Umělá plicní ventilace

Tradiční umělá plicní ventilace

Řízená ventilace se provádí, když pacient nemá spontánní dýchání nebo je to v dané klinické situaci nežádoucí.

U novorozenců se řízená a asistovaná umělá ventilace plic provádí výhradně tlakově orientovanými ventilátory, které se zapínají včas a zajišťují kontinuální průtok plynu v dýchacím okruhu. Tato zařízení umožňují snadnou kompenzaci úniků plynu v dýchacím okruhu, ke kterým obvykle dochází při ventilaci u malých dětí. Vysoké průtoky plynu v okruhu těchto respirátorů zajišťují rychlé dodání potřebných objemů plynu při spontánních nádechech, což minimalizuje práci dýchání. Zpomalující se inspirační průtok navíc zajišťuje lepší distribuci plynu v plicích, zejména v oblastech s nerovnoměrnými mechanickými vlastnostmi.

Indikace pro umělou ventilaci

Indikace pro umělou plicní ventilaci by měly být stanoveny individuálně pro každého novorozence. Je nutné vzít v úvahu závažnost stavu a povahu onemocnění, gestační a postnatální věk dítěte, klinické projevy respiračního a kardiovaskulárního selhání, rentgenové vyšetření, acidobazickou rovnováhu a složení krevních plynů.

Hlavní klinické indikace pro umělou plicní ventilaci u novorozenců:

• apnoe s bradykadií a cyanózou,
• refrakterní hypoxémie,
• nadměrná dýchací námaha,
• akutní kardiovaskulární selhání.

Mezi další kritéria mohou patřit ukazatele acidobazické rovnováhy a složení krevních plynů:

• paO2 0,6,
• pH₂ 8 cm H₂O,
• paCO2 >60 mmHg a pH

Při analýze dat laboratorních testů se berou v úvahu jak absolutní hodnoty, tak dynamika ukazatelů. Složení krevních plynů může po určitou dobu zůstat v přijatelných mezích v důsledku stresu kompenzačních mechanismů. Vzhledem k tomu, že funkční rezerva dýchacího a kardiovaskulárního systému u novorozenců je mnohem nižší než u dospělých, je nutné rozhodnout o přechodu na umělou plicní ventilaci dříve, než se objeví známky dekompenzace.

Cílem umělé ventilace je udržovat paO2 na úrovni alespoň 55-70 mm Hg (SO2 - 90-95 %), paCO2 - 35-50 mm Hg, pH - 7,25-7,4.

Režimy umělé ventilace

Normální režim

Počáteční parametry:

• FiO2 - 0,6-0,8,
• frekvence ventilace (VR) - 40-60 za 1 minutu,
• doba nádechu (ID) - 0,3-0,35 s,
• PIP - 16-18 cm vodního sloupce,
• PEEP - 4-5 cm vody. Čl.

Po připojení dítěte k respirátoru věnujte nejprve pozornost exkurzi hrudníku. Pokud je nedostatečná, zvyšujte PIP každých několik dechů o 1-2 cm H2O, dokud nebude uspokojivý a VT nedosáhne 6-8 ml/kg.

Dítěti je zajištěn pohodlný stav eliminací vnějších dráždivých látek (zastavení manipulací, vypnutí jasných světel, udržování neutrálního teplotního režimu).

Předepisují se trankvilizéry a/nebo narkotická analgetika: midazolam - saturační dávka 150 mcg/kg, udržovací dávka 50-200 mcg/(kg h), diazepam - saturační dávka 0,5 mg/kg, trimeperidin - saturační dávka 0,5 mg/kg, udržovací dávka 20-80 mcg/(kg h), fentanyl - 1-5 mcg/(kg h).

Po 10-15 minutách od zahájení umělé ventilace je nutné sledovat složení krevních plynů a upravit parametry ventilace. Hypoxémie se eliminuje zvýšením průměrného tlaku v dýchacích cestách a hypoventilace se eliminuje zvýšením dechového objemu.

Režim „Přípustná hyperkapnie“

Režim „přípustné hyperkapnie“ se zavádí, pokud existuje vysoké riziko vzniku nebo progrese baro- a volutraumatu.

Přibližné směnné kurzy plynu:

• p CO2 - 45-60 mm Hg,
• pH > 7,2,
• VT - 3-5 ml/kg,
• SpO2 - 86-90 mm Hg.

Hyperkapnie je kontraindikována při intraventrikulárním krvácení, kardiovaskulární instabilitě a plicní hypertenzi.

Odvykání od umělé plicní ventilace začíná, jakmile se zlepší stav výměny plynů a stabilizuje hemodynamika.

Postupně snižujte FiO2 5 cm H2O, VR

Použití spouštěcích režimů (B1MU, A/S, RBU) během období odstavování od ventilátoru umožňuje řadu výhod, především souvisejících se snížením frekvence baro- a volumetrických traumat.

Vysokofrekvenční oscilační umělá ventilace plic

Vysokofrekvenční oscilační ventilace (HFOV) se vyznačuje frekvencí (300-900 za 1 minutu), nízkým dechovým objemem v mrtvém prostoru a přítomností aktivního nádechu a výdechu. Výměna plynů během HFOV probíhá jak přímou alveolární ventilací, tak v důsledku disperze a molekulární difúze.

Oscilační umělá ventilace plic neustále udržuje plíce v narovnaném stavu, což přispívá nejen ke stabilizaci funkční zbytkové kapacity plic, ale také k mobilizaci hypoventilovaných alveol. Účinnost ventilace je přitom prakticky nezávislá na regionálních rozdílech v mechanických vlastnostech dýchacího systému a je stejná při vysoké i nízké poddajnosti. Navíc při vysokých frekvencích klesá množství úniku vzduchu z plic, protože setrvačnost píštělí je vždy vyšší než setrvačnost dýchacích cest.

Nejčastější indikace pro HFOV u novorozenců:

• nepřijatelně přísné parametry tradiční mechanické ventilace (MAP>8-10 cm H2O),
• přítomnost syndromů úniku vzduchu z plic (pneumotorax, intersticiální emfyzém).

Parametry HFV

• MAP (průměrný tlak v dýchacích cestách) přímo ovlivňuje úroveň okysličení. Je nastaven o 2–5 cm H2O výše než u tradiční mechanické ventilace.
• Frekvence oscilací (OF) se obvykle nastavuje v rozsahu 8-12 Hz. Snížení ventilační frekvence vede ke zvýšení dechového objemu a zlepšuje eliminaci oxidu uhličitého.
• AP (amplituda oscilace) se obvykle volí tak, aby pacient měl viditelné vibrace hrudníku. Čím vyšší je amplituda, tím větší je dechový objem.
• BYu2 (frakční koncentrace kyslíku). Nastavuje se stejně jako u tradiční umělé ventilace.

Korekce parametrů VF mechanické ventilace by měla být provedena v souladu s ukazateli složení krevních plynů:

• při hypoxémii (paO2
• zvýšit MAP o 1-2 cm vodního sloupce, až na 25 cm vodního sloupce,
• zvýšení B102 o 10 %,
• aplikovat techniku narovnání plic,
• při hyperoxémii (paO2>90 mm Hg),
• snížit BYu2 na 0,4–0,3,
• při hypokapnii (paCO2
• snížit AR o 10–20 %,
• zvyšte frekvenci (o 1-2 Hz),
• při hyperkapnii (paCO2 > 60 mm Hg),
• zvýšit AP o 10-20 %,
• snížit frekvenci kmitání (o 1-2 Hz),
• zvýšit MAR.

Ukončení VF mechanické ventilace

Jak se stav pacienta zlepšuje, SO2 se postupně (v krocích po 0,05–0,1) zvyšuje až na 0,4–0,3. MAP se také postupně (v krocích po 1–2 cm H2O) snižuje na 9–7 cm H2O. Poté je dítě převedeno buď na jeden z pomocných režimů konvenční ventilace, nebo na CPAP pomocí nosních kanyl.