Akutní bakteriální meningitida

Akutní bakteriální meningitida je fulminantní, často fatální hnisavá infekce mozkových membrán.

Hlavními příznaky onemocnění jsou bolest hlavy, horečka a ztuhlý krk. Bez nouzové léčby se rozvíjí omračování a kóma. Diagnóza je založena na výsledcích analýzy CSF. Antibiotická léčba cefalosporiny třetí a čtvrté generace, vankomycin a ampicilin na počátku onemocnění, je obvykle empirická; dodatečně přidělené glukokortikoidy. Míra úmrtnosti zůstává vysoká.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Co způsobuje akutní bakteriální meningitidu?

Množství bakterií, které mohou způsobit meningitidu, ale předních patogenů během prvních dvou měsíců života jsou streptokoky skupiny B, a potom - Neisseria meningitidis (meningokoku) a Streptococcus pneumoniae (pneumokoky). Meningokoky se nacházejí v nosohltanu asi 5% lidí; šíří se vzduchem a kontaktem. Z nejasných důvodů dostává meningitida jen malá část nosičů.

Meningokoková meningitida je nejčastěji postižena dětmi prvního roku života. Nemoc se také stává epidemií v uzavřených kolektivech (v armádních kasárnách, studentských ubytovnách, internátních školách).

U dospělých je nejčastější příčinou meningitidy jsou pneumokoky. U vysoce rizikových skupin zahrnuje pacienty s chronickým zánětem středního ucha, sinusitida, mastoiditida, recidivující meningitida, pneumokokové pneumonie, srpkovitá anémie, osoby s asplenií [aplazie sleziny] a liquorrhea a zneužívání alkoholu. Výskyt pneumokokové meningitidy je snížena v důsledku zavedení očkování.

Meningitida gram negativní etiologie (s výhodou Escherichia coli, Klebsiella spp., A Enterobacter spp.), S největší pravděpodobností v jedince s imunodeficitem, po chirurgickém zákroku na CNS a poranění lebky, když bakteriemie (např., Po manipulace urogenitálního traktu), nebo po infekci nozokomiální infekce . U osob s oslabeným imunitním systémem, a v některých vesnicích původcem meningitidy mohou být členy rodu Pseudomonas. Haemophilus influenzae typu B jako původce bakteriální meningitidy je nyní vzácné kvůli rozsáhlým očkováním, ale někdy stojí u imunosuprimovaných osob po traumatickém poranění mozku a u neočkovaných osob.

Stafylokokové meningitidy může vyvinout po pronikající poranění hlavy, neurochirurgie (často ve formě ko-infekce) nebo bakteremie (endokarditida pacientů). Listerioznyi meningitidy může objevit v každém věku, je častější u osob se sníženou imunitou s chronickým onemocněním ledvin infekce, jaterní dysfunkce nebo léčbě glukokortikoidy a cytotoxických léčiv po transplantaci orgánů.

Bakterie se dostávají do membrán mozku obvykle hematogenním způsobem z míst kolonizace v nosohltanu nebo jiných ložiskách infekce (například pneumonie). Tropicita bakterií vůči CSF není plně pochopena, nicméně schopnost zapouzdřit bakterie a přítomnost fixačních cilií hrají určitou roli v kolonizačním procesu. Přítomnost receptorů v choroidálním plexu cév a jiných povrchových struktur bakterií usnadňuje pronikání bakterií do prostor obsahujících alkohol.

Bakterie může vstoupit do CSF a kontaktem, rozprostírající se od blízkého zdroje infekce (např., Zánět vedlejších nosních dutin, mastoiditidy), nebo v případě kontaktu CSF s vnějším prostředím (např., Lebeční proniká traumata, neurochirurgické zásahy, meningomyelokéla, přítomnost píštěle).

Patofyziologie akutní bakteriální meningitidy

Působením bakteriálních buněčných povrchových prvků, doplnění a prozánětlivé cytokiny (TNF, IL-1), ve spěchu neutrofilů prostor likvorosoderzhaschie. Neutrofily membranotoksichnye produkují metabolity poškození cévní endotel, což vede k rozvinuté tromboflebitidy a vaskulitidy, což vede k fokální ischemie nebo infarktu a otoku mozku. Vzhledem k tomu, vaskulitida porušena celistvost hematoencefalickou bariérou, což přispívá k dalšímu zvýšení mozkového edému. Purulentní exsudát v louhu blokující oběh mozkomíšního reabsorpce procesů tekutiny, a tím vytvoření hydrocefalus. Rostoucí edém mozku a hydrocephalus dále zvýšeného nitrolebního tlaku, rozvoj systémové komplikace včetně hyponatrémie v důsledku syndromu nedostatečného syntézy antidiuretického hormonu (SNADG), diseminované intravaskulární koagulace syndrom (DIC) a septický šok, ve kterých se často vyvine dvoustrannou hemoragické myokardu adrenal (syndrom Waterhouse-Friderichsen).

Symptomy akutní bakteriální meningitidy

Nástup horečky, bolesti hlavy, ztuhlost krčních svalů a zvracení, které jsou typické meningitidy často předchází příznaky onemocnění dýchacích cest. Mimořádně závažný stav se může vyvinout u dospělých po dobu 24 hodin a děti - ještě rychleji. Příznaky se objevují Brudzinskogo Kernig a přibližně polovina pacientů, u 30% pacientů vyskytnou záchvaty, 10-20% má příznaky hlavových nervů [např III (okohybných nervů), VII (lícního nervu), nebo VIII dvojice hlavových nervů] a dalších variant fokálních neurologických příznaků. U dětí starších než 2 roky a dospělí poruchy vědomí vyvíjet v následujícím pořadí: vzrušení - malátnost - ospalost - stupor - koma. Opisthotonus se může vyvinout.

Dehydratace je často pozorována, s cévním kolapsem, který může být nahrazen šokem. Infekce, zejména meningokoková, jsou charakterizovány šířením celého těla s pronikáním do kloubů, plic, dutin a dalších orgánů. Vzhled petechiálního (hemoragického) nebo fialového vyrážky naznačuje generalizovanou septikémii a meningokokovou meningitidu. Při důkladném vyšetření hlavy, uší, páteře a kůže je možné identifikovat zdroj nebo vstupní bránu infekce. Prohloubení páteře, píštěle, nevusů nebo svazků vlasů může naznačovat přítomnost meningomyelocele.

U dětí mladších než 2 roky mohou být přítomny meningeální příznaky. U dětí prvních dvou měsíců života jsou klinické příznaky meningitidy nespecifické, zejména v časných stádiích onemocnění. Často se vyskytuje horečka, hypotermie, dystrofie, ospalost, zvracení a podrážděnost. Později se mohou připojit epileptické záchvaty, propíchnuté křik, vypuknutí a napětí velkého fontanelu. O několik dní později mohou malé děti vyvinout subdurální výpotek, projevující se epileptickými záchvaty, konstantní horečkou a hydrocefaliem.

U starších osob mohou být symptomy také nespecifické (např. Inhibice s horečkou nebo bez ní), meningeální příznaky mohou být nepřítomné nebo malé. V tomto případě může být omezení pohybů krku (všechny směry) v nich způsobeno artritidou, která by neměla být zaměňována za projevy meningismu.

Částečně léčená meningitida. Pokud má pacient průměrnou otitis nebo sinusitidu v počátečním stádiu onemocnění, antibiotika jsou obvykle předepsána před vznikem typických příznaků meningitidy. Některé léky mohou částečně (ale dočasně) potlačit infekční proces, který bude projevovat pomalý průběh onemocnění, oslabení meningeálních příznaků. Tato situace významně komplikuje diagnostiku meningitidy.

Diagnostika akutní bakteriální meningitidy

Horečka, letargie nebo podrážděnost, pronikavý výkřik, vypouklé molera, meningeální příznaky, nebo podchlazení u dětí mladších 2 let jsou základem podezření na akutní bakteriální meningitidy. Podobně, starší děti a dospělí bakteriální meningitidy by měl přemýšlet, jestli mají meningeální příznaky, porucha vědomí nejasného původu, a to zejména v případě, že je horečka a rizikové faktory.

Vzhledem k tomu, že akutní bakteriální meningitida, zejména meningokoková, může vést k smrti během několika hodin, vyžaduje nouzovou diagnózu a léčbu. Je indikována nouzová bederní punkce a léčba antibiotiky a glukokortikoidy bez čekání na výsledky laboratorních testů.

CSF tlak může být zvýšený. U gram-rozmazaných skvrn jsou mikroorganismy v mozkomíšním moku určeny u 80% pacientů. Počet neutrofilů v mozkomíšním moku obvykle překračuje 2000 / μl. Koncentrace glukózy je snížena na méně než 40 mg / dl v důsledku poškození transportu glukózy v centrální nervové soustavě a její absorpce neutrofily a bakteriemi. Hladina proteinu je obvykle vyšší než 100 mg / dL. Výsledky zasetí jsou pozitivní v 90% případů; v částečně léčených případech mohou být falešně negativní. Pro identifikaci meningokokové antigeny Haemophilus influenzae typu b, pneumokoky, kmen Streptococcus skupiny B a Kl E . coli se používá latexová aglutinační reakce. Použití Limulus amoebocyte lyzátu detekovat přítomnost krve endotoxinu gram-negativní bakterie (LAL-test). LAL test a latexová aglutinace reakce pomáhá identifikovat patogenů u léčených případech částečně meningitidy a meningitida kvůli imunodeficiencí, jakož i v případech, kdy je vybrán Původcem louhu. PCR pomáhá v podobných situacích vytvořit patogen.

Obrázek CT je buď normální, nebo vykazuje pokles velikosti komor, vyhlazení brázd a zvýšení hustoty nad konvekčními povrchy hemisféry. MRI s gadoliniem je nejlepší metodou pro diagnostiku subarachnoidního zánětu. Výsledné snímky by měly být sledovány známky mozkové absces, infekce vedlejších nosních dutin a bradavkového kosti lebky zlomenin a vrozené vady. Později - během několika dní nebo týdnů - mohou být detekovány žilní infarkty nebo komunikační hydrocefalus.

Řada infekčních a neinfekčních onemocnění může připomínat bakteriální meningitidu, pomáhá odlišit jejich klinický obraz nemoci ve spojení s výsledky CT a analýzy CSF. Navzdory horečka, bolest hlavy a ztuhlý krk svalů, virová meningitida, je však podstatně lehčí a s dalšími změnami v mozkomíšním moku. K rychlému a náhlý nástup, bolesti hlavy a ztuhlé krční svaly jsou typické pro subarachnoidálního krvácení, nicméně, není horečka, krvácení zjištěno, CSF obsahuje velké množství červených krvinek nebo má ksantohromnuyu barvu na teplotu místnosti. Mozek absces doprovázena horečkou, bolestí hlavy, a poruchou vědomí, nicméně, krční svaly nejsou tuhé charakteristika, není-li obsah abscesu propukne likvorosoderzhaschee prostoru s rozvojem bleskem sekundární meningitidy. Těžké generalizované infekce (např, sepse, infekční endokarditida), se mohou vyskytnout s poruchou vědomí, horečka, snížení prokrvení tkání, ale ztuhlý krk nestane, a CSF nebo bez lézí, nebo s mírným leukocytózu. Zaklínění cerebelární mandlí může způsobit sekundární poruchy vědomí (v důsledku obstrukční hydrocefalus) a ztuhlost krčních svalů, ale není tam žádná horečka, a skutečný důvod, proč je snadno diagnostikována CT nebo MRI. Mírná horečka a bolest hlavy, změny mentálního stavu, a zánět mozkových blan byla pozorována u cerebrální vaskulitida (například lupus) a žilní trombózy, ale změna z CSF u těchto onemocnění jsou podobné těm, virové encefalitidy.

Akutní onemocnění nástup, fulminantní Samozřejmě, klinické příznaky a výsledky studií CSF v houbového nebo amébní meningitidy (Naegleria) meningoencefalitidy prakticky nerozeznatelný od vzoru bakteriální meningitidy. Při skvrnách Gram a standardních plodinách nejsou bakterie detekovány. Vyšetření mozkomíšního moku pod mikroskopem a vysetí na selektivní živné médium umožňuje detekci houby. Charakteristické pohyby améby lze pozorovat ve studii noncentrifugovaného CSF metodou husté kapky; Kromě toho sejí na selektivní média. U tuberkulózní meningitidy je typický vzácný nebo chronický průběh se vzácnými výjimkami; podle povahy změn, CSF v tuberkulóze zaujímá mezilehlé místo mezi akutní bakteriální a aseptickou meningitidou; Pro potvrzení diagnózy použijte speciální metody barvení (pro kyselé rychle bakterie nebo imunofluorescenční).

Krevní testy zahrnují naočkování (pozitivní krevní kultura se připraví v 50% případů), celkový klinická analýza krve leukocytů vzorce, krevní chemie (elektrolyty, hladiny glukózy v séru, močovinu a zbytkový dusík), a koagulace. Sledování obsahu Na v krevní plazmě se provádí k identifikaci SNADG, sledování koagulačních parametrů umožňuje nenechte ujít start motoru. Kultivace moči, výtok z nosohltanu, sekrece respiračního traktu a výtok z lézí na kůži jsou prováděny.

Waterhouse-Friderichsen syndrom může být podezřelá, když pacient s vysokou horečkou nepochází z šoku, a to navzdory adekvátní léčbu, nebo když pacient náhle objeví hemoragická vyrážka a známky DIC. Určete hladinu kortizolu a provádějte CT, MRI nebo ultrazvuk nadledvinek.

[7], [8], [9], [10], [11],

Prognóza a léčba akutní bakteriální meningitidy

Antibakteriální a symptomatická terapie pro včasnou detekci onemocnění umožnila snížit letalitu v akutní bakteriální meningitidě pod 10%. Nicméně, s pozdní diagnózou, u novorozenců, seniorů a lidí s imunodeficiencí zůstává letalita vysoká. Prognóza je nepříznivá s přetrvávající leukopenií nebo s rozvojem syndromu Waterhouse-Frideriksen. Přeživší mohou mít hluchotu a příznaky zranění ostatních hlavových nervů, mozkový infarkt, opakované křečové záchvaty a duševní poruchy.

Při podezření na akutní bakteriální meningitidu začíná léčba antibiotiky a glukokortikoidy okamžitě po podání krevních vzorků a CSF k setí. V méně závažných případech a pochybnosti o diagnóze může být jmenování antibiotik odloženo, dokud nebudou získány výsledky analýzy CSF. Nástup antibiotické léčby před provedením bederní punkce zvyšuje pravděpodobnost získání falešně negativních výsledků bakteriologického vyšetření, zejména v případě pneumokokové infekce, ale neovlivňuje výsledky zbývajících studií.

Dexamethason v dávce 0,15 mg / kg, pro děti a pro dospělé 10 mg intravenózně každých 6 hod se měla začít podávat 15 minut před první dávkou antibiotik a pokračuje po dobu 4 dnů. Dexamethason může zabránit ztrátě sluchu a dalším neurologickým komplikacím tím, že potlačuje uvolňování prozánětlivých cytokinů uvolňovaných bakteriální lýzou působením antibiotik. Dexamethason by neměl být předepisován pacientům s imunodeficiencí, aby nedošlo k narušení imunitní ochrany při aseptické meningitidě. Není-li příčinný faktor z CSF izolován, doporučuje se doplnit léčbu antituberkulózními léky. Pokud plodina nedosáhne růstu nebo kultura byla identifikována po 24 až 48 hodinách, podávání glukokortikoidů by mělo být přerušeno; podávání glukokortikoidů po dobu 24 hodin bez odpovídajícího antibiotického krytí může zhoršit infekční proces. Navíc glukokortikoidy zabraňují pronikání vankomycinu přes hematoencefalickou bariéru, proto by měla být dávka vankomycinu zvýšena.

Pokud existují pochybnosti o správnosti výsledků analýzy CSF, může se lumbální punkce opakovat po 8-24 hodinách (nebo dříve, pokud se pacientův stav zhorší). Pokud klinický obraz a konečné výsledky analýzy CSF potvrdí diagnózu aseptické meningitidy, musí být antibiotika přerušena. Pokud je stav pacienta nadále závažný na pozadí antibiotické terapie (pravděpodobně, která se stala příčinou falešně negativního výsledku inokulace), podávání antibiotik se nezastaví.

Výběr antibiotik závisí na druhu patogenu a věku pacienta. Cefalosporiny třetí generace (například ceftriaxon, cefotaxim) jsou zpravidla univerzálně účinné proti většině patogenů izolovaných od pacientů všech věkových skupin. Místo cefalosporinů třetí generace mohou děti předepisovat cefalosporin cefepimu 4. Generace; Kromě toho je cefepim indikován pro meningitidu Pseudomonas aeruginosa. V současné době se v souvislosti s rozšiřující se rezistencí pneumokoků na cefalosporiny pokoušejí nahradit vankomycin v kombinaci s rifampinem (nebo bez něj). Ampicilin si zachoval svou účinnost proti listeriě. Ačkoliv aminoglykosidy špatně pronikají do hematoencefalické bariéry, stále se používají pro empirickou léčbu gramnegativní meningitidy u novorozenců. Po objasnění etiologie onemocnění se podle výsledků bakteriologické studie koriguje antibiotická terapie.

Po zahájení léčby antibiotiky se provádí neustálé monitorování počtu CSF buněk a sterility. - 24 každých 48 hodin Antibiotika nadále být podávána po dobu alespoň jednoho týdne po normalizaci tělesné teploty a zlepšení parametrů CSF téměř normální (plné normalizace může trvat několik týdnů). Dávky antibiotika nesnižují po zlepšení klinického stavu, protože jako tlumení zánětlivého procesu ve skořápkách jejich propustnosti k poklesu drog.

Dávky intravenózních antibiotik pro bakteriální meningitidu

	Dávkování
Antibiotikum	Děti	Dospělí
Ceftriaxon	50 mg / kg h / h 12 h	2 g hodin 12 hodin
Cefotaxim	50 mg / kg	2 g hodiny 4-6 hodin
Ceftazidim	50 mg / kg b / w 8 h	2 g / h 8 hodin
Cefepim	2 hod. 12 h	2g / s8-12h
Ampicilin	75 mg / kg	2-3 g / h 4 hodiny
Penicilin G	4 miliony jednotek h / h 4 h	4 miliony jednotek h / h 4h
Nafcilin a oxacilin	50 mg / kg	2 g / h 4 hodiny
Vancomycin	15 mg / kg	500-750 mg h / h 6 h
Gentamicin a tobramycin	2,5 mg / kg	2 mg / kg b / w 8 h
Amikacin	10 mg / kg	7,5 mg / kg h / h 12 h
Rifampin	6,7 mg / kg	600 mg h / h 24 h
Chloramfenikol	25 mg / kg	1 g / h 6 hodin

Měla by být sledována funkce ledvin.

Symptomatická terapie je zaměřena na normalizaci tělesné teploty, záškubu edému, korekci elektrolytových poruch, záchvaty a šok. Pokud je podezření na syndrom Waterhouse-Friderixen předepsáno vysoké dávky hydrokortizonu (ze 100 do 200 mg intravenózně každé 4 hodiny nebo jako kontinuální infuze po počáteční bolusové injekci); nedostatek údajů o koncentraci hormonu v krvi není důvodem k odložení léčby.

Při silně exprimován v mozku kontrolu otok množství tekutiny injekčně, a pro zabránění centrální a transtentorialnogo herniace označují řízené hyperventilaci (Paco ₂, 25-30 mm Hg), mannitol (0,25 - 1,0 g / kg / h) a dexamethason (4 mg IV každé 4 hodiny); sledovat intrakraniální tlak. Se zvyšující se velikostí komor je monitorován intrakraniální tlak a komory jsou odváděny, aby se eliminoval přebytek CSF, ale prognóza je obvykle nepříznivá.

U malých dětí v přítomnosti subdurálních výpotků je nutné odstranit tekutinu opakovanými denními subdurálními punkcemi přes švy lebky. Číslo na výstupu z každého bočního louhu ne být větší než 20 ml / den, aby se zabránilo zkreslení dřeň. Pokud výpotek přetrvává navzdory propíchnutím po dobu 3-4 týdnů, je provedena chirurgická operace s možným vyříznutím subdurální membrány.

V případě závažné meningokokové meningitidy je vhodné podávat drotrekogin alfa (aktivovaný protein C), aby bylo možné účinně potlačit zánětlivou odpověď. S vývojem sepsy na pozadí meningitidy se riziko intrakraniálního krvácení dramaticky zvyšuje, a to bez ohledu na to, zda pacient dostává droskogeny nebo ne.

Prevence akutní bakteriální meningitidy

Doporučuje se všem dětem zavedení konjugované 7-valentní pneumokokové vakcíny, která pokrývá více než 80% mikroorganismů - patogenů meningitidy. Standardní vysoce výkonná anti-hemofilní vakcína se podává ve věku dvou měsíců. Tetravalentní meningokoková vakcína se podává dětem s imunodeficiencí nebo funkční asplení ve věku 2 let; Kromě toho jsou cestující cestující do endemických oblastí očkováni a laboratorní pracovníci přímo v kontaktu se vzorky meningokokové infekce v každodenní praxi. Doporučuje se pokrýt imunizaci meningokokové vakcíny studentů žijících v ubytovnách a vojácích do ozbrojených sil.

Pro omezení přenosu pacienta vzduchem se meningitida umístí do speciální krabice s dýchací izolací nejméně po dobu prvních 24 hodin. Používají se rukavice, masky a lékařské pláště. Mezi rodinnými příslušníky pacienta, zdravotnického personálu a dalších osob, které byly v těsném kontaktu s pacientem, je nutné provést post-expoziční profylaxi. V případě, že meningokokové meningitidy spočívá v očkování meningokokovou vakcínou (aby se zabránilo proliferaci) a rifampicin perorálně po dobu 48 hodin (dospělí - 600 mg 2 krát / den, pro děti - 10 mg / kg 2x / den novorozenec - 5 z mg / kg 2krát / den). Jako alternativa je povoleno jedno intramuskulární podání ceftriaxonu (dospělí - 250 mg, děti - 125 mg) nebo jedna dávka 500 mg ciprofloxacinu uvnitř (pouze dospělí). K prevenci hemofilie se rifampicin podává v dávce 20 mg / kg perorálně jednou denně (ale ne více než 600 mg / den) po dobu 4 dnů. Pokud jde o provádění postkontaktních profylaktických opatření pro malé děti (do 2 let) v mateřských a mateřských školách, neexistuje jednomyslnost. Po kontaktu s pneumokokovou infekcí se obvykle neprovádí chemoprofylaxe.