poruchy, včetně preeklampsie a eklampsie, se vyskytují u 10 % těhotenství ve Spojených státech a na celém světě. Navzdory pokrokům v lékařské léčbě zůstávají celosvětově hlavní příčinou mateřské a perinatální morbidity a mortality. [ 11 ] Přestože se výskyt eklampsie snížil, zůstává velmi závažnou komplikací těhotenství.

Zdroje

1. Wilkerson RG, Ogunbodede AC. Hypertenzní poruchy v těhotenství. Emerg Med Clin North Am. květen 2019;37(2):301-316.
2. Sutton ALM, Harper LM, Tita ATN. Hypertenzní poruchy v těhotenství. Obstet Gynecol Clin North Am. 2018 červen;45(2):333-347.
3. Leeman L, Dresang LT, Fontaine P. Hypertenzní poruchy v těhotenství. Am Fam Physician. 15. ledna 2016;93(2):121-7.
4. Bergman L, Torres-Vergara P, Penny J, Wikström J, Nelander M, Leon J, Tolcher M, Roberts JM, Wikström AK, Escudero C. Zkoumání změn mateřského mozku u preeklampsie: potřeba multidisciplinárního úsilí. Curr Hypertens Rep. 2. srpna 2019;21(9):72.
5. Uzan J, Carbonnel M, Piconne O, Asmar R, Ayoubi JM. Preeklampsie: patofyziologie, diagnostika a léčba. Vasc Health Risk Manag. 2011;7:467-74.
6. Burton GJ, Redman CW, Roberts JM, Moffett A. Preeklampsie: patofyziologie a klinické důsledky. BMJ. 15. července 2019;366:l2381.
7. Waters J. Léčba myasthenia gravis v těhotenství. Neurol Clin. 2019 únor;37(1):113-120.
8. Hypertenze v těhotenství. Zpráva pracovní skupiny Americké akademie porodníků a gynekologů o hypertenzi v těhotenství. Obstet Gynecol. 2013, listopad; 122(5): 1122-1131.
9. Arulkumaran N, Lightstone L. Těžká preeklampsie a hypertenzní krize. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2013 prosinec;27(6):877-84.
10. Sesar A, Cavar I, Sesar AP, Sesar I. Přechodná kortikální slepota u syndromu zadní reverzibilní encefalopatie po poporodní eklampsii. Taiwan J Ophthalmol. 2018 duben-červen;8(2):111-114.
11. Amaral LM, Cunningham MW, Cornelius DC, LaMarca B. Preeklampsie: dlouhodobé důsledky pro cévní zdraví. Vasc Health Risk Manag. 2015;11:403-15.
12. Aylamazyan, EK Porodnictví. Národní vedení. Stručné vydání / ed. EK Aylamazyan, VN Serov, V.E. Radzinsky, G.M. Savelyeva. - Moskva: GEOTAR-Media, 2021. - 608 s.