Laryngoskopie

Laryngoskopie je hlavní typ vyšetření hrtanu. Složitost tohoto způsobu spočívá v tom, že podélná osa hrdla je v pravém úhlu k ose ústí, v důsledku které hrtan, nemůže být zkoumána obvyklým způsobem.

Kontrola hrtanu může být provedena buď hrtanu zrcadla ( nepřímá laryngoskopie ) s použitím obrazu, jehož zrcadlové laryngoscope, nebo pomocí speciálních direktoskopov určených k přímé laryngoskopii.

[1], [2], [3]

Nepřímé laryngoskopie

V roce 1854, španělský zpěvák Garcia (syn) Manuel Patricio Rodríguez (1805-1906) vynalezl laryngoscope pro nepřímé laryngoskopii. Pro tento vynález v roce 1855 dostal titul doktora medicíny. Je třeba poznamenat, že způsob nepřímého laryngoskopii bylo známo z dřívějších publikacích od roku 1743 (glotoskop porodník Levert). Pak Dozzini (Frankfurt, 1807), Sem (Ženeva, 1827), Vabingston (London, 1829) uvádí podobné zařízení pracující na principu periskopu a umožňuje prohlížení v zrcadlovém obraze vnitřku hrtanu. V roce 1836 a v roce 1838 dokázal Lyonsský chirurg Baums zrcadlo, které přesně odpovídá modernímu zrcadlu. Pak Liston v roce 1840 pro použití zrcadla, jako zubař, který on používal během inspekce hrtanu u nemocí způsobených jeho otoku. Široký úvod do lékařské praxe laryngoskopu Garcia je kvůli neurologovi Vídeňské nemocnice L.Turck (1856). V roce 1858, profesorem fyziologie z Pest (Maďarsko) Schrötter nejprve použit pro nepřímé laryngoskopie umělé osvětlení a kruhového konkávního zrcadla s otvorem ve středu (reflektor Shrettera) pro přizpůsobení k pevné vertikální čelenkou Kramer. Dříve se pro osvětlení hrtanu a hltanu použilo sluneční světlo odražené zrcadlem.

Moderní technika nepřímé laryngoskopie se neliší od techniky použité před 150 lety.

Hrdelní použití plochá zrcadla různého průměru připojené k úzkému dříku je vložen do speciálního rukojetí s šroubové svorky. Aby se předešlo zamlžování zrcadla, je obvykle vyhříváno na luminiscenční lampě se zrcadlovým povrchem na plamen nebo v horké vodě. Před zavedením do ústní dutiny odráží jeho teplota se kontroluje dotýká zadní stěny kovového povrchu na zadním povrchu vlastního kartáčku pokožky. Nepřímá laryngoskopie se obvykle provádí v sedě s lehce vychýlené dopředu těla subjektu a mírně vychýlí dozadu hlavou. Se snímatelnými protézy jsou odstraněny. Technika nepřímé laryngoskopie vyžaduje určité dovednosti a odpovídající trénink. Podstata metodiky je následující. Lékař má rukojeť pravou rukou s posílením zrcadlo, jako psací pero, takže se zrcadlová plocha se směrem dolů pod úhlem. Vyšetřovatel otevře ústa široce a maximalizuje jazyk. Lékař I a III prsty levé ruky uchopí zabalené do gázy jazykem a jej drží v vyčnívající stavu ve stejném čase II prstu stejné ruky zvedá horní ret pro lepší pohled zívnutí oblasti, směruje paprsek světla v ústech a vstupuje do ní zahřeje zrcadlo . Zadní plocha zrcátka je přitlačena k měkké obloze a tlačí ji dozadu a nahoru. Aby se zabránilo odrazu jazykem měkkého patra v zrcadle, což je překážkou pro přezkoumání hrtanu, je nutné, aby celý povrch zrcadla. V době zavedení do ústní dutiny zrcadla nedotýkají kořen jazyka a zadní stěny hltanu, aby nedošlo k způsobit dávivý reflex. Kmenové a rukojeť zrcadlo uloženou na levém úhlu úst, a jeho povrch musí být orientovány tak, že je vytvořena s osou úhlu ústí 45 °. Světelný tok směrován do zrcadla a odráží od něj v dutině hrtanu, a se rozsvítí odpovídající anatomické struktury. Pro kontrolu všech struktur zrcátko hrtanu manipulací rukojeť změněna tak, aby se postupně kontrolovat mezhcherpalovidnoe prostoru nabral, vestibulární záhyby, hlasivek, hruškovitými dutin a t. D. Někdy je možné kontrolovat podskladochnoe prostoru a na zadní plochu dvou nebo tří kruhů průdušnice. Přezkoumat hrtan při klidné a nucené dechu subjektu, pak při phonation zvuk „a“ a „e“. V promluvě z těchto zvuků, dochází ke snížení svalů měkkého patra a jazyka vyčnívající přispívá ke vzestupu epiglottis a otevření přezkoumat supraglotických prostor. Současně dochází k fantomovému upnutí vokálních záhybů. Inspekce hrtanu by nemělo trvat déle než 5-10 sekund, znovu kontrola se provádí po krátké pauze.

Někdy vyšetření laryngu s nepřímou laryngoskopií způsobuje značné potíže. Mezi překážkové faktory patří infantilní sedavá epiglottida, která zakrývají vstup do hrtanu; výrazné (nezdolná) gag reflex, pozorováno častěji u kuřáků, alkoholici, neuropatie; hrubý "neposlušný" jazyk a krátká uzda; komatózní nebo komorbidní stav subjektu a řada dalších důvodů. Překážkou pro prohlížení hrtan je kontraktura temporomandibulárního kloubu, který se vyskytuje při peritonzilární absces nebo artrozoartrite, jakož i příušnic, flegmona orální mandibulární zlomeniny nebo lockjaw, způsobených některými chorobami centrálního nervového systému. Nejčastější překážkou nepřímé laryngoskopie je vyjádření faryngálního reflexu. Existují nějaké triky pro jeho potlačení. Například předmět nabízen jako rozptýlení vyrábět v mysli čísel odpočítávání nebo dvoumístná, sevřít ruku ohnuté prsty, vytáhněte je tvrdá, nebo nabídka vyšetřovaná osoba držet jazyk za zuby. Tato technika je nutné v případě, kdy musí lékař mít obě ruce volné pro provádění určitých manipulací uvnitř hrtanu, jako je například odstranění myomů na hlasivek.

S nezdolným reflexem gag se uchýlí k anestézii kořene jazyka, měkkého patra a zadní faryngální stěny. Přednostně by měly být mazání místo anestetické aerosolového spreje, protože ten se vyskytuje anestézie šířící se na sliznici úst a hrdla, které mohou způsobit křeč druhé. U malých dětí, nepřímé laryngoskopie je prakticky nemožné, aby povinnou inspekci hrtanu v případě potřeby (například když papilomatóza) uchýlily k přímému laryngoskopie v celkové anestezii.

Obrázek hrtanu s nepřímou laryngoskopií

Lakování hrtanu během nepřímé laryngoskopii je velmi charakteristické, a protože se jedná o výsledek zrcadlení reálný obraz, a zrcadlo je pod úhlem 45 ° vzhledem k horizontální rovině (princip periskopických), displej je umístěn ve vertikální rovině. S tímto uspořádáním zobrazeného endoskopického obrazu je přední část hrtanu viditelná v horní části zrcadla, často pokryté epiglottis v komise; Zadní oddělení, včetně lopatky a mezipaměti, jsou zobrazeny ve spodní části zrcadla.

Vzhledem k tomu, nepřímé laryngoskopie vyšetření hrtanu může být pouze jeden levé oko, t. E. Monokulární (jak je dobře vidět, když je uzavřen), všechny prvky hrtanu lze vidět ve stejné rovině, když hlasivky jsou umístěny na 3-4 cm pod epiglottis hrany. Boční stěna hrtanu vizualizovat výrazně zkrácena, a jako v profilu. Výše, t. E. Efektivně v přední části, je viditelný na kořen jazyka s lingvální tonsil, poté světle růžové epiglottis, který na volném okraji „a“ se zvedne zvuk fonace, uvolnění pro prohlížení hrtan dutiny. Přímo pod epiglottis ve středu k okrajům, můžete někdy vidět malý hrbolek - tuberculum cpiglotticum, tvořený ramenem epiglottis. Pod a za epiglottis, odchyluje od úhlu chrupavky štítné žlázy a komisury k arytenoidní chrupavky, hlasivky jsou umístěny bělavý-perla barva, snadno rozpoznatelné podle jejich charakteristických pohybů třes, reaguje i na malé pokus fonace. Během tiché dýchání laryngeální vůle má tvar rovnoramenného trojúhelníku, jehož strany představovaly hlasivek, horní, jak spočívá na epiglottis a často se vztahuje. Epiglottis je překážkou vyšetření přední stěny hrtanu. Překonat tuto překážku, platí ustanovení Turk, se tento názor hodí hlavou dozadu, a lékař má nepřímý laryngoskopii postavení, jak to bylo, odshora až dolů. Pro lepší výhled z divizí hrtanu postranním aplikovat ustanovení Killian, ve kterém lékař zkoumá hrtan níže (stojí na jedno koleno před pacientem) a pacient ohýbá hlavu.

Normálně jsou okraje vokálních záhybů vyrovnané; při vdechnutí se poněkud rozcházejí, při hlubokém dechu se hlasové záhyby rozkládají na maximální vzdálenost a horní tracheální kroužky a někdy i tracheální kýl se stávají viditelnými. V některých případech mají hlasové záhyby tupý červenavý odstín s mělkou vaskulární sítí. Jednotlivci tenký, astenická sklad s výrazným ohryzek všechny vnitřní hrtan prvky vyniknout jasněji, dobře diferencovaný hranice mezi vláknité a chrupavčité tkáně.

V horních a bočních oblastech laryngeální dutiny nad vokálními záhyby jsou viditelné záhyby vestibulu, růžové a masivnější. Oni jsou odděleni od hlasových záhybů prostorem, které jsou lépe vidět od tenkých lidí. Tyto prostory jsou vstupy do komor hrtanu. Mezhcherpalovidnoe prostor, který jako základu trojúhelníkové drážky hrtanu je omezené arytenoidní chrupavky, které jsou viditelné jako dvě zesílení kyjovité potažené růžovou sliznici. Během phonace lze vidět, jak se vzájemně otáčejí se svými předními částmi a spojují přiložené vokální záhyby. Sliznice pokrývající zadní stěnu hrtanu se stává hladkou, když se arytenoidní chrupavky odlišují při inhalaci; když hltan, když se přiblíží arytenoidní chrupavky, shromáždí se do malých záhybů. U některých jedinců se arytenoidní chrupavky dotýkají tak těsně, že se zdá, že jdou navzájem. Z arytenoidů jsou chrupavky směrovány směrem vzhůru a dopředu lopatky-epiglottis, které dosahují bočních okrajů epigloty a spolu s nimi slouží jako horní hranice vstupu do hrtanu. Někdy s subatrofickou mukózní membránou v tloušťce kerpal-nosní záhyby vidíme malé nadvýšky nad arytenoidními chrupavky; to je chrupavka carobů; vedle nich jsou umístěny klínovité chrupavky. Killian pozice používaná pro kontrolu zadní stěny hrtanu, přičemž až pozorovány nakloní hlavu na hrudníku a krku lékař zkoumá zdola nahoru, nebo stojí před pacienta na jedno koleno, nebo pacient užívá stoje.

Při nepřímé laryngoskopii můžete vidět některé další anatomické formace. Takže nad epiglotidou, ve skutečnosti před ní, se vytvářejí jamky epigloty, tvořené bočním lingválním epiglottisem a odděleny mediálním lingválním epiglottisem. Boční části jsou spojeny s epiglottis faryngálních stěnách nádobky s použitím supraglotických-faryngální záhyby, které pokrývají vstup do hruškovitých dutinách hypofaryngu. Během rozšíření glottis dochází k poklesu objemu těchto sinusů, při zúžení glottis se jejich objem zvyšuje. Tento jev vzniká v důsledku snížení svalů mezi kapiláry a cherpalodnagortany. Dává mu velký diagnostický význam, protože jeho nepřítomnost, zejména na jedné straně, je nejdříve známkou nádorové infiltrace těchto svalů nebo vznikem neurogenního poškození.

Barva sliznice hrtanu by měla být posouzena podle anamnézy onemocnění a dalších klinických příznaků, protože v normě není konstantní a často závisí na kouření, příjmu alkoholu, expozici na pracovišti. U hypotrofních (astenických) osob astenické postavy je barva sliznice hrtanu obvykle bledě růžová; v normostenicích - růžová; u jedinců obézních, plnokrevný (hypersthenics) nebo kuřáků barva hrtanové sliznice může být od červené až do modra, bez zjevných příznaků onemocnění orgánů.

Přímá laryngoskopie

Přímý laryngoskopie umožňuje prohlížení vnitřní strukturu JV dopředu obrázek a vytvářet dostatečně široká obrazovka různé manipulace při jeho struktur (odstranění polypů, fibromy, papilomy konvenční, cryo- nebo lazerohirurgicheskimi metody), a provádět plánované nebo nouzové intubaci. Metoda byla uvedena do praxe M. Kirshteina v roce 1895 a následně byla několikrát vylepšena. Je založen na použití pevného direktoskopa, jehož uvedení na trh v hypofaryngu ústy bude možné díky pružnosti a souladu s okolní tkáně.

[4], [5], [6], [7],

Indikace pro přímou laryngoskopii

Indikace pro přímou laryngoskopii jsou početné a jejich počet se neustále zvyšuje. Tato metoda je široce používána v pediatrické otorinolaryngologii, protože nepřímá laryngoskopie u dětí je téměř nemožná. U kojenců se používá jediný laryngoskop s pevnou rukojetí a fixní stěrkou. U dospívajících a dospělých jsou laryngoskopy používány s odnímatelnou rukojetí a vytahovou stěrkovou destičkou. Přímý laryngoskopie se používá pokud je to nutné za účelem kontroly těžkém prohlížení v rámci nepřímého laryngoskopie hrtanu - jeho komor komisury, přední komisury mezi hrtanu stěnou epiglottis, a podskladochnogo prostor. Přímý laryngoskopie umožňuje různé manipulace endolaryngeal diagnostika, jakož i pro zavádění do průdušnice a hrtanu, když je endotracheální trubice nebo intubace anestezie s naléhavou potřebou ventilátoru.

Kontraindikace

Přímý laryngoskopie je kontraindikován v ostrém zúžený dýchání, výrazné změny kardiovaskulárního systému (dekompenzované srdeční onemocnění, závažné hypertenze a angina), epilepsie, nízký práh záchvatu, když se léze krčních obratlů, které neumožňují naklápění hlavy, aneurysma aorty. Dočasné nebo relativní kontraindikace jsou akutní zánětlivá onemocnění sliznice dutiny ústní, hltanu, hrtanu, krvácení z hltanu a hrtanu.

[8], [9]

Přímá laryngoskopická technika

Zásadní pro efektivní o provádění přímého laryngoskopie má jedinečný výběr vhodného modelu laryngoskopem (Jackson Undritsa, Bryuningsa Mezrina, Zimonta a kol.), Který je určen) mnoha kritérií, - účel zásahů (diagnostického nebo chirurgickou), poloha pacienta, který by měl provést laryngoskopie, jeho věk, anatomické rysy maxilofaciálních a krčních oblastí a povahu onemocnění. Studie se provádí na prázdném žaludku, s výjimkou případu nouze. U kojenců je přímá laryngoskopie provádí bez anestézie u malých dětí - v celkové anestezii, starší - a to buď v celkové anestezii nebo v lokální anestezii s vhodným premedikaci, jako u dospělých. Pro lokální anestezii lze v kombinaci se sedativy a antikonvulzivy použít různé anestetikum aplikace. Chcete-li snížit celkovou citlivost, slinění a svalové napětí vyšetřovaná osoba po dobu 1 hodiny před postupu uvedeného jedna tableta fenobarbitalu (0,1 g) a jednu tabletu sibazona (0,005 g). 30-40 min podkožně 0,5 do 1,0 ml roztoku 1% promedol a 0,5-1 ml 0,1% roztoku síranu atropinu. Po dobu 10-15 minut před anestézií postup se provádí aplikace (2 ml 2% roztoku tetrakain nebo 1 ml 10% roztoku kokainu). 30 minut před tím, než předem léky, aby se zabránilo anafylaktický šok doporučená intramuskulární 1-5 ml 1% roztoku dimedrom nebo 1-2 ml 2,5% roztoku diprazina (Pipolphenum).

Poloha pacienta může být odlišná a je určena především stavem pacienta. Může se držet v sedící poloze, ležet na zádech, méně často v poloze na boku nebo na žaludku. Nejpohodlnější polohou pro pacienta a lékaře je poloha lezení. Je to pro pacienta méně únavné, zabraňuje pronikání slin do průdušnice a průdušek a v přítomnosti cizího těla zabraňuje jeho pronikání do hlubších částí dolních cest dýchacích. Přímá laryngoskopie se provádí v souladu s pravidly asepse.

Postup se skládá ze tří fází:

1. postup špachtle k epiglottidě;
2. přenášejí ji přes okraj epiglottis k vchodu do hrtanu;
3. posuňte ji na zadní straně epiglottis k hlasovým záhybům.

První stupeň může být proveden ve třech verzích:

1. s vyraženým jazykem, který je držen pomocí gázové vložky nebo pomocného lékaře, nebo vyšetřující osobou;
2. na obvyklé pozici jazyka v ústní dutině;
3. při vkládání špachtle z úhlu ústa.

Ve všech variantách přímé laryngoskopie se horní ret posouvá nahoru. První stupeň je dokončen stlačením kořene jazyka směrem dolů a držením špachtle na okraji epigloty.

Ve druhé fázi je konec špachtle mírně zvednutý, vede k okraji epiglottis a podporuje ji o 1 cm; Poté je konec špachtle spuštěn dolů, pokrývající epiglottis. V tomto případě se lopatka tlačí na horní řezáky (tento tlak by neměl být příliš velký). Správný směr stoupání lopatky je potvrzen vzhledem v třecím poli zpátky od arytenoidních chrupavek bělicích vokálních záhybů, které je opouštějí pod úhlem.

Při přiblížení ke třetímu stupni je hlavu pacienta odmítnuta zpět ještě více. Jazyk, pokud byl držen venku, byl propuštěn. Zkoušející špachtle zvyšuje tlak na kořen jazyka a epiglottis (viz třetí pozice -. Směrové šipky), a ulpívající na středové linii, špachtle vertikálně (když sedí polohu subjektu), na hrtanu podélné ose předmětu leže). A v tom případě av druhém případě je konec špachtle nasměrován podél střední části dýchací štěrbiny. V zorném poli padá první zadní stěnu hrtanu a pak preddverno hlasivky, hrtanu komory. Pro lepší výhled na přední hrtan musíte trochu stlačit kořen jazyka.

K zvláštním typům přímé laryngoskopie je tzv. Kyvná laryngoskopie, kterou navrhl Killian, jehož příkladem je metoda Seifert. V současné době, princip Seifert použita, je-li tlak na kořene jazyka (hlavní stav špachtle do hrtanu), za předpokladu, protitlak páka, na základě zvláštního kovového stojanu, nebo na hrudi subjektu.

Hlavní výhodou metody Seifert je uvolnění obou rukou lékaře, což je zvláště důležité pro dlouhé a komplexní endolaryngální chirurgické zákroky.

Moderní cizí laryngoskopy pro závěsnou a podpůrnou laryngoskopii jsou komplexní komplexy, včetně špachtlí různých velikostí a sad různých chirurgických nástrojů speciálně upravených pro endolaryngeální intervenci. Tyto komplexy jsou vybaveny technickými prostředky pro infekční ventilaci, injekční anestezii a speciální video zařízení, které umožňuje provádět chirurgické výkony pomocí operačního mikroskopu a televizní obrazovky.

[10], [11], [12], [13]