Bolesti hlavy

Bolest hlavy je jednou z nejčastějších stížností, se kterými se setkávají neurologové a praktičtí lékaři. Mezinárodní společnost pro bolesti hlavy (IHS) identifikuje více než 160 typů cefalgií.

Bolest hlavy je jedním z nejčastějších důvodů pro vyhledání lékařské pomoci. Většinu opakujících se bolestí hlavy lze klasifikovat jako primární bolest hlavy (tj. nesouvisející se zjevnými strukturálními abnormalitami). Mezi primární bolesti hlavy patří migréna (s aurou nebo bez ní), klastrová bolest hlavy (epizodická nebo chronická), tenzní bolest hlavy (epizodická nebo chronická), chronická paroxysmální hemikranie a pokračující hemikranie. Nová, dříve neznámá přetrvávající bolest hlavy může být sekundární k řadě intrakraniálních, extrakraniálních a systémových poruch.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Důvody

Bolest v lebeční klenbě (od obočí až po zadní část hlavy) a uvnitř lebky se nazývá cefalgie, kranialgie. Bolest v obličeji - prosopalgie - je způsobena neuralgií a neuritidou hlavových nervů (trigeminální, glosofaryngeální), autonomních ganglií (ciliární, pterygopalatinové, aurikulární), cervikálních sympatických ganglií, včetně hvězdicových, sinusitidy, artrózy-artritidy temporomandibulárních kloubů, poškozením cév zevní karotické tepny, onemocněními zubů a dásní (odontogenní prosopalgie).

Bolest hlavy není samostatné onemocnění, ale symptom, který je někdy velmi důležitým signálem varujícím před závažnou patologií. Někdy lze bolest hlavy určit laboratorními testy nebo neurozobrazením. Pokud je tato příčina zjištěna, pak lze bolest hlavy často (ale ne vždy) eliminovat adekvátní terapií základního onemocnění. Pokud není zdroj, který bolest způsobuje, zjištěn nebo jeho léčba nevede k regresi, pak je nutná symptomatická farmakoterapie a léčba doprovodných poruch. Farmakoterapie má převážně empirický charakter a zahrnuje použití různých látek. Chronická bolest hlavy může vyžadovat nejen terapeutická opatření zaměřená na zastavení záchvatu bolesti, ale také preventivní terapii zaměřenou na snížení frekvence a závažnosti záchvatů. Mechanismus účinku mnoha terapeutických látek není dobře pochopen. Bolest hlavy je mladý stav a s prohlubujícím se pochopením patogeneze primárních forem se vytvářejí podmínky pro vývoj účinnějších a bezpečnějších léků.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Co se děje?

Bolest hlavy a její patogeneze nebyly dostatečně prozkoumány. Může být způsobena podrážděním citlivých struktur hlavy a krku napětím, tlakem, posunutím, natažením a zánětem. Kromě nervů a cév vnějších měkkých částí hlavy mají citlivost na bolest i některé části tvrdé pleny mozkové, žilní sinusy s jejich většími přítoky, velké cévy tvrdé pleny mozkové a citlivé hlavové nervy. Samotná mozková tkáň, měkké mozkové pleny a malé cévy citlivost na bolest nemají.

Bolest hlavy může být způsobena křečí, rozšířením nebo trakcí cév; trakcí nebo posunutím dutin; kompresí, trakcí nebo zánětem výše zmíněných hlavových nervů; křečí, zánětem nebo poraněním svalů a šlach hlavy a krku; podrážděním mozkových plen; a zvýšeným nitrolebním tlakem. Závažnost a trvání záchvatu, stejně jako jeho lokalizace, mohou poskytnout cenné informace pro diagnózu.

Bolest hlavy může být funkční nebo organická. Organická bolest hlavy je obvykle spojena s neurologickými příznaky a projevy, jako je zvracení, horečka, paralýza, paréza, záchvaty, zmatenost, snížené vědomí, změny nálad a poruchy zraku.

Bolest hlavy je známá každému, počínaje dětstvím. Jedinou výjimkou jsou lidé s vrozeným deficitem senzorických neuronů.

Receptory bolesti senzorických neuronů se nacházejí v dura mater, dutinách dura mater, duplikaci membrány v oblasti sagitálního žilního sinu a tentorium cerebelli, cévách. V pia mater a arachnoidei mozku, ependymu, chorioideálním plexu, většině oblastí mozkového parenchymu se receptory bolesti nenacházejí.

Receptory bolesti se nacházejí také v extrakraniálních tkáních: kůže, aponeuróza, svaly hlavy, nos, zuby, sliznice a periost čelistí, nos, jemné struktury očí. Několik receptorů bolesti se nachází v žilách hlavy, kostech a diploe. Neurony s receptory bolesti v tkáních hlavy tvoří senzorické větve hlavových nervů (V, V, X, X) a první tři míšní kořenové nervy.

Bolest hlavy je nejčastější stížností, s níž pacienti vyhledávají lékařskou pomoc v jakékoli specializaci, a je hlavní nebo jedinou stížností u více než 45 různých onemocnění: organické léze nervového systému (zánětlivé, cévní, nádorové, traumatické), arteriální hypertenze a hypotenze různého původu (nefrogenní, endokrinní, psychogenní), neurózy, deprese atd., tj. jedná se o polyetiologický syndrom.

Zároveň podrobné objasnění charakteristik bolestivého syndromu napomáhá jak lokální diagnostice, tak patogenetické diagnóze. Při stížnostech na bolest hlavy je nutné objasnit její povahu, intenzitu, lokalizaci, trvání a dobu výskytu, jakož i provokující, zesilující nebo zmírňující faktory.

Lokalizace a charakteristika bolesti hlavy

Pacienti často nedokážou samostatně popsat povahu pocitů bolesti. Proto je důležité, aby lékař správně formuloval konkrétní otázky k objasnění charakteristik a používal definice jako „tlačení“, „nuda“, „drcení mozku“, „hlodání“, „praskání“, „stlačování“, „střelba“, „výbušnost“, „napjatá“, „pulzující“ atd. Bolest hlavy může způsobit minimální psychické nepohodlí nebo vést ke ztrátě pracovní schopnosti a zhoršení kvality života.

Je důležité objasnit lokalizaci. Intenzivní bolest hlavy podél extrakraniálních cév je charakteristická pro arteritidu (např. temporální). Pokud jsou postiženy paranazální dutiny, zuby, oči a horní krční obratle, je bolest méně jasně lokalizována a může se promítat do čela, horní čelisti a očnice. V případě patologie v zadní lebeční jámě je bolest hlavy lokalizována v okcipitální oblasti a může být jednostranná. Supratentoriální lokalizace patologického procesu způsobuje bolest ve frontotemporální oblasti odpovídající strany.

Lokalizace se však nemusí shodovat s tématem patologického procesu. Například bolest hlavy v čele může být způsobena glaukomem, sinusitidou, trombózou vertebrální nebo bazilární tepny, kompresí nebo podrážděním mozečkového tentoria (syndrom Burdenko-Kramer s nádorem, mozečkový absces: bolest v oční bulvě, fotofobie, blefarospasmus, slzení, zánět spojivek, zvýšený výtok hlenu z nosu). Bolest ucha může naznačovat onemocnění samotného ucha nebo se projevovat v případě poškození hltanu, krčních svalů, krčních obratlů, struktur zadní lebeční jámy. Periorbitální a supraorbitální bolest hlavy naznačuje lokální proces, ale může se projevit i v případě disekujícího hematomu vnitřní karotidy na úrovni krku. Bolest hlavy v parietální oblasti nebo v obou parietálních oblastech se vyskytuje při sinusitidě sfénoidní a ethmoideální kosti, stejně jako při trombóze velkých mozkových žil.

Existuje vztah mezi lokalizací a postiženou cévou. Při dilataci střední meningeální tepny se tedy bolest hlavy promítá za oční bulvu a do temenní oblasti. Při patologii intrakraniální části vnitřní karotidy, stejně jako proximálních částí přední a střední mozkové tepny, je bolest hlavy lokalizována v oku a orbitotemporální oblasti. Lokalizace algezie obvykle závisí na podráždění určitých senzorických neuronů: bolest ze supratentoriálních struktur vyzařuje do předních dvou třetin hlavy, tj. do inervační oblasti první a druhé větve trojklanného nervu; bolest z infratentorialních struktur se odráží do temene a zadní části hlavy a krku přes horní krční kořeny; při podráždění V., X. a X. hlavového nervu bolest vyzařuje do ucha, nasoorbitální zóny a hltanu. V případě onemocnění zubů nebo temporomandibulárního kloubu může bolest vyzařovat do lebky.

Je nutné zjistit typ nástupu bolesti, dobu změny její intenzity a trvání. Bolest hlavy, která se objeví náhle a je intenzivní, stupňuje se po několik minut, s pocitem šířícího se tepla (horka), je charakteristická pro subarachnoidální krvácení (při prasknutí cévy). Bolest hlavy, která se náhle objeví a zesiluje se po desítky minut až hodinu, se vyskytuje u migrény. Pokud má bolest hlavy stupňující se charakter a trvá hodiny nebo dny, je to příznak meningitidy.

V závislosti na délce trvání a charakteru kurzu existují 4 možnosti:

1. akutní bolest hlavy (jednorázová, krátkodobá);
2. akutní recidivující (s přítomností lehkých intervalů, charakteristických pro migrénu);
3. chronický progresivní (s tendencí ke zvýšení, například s nádorem, meningitidou);
4. chronická neprogresivní bolest hlavy (vyskytuje se denně nebo několikrát týdně, její závažnost se v průběhu času nemění – tzv. tenzní bolest hlavy).

Nejčastěji se bolesti hlavy vyskytují v důsledku patologických procesů, které vedou k deformaci, posunutí nebo roztažení cév nebo struktur dura mater, zejména na bázi mozku.

Je zajímavé, že zvýšení intrakraniálního tlaku při podání sterilního fyziologického roztoku subarachnoidálně nebo intraventrikulárně nevede k atace, dokud nejsou aktivovány jiné mechanismy. Bolest hlavy je důsledkem dilatace intrakraniálních a extrakraniálních cév na pozadí jejich možné senzibilizace. To se pozoruje při podání histaminu, alkoholu, nitrátů a dalších podobných léků.

Vazodilatace je pozorována při významném zvýšení arteriálního tlaku na pozadí feochromocytomu, maligní arteriální hypertenze, sexuální aktivity. V takových případech mají inhibitory monoaminooxidázy terapeutický účinek.

Snížení prahu bolesti receptorů cév mozkové báze a dura mater (senzibilizace cév) a jejich expanze může být způsobeno poruchou výměny neurotransmiterů, zejména serotoninových receptorů (5HT) v cévách mozku a trigeminálních neuronech, stejně jako nerovnováhou v práci opioidních receptorů kolem Sylviova vodovodu a jader močoviny, které jsou součástí antinociceptivního systému a zajišťují endogenní kontrolu nad tvorbou pocitů bolesti. Bolest hlavy v důsledku vazodilatace se vyskytuje u různých běžných infekcí (chřipka, akutní respirační virové infekce atd.).

V roce 1988 byla přijata mezinárodní klasifikace, která pomáhá lékaři správně se orientovat při vyšetřování a léčbě pacienta. Podle této klasifikace se bolesti hlavy dělí do následujících skupin:

1. migréna (bez aury a s aurou);
2. tenzní bolest hlavy (epizodická, chronická);
3. klastrová bolest hlavy;
4. bolest hlavy nesouvisející se strukturálními lézemi (z vnějšího tlaku, vyvolaná nachlazením, kašlem, fyzickou námahou atd.);
5. bolest hlavy spojená s poraněním hlavy (akutní a chronická posttraumatická bolest hlavy);
6. bolest hlavy spojená s cévními poruchami (ischemická choroba mozkových cév, subarachnoidální krvácení, arteritida, trombóza mozkových žil, arteriální hypertenze atd.);
7. bolest hlavy způsobená intrakraniálními nevaskulárními procesy (s vysokým nebo nízkým tlakem mozkomíšního moku, infekcí, nádorem atd.);
8. bolest hlavy spojená s užíváním chemických látek nebo jejich vysazením (nitráty, alkohol, oxid uhelnatý, ergotaminy, analgetika atd.);
9. bolest hlavy způsobená extracerebrálními infekčními onemocněními (virové, bakteriální a jiné infekce);
10. bolest hlavy spojená s metabolickými poruchami (hypoxie, hyperkapnie, dialýza atd.);
11. bolest hlavy způsobená patologií krku, očí, uší, nosu, paranazálních dutin, zubů a dalších struktur obličeje.

Co dělat, když vás bolí hlava?

Ve většině případů nám anamnéza a výsledky objektivního vyšetření umožňují navrhnout diagnózu a určit další taktiku vyšetření pacienta.

Anamnéza

Bolest hlavy by měla být charakterizována parametry, které jsou důležité pro diagnózu, včetně věku, kdy se bolest objevila; frekvence, trvání, lokalizace a intenzity; faktorů, které bolest vyvolávají, zhoršují nebo zmírňují; souvisejících symptomů a onemocnění (např. horečka, ztuhlý krk, nevolnost, zvracení, změny duševního stavu, fotofobie); a již existujících onemocnění a událostí (např. trauma hlavy, rakovina, imunosuprese).

Epizodická, opakující se, silná bolest hlavy začínající v dospívání nebo rané dospělosti je pravděpodobně primární. Netolerovatelná (blesková) bolest hlavy může naznačovat subarachnoidální krvácení. Denní subakutní a progresivně se zhoršující bolest hlavy může být příznakem léze zabírající prostor. Bolest hlavy začínající po 50. roce věku a doprovázená citlivostí při palpaci pokožky hlavy, bolestí v temporomandibulárním kloubu při žvýkání a zhoršeným viděním je pravděpodobně způsobena temporální arteritidou.

Zmatenost, záchvaty, horečka nebo fokální neurologické příznaky naznačují závažnou příčinu, která vyžaduje další vyšetření.

Příčina bolestí hlavy může být vysvětlena přítomností základního zdravotního stavu: například nedávné poranění hlavy, hemofilie, alkoholismus nebo léčba antikoagulancii může způsobit subdurální hematom.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Klinické vyšetření

Mělo by být provedeno neurologické vyšetření, včetně fundoskopie, posouzení duševního stavu a testování meningeálních příznaků. Opakující se epizodické bolesti hlavy u pacientů, kteří se zdají být zdraví a nemají žádné neurologické abnormality, jsou zřídka způsobeny závažnou příčinou.

Ztuhlost krku při flexi (ale ne rotaci) naznačuje podráždění meningeálních membrán v důsledku infekce nebo subarachnoidálního krvácení; zvýšená tělesná teplota naznačuje infekci, ale mírné zvýšení teploty může také doprovázet krvácení. Citlivost cév v temporální oblasti při palpaci ve většině případů (>50 %) naznačuje temporálnu arteritidu. Papiloma edém naznačuje zvýšený nitrolební tlak, který může být způsoben maligní hypertenzí, novotvarem nebo trombózou sagitálního sinu. Morfologické změny (např. nádory, mrtvice, absces, hematom) jsou obvykle doprovázeny fokálními neurologickými příznaky nebo změnami duševního stavu.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Instrumentální vyšetření

Zobrazovací a laboratorní vyšetření jsou nezbytná pouze tehdy, pokud anamnéza nebo nálezy z vyšetření vzbuzují podezření na patologii.

Mezi pacienty, kteří potřebují urgentní CT nebo MRI k detekci krvácení a dalších morfologických změn způsobujících bolest hlavy, patří ti s následujícími onemocněními:

• náhlý nástup bolesti hlavy;
• změny duševního stavu, včetně záchvatů;
• fokální neurologické příznaky;
• edém optického disku;
• těžká arteriální hypertenze.

Vzhledem k tomu, že konvenční CT nemůže zcela vyloučit stavy, jako je subarachnoidální krvácení, meningitida, encefalitida nebo zánětlivé procesy, je při podezření na tato onemocnění indikována lumbální punkce.

Okamžité, ale ne urgentní, CT nebo MRI je indikováno, pokud se bolest hlavy změnila z obvyklého vzorce, bolest hlavy se objevila po 50. roce věku, jsou přítomny systémové příznaky (např. úbytek hmotnosti), sekundární rizikové faktory (např. rakovina, HIV, poranění hlavy) nebo chronické nevysvětlitelné bolesti hlavy. U těchto pacientů je preferována MRI s gadoliniem a magnetická rezonance angiografie nebo venografie; MRI dokáže zobrazit mnoho důležitých potenciálních příčin bolesti hlavy, které nejsou na CT viditelné (např. disekce karotidy, trombóza mozkové žilní trombózy, apoplexie hypofýzy, cévní malformace, mozková vaskulitida, Arnoldův-Chiariho syndrom).

Silná přetrvávající bolest hlavy je indikací k lumbální punkci k vyloučení chronické meningitidy (např. infekční, granulomatózní, nádorové).

Další diagnostické metody se používají podle obtíží a klinického obrazu k potvrzení nebo vyloučení specifických příčin (např. stanovení sedimentace erytrocytů (ESR) k vyloučení temporální arteritidy, měření nitroočního tlaku při podezření na glaukom, rentgenové snímky zubů při podezření na absces zubní dřeně).