Meningitida

Meningitida je zánět mozkových nebo míšních membrán. Toto onemocnění má často infekční povahu a je jedním z nejčastějších infekčních onemocnění centrálního nervového systému.

Spolu s membránami může být do procesu zapojena i mozková hmota (meningoencefalitida). Úplný klinický obraz meningitidy se může vyvinout rychle - během několika hodin nebo dnů (akutní meningitida) nebo po delší dobu (subakutní nebo chronická meningitida).

Syndrom akutní aseptické meningitidy je středně závažná, spontánně odeznívající virová infekce, která způsobuje zánět mozkových blan. Encefalitida je zánět mozkové tkáně, obvykle doprovázený poruchou vědomí, kognitivními poruchami nebo fokálními neurologickými příznaky.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologie meningitidy

Viry jsou nejčastějšími patogeny akutní aseptické meningitidy. Ve velkých zemích (USA) je ročně registrováno 8–12 tisíc případů. Zavedení moderních diagnostických systémů založených na metodách molekulární typizace umožnilo identifikovat patogen v 50–86 % případů.

Enteroviry jsou považovány za příčinu 80–85 % všech případů meningitidy virové etiologie. Novorozenci a děti jsou nejčastěji postiženi kvůli nedostatku specifických protilátek. V Evropě (Finsko) dosahuje incidence dětí v prvním roce života 219 na 100 tisíc osob ročně, zatímco u dětí starších jednoho roku - 19 na 100 tisíc.

Arboviry jsou původcem meningitidy přenášené hmyzem a představují asi 15 % všech případů onemocnění. Právě tato skupina patogenů je zodpovědná za výskyt případů klíšťové encefalitidy.

Herpes viry jsou považovány za příčinu 0,5–3,0 % všech aseptických meningitid, které se často vyskytují jako komplikace primárního genitálního herpesu (HSV 1 – virus herpes simplex typu 2) a velmi vzácně – s recidivujícími. U pacientů s poruchami imunity může být meningitida způsobena cytomegalovirem, virem Epstein-Barrové, HSV typu 1 a 6. Nejzávažnější průběh virové meningoencefalitidy u pacientů bez imunologických poruch je spojen s infekcí HSV typu 2; u pacientů s poruchami imunity se jakákoli virová neuroinfekce stává život ohrožující.

Bakterie představují naléhavý problém kvůli vysoké úmrtnosti na meningitidu způsobenou bakteriemi. Míra incidence se ve světě značně pohybuje od 3 do 46 na 100 tisíc lidí, úmrtnost se výrazně liší v závislosti na patogenu od 3-6 % (Haemophilus influenzae) do 19-26 % (Streptococcus pneumoniae) a 22-29 % (Listeria monocytogenes). Aerobní gramnegativní bakterie (Klebsiella spp, Escherichia coli, Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa) a stafylokoky (S. aureus, S. epidermidis) se stávají stále významnějšími patogeny meningitidy u pacientů s traumatickým poraněním mozku, neurochirurgickými zákroky a imunosupresemi. Úmrtnost na meningitidu způsobenou stafylokoky se pohybuje od 14 do 77 %.

Plísně. Meningitida způsobená kvasinkami Candida se vyskytuje nejčastěji; přibližně 15 % febrilních pacientů s diseminovanou kandidózou má poškození CNS. Mezi rizikové faktory patří onkologická onemocnění, neutropenie, chronická granulomatózní onemocnění, diabetes mellitus a obezita. Meningitida způsobená kryptokoky (Cryptococcus neoformans) se také vyvíjí na pozadí imunologických poruch. Asi u 6–13 % pacientů s AIDS se vyvine meningitida způsobená touto mikroflórou.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Co způsobuje meningitidu?

Meningitidu mohou způsobit viry, bakterie, spirochety, houby, některé prvoky a helminty.

Viry

Enteroviry, arboviry, virus příušnic, virus lymfocytární choriomeningitidy, herpesviry.

Bakterie

Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Listeria monocytogenes, Streptococcus agalactiae, aerobní gramnegativní bakterie - Klebsiella spp., E. coli, Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella spp., stafylokoky - S. aureus, S. epidermidis, další bakterie - Nocardia meningitidis, Enterococcus spp., anaeroby, záškrty, Mycobacterium tuberculosis.

Spirochety

Treponema pallidum, Borrelia burgdorferi.

Houby

Cryptococcus neoformans, Candida spp., Coccidioides immitis.

Patogeneze meningitidy

Patogeny mohou pronikat do subarachnoidálního prostoru různými způsoby, z nichž každý má své vlastní patogenetické rysy. Ve většině případů není možné stanovit přesný mechanismus průniku bakterií do centrálního nervového systému. Bakteriální meningitida se konvenčně dělí na primární (bakterie vstupují do subarachnoidálního prostoru ze sliznic) a sekundární (šíří se kontaktem z blízkých infekčních míst, jako jsou ORL orgány, nebo hematogenně, například z plic nebo jiných vzdálených infekčních míst). Poté, co patogeny proniknou submukózní vrstvou, vstupují do subarachnoidálního prostoru proudem lymfy nebo krve, což je ideální prostředí pro jejich vývoj díky stabilní teplotě, vlhkosti, přítomnosti živin a absenci humorálních a buněčných obranných systémů proti infekcím v důsledku přítomnosti hematologické bariéry (HEB). Proliferace bakterií v subarachnoidálním prostoru není omezena, dokud nejsou fagocytovány mikrogliálními buňkami, které v CNS fungují jako tkáňové makrofágy a spouštějí zánětlivou reakci. V důsledku zánětu se prudce zvyšuje propustnost kapilár CNS a dochází k exsudaci proteinů a buněk, jejichž přítomnost v mozkomíšním moku spolu s klinickými příznaky potvrzuje přítomnost meningitidy.

Hlavní mechanismy invaze patogenů do centrálního nervového systému

• Kolonizace sliznic horních cest dýchacích patogenní nebo oportunní flórou. Volba okamžiku invaze je spojena s nepříznivými podmínkami pro mikroorganismus (hypotermie, přetížení, maladaptace), kdy patogeny využívají neznámý mechanismus k vstupu do submukózní vrstvy. S proudem lymfy a krve se patogeny dostávají do subarachnoidálního prostoru.
• Poruchy integrity tkáně a likvorea v důsledku vrozených (durální píštěl) nebo získaných (zlomenina bazální kosti lební) poruch (zejména Streptococcus pneumoniae). Onemocnění zpravidla předchází zvýšená nosní nebo ušní likvorea.
• Hematogenní diseminace Obvykle se vyskytuje po vzniku primárního ložiska infekce v různých orgánech a tkáních. Nejčastěji se vyskytuje na pozadí pneumonie způsobené pneumokoky, které mají genetickou afinitu ke strukturám mozkových plen. Kromě toho mohou při masivní hematogenní diseminaci vznikat ischemická ložiska v důsledku embolie s tvorbou mikroabscesů v terminálních částech arteriol a kapilár, které s sebou nesou riziko zapojení mozkové tkáně do zánětlivého procesu a vzniku encefalitických ložisek.
• Kontaktní diseminace. Obvykle se vyskytuje v důsledku šíření ORL infekcí, po neurochirurgických operacích, v důsledku tkáňové infekce při otevřeném traumatickém poranění mozku.
• Neuronální diseminace. Charakteristika některých virů HSV (herpes simplex virus) typu 1 a 6, VZV (shingles virus).

Mechanismus poškození CNS u virových infekcí

Viry pronikají do CNS hematogenně (virémie) a neuronálně. Virus musí překonat epitel, aby se dostal do krve; virus se dostává také štípnutím hmyzem sajícím krev. Z krve se dostává do regionálních lymfatických uzlin a dalších orgánů, včetně CNS. Ve většině případů se virus aktivně replikuje v játrech a slezině, což vytváří podmínky pro masivní sekundární virémii, která obvykle vede k infekci CNS. Poškození CNS je doprovázeno dysfunkcí kortikálních a kmenových struktur v důsledku kombinace přímého cytopatického působení virů a imunitní odpovědi organismu. Za nejdůležitější spouštěč onemocnění je však považována virová invaze. Neurofagie, přítomnost virových antigenů a nukleových kyselin, může být detekována v mozkovém parenchymu. Po encefalitidě mohou některé příznaky přetrvávat natrvalo, ačkoli k virové invazi nedochází. Mikroskopické vyšetření odhaluje demyelinizaci a perivaskulární agregaci imunitních buněk, zatímco viry a virové antigeny chybí. Meningitida a encefalitida jsou různá infekční onemocnění, ale někdy je velmi obtížné je oddělit. Všechny neurotropní viry, s výjimkou viru vztekliny, mohou způsobovat meningitidu, encefalitidu a jejich kombinaci - meningoencefalitidu. Změny v klinickém obraze onemocnění odrážejí postižení různých částí mozku infekčním procesem. Proto je v mnoha případech zpočátku velmi obtížné určit formu, průběh, objem poškození centrálního nervového systému a předpovědět výsledek onemocnění.

Mechanismus poškození CNS u bakteriálních infekcí

Když bakterie vstoupí do subarachnoidálního prostoru, rychle se množí a způsobují zánět. Lymfogenní šíření obvykle vede k zánětu, který postihuje hlavně subarachnoidální prostor a ventrikulární systém. Při hematogenním šíření bakterie vstupují i do mozkových dutin, ale jsou také schopny tvořit v mozku malá difúzně lokalizovaná ložiska zánětu, někdy ve formě velkých ložisek, která se brzy projeví jako encefalitická. Téměř ve všech případech bakteriální meningitidy je pozorována intrakraniální hypertenze různého stupně závažnosti, spojená s hyperprodukcí mozkomíšního moku a narušením jeho reologických vlastností (zvýšená viskozita), edémem intersticia mozkové hmoty a vaskulární pletoryí. Vysoký stupeň intrakraniální hypertenze a zhutnění mozkové hmoty vytvářejí podmínky pro herniaci a dislokaci mozku ve formě předozadních, laterálních a spirálových posunů, což významně narušuje jeho krevní oběh. Mikroorganismy se tak stávají spouštěčem rozvoje zánětu, který je komplikován intrakraniální hypertenzí a vaskulárními poruchami, které určují výsledek onemocnění.

Příznaky meningitidy

Ve většině případů začíná infekční meningitida neurčitými varovnými příznaky virové infekce. Klasická triáda meningitidy – horečka, bolest hlavy a ztuhlý krk – se rozvíjí během hodin až dnů. Pasivní flexe krku je omezená a bolestivá, ale rotace a extenze nikoli. V závažných případech způsobuje rychlá flexe krku u pacienta v poloze vleže na zádech mimovolní flexi kyčlí a kolen (Brudzinského příznak) a pokus o extenzi kolena s flektovanými kyčlemi může narazit na silný odpor (Kernigův příznak). Ztuhlost krku, Brudzinského příznak a Kernigův příznak se nazývají meningeální příznaky; vyskytují se proto, že napětí dráždí kořeny motorických nervů, které procházejí zanícenou meningeální membránou.

Přestože v raných stádiích onemocnění mozková tkáň ještě není zapojena do zánětlivého procesu, může se u pacienta, zejména pokud se neléčí, rozvinout letargie, zmatenost, záchvaty a fokální neurologické deficity.

Virová meningitida: Příznaky

Věk a imunitní stav pacienta v kombinaci s charakteristikami viru určují klinické projevy infekce. U enterovirové meningitidy začíná onemocnění akutně, s horečkou (38–40 °C) trvající 3–5 dní, slabostí a bolestmi hlavy. Polovina pacientů pociťuje nevolnost a zvracení. Hlavními příznaky onemocnění jsou ztuhlé krční svaly a fotofobie. Děti mohou mít záchvaty a poruchy elektrolytové rovnováhy. U meningitidy způsobené HSV typu 2 se kromě příznaků meningitidy (napětí krčních svalů, bolest hlavy, fotofobie) pozoruje také retence moči, senzorické a motorické poruchy, svalová slabost a opakované tonicko-klonické záchvaty. Kromě toho se u infekcí způsobených virem Epstein-Barrové může vyskytnout faryngitida, lymfadenopatie a splenomegalie.

Bakteriální meningitida: Příznaky

Charakteristickými příznaky jsou akutní nástup, horečka, bolest hlavy, meningeální syndrom, známky poruchy mozkových funkcí (snížená úroveň vědomí). Je třeba poznamenat, že meningeální syndrom (rigidita týlních svalů, pozitivní Kernigovy a Brudzinského symptomy) se nemusí vyskytnout u všech pacientů s meningitidou. Paréza hlavových nervů (III, IV, VI a VII) je pozorována u 10–20 % pacientů, křeče u více než 30 %. Edém optického disku na začátku onemocnění je zaznamenán pouze u 1 % pacientů, což naznačuje chronickou intrakraniální hypertenzi a není důležité pro diagnózu meningitidy. Kóma, hypertenze, bradykardie a paréza třetího páru hlavových nervů naznačují vysoký stupeň intrakraniální hypertenze.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Plísňová meningitida: Příznaky

Nejvýraznější klinické příznaky se vyvíjejí u meningitidy způsobené kandidou, u meningitidy jiných etiologií (kryptokoky, kokcidie) postupně. Pacienti zpravidla trpí horečkou, bolestí hlavy, meningeálním syndromem, zhoršuje se schopnost kontaktu s pacientem, někdy se objevuje paréza hlavových nervů a fokální neurologické příznaky. U kryptokokové meningitidy je pozorována invaze zrakového nervu s charakteristickým obrazem na očním pozadí. Meningitida způsobená kokcidiemi se vyznačuje subakutním nebo chronickým průběhem, meningeální syndrom obvykle chybí.

Klasifikace meningitidy

Rozlišují se následující typy:

• Virové infekce centrálního nervového systému
• Syndrom akutní aseptické meningitidy
• Encefalitida
  • akutní (odezní během krátké doby – několika dní),
  • chronický (onemocnění trvá několik týdnů nebo měsíců)
• Meningoencefalitida
• Bakteriální a plísňové infekce centrálního nervového systému

Nejčastějšími formami meningitidy jsou bakteriální a aseptická. Akutní bakteriální meningitida je závažné onemocnění charakterizované přítomností hnisu v mozkomíšním moku. Bakteriální meningitida postupuje velmi rychle a bez léčby je smrtelná. Aseptická meningitida se vyznačuje mírnějším průběhem, onemocnění obvykle samo odezní; aseptickou meningitidu obvykle způsobují viry, ale mohou ji způsobit i bakterie, houby, paraziti a řada neinfekčních faktorů.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diagnóza meningitidy

Akutní meningitida je závažné onemocnění, které vyžaduje neodkladnou diagnózu a léčbu. Prvními neodkladnými diagnostickými opatřeními jsou krevní kultivace na sterilitu a lumbální punkce, po níž následuje bakteriologické vyšetření mozkomíšního moku (Gramovo barvení a kultivace), biochemická analýza včetně stanovení hladiny bílkovin a glukózy a cytologické vyšetření s diferenciálním počtem buněk. Pokud má pacient příznaky procesu zabírajícího intrakraniální prostor (fokální neurologický deficit, městnavý zánět zrakového nervu, poruchy vědomí, epileptické záchvaty), je před provedením lumbální punkce nutné provést CT vyšetření, aby se vyloučila možnost zaklínění v přítomnosti abscesu nebo jiného útvaru zabírajícího prostor.

Výsledky analýzy mozkomíšního moku (CSF) mohou pomoci v diagnostice meningitidy. Přítomnost bakterií v obarveném nátěru nebo růst bakterií v kultuře je základem pro formulaci diagnózy „bakteriální meningitidy“. V přibližně 80 % případů se v Gramově barveném nátěru CSF nacházejí bakterie, které jsou často identifikovány již v této fázi vyšetření. Lymfocytóza a absence patogenů v CSF naznačují aseptickou meningitidu, i když se mohou vyskytnout i u léčené bakteriální meningitidy.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Analýza mozkomíšního moku u meningitidy

Pro diagnostiku meningitidy jakékoli etiologie je povinná lumbální punkce s mikroskopií nátěru mozkomíšního moku, studie koncentrace bílkovin a cukru, kultivace a další diagnostické metody.

Virová meningitida

Tlak v mozkomíšním moku obvykle nepřesahuje 400 mm H2O. Virová meningitida je charakterizována lymfocytární pleocytózou v rozmezí 10-500 buněk, v některých případech může počet buněk dosáhnout několika tisíc. Neutrofily na začátku onemocnění (6-48 hodin) mohou tvořit více než 50 % buněk, v takovém případě někteří odborníci doporučují opakovat lumbální punkci po 5-8 hodinách, aby se zajistila změna charakteru cytózy. Koncentrace proteinu je mírně zvýšená (méně než 100 mmol/l). Hladina glukózy je obvykle asi 40 % hladiny v krvi.

Bakteriální meningitida

Tlak v mozkomíšním moku obvykle přesahuje 400–600 mm H2O. Typická je převaha neutrofilů s cytózou 1000–5000 buněk na 1 μl, někdy i přes 10 000. U přibližně 10 % pacientů může být cytóza na začátku onemocnění převážně lymfocytární, nejčastěji se vyskytuje u novorozenců s meningitidou způsobenou L. monocytogenes (až 30 % případů), s nízkou cytózou a velkým počtem bakterií v mozkomíšním moku. Cytóza v mozkomíšním moku může chybět u přibližně 4 % pacientů s bakteriální meningitidou, obvykle se jedná o novorozence (až 15 % případů) nebo děti mladší 4 týdnů (17 % případů). Proto by všechny vzorky mozkomíšního moku měly být barveny Gramem, a to i bez cytózy. Přibližně 60 % pacientů má sníženou koncentraci glukózy v mozkomíšním moku (<2,2 mmol/l) a poměr glukózy v krvi k mozkomíšnímu moku pod 31 (70 % pacientů). Koncentrace bílkovin v mozkomíšním moku se zvyšuje téměř u všech pacientů (>0,33 mmol/l), což je považováno za diferenciálně diagnostický znak s nebakteriální meningitidou u pacientů, kteří dříve nedostávali antibiotika.

Gramovo barvení nátěrů mozkomíšního moku je považováno za rychlou a přesnou metodu pro detekci patogenů v 60–90 % případů bakteriální meningitidy, specificita metody dosahuje 100 %, koreluje s koncentrací specifických bakteriálních antigenů a bakterií. Při koncentraci bakterií 103 CFU/ml je pravděpodobnost detekce bakterií pomocí Gramova barvení 25 %, při koncentraci 105 a vyšší – 97 %. Koncentrace bakterií se může snížit u pacientů, kteří již dostávali antibiotika (až na 40–60 % při detekci pomocí barvení a pod 50 % při kultivaci). Bylo prokázáno, že u novorozenců a dětí s bakteriální meningitidou a po izolaci bakterií ze vzorku mozkomíšního moku získaného během diagnostické lumbální punkce došlo k obnovení sterility mozkomíšního moku v 90–100 % do 24–36 hodin po zahájení adekvátní antibakteriální terapie.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Plísňová meningitida

U meningitidy způsobené Candidou dosahuje pleocytóza v průměru 600 buněk na 1 μl, přičemž povaha pleocytózy může být lymfocytární i neutrofilní. Mikroskopie odhaluje houbové buňky přibližně v 50 % případů. Ve většině případů je možné z mozkomíšního moku získat růst houby. U meningitidy způsobené kryptokoky má mozkomíšní mok obvykle nízkou pleocytózu (20-500 buněk), neutrofilní pleocytóza je zaznamenána u 50 %, koncentrace proteinu je zvýšena na 1000 mg% nebo více, což může naznačovat blokádu subarachnoidálního prostoru. K identifikaci hub se používá speciální barvení, které umožňuje získat pozitivní výsledky u 50-75 %. U meningitidy způsobené kokcidiemi je zaznamenána eozinofilní pleocytóza, patogen je izolován ve 25-50 % případů.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Etiologická diagnóza meningitidy

Virová meningitida

S rozvojem molekulárně diagnostických metod (PCR) se výrazně zvýšila účinnost diagnostiky virových infekcí centrálního nervového systému. Tato metoda identifikuje konzervativní (charakteristické pro daný virus) úseky DNA nebo RNA, má vysokou citlivost a specificitu při studiu normálně sterilního prostředí. Tato metoda prakticky nahradila virologické a sérologické diagnostické metody díky své vysoké účinnosti a rychlosti (studium trvá <24 hodin).

Bakteriální meningitida

Existuje několik metod k potvrzení etiologie meningitidy:

• Kontraimunoforéza (doba trvání studie je přibližně 24 hodin) umožňuje detekovat antigeny N. meningitidis, H. influenzae, S. pneumoniae, streptokoků skupiny B, E. coli. Citlivost metody je 50-95 %, specificita je více než 75 % - umožňuje detekovat antigeny N. meningitidis, H. influenzae, S. pneumoniae, streptokoků skupiny B, E. coli.
• Latexová aglutinace (doba trvání testu kratší než 15 minut) umožňuje detekci antigenů N. meningitidis, H. influenzae, S. pneumoniae, streptokoků skupiny B a E. coli.
• PCR diagnostika (doba trvání testu kratší než 24 hodin) umožňuje detekci DNA N. meningitidis a L. monocytogenes, citlivost metody je 97 %, specificita je přibližně 100 %.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Radiologická diagnostika meningitidy

CT a MRI vyšetření lebky se nepoužívají k diagnostice meningitidy. Tyto metody se však široce používají k diagnostice komplikací tohoto onemocnění. Mezi indikace k použití patří neobvykle dlouhé období horečky, klinické příznaky vysokého intrakraniálního tlaku (ICP), výskyt přetrvávajících lokálních neurologických symptomů nebo záchvatů, zvětšení hlavy (novorozenci), přítomnost neurologických poruch a neobvyklé trvání procesu sanace mozkomíšního moku. Tato vyšetření jsou nejúčinnější při diagnostice likvorey u pacientů s meningitidou v důsledku zlomeniny bazální kosti lební a při detekci akumulace tekutiny v lebce a paranazálních dutinách.

Léčba meningitidy

Pokud jsou přítomny příznaky meningitidy, antibakteriální léčba meningitidy se zahájí ihned po hemokultivaci. Pokud existují pochybnosti o diagnóze a průběh onemocnění není závažný, lze předepisování antibiotik odložit do doby, než budou k dispozici výsledky kultivace mozkomíšního moku.

Hladiny proteinu v mozkomíšním moku

POZNÁMKA: Krevní tlak, cytóza a hladiny bílkovin jsou přibližné hodnoty; výjimky jsou běžné. PML může také převládat u onemocnění charakterizovaných lymfocytózou, zejména v raných stádiích virových infekcí nebo tuberkulózní meningitidy. Změny glukózy jsou méně variabilní.