Meningitida

Meningitida je zánět membrán mozku nebo míchy. Často je onemocnění infekční povahy a je jednou z nejčastějších infekčních onemocnění centrálního nervového systému.

Spolu s obálkami může být do procesu zapojena také mozková látka (meningoencefalitida). Kompletní klinický obraz meningitidy se může vyvinout rychlostí blesku - několik hodin nebo dnů (akutní meningitida) nebo delší dobu (subakutní nebo chronická meningitida).

Syndrom akutní aseptické meningitidy je mírně těžká virová infekce, která je náchylná k sebe-hojení a způsobuje zánět mozkových membrán. Encefalitida je zánět mozkové tkáně, obvykle spojený s poruchou vědomí, kognitivním poškozením nebo ohniskovými neurologickými příznaky.

[1], [2],

Epidemiologie meningitidy

Viry jsou nejčastějšími patogeny akutní aseptické meningitidy. Ve velkých zemích (USA) se každý rok registruje 8 až 12 tisíc případů. Zavedení moderních diagnostických systémů založených na metodách molekulárního typování umožnilo identifikaci patogenu v 50 až 86% případů onemocnění.

Enterovirusy považují příčinu 80-85% případů všech meningitid virové etiologie. Nejčastěji nemocné novorozence a děti kvůli nedostatku specifických protilátek. V Evropě (Finsko) dosahuje výskyt dětí prvního roku života 219 na 100 tisíc lidí. Obyvatel za rok, zatímco u dětí za rok - 19 na 100 tis.

Arboviry jsou příčinou meningitidy přenášené hmyzem, tvoří asi 15% všech případů onemocnění. Právě tato skupina patogenů je zodpovědná za výskyt případů klíšťové encefalitidy.

Herpes jako příčina 0,5-3,0% z aseptické meningitidy, které se často vyskytují jako komplikace primární genitální herpes (HSV 1 - herpes simplex virus typ 2), a velmi zřídka - v recidivující. U pacientů s poruchami imunity mohou být příčinami meningitidy cytomegalovirus, virus Epstein-Barrové, HSV 1 a typ 6. Nejzávažnější průběh virové meningoencefalitidy u pacientů bez imunologických poruch spojených s HSV infekcí je typu 2, u pacientů s poruchami imunity jakýkoliv virový neuroinfekce získává charakter ohrožení života.

Bakterie - skutečný problém z důvodu vysoké úmrtnosti meningitidy způsobené bakteriemi. Výskyt ve světě velmi liší od 3 do 46 za 100 tisíc lidí populace míry úmrtnosti významně liší v závislosti na patogenu z 3-6% (Haemophilus influenzae) na 19-26% (Streptococcus pneumoniae) a 22-29% (Listeria monocytogenes). Aerobní gram-negativní bakterie (Klebsiella spp, Escherichia coli, Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa) a stafylokoky (S. Aureus, S. Epidermidis), se stávají stále více důležité patogeny meningitidy v TBI pacientů, neurochirurgických operacích, u imunosuprimovaných pacientů. Úmrtnost v meningitidě způsobené stafylokoky, je od 14 do 77%.

Houby. Nejčastěji jsou meningitidy způsobené Candida asi 15% febrilních pacientů s roztroušenou kandidózou mají CNS riziko rakoviny faktory, neutropenie, chronická granulomatózní choroba, cukrovka, obezita. Meningitida způsobená kryptokoky (Cryptococcu neoformans) se také rozvíjí na pozadí imunologických poruch. Přibližně 6-13% pacientů s AIDS vyvolává meningitidu způsobenou touto mikroflórou.

[3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10],

Co způsobuje meningitidu?

Kauzálními činidly meningitidy mohou být viry, bakterie, spirochety, houby, některé prvoky a helminty.

Viry

Enterovirusy, arboviry, virus příušnice, virus lymfocytární choriomeningitidy, herpetické viry.

Bakterie

Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Listeria monocytogenes, Streptococcus agalactiae, aerobní gram-negativní bakterie -. Klebsiella spp, E. Coli, Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella spp, stafylokoky - S. Aureus, S. Epidermidis, jiné bakterie - Nocardia meningitida, Enterococcus spp., anaerobní, difteroidní, Mycobacterium tuberculosis.

Spirochety

Treponema pallidum, Borrelia burgdorferi.

Houby

Cryptococcus neoformans, Candida spp., Coccidioides immitis.

Patogeneze meningitidy

Pronikání patogenů do subarachnoidálního prostoru může nastat různými způsoby, z nichž každý má své patogenetické vlastnosti. Ve většině případů se pro zjištění mechanismus bakteriální penetrace do CNS selže. S ohledem na bakteriální meningitidu podmíněno přijal jejich rozdělení do primární (bakterie vstoupit do subarachnoidálního prostoru s sliznice) a sekundární (styku probíhající od hustě rozmístěných loci infekcí, např otolaryngologii nebo hematogenní, například plic nebo jiných vzdálených místech infekce). Po vniknutí patogenů do submukózní vrstvy se šoku lymfa nebo krev vstupuje v subarachnoidálním prostoru, který je ideálním prostředkem pro jejich vývoj stabilní teploty, vlhkosti, živiny, absence humorálních a buněčných systémech, protože na přítomnost protilátek anti ochrany BBB. Reprodukce bakterií v subarachnoidálním prostoru neomezuje až do jejich fagocytóza mikrogliemi, které hrají úlohu v centrálním nervovém systému makrofágů tkání a spouštějí zánětlivou reakci. V důsledku zvýšení zánětu ostře CNS propustnost kapilár, exsudace se vyskytuje a buněčné proteiny, jejichž přítomnost v CSF, ve spojení s klinickými příznaky, potvrdí přítomnost meningitidy.

Hlavní mechanismy invaze patogenů do centrálního nervového systému

• Kolonizace patogenní nebo podmíněně patogenní flórou sliznic horních cest dýchacích. Volba momentu invaze je spojena s nepříznivými podmínkami pro mikroorganismus (podchlazování, nadměrné zatížení, disadaptace), kdy patogeny používají neznámé mechanismy pro vstup do submukózní vrstvy. S proudem lymfy a krve patogeny spadají do subarachnoidního prostoru.
• Poruchy integrity tkání a tekutin v důsledku vrozených (fistula dura mater) nebo získaných (zlomeniny břicha) poruch (hlavně Streptococcus pneumoniae). Obecně platí, že onemocnění předchází zvýšení nosní nebo ušní kapaliny.
• Hematogenní šíření obvykle dochází po vytvoření primárního místa infekce v různých orgánech a tkáních. Nejčastěji se vyskytuje na pozadí plic způsobené pneumokokem, mají genetickou afinitu k strukturách mozkových plen. Při masivní hematogenní šíření kromě toho může dojít v ischemických lézí microabscesses embolií tvoří v koncových částech arteriol a kapilár, které nesou nebezpečí zapojení do zánětlivého procesu a tvorbu mozkové tkáně encephalitic ohnisek.
• Rozšiřování kontaktů. Obvykle se vyskytuje v důsledku šíření infekcí orgánů ENT po provedení neurochirurgických operací v důsledku infekce tkání otevřeným TBI.
• Neuronové rozšíření. Je typická pro některé viry HSV (virus herpes simplex) 1. A 6. Typu, VZV (šindelový virus).

Mechanismus poškození CNS při virových infekcích

Penetrace virů do centrálního nervového systému probíhá hematogenně (viremie) a neuronálně. Virus musí překročit epitel, aby se dostal do krve, i virus se dostane do kousnutí krve-sání hmyzu. Z krve vstupuje do regionálních lymfatických uzlin a dalších orgánů, včetně centrálního nervového systému. Ve většině případů, je virus aktivně replikace v játrech a slezině, půdu pro masivní sekundární virémie, které obvykle vede k infekci CNS. CNS léze je doprovázena dysfunkcí kortikálních a kmenových struktur v důsledku kombinace přímého cytopatického působení virů a imunitní reakce těla. Nicméně virová invaze je považována za nejdůležitější výchozí bod onemocnění. V parenchymu mozku mohou být detekovány neuronophagia, přítomnost virových antigenů a nukleových kyselin. Po encefalitidě mohou některé příznaky zůstat navždy, ačkoli není tam žádná virová invaze. Mikroskopické vyšetření odhaluje perivaskulární demyelinizaci a agregaci imunitních buněk, virus a virové antigeny jsou přítomny. Meningitida a encefalitida jsou různé infekční nemoci, ale někdy je velmi obtížné oddělit. Všechny neurotropické viry, s výjimkou viru vztekliny mohou způsobit meningitidu, encefalitidu, a jejich kombinace - Change meningoencefalitidy klinický obraz odráží zapojení infekčního procesu různých částech mozku. Proto je v mnoha případech nejprve velmi obtížné určit tvar, průběh, objem léze CNS a předpokládat výsledek onemocnění.

Mechanismus poškození CNS u bakteriálních infekcí

Když bakterie vstupují do subarachnoidního prostoru, dochází k jejich rychlému množení, což způsobuje zánět. Lymfogenní rozšíření obvykle vede ke vzniku zánětu, který je převážně zapojen do subarachnoidního prostoru a komorového systému. Když hematogenní šíření bakterií, také spadají do mozkové dutiny, ale navíc, jsou schopné tvořit jemné difuzně umístěné zánětlivých ložisek v mozku, a někdy jako velké léze, které se objevují, jakmile encefalitický. Téměř ve všech případech bakteriální meningitidy poznámky různé závažnosti intrakraniální hypertenze spojené s nadprodukcí CSF a porušení jeho reologických vlastností (zvýšení viskozity), intersticiální edém mozku látky a cévní přetížení. Vysoký stupeň intrakraniální hypertenze a mozku těsnícího materiálu vytvářejí podmínky pro nasazení a herniace mozku ve formě předozadní, boční a šikmými posunutí, v podstatě porušení jeho oběhu. Mikroorganismy se tak stávají spouštěcím faktorem pro vznik zánětu, který komplikuje intrakraniální hypertenzi a vaskulární poruchy, které určují výsledek onemocnění.

Symptomy meningitidy

Ve většině případů, infekční meningitis začíná fuzzy prekurzory ve formě manifestace virové infekce. Klasický triáda meningitidy - horečka, bolesti hlavy a ztuhlý krk - se vyvíjí v průběhu několika hodin nebo dní. Pasivní flexe krku je omezené a bolestivé, a otáčení a prodloužení - no. V případě vážného onemocnění rychle ohýbání krku pacienta ležícího na zádech vede k nedobrovolné noze flexe v kyčelních a kolenních kloubů (Brudzinskogo příznaků) a pokusu nutit prodloužení kolena, když ohnuté v kyčlích nohy mohou setkat se silným odporem (Kernig symptomů). Tuhost krčních svalů, příznaky Brudzinskogo Kernig nazývá meningeální příznaky; Vznikají proto, že napětí způsobuje podráždění motoru nervových kořenů procházejícími zanícené meningeálních membrán.

I když v časných stádiích onemocnění mozku látka ještě není zapojen do zánětlivého procesu, pacient může vyvinout letargii, zmatenost, záchvaty a fokální neurologický deficit, zejména v nepřítomnosti léčby.

Virální meningitida: příznaky

Věk a imunitní stav pacienta ve spojení s funkcí viru určuje klinické projevy infekce. Když nakažlivé onemocnění meningitida začíná akutně, horečka (38-40 ° C) po dobu 3-5 dnů, slabost a bolesti hlavy. Polovina pacientů si všimne nevolnosti a zvracení. Vedoucími příznaky onemocnění jsou ztuhlé svaly krku a fotofobie. Děti mohou mít záchvaty a elektrolytové poruchy. Meningitidě způsobené HSV typu 2, s výjimkou příznaky meningitidy (krku svalového napětí, bolesti hlavy, světloplachost), na vědomí, retenci moči, senzorických a motorických poruch, svalová slabost, opakované tonicko-klonických záchvatů. V případě, že infekce způsobené virem Epstein-Barrové, kromě toho, může být bolest v krku, lymfadenopatie, splenomegalie.

Bakteriální meningitida: příznaky

Charakteristické znaky - akutní nástup, horečka, bolesti hlavy, meningeální syndrom, známky poškození funkce mozku (snížená úroveň vědomí). Je třeba poznamenat, že u všech pacientů s meningitidou se nemusí objevit meningeální syndrom (stužené svaly krku, pozitivní příznaky Kerniga a Brudzinsky). Pareze kraniálních nervů (III, IV, VI a VII) je pozorována u 10-20% pacientů, záchvaty - více než 30%. Otok optického disku na počátku onemocnění je zaznamenán pouze u 1% pacientů, což indikuje chronickou intrakraniální hypertenzi a není důležité pro diagnózu meningitidy. Vysoký stupeň intrakraniální hypertenze je indikován kostem, hypertenzí, bradykardií a parézou třetího páru kraniálních nervů.

[11], [12], [13], [14], [15]

Houbová meningitida: příznaky

Nejvíce akutní klinická symptomatologie se objevuje u meningitidy způsobené kandidózou, meningitidy jiné etiologie (kryptokoky, kokcidie) - postupně. Zpravidla se u pacientů objevuje horečka, bolesti hlavy, meningeální syndrom, možnost kontaktu s pacienty se zhoršuje, někdy pareze kraniálních nervů a fokální neurologické příznaky. Když je pozorována kryptokoková meningitida, invaze optického nervu s charakteristickým obrazem na fundusu. U meningitidy způsobené kokcidií je typický subakutní nebo chronický průběh, obvykle neexistuje meningeální syndrom.

Klasifikace meningitidy

Existují následující typy:

• Virové infekce centrálního nervového systému
• Syndrom akutní aseptické meningitidy
• Encefalitida
  • akutní (povoleno krátkou dobu - několik dní),
  • chronická (onemocnění trvá několik týdnů nebo měsíců)
• Meningoencefalitida
• Bakteriální a plísňové infekce centrálního nervového systému

Nejčastější formy meningitidy jsou bakteriální a aseptické. Akutní bakteriální meningitida je závažné onemocnění charakterizované přítomností hnisu v mozkomíšním moku. Bakteriální meningitida velmi rychle postupuje a léčba končí smrtícím výsledkem. Aseptická meningitida je charakterizována mírnějším průtokem, nemoc se obvykle vyřeší sama; obvykle příčinnými činiteli aseptické meningitidy jsou viry, ale mohou jít o bakterie, houby, parazity, stejně jako řadu neinfekčních faktorů.

[16], [17], [18], [19]

Diagnostika meningitidy

Akutní meningitida je závažné onemocnění, které vyžaduje urgentní diagnostiku a léčbu. První lisovací diagnostická činnost jsou krevní kultury na sterilitu, stejně jako lumbální punkce s následným bakteriologické vyšetření mozkomíšního moku (gram barvení nátěru a očkování), biochemické analýzy, zahrnující stanovení proteinu a glukózy, a cytologické vyšetření s počítáním diferencované buňky. V přítomnosti pacientových příznaků intrakraniálních procesů objemu (fokální neurologický deficit, stagnace zrakového nervu, poruchy vědomí, křeče), provede se lumbální punkce, je nutné, aby CT vyloučit možnost výhřezu v přítomnosti abscesu nebo jiného prostorového vzdělávání.

Výsledky analýzy cerebrospinální tekutiny mohou pomoci při diagnostice meningitidy. Přítomnost bakterií v barveném nátěru nebo růstu bakterií v semenech je základem pro formulaci diagnózy bakteriální meningitidy. V gramovém skvrnu mozkomíšního moku je asi 80% případů zjištěno bakteriemi, které se v této fázi studie často identifikují. Lymfocytóza a nepřítomnost patogenů v mozkomíšním moku svědčí o použití aseptické meningitidy, i když se mohou vyskytnout také při léčbě bakteriální meningitidy.

[20], [21], [22], [23], [24]

Analýza mozkomíšního moku s meningitidou

Pro diagnózu meningitidy jakékoliv etiologie je povinná bederní punkce s mikroskopií skvrn CMC, studie koncentrace bílkovin a cukru, očkování a další diagnostické metody.

Virální meningitida

Tlak CSF obvykle nepřesahuje 400 mm vodního sloupce. Virální meningitida je charakterizována lymfocytovou pleocytózou v rozmezí 10-500 buněk, v některých případech může počet buněk dosáhnout několika tisíc. Neutrofily na počátku onemocnění (6-48 h) může být vyšší než 50% buněk, v tomto případě, některé odborníci doporučují opakované lumbální punkci po 5-8 hodin, aby se zajistilo, že změny v počtu znaků buněk. Koncentrace proteinu je mírně zvýšená (méně než 100 mmol / l). Hladina glukózy je obvykle asi 40% hladiny v krvi.

Bakteriální meningitida

Tlak CSF je typicky větší než 400-600 mm vodního sloupce. Vyznačující se převahou neutrofilů na Cytosis 1000-5000 buněk v 1 mm, někdy více než 10 000 a asi 10% pacientů na počátku onemocnění může být s výhodou cytosis lymfocytární, se často vyskytuje u novorozenců s meningitida L monocytogenes (až 30% případů), s nízkými počítání buněk a velké množství bakterií v mozkomíšním moku. Přibližně 4% pacientů s počtem bakteriální meningitidy buněk v mozkomíšním moku může chybět, obvykle jsou novorozenci (až 15% případů), nebo pro děti ve věku do 4 týdnů (17%). Proto všechny Vzorky CSF by měla být nutně Gram skvrna, i když ne cytosis. Přibližně 60% pacientů ukazují snížení koncentrace glukózy v mozkomíšním moku (<2,2 mmol / l), a poměr glukózy v krvi a v mozkomíšním moku pod 31 (70% pacientů). Koncentrace proteinů v mozkomíšním moku téměř u všech pacientů zvýšené (> 0,33 mmol / l), je to považováno za funkce diferenciální diagnostiky s non-bakteriální meningitidy u pacientů, kteří dříve obdrželi antibiotika.

Barvení CSF Gram šmouhy najít rychlou a přesnou metodu pro detekci patogenů v 60-90% případů bakteriální meningitidy, specifičnost způsobu dosáhne 100%, v korelaci s koncentrací specifických bakteriálních antigenů a bakterií. Při koncentraci 103 cfu bakterií / ml, je pravděpodobnost detekce bakterií s Gramovo barvení o 25% při koncentraci 105 a nad - 97%. Koncentrace bakterií může být snížena u pacientů, kteří obdrželi antibiotika (až do 40-60% z detekce za použití barvy a nižší než 50%, - pomocí setí). Je ukázáno, že u kojenců a dětí s bakteriální meningitidou a bakteriální izolaci ze vzorku CSF získaných v průběhu diagnostického lumbální punkce, CSF zotavení sterility došlo k 90 až 100% na 24-36 hodin po začátku adekvátní antibiotické terapie.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35],

Houbová meningitida

Při meningitidě způsobené Candida pleocytózou je v průměru 600 buněk na 1 litr charakteru může být pleocytóza a lymfocytární a neutrofilní. V mikroskopii se houbové buňky vyskytují přibližně ve 50% případů. Ve většině případů je možné získat růst houb z CSF. Při meningitidě způsobené Cryptococcus, obvykle CSF pleocytóza nízká (20-500 buněk) a 50% bod neutrofilních pleocytózou, koncentrace proteinu se zvyšuje až do 1000 mg% nebo více, což může naznačovat subarachnoidálním prostoru bloku. Pro detekci hub se používá speciální barvení, které umožňuje získání pozitivních výsledků 50-75%. Meningitidě způsobené kokcidií, na vědomí, eosinofilní pleocytózou patogen izolován v 25-50% případů.

[36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]

Etiologická diagnostika meningitidy

Virální meningitida

S vývojem metod molekulární diagnostiky (PCR) se účinnost diagnostiky virových infekcí centrální nervové soustavy výrazně zvýšila. Tato metoda odhaluje konzervované (charakteristické pro tento virus) oblasti DNA nebo RNA, má vysokou citlivost a specificitu ve studii normálně sterilních médií. Tato metoda téměř nahrazovala virologické a sérologické diagnostické metody kvůli vysoké účinnosti a rychlosti (studie pokračuje <24 hodin).

Bakteriální meningitida

Existuje několik metod pro potvrzení etiologie meningitidy:

• Počítadlo immunoforez (Doba trvání studie je přibližně 24 hodin) umožňuje detekovat antigeny N. Meningitidis, H. Influenzae, S. Pneumoniae, streptokoky skupiny B, E coli. Citlivost této metody je 50 až 95%, specificita 75%, - umožňuje identifikovat antigeny N. Meningitidis, H. Influenzae, S. Pneumoniae, streptokoky skupiny B, E. Coli.
• Latexová aglutinace (doba trvání testu méně než 15 minut), umožňuje detekovat antigeny N. Meningitidis, H. Influenzae, S. Pneumoniae, streptokoky skupiny B, E coli.
• diagnostika PCR (studie doba kratší než 24 hodin) může detekovat N. Meningitidis DNA a L. Monocytogenes, senzitivita 97%, specificita - asi 100%.

[44], [45], [46]

Radiační diagnostika meningitidy

Lebka vyšetření pomocí počítače a MRI není používán k diagnostice meningitidy. Tyto metody jsou však široce používány k diagnostice komplikací této nemoci. Indikace pro použití posuzovaného neobvykle dlouhá doba horečky, klinické příznaky vysoký ICP příjmu místního výskytu neurologických příznaků nebo záchvaty, zvýšení velikosti hlavy (u novorozenců), přítomnost neurologických poruch, neobvyklé trvání CSF procesu seřizování. Většina těchto studií má účinnost pro diagnostiku liquorrhea u pacientů s meningitidou jako v důsledku fraktury lebky, identifikace tekutiny v lebce a vedlejších nosních dutin.

Léčba meningitidy

Za přítomnosti příznaků meningitidy začíná antibiotická léčba meningitidy ihned po zasetí krve. Při pochybení o diagnóze a mírném průběhu onemocnění může být jmenování antibiotik odloženo, dokud nebudou získány výsledky kultivace mozkomíšního moku.

Úroveň proteinu CSF <100 mg / dl pro první bederní punkci byla zjištěna u přibližně 14% pacientů.

POZOR: hodnoty tlaku, cytózy a bílkovin jsou přibližné hodnoty; existují často výjimky. PML může také převládat v onemocněních charakterizovaných lymfocytózou, zejména v počátečních stadiích virových infekcí nebo tuberkulózní meningitidy. Změny obsahu glukózy jsou méně variabilní.