Respirační selhání: stručný přehled

Respirační selhání je syndrom, při kterém dýchací systém nedokáže zajistit dostatečnou výměnu plynů: přísun kyslíku do tkání a odstraňování oxidu uhličitého. Klinicky se rozlišuje hypoxemická forma s nízkou arteriální tenzí kyslíku a hyperkapnická forma se zvýšenou tenzí oxidu uhličitého, stejně jako smíšené formy. Na základě průběhu onemocnění se rozlišuje akutní a chronická forma, přičemž každá vyžaduje vlastní diagnostický a terapeutický přístup. [1]

Syndrom je založen na poruchách alveolární ventilace, difúzi plynů přes alveolokapilární membránu, nesouladu ventilace a perfuze, krevním shuntu nebo kombinaci těchto mechanismů. V praxi je to kombinace několika faktorů, která nejčastěji vysvětluje závažný průběh a potřebu komplexní terapie. [2]

Posouzení závažnosti se řídí hladinou krevních plynů v arteriální krvi, klinickými příznaky respirační tísně, spotřebou kyslíku a respirační podporou. Důležitým nástrojem je poměr tlaku kyslíku v arteriální krvi k frakci vdechovaného kyslíku, který se také používá ke stratifikaci akutního poškození plic. Alveolárně-arteriální gradient se také používá k interpretaci hypoxémie. [3]

V moderní léčbě je nezbytné včasné posouzení závažnosti, rychlé zahájení kyslíkové terapie s cílovými rozmezími saturace, včasná eskalace respirační podpory a přísná antimikrobiální ostražitost u infekčních příčin. Pro exacerbace chronické obstrukční plicní nemoci, pneumonie, plicního edému a syndromu akutní respirační tísně byly vyvinuty samostatné léčebné postupy. [4]

Tabulka 1. Základní typy respiračního selhání a jejich charakteristické znaky

Typ	Porucha výměny plynů	Časté mechanismy	Typické klinické scénáře
Hypoxemický	Nízký tlak kyslíku	Nesoulad ventilace a perfuze, zkrat	Pneumonie, plicní edém, syndrom akutní respirační tísně
Hyperkapnický	Zvýšený tlak oxidu uhličitého	Alveolární hypoventilace	Exacerbace chronické obstrukční plicní nemoci, obezita-hypoventilace, neuromuskulární onemocnění
Smíšený	Obě složky	Kombinace mechanismů	Závažné plicní infekce, kombinovaná patologie
Na základě současných klinických studií.[5]

Epidemiologie

Úmrtnost na respirační onemocnění v Evropě zůstává významná: v roce 2021 bylo v Evropské unii zaznamenáno více než 324 000 úmrtí, což představuje přibližně 6 procent všech úmrtí. Nejvyšší podíl byl soustředěn v některých zemích s vysokým výskytem chronických plicních onemocnění a infekcí. Tato čísla zdůrazňují společenský význam respiračního selhání jako cesty k nepříznivým výsledkům. [6]

Syndrom akutní respirační tísně, závažný hypoxemický stav, se vyskytuje u pacientů na jednotce intenzivní péče a je charakterizován vysokou úmrtností. Podle multicentrických evropských pozorování a globálních přehledů zůstává úmrtnost vysoká, ačkoli vykazuje klesající trend díky ochranné ventilaci, poloze na břiše a moderním protokolům intenzivní péče. Míra úmrtnosti u invazivně ventilovaných pacientů se pohybuje od přibližně 38 do 55 procent a liší se v závislosti na období a kohortách. [7]

Pandemie koronaviru dočasně změnila příčiny akutní hypoxické respirační tísně a zvýšila počet hospitalizací vyžadujících kyslíkovou podporu a neinvazivní technologie. Systematické přehledy však ukazují, že klasické strategie respirační podpory zůstávají základem pro zlepšení výsledků. [8]

V ambulantním a rehabilitačním prostředí se zvyšuje používání domácí kyslíkové terapie a dlouhodobé neinvazivní ventilace pro chronickou hyperkapnii, zejména u pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí. Podle evropských údajů se prevalence dlouhodobé neinvazivní ventilace odhaduje na desítky případů na 100 000 obyvatel a nadále se zvyšuje s tím, jak populace stárne a míra přežití se zlepšuje po kritickém onemocnění. [9]

Tabulka 2. Epidemiologické markery

Indikátor	Hodnocení a zdroj
Podíl úmrtí na respirační onemocnění v Evropské unii, 2021	Asi 6 procent. [10]
Úmrtnost u syndromu těžké tísně na mechanické ventilaci	V průměru 38–55 procent, liší se podle období. [11]
Prevalence domácí neinvazivní ventilace	Desítky případů na 100 000 obyvatel, což je rostoucí trend. [12]

Důvody

Příčiny respiračního selhání se konvenčně dělí na plicní a extrapulmonální. Mezi plicní příčiny patří pneumonie, plicní edém, syndrom akutní respirační tísně, exacerbace chronické obstrukční plicní nemoci, status asthmaticus, intersticiální plicní onemocnění a plicní embolie. Mezi extrapulmonální příčiny patří neuromuskulární onemocnění, léze hrudní stěny, těžká obezita s hypoventilací a účinky léků, které tlumí dechové centrum. [13]

Hyperkapnická forma je typicky spojena s alveolární hypoventilací a zvýšeným podílem fyziologického mrtvého prostoru. Mezi typické scénáře patří exacerbace chronické obstrukční plicní nemoci a obezita s hypoventilací; u těchto pacientů je neinvazivní ventilace vysoce účinná a při správném použití snižuje úmrtnost a délku hospitalizace. [14]

Hypoxemická forma je nejčastěji způsobena nerovnováhou ventilace a perfuze nebo intrapulmonálním zkratem v důsledku alveolární náplně exsudátem nebo kolapsu. V této skupině byl u vybraných pacientů prokázán přínos nosní kanyly s vysokým průtokem a polohy na břiše, což v několika studiích snížilo riziko intubace a zlepšilo přežití. [15]

Svou roli hrají i léky a toxické faktory: sedativa a opioidy zvyšují riziko hypoventilace, zejména u jedinců s obezitou, obstrukční spánkovou apnoe a srdečním selháním. V nemocnici je to kombinace několika rizikových faktorů, která často vede k epizodám noční hypoventilace a potřebě zvýšené podpory. [16]

Tabulka 3. Časté příčiny podle typu porušení

Typ porušení	Nejpravděpodobnější důvody	Komentáře
Alveolární hypoventilace	Exacerbace chronické obstrukční plicní nemoci, obezita-hypoventilace, neuromuskulární onemocnění, léky	Vysoká důkazní základna pro neinvazivní ventilaci při správném výběru
Porušení poměru ventilace a perfuze	Pneumonie, plicní edém, embolie	Dodávka kyslíku se stanovenými cíli, posouzení potřeby eskalace
Zkrat	Syndrom tísně, masivní konsolidace	Poloha na břiše, ochranná ventilace během intubace
Shrnuto z klinických přehledů a doporučení.[17]

Rizikové faktory

Mezi rizikové faktory hyperkapnické insuficience patří chronická obstrukční plicní nemoc, obezita s hypoventilací, neuromuskulární onemocnění a deformace hrudní stěny. Tyto stavy snižují ventilační rezervu a zvyšují citlivost na sedativa a analgetika. Identifikace rizikové skupiny umožňuje proaktivní plánování monitorování a podpory. [18]

Obezita s hypoventilací je spojena se sníženou citlivostí dýchacího centra na oxid uhličitý, zvýšenou dechovou zátěží a sklonem k hypoxémii během spánku, což zvyšuje riziko dekompenzace během infekcí a chirurgických zákroků. Tito pacienti mají vyšší potřebu intenzivní péče a dlouhodobé ventilační podpory. [19]

Mezi rizikové faktory související s užíváním léků patří opioidy a sedace. Systematické přehledy a klinická data naznačují zvýšené riziko hypoventilačních epizod v časném pooperačním období a na všech odděleních, zejména u starších osob, u pacientů s komorbiditami a u pacientů užívajících více sedativ.[20]

Mezi rizikové faktory hypoxemického selhání patří závažné infekce dolních cest dýchacích, kardiogenní a nekardiogenní plicní edém, aspirace a masivní plicní embolie. Pro tyto scénáře byly vyvinuty samostatné klinické postupy s jasnými cíli saturace kyslíkem a spouštěči pro eskalaci terapie. [21]

Tabulka 4. Rizikové faktory a modifikující opatření

Faktor	Riziko	Opatření ke snížení rizik
Chronická obstrukční plicní nemoc	Hyperkapnická dekompenzace	Časná neinvazivní ventilace při akutních exacerbacích, plán domácí terapie
Obezita-hypoventilace	Hypoxémie a hyperkapnie, riziko sedativních komplikací	Regulace hmotnosti, pozitivní tlak v dýchacích cestách ve spánku, opatrnost při užívání opioidů
Opioidy a sedativa	Hypoventilace a apnoe	Stratifikace rizika, monitorování saturace, limitace dávky
Závažné infekce, plicní edém	Hypoxemická forma	Časná oxygenace, protokoly pro sepsi a diuretika u kardiogenní varianty
Sbírka moderních recenzí a pokynů. [22]

Patogeneze

Patogeneze hypoxemické formy zahrnuje nerovnováhu ventilace a perfuze, přesun krve přes nevětrané alveoly a sníženou difuzní kapacitu. Zánět a edém ztlušťují alveolární stěnu a alveoly se plní exsudátem, což snižuje účinnost difuze kyslíku a vyžaduje vyšší vdechované frakce kyslíku k udržení adekvátní saturace kyslíkem. [23]

Hyperkapnická forma je primárně způsobena sníženou minutovou ventilací alveol. Mezi příčiny patří slabost dýchacích svalů, zvýšený odpor dýchacích cest, snížená poddajnost hrudní stěny a respirační deprese. Důsledkem je akumulace oxidu uhličitého a zhoršení acidobazické rovnováhy. [24]

Alveolárně-arteriální kyslíkový gradient pomáhá rozlišit mechanismy hypoxémie: normální gradient se vyskytuje při hypoventilaci a zvýšený gradient se zhoršenou difuzí nebo poměrem ventilace a perfuze. Klinicky se tento výpočet kombinuje s klinickým vyšetřením a zobrazovacími metodami, protože věk, poloha těla a související procesy ovlivňují tento ukazatel. [25]

U syndromu akutní tísně se přidává difúzní alveolární poškození, zánětlivá kaskáda a mikrotrombóza, což vyžaduje ochrannou ventilaci s nízkými dechovými objemy a adekvátní úrovní pozitivního endexpiračního tlaku, a také u těžké hypoxémie polohu na břiše a zvážení mimotělních metod. [26]

Příznaky

Mezi běžné příznaky patří dušnost různé závažnosti, tachypnoe, pocit dušnosti, únava a snížená tolerance fyzické zátěže. Někteří pacienti pociťují cyanózu rtů a konečků prstů, úzkost, zhoršenou koncentraci a ospalost. Tyto příznaky odrážejí systémovou hypoxii a hyperkapnii. [27]

Hypoxemická forma je charakterizována především zhoršující se dušností, tachypnoe, postižením pomocných svalů a sníženou saturací kyslíku měřenou pulzním oxymetrem. Horečka, kašel a bolest na hrudi naznačují infekční původ, zatímco ortopnoe a edém naznačují kardiogenní edém. [28]

Hyperkapnická forma způsobuje silnou ospalost, ranní bolesti hlavy, třes, pocení a u některých pacientů zmatenost. S postupem stavu se může rozvinout hyperkapnické kóma, které vyžaduje neodkladnou ventilační podporu. [29]

U starších a polymorbidních jedinců jsou příznaky často nenápadné: místo výrazné dušnosti převládá slabost, snížená aktivita a delirium. Proto jsou v této skupině obzvláště důležité objektivní ukazatele, jako je dechová frekvence, puls, krevní tlak a saturace kyslíkem. [30]

Tabulka 5. Varovné signály respiračního selhání

Znamení	Co to znamená?
Dušnost v klidu, výrazná tachypnoe	Hrozba respirační dekompenzace
Pokles saturace pod cílové hodnoty	Nutnost zvýšení kyslíkové podpory
Zmatenost, zvýšená ospalost	Možná hyperkapnie a hypoxémie
Cyanóza, retrakce mezižeber	Vysoká dýchací námaha, neodkladné lékařské vyšetření
Shrnutí klinických přehledů. [31]

Formy a fáze

V závislosti na průběhu onemocnění se rozlišuje akutní forma s rychlým nástupem v důsledku infekce, embolie, plicního edému nebo traumatu, a také chronická forma, která se rozvíjí během dlouhodobých onemocnění, jako je chronická obstrukční plicní nemoc a obezita s hypoventilací. Chronická forma se může zhoršit s rozvojem akutní superpozice. [32]

Na základě plynového profilu se rozlišuje hypoxemická, hyperkapnická a smíšená forma, což pomáhá s výběrem typu respirační podpory. U hyperkapnie je klíčové zlepšení alveolární ventilace, zatímco u hypoxémie optimalizace oxygenace a alveolární nábor. [33]

Syndrom akutní tísně je posuzován samostatně a je stratifikován podle závažnosti na základě poměru arteriálního tlaku kyslíku k podílu vdechovaného kyslíku: mírná, středně těžká a těžká úroveň s minimálním pozitivním tlakem na konci výdechu. Tato stupnice koreluje s prognózou a řídí volbu taktiky. [34]

V posledních letech bylo nakonec navrženo zahrnout do rozšířených definic i pacienty s hypoxemickou tísní, kteří dostávají nosní kanylu s vysokým průtokem, protože klasická stratifikace tyto scénáře nepokrývala, ačkoli vyžadují stejný aktivní dohled a podpůrnou léčbu.[35]

Tabulka 6. Stratifikace syndromu akutní tísně podle závažnosti

Tíha	Poměr „arteriálního tlaku kyslíku k podílu vdechovaného kyslíku“ s pozitivním tlakem na konci výdechu alespoň 5 cm H2O
Snadný	200–300 milimetrů rtuťového sloupce
Mírný	100–200 milimetrů rtuťového sloupce
Těžký	100 milimetrů rtuťového sloupce a méně
O validaci definice syndromu tísně. [36]

Komplikace a následky

Bez včasné respirační podpory a nápravy základní příčiny se může rozvinout arteriální hypoxémie s poškozením cílových orgánů, arytmiemi, ischemií myokardu, akutním selháním ledvin a dysfunkcí více orgánů. Těžká hypoxie a hyperkapnie ohrožují zástavu dýchání a srdce. [37]

Invazivní ventilace, která je nezbytná během progrese onemocnění, s sebou nese svá vlastní rizika, včetně poškození plic vyvolaného ventilátorem, barotraumatu a pneumonie spojené s ventilátorem. Ochranné strategie s nízkými dechovými objemy a adekvátním pozitivním tlakem na konci výdechu tato rizika snižují a zlepšují přežití. [38]

Při hyperoxické terapii jsou možné škodlivé účinky nadměrného přísunu kyslíku, proto jsou cílové rozsahy saturace standardizované a měly by být monitorovány u všech pacientů, včetně přednemocničního prostředí. U skupin s rizikem hyperkapnie se doporučují užší cílové hodnoty saturace. [39]

Dlouhodobě se u pacientů s těžkým respiračním selháním projevuje syndrom po intenzivní péči (PICS): snížená vytrvalost, kognitivní a psychologické postižení. To vyžaduje rehabilitaci, nutriční péči a postupný návrat k aktivitě. [40]

Diagnostika

Krevní plyny slouží jako základ pro posouzení oxygenace, ventilace a acidobazické rovnováhy, jakož i dynamiky odpovědi na terapii. U hyperkapnické formy je diagnostickým kritériem zvýšený tlak oxidu uhličitého v kombinaci se sníženou kyselostí krve. Dodržování techniky odběru a rychlé dodání vzorku je nezbytné. [41]

Pulzní oxymetrie je vhodný screeningový nástroj; přesnost je však snížena v případech poruch perfuze, otravy, pigmentace a pohybu. Proto se v případě pochybností používají jako reference arteriální krevní plyny. Výpočet alveolárně-arteriálního gradientu je užitečný pro posouzení mechanismu hypoxémie. [42]

Rentgen hrudníku a CT vyšetření mohou pomoci identifikovat infiltráty, edémy, atelektázu, embolii a další příčiny. V případech hypoxémie spojené se srdeční tísní zobrazovací vyšetření potvrdí bilaterální postižení a vyloučí izolovanou srdeční příčinu. [43]

Pro pacienty s vysokoprůtokovou kanylou a neinvazivní ventilací jsou užitečné dynamické indexy rizika selhání, jako je poměr saturace kyslíkem k vdechovanému kyslíku v kombinaci s dechovou frekvencí, a také stupnice hodnotící dechovou frekvenci, acidobazickou rovnováhu, vědomí a okysličení. Tyto nástroje pomáhají včas rozhodnout o intubaci. [44]

Tabulka 7. Diagnostické nástroje a jejich úkoly

Nástroj	Co to ukazuje?	Kdy je to obzvlášť užitečné
Arteriální krevní plyny	Oxygenace, ventilace, acidobazická rovnováha	Při jakémkoli podezření na respirační selhání a v dynamice
Pulzní oxymetrie	Rychlé vyhodnocení saturace kyslíkem	Kontinuální monitorování, přednemocniční fáze
Rentgen, počítačová tomografie	Etiologie poškození plic	Podezření na pneumonii, edém, embolii
Výpočet indexů rizika selhání podpěr	Pravděpodobnost intubace	V případě hypoxémie na vysokoprůtokové kanyle a neinvazivní ventilaci
Sbírka pokynů a recenzí. [45]

Diferenciální diagnostika

Respirační selhání způsobené plicními infekcemi a syndromem tísně je třeba odlišit od kardiogenního plicního edému. Ortopnoe, vlhké šelestění, kardiomegalie a rychlá reakce na diuretika a neinvazivní ventilaci s pozitivním tlakem podporují kardiogenní variantu. V pochybných případech jsou rozhodující zobrazovací metody a biomarkery. [46]

Plicní embolie se projevuje dušností, bolestí na hrudi a tachykardií s relativně jasnými plicními poli na rentgenovém snímku hrudníku. Ověření vyžaduje počítačovou tomografii, angiografii nebo perfuzní vyšetření. Léčba zahrnuje antikoagulancia a kyslíkovou podporu. [47]

Neuromuskulární příčiny – myopatie, polyradikuloneuritida, poškození bránice – vedou k hyperkapnické hypoventilaci s minimálními plicními nálezy. V této skupině je důležité posouzení vitální kapacity, maximálního inspiračního a expiračního průtoku a včasná ventilační podpora. [48]

Konečně, respirační deprese vyvolaná léky s opioidy a sedativy může napodobovat jiné scénáře. Rozpoznání situace a včasná léčba antagonisty spolu s respirační podporou jsou klíčové pro prevenci závažných následků. [49]

Tabulka 8. Charakteristické rysy běžných scénářů

Scénář	Klíčové vlastnosti	První kroky
Kardiogenní edém	Ortopnoe, vlhké šelestění, kardiomegalie	Kyslík cíleně, diuretika, pozitivní tlak
Pneumonie a syndrom tísně	Horečka, infiltráty, bilaterální opacity	Kyslík cíleně, antibiotika pro bakteriální příčiny, ochranné strategie
Tromboembolie	Bolest na hrudi, dušnost, jasný rentgen hrudníku	Antikoagulancia, vyšetření perfuze
Neuromuskulární příčiny	Slabost dýchacích svalů, hyperkapnie	Časná neinvazivní nebo invazivní ventilace
Shrnutí klinických přehledů. [50]

Zacházení

Prvním krokem je zajištění bezpečné oxygenace s cílovými rozmezími saturace. U většiny akutně nemocných pacientů se doporučuje udržovat saturaci v rozmezí 94–98 procent a u pacientů s rizikem hyperkapnie 88–92 procent před odběrem krevních plynů. Je důležité průběžně sledovat saturaci a vyhýbat se hyperoxii. [51]

Nosní kanyla s vysokým průtokem se stala standardní volbou pro pacienty s akutní hypoxémií bez hyperkapnie. U vybraných pacientů snižuje riziko intubace a může zlepšit přežití podáváním zvlhčeného, ohřátého kyslíku při vysokých průtocích a nízkém pozitivním tlaku v dýchacích cestách. K posouzení rizika selhání se používají dynamické indexy kombinující saturaci, podíl vdechovaného kyslíku a frekvenci dýchání. [52]

Neinvazivní ventilace je léčbou volby při hyperkapnické dekompenzaci spojené s exacerbací chronické obstrukční plicní nemoci, kde bylo prokázáno, že snižuje mortalitu a délku hospitalizace. Je také užitečná při kardiogenním plicním edému. U hypoxemické formy bez hyperkapnie je účinnost nižší a vyžaduje pečlivý výběr; pro včasné rozpoznání selhání se používají škály. [53]

Invazivní ventilace se používá, když je neinvazivní podpora neúčinná, je narušeno vědomí a je přítomna těžká hypoxémie a hyperkapnie. Klíčem je ochranná strategie s nízkými dechovými objemy, adekvátním pozitivním tlakem na konci výdechu a kontrolou tlaku na úrovni plateau. Při těžké tísni je indikována prodloužená poloha na břiše; u refrakterní hypoxémie se zvažuje extrakorporální membránová oxygenace. Randomizovaná data ukazují snížení selhání kombinované léčby a signál ve prospěch snížení mortality při včasné extrakorporální podpoře, ačkoli primární cílový parametr mortality v pivotní studii nedosáhl statistické významnosti. [54]

Podpůrná péče zahrnuje včasnou diagnózu a nápravu základní příčiny, protokoly léčby sepse, opatrné podávání tekutin při plicním edému, prevenci tromboembolických komplikací a racionální užívání antibakteriálních látek. U vybraných pacientů s virovou pneumonií se používají antivirové strategie v souladu se současnými doporučeními. [55]

Tabulka 9. Respirační podpora: kdo a jak

Metoda	Kdy si vybrat	Očekávané účinky
Řízený přívod kyslíku	Jakákoli hypoxémie v rámci cílového rozmezí	Korekce hypoxie, snížení respirační práce
Nosní kanyla s vysokým průtokem	Akutní hypoxemická forma bez hyperkapnie	Snížené riziko intubace, pohodlí pacienta
Neinvazivní ventilace	Exacerbace chronické obstrukční plicní nemoci s hyperkapnií, kardiogenní edém	Snížení úmrtnosti a intubací správným výběrem
Invazivní ventilace a poloha na břiše	Selhání neinvazivní podpory, syndrom těžké tísně	Zlepšené okysličení, vliv na přežití
Extrakorporální membránová oxygenace	Refrakterní hypoxémie s optimálními strategiemi	Snížení selhání léčby, potenciální přínos pro přežití
Zdroje: aktuální směrnice a randomizované studie. [56]

Tabulka 10. Cílové rozsahy saturace kyslíkem

Kategorie pacienta	Cíl saturace
Většina akutních pacientů	94–98 procent
Riziko hyperkapnie (chronická obstrukční plicní nemoc, obezita-hypoventilace, kyfoskolióza, neuromuskulární onemocnění)	88–92 procent před odběrem arteriálních krevních plynů
Podle doporučení odborných společností. [57]

Prevence

Primární prevence zahrnuje kontrolu tabáku, očkování proti chřipce a pneumokokům, léčbu chronických plicních onemocnění, úbytek hmotnosti a léčbu obstrukční spánkové apnoe. Tato opatření snižují riziko infekcí a dekompenzace stávajících onemocnění, a tím i pravděpodobnost akutního respiračního selhání. [58]

V nemocnici zahrnuje prevence komplikací vhodné podávání kyslíku v cílových rozmezích, pečlivé užívání sedativ a analgetik, včasnou mobilizaci, profylaxi trombózy a včasný přechod na méně invazivní podpůrná opatření, jakmile se pacient stabilizuje. Standardizované klinické postupy a školení personálu snižují riziko iatrogenních epizod hypoxémie a hyperkapnie. [59]

Předpověď

Prognóza respiračního selhání závisí na příčině, načasování zahájení léčby, adekvátnosti respirační podpory a přítomnosti komorbidit. V těžkých hypoxemických případech, zejména u syndromu tísně, zůstává riziko úmrtí vysoké; ochranná ventilace, poloha na břiše a moderní podpůrné strategie však zlepšují výsledky. [60]

U hyperkapnické dekompenzace spojené s exacerbací chronické obstrukční plicní nemoci zlepšuje včasná neinvazivní ventilace přežití a zkracuje délku hospitalizace. U chronických forem je klíčová dlouhodobá ventilační podpora, indikovaná kyslíková terapie a rehabilitace, které zlepšují kvalitu života a snižují četnost hospitalizací. [61]

Často kladené otázky

• Jaká saturace kyslíku se během léčby považuje za „normální“?

U většiny akutně nemocných pacientů je cílové rozmezí 94–98 procent. Pokud existuje riziko hyperkapnie, například u chronické obstrukční plicní nemoci, obezity s hypoventilací nebo neuromuskulárních onemocnění, je cílem 88–92 procent výsledků krevních plynů.[62]

• Kdy pomáhá nosní kanyla s vysokým průtokem?

V akutních hypoxemických případech bez hyperkapnie snižuje riziko intubace a je dobře snášen, vytváří mírný pozitivní tlak a dodává zvlhčený, ohřátý kyslík vysokou rychlostí. Indexy rizika selhání, které kombinují saturaci, podíl vdechovaného kyslíku a frekvenci dýchání, jsou užitečné dynamicky. [63]

• Je pravda, že neinvazivní ventilace je „lepší než trubice“?

Neinvazivní ventilace je první volbou při hyperkapnické dekompenzaci v důsledku exacerbace chronické obstrukční plicní nemoci a kardiogenního edému, kde byly prokázány její přínosy. Pokud však dojde k selhání nebo je hypoxémie závažná, je bezpečnější časná intubace a ochranná invazivní ventilace. Pro včasnou diagnostiku selhání se používají validované škály. [64]

• Kdy je indikována extrakorporální membránová oxygenace?

U refrakterní hypoxémie s optimální ochrannou ventilací, polohou na břiše a adekvátní sedací. Klíčová randomizovaná studie prokázala snížení selhání kombinované léčby a signál ve prospěch snížení mortality, ačkoli primární cílový parametr mortality nedosáhl statistické významnosti. Rozhodnutí se činí ve specializovaném centru. [65]