Akutní bakteriální meningitida

Akutní bakteriální meningitida je fulminantní, často fatální hnisavá infekce mozkových membrán.

Hlavními příznaky onemocnění jsou bolest hlavy, horečka a ztuhlý krk. Bez neodkladné léčby se rozvíjí stupor a kóma. Diagnóza je založena na analýze mozkomíšního moku. Antibiotická terapie cefalosporiny 3. a 4. generace, vankomycinem a ampicilinem je obvykle na začátku onemocnění empirická; předepisují se také glukokortikoidy. Úmrtnost zůstává vysoká.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Co způsobuje akutní bakteriální meningitidu?

Mnoho bakterií může způsobit meningitidu, ale hlavními patogeny během prvních dvou měsíců života jsou streptokoky skupiny B, následované Neisseria meningitidis (meningokoky) a Streptococcus pneumoniae (pneumokoky). Meningokoky se nacházejí v nosohltanu asi u 5 % lidí; šíří se kapénkami ve vzduchu a kontaktem. Z nejasných důvodů se meningitida vyvine pouze u malé části nositelů.

Meningokoková meningitida nejčastěji postihuje děti v prvním roce života. Nemoc má také tendenci se rozvinout do epidemie v uzavřených komunitách (v kasárnách, studentských kolejích, internátních školách).

U dospělých je nejčastějším původcem meningitidy pneumokok. Mezi osoby se zvýšeným rizikem patří osoby s chronickou otitidou, sinusitidou, mastoiditidou, recidivující meningitidou, pneumokokovou pneumonií, srpkovitou anémií, asplenií [aplazií sleziny] a únikem mozkomíšního moku a osoby zneužívající alkohol. Výskyt pneumokokové meningitidy klesá díky zavedení očkování.

Meningitida gramnegativní etiologie (zejména Escherichia coli, Klebsiella spp. a Enterobacter spp.) je nejpravděpodobnější u jedinců s imunodeficienčními stavy, po operacích centrálního nervového systému a traumatického poranění mozku, s bakteriemií (například po manipulacích na urogenitálním traktu) nebo s infekcí nozokomiální infekcí. U jedinců s imunodeficienčními stavy a v určitých komunitách může být původcem meningitidy zástupci rodu Pseudomonas. Haemophilus influenzae typu B jako původce bakteriální meningitidy je v současnosti vzácný díky rozšířenému očkování, ale někdy je izolován u jedinců s imunodeficiencí, po traumatickém poranění mozku a u neočkovaných jedinců.

Stafylokoková meningitida se může vyvinout po penetrujících poraněních hlavy, neurochirurgických zákrocích (často jako kombinovaná infekce) nebo s bakteriemií (u pacientů s endokarditidou). Listeriová meningitida se může vyvinout v jakémkoli věku, častěji u jedinců s imunosupresí v důsledku chronické infekce ledvin, dysfunkce jater nebo léčby glukokortikoidy či cytostatiky po transplantaci orgánů.

Bakterie se obvykle dostávají do mozkových plen hematogenní cestou z kolonizačních míst v nosohltanu nebo jiných ložisek infekce (např. pneumonie). Afinita bakterií k mozkomíšnímu moku není zcela objasněna, ale schopnost bakterií se zapouzdřit a přítomnost fixačních řasinek hrají v procesu kolonizace určitou roli. Přítomnost receptorů pro řasinky a další povrchové struktury bakterií v chorioideálním plexu usnadňuje pronikání bakterií do prostor obsahujících mozkomíšní mok.

Bakterie se mohou do mozkomíšního moku dostat kontaktem, šířením z blízkého zdroje infekce (například při sinusitidě, mastoiditidě) nebo v případech kontaktu mozkomíšního moku s vnějším prostředím (například při penetrujících poraněních lebky, neurochirurgických zákrocích, meningomyelokéle, přítomnosti píštěle).

Patofyziologie akutní bakteriální meningitidy

Pod vlivem složek bakteriálního povrchu buněk, komplementu a prozánětlivých cytokinů (tumor nekrotizující faktor, IL-1) se neutrofily hrnou do prostor obsahujících mozkomíšní mok. Neutrofily produkují membránově toxické metabolity, které poškozují cévní endotel, což vede k vaskulitidě a tromboflebitidě, která vede k fokální ischemii nebo infarktu a mozkovému edému. V důsledku vaskulitidy je narušena integrita hematoencefalické bariéry, což přispívá k dalšímu růstu mozkového edému. Hnisavý exsudát v mozkomíšním moku blokuje procesy cirkulace a reabsorpce mozkomíšního moku, což vede k hydrocefalu. Zvyšující se mozkový edém a hydrocefalus dále zvyšují nitrolební tlak a rozvíjejí se systémové komplikace, včetně hyponatrémie v důsledku syndromu nedostatečné syntézy antidiuretického hormonu (SIADH), diseminované intravaskulární koagulace (DIC) a septického šoku, který často vede k bilaterálnímu hemoragickému infarktu nadledvin (Waterhouse-Friderichsenův syndrom).

Příznaky akutní bakteriální meningitidy

Nástup horečky, bolesti hlavy, ztuhlého krku a zvracení charakteristických pro meningitidu často předcházejí respirační příznaky. Extrémně závažný stav se může u dospělých rozvinout do 24 hodin a u dětí ještě rychleji. Kernigovy a Brudzinského příznaky se vyskytují přibližně u poloviny pacientů, u 30 % pacientů se rozvinou epileptické záchvaty, 10–20 % má příznaky poškození hlavových nervů [například III. pár (okulomotorický nerv), VII. pár (lícní nerv) nebo VIII. pár hlavových nervů] a další typy ložiskových neurologických příznaků. U dětí starších 2 let a dospělých se poruchy vědomí vyvíjejí v následujícím pořadí: vzrušení – zmatenost – ospalost – stupor – kóma. Může se rozvinout opistotonus.

Dehydratace je běžná, dochází k vaskulárnímu kolapsu, který může progredovat do šoku. Infekce, zejména meningokoková, se vyznačuje šířením po celém těle s postižením kloubů, plic, dutin a dalších orgánů. Výskyt petechiální (hemoragické) nebo fialové vyrážky naznačuje generalizovanou sepsi a meningokokovou meningitidu. Pečlivé vyšetření hlavy, uší, páteře a kůže může odhalit zdroj nebo vstupní bránu infekce. Prohlubně v páteři, píštěle, névy nebo chomáčky vlasů mohou naznačovat přítomnost meningomyelokély.

U dětí mladších 2 let mohou meningeální příznaky chybět. U dětí prvních dvou měsíců života jsou klinické příznaky meningitidy nespecifické, zejména v raných stádiích onemocnění. Často se vyskytuje horečka, hypotermie, dystrofie, ospalost, zvracení a podrážděnost. Později se mohou přidat epileptické záchvaty, pronikavý pláč, vyboulení a napětí velké fontanely. O několik dní později se u malých dětí může vyvinout subdurální výpotek, který se projevuje epileptickými záchvaty, přetrvávající horečkou a hydrocefalem.

U starších lidí mohou být příznaky také nespecifické (např. letargie s horečkou nebo bez ní), meningeální příznaky mohou chybět nebo být nevýznamné. V tomto případě může být omezení pohybu v krku (ve všech směrech) způsobeno artritidou, což by nemělo být zaměňováno za projevy meningismu.

Částečně léčená meningitida. Pokud je u pacienta v rané fázi onemocnění, ještě před objevením typických příznaků meningitidy, zjištěn zánět středního ucha nebo sinusitida, je obvykle předepsána antibiotická terapie. Některé léky mohou částečně (ale dočasně) potlačit infekční proces, což se projeví zpomalením progrese onemocnění a oslabením meningeálních příznaků. Taková situace výrazně komplikuje diagnostiku meningitidy.

Diagnóza akutní bakteriální meningitidy

Horečka, letargie nebo podrážděnost, vysoký pláč, vypouklá parietální fontanela, meningeální příznaky nebo hypotermie u dětí mladších 2 let by měly vést k podezření na akutní bakteriální meningitidu. Podobně u starších dětí a dospělých by měla být bakteriální meningitida zvažována, pokud mají meningeální příznaky, nevysvětlitelné změny vědomí, zejména pokud je přítomna horečka a rizikové faktory.

Protože akutní bakteriální meningitida, zejména meningokoková meningitida, může být fatální během několika hodin, vyžaduje okamžitou diagnózu a léčbu. Je indikována urgentní lumbální punkce a zahájení léčby antibiotiky a glukokortikoidy bez čekání na výsledky laboratorních testů.

Tlak v mozkomíšním moku může být zvýšen. Gramovy nátěry prokazují organismy v mozkomíšním moku u 80 % pacientů. Počet neutrofilů v mozkomíšním moku je obvykle vyšší než 2000/μl. Hladiny glukózy jsou sníženy na méně než 40 mg/dL v důsledku zhoršeného transportu glukózy do CNS a jejího vychytávání neutrofily a bakteriemi. Hladiny bílkovin jsou obvykle vyšší než 100 mg/dL. Kultury jsou pozitivní v 90 % případů; u částečně léčených pacientů mohou být falešně negativní. Latexové aglutinační testy se používají k detekci antigenů meningokoků, Haemophilus influenzae typu B, pneumokoků, streptokoků skupiny B a E. coli K1. Lyzát amébocytů ostrorepa se používá k detekci endotoxinu gramnegativních bakterií v krvi (LAL test). LAL test a latexová aglutinační reakce pomáhají identifikovat patogeny v případech částečně léčené meningitidy a meningitidy na pozadí imunodeficience, stejně jako v případech, kdy patogen není izolován z mozkomíšního moku. PCR pomáhá identifikovat patogen v podobných situacích.

CT vyšetření je buď normální, nebo ukazuje zmenšenou velikost komor, vyhlazení žlábků a zvýšenou hustotu na konvexitálních plochách hemisfér. MRI s gadoliniem je nejlepší metodou pro diagnostiku subarachnoidálního zánětu. Získané snímky by měly být pečlivě vyšetřeny na příznaky mozkového abscesu, infekce paranazálních dutin a mastoidního výběžku, zlomenin lebky a vrozených vad. Později, po několika dnech nebo týdnech, mohou být detekovány žilní infarkty nebo komunikující hydrocefalus.

Řada infekčních i neinfekčních onemocnění se může podobat bakteriální meningitidě a jejich odlišení napomáhá klinický obraz onemocnění v kombinaci s výsledky CT a analýzy mozkomíšního moku. Navzdory horečce, bolesti hlavy a ztuhlému krku je virová meningitida však mnohem mírnější a má další změny v mozkomíšním moku. Prudký a náhlý nástup onemocnění, silná bolest hlavy a ztuhlý krk jsou také charakteristické pro subarachnoidální krvácení, ale horečka není přítomna, CT ukazuje krvácení a mozkomíšní mok obsahuje velké množství erytrocytů nebo má xantochromní barvu. Mozkový absces je doprovázen horečkou, bolestí hlavy a poruchou vědomí, ale ztuhlý krk není charakteristický, pokud obsah abscesu neprorazí do prostoru obsahujícího mozkomíšní mok s bleskově rychlým rozvojem sekundární meningitidy. Závažná generalizovaná infekční onemocnění (např. sepse, infekční endokarditida) mohou být doprovázena poruchou vědomí, zvýšenou tělesnou teplotou, sníženou perfuzí tkání, ale není přítomna ztuhlost týlních svalů a mozkomíšní mok je buď normální, nebo má mírnou leukocytózu. Zaklínění mandlí v mozečku může způsobit sekundární poruchu vědomí (v důsledku obstrukčního hydrocefalu) a ztuhlost krčních svalů, ale není přítomna horečka a skutečná příčina se snadno diagnostikuje pomocí CT nebo MRI. Mírná horečka a bolest hlavy, změny duševního stavu a zánět mozkových blan se pozorují u mozkové vaskulitidy (např. lupus) a žilní trombózy, ale změny v mozkomíšním moku u těchto onemocnění jsou podobné jako u virové encefalitidy.

Akutní nástup onemocnění, fulminantní průběh, klinické projevy a výsledky vyšetření mozkomíšního moku u mykotické meningitidy nebo amébové (Naegleria) meningoencefalitidy jsou prakticky nerozeznatelné od obrazu bakteriální meningitidy. Gramovo barvení a standardní kultury bakterie neprokazují. Mikroskopické vyšetření mozkomíšního moku a výsev na selektivní živná média umožňují detekci houby. Charakteristické pohyby améb lze pozorovat při vyšetření necentrifugovaného mozkomíšního moku metodou silné kapky; navíc se provádí výsev na selektivní média. Tuberkulózní meningitida je charakterizována subakutním nebo chronickým průběhem s vzácnými výjimkami; co se týče charakteru změn, mozkomíšní mok u tuberkulózy zaujímá mezistupeň mezi akutní bakteriální a aseptickou meningitidou; k potvrzení diagnózy se používají speciální barvicí metody (na acidorezistentní bakterie nebo imunofluorescence).

Krevní testy zahrnují kultivaci (pozitivní hemokultura se získá v 50 % případů), obecný klinický krevní test s počtem bílých krvinek, biochemický krevní test (elektrolyty, glukóza v séru, zbytkový dusík a močovina) a koagulogram. Pro detekci SIADH se provádí monitorování obsahu Na v krevní plazmě, sledování parametrů koagulogramu umožňuje nepřehlédnout nástup DIC. Provádějí se kultivace moči, nosohltanových sekretů, respiračních sekretů a výtoku z lézí na kůži.

Podezření na Waterhouseův-Friderichsenův syndrom lze mít, pokud se pacient s vysokou horečkou nevzpamatuje ze šoku i přes adekvátní léčbu, nebo pokud se u pacienta náhle objeví hemoragická vyrážka a příznaky DIC syndromu. Měří se hladiny kortisolu a provádí se CT, MRI nebo ultrazvuk nadledvin.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Prognóza a léčba akutní bakteriální meningitidy

Antibakteriální a symptomatická terapie s včasným rozpoznaním onemocnění snížila úmrtnost na akutní bakteriální meningitidu pod 10 %. Při pozdní diagnóze však u novorozenců, starších osob a imunokompromitovaných jedinců zůstává úmrtnost vysoká. Prognóza je nepříznivá při přetrvávající leukopenii nebo rozvoji Waterhouse-Friderichsenova syndromu. Přeživší mohou pociťovat hluchotu a příznaky poškození jiných hlavových nervů, mozkový infarkt, opakované záchvaty a duševní poruchy.

Pokud existuje podezření na akutní bakteriální meningitidu, léčba antibiotiky a glukokortikoidy se zahajuje ihned po odběru vzorků krve a mozkomíšního moku na kultivaci. V méně závažných případech a při pochybnostech o diagnóze lze podání antibiotik odložit do doby, než budou k dispozici výsledky mozkomíšního moku. Zahájení antibiotické terapie před lumbální punkcí mírně zvyšuje pravděpodobnost falešně negativních bakteriologických výsledků, zejména v případech pneumokokové infekce, ale neovlivňuje výsledky jiných testů.

Dexamethason v dávce 0,15 mg/kg u dětí a 10 mg intravenózně u dospělých každých 6 hodin by měl být zahájen 15 minut před první dávkou antibiotik a v léčbě by se mělo pokračovat 4 dny. Dexamethason může zabránit ztrátě sluchu a dalším neurologickým komplikacím potlačením uvolňování prozánětlivých cytokinů uvolňovaných během lýzy bakterií antibiotiky. Dexamethason by neměl být podáván pacientům s oslabenou imunitou, aby se zabránilo ohrožení imunitní obranyschopnosti u aseptické meningitidy. Pokud není patogen izolován z mozkomíšního moku, je vhodné doplnit léčbu antituberkulózními léky. Pokud kultura neroste nebo je identifikována po 24–48 hodinách, je třeba podávání glukokortikoidů přerušit; podávání glukokortikoidů po dobu delší než 24 hodin bez dostatečného antibiotického krytí může infekční proces zhoršit. Glukokortikoidy navíc brání vankomycinu v pronikání hematoencefalické bariéry, proto je nutné dávku vankomycinu zvýšit.

Pokud existují jakékoli pochybnosti o přesnosti výsledků mozkomíšního moku, lze lumbální punkci opakovat po 8–24 hodinách (nebo dříve, pokud se stav pacienta zhorší). Pokud klinický obraz a konečné výsledky mozkomíšního moku potvrdí diagnózu aseptické meningitidy, je třeba antibiotika vysadit. Pokud stav pacienta zůstává i přes antibiotickou terapii závažný (což může vést k falešně negativnímu výsledku kultivace), antibiotika se nevysazují.

Volba antibiotika závisí na typu patogenu a věku pacienta. Cefalosporiny třetí generace (např. ceftriaxon, cefotaxim) jsou obecně univerzálně účinné proti většině patogenů izolovaných od pacientů všech věkových skupin. Místo cefalosporinů třetí generace lze dětem předepsat cefalosporin čtvrté generace cefepim; cefepim je navíc indikován u meningitidy vyvolané Pseudomonas aeruginosa. V současné době se vzhledem k šířící se rezistenci pneumokoků vůči cefalosporinům snaží nahradit je vankomycinem v kombinaci s rifampicin (nebo bez něj). Ampicilin si zachoval účinnost proti listerii. Ačkoli aminoglykosidy špatně pronikají hematoencefalickou bariérou, stále se používají k empirické léčbě gramnegativní meningitidy u novorozenců. Po objasnění etiologie onemocnění na základě výsledků bakteriologického vyšetření se antibiotická terapie upraví.

Po zahájení antibiotické terapie se mozkomíšní mok neustále sleduje na sterilitu a cytózu - každých 24-48 hodin. Antibiotika se podávají nejméně jeden týden po normalizaci tělesné teploty a zlepšení parametrů mozkomíšního moku téměř na normál (úplná normalizace může vyžadovat několik týdnů). Dávkování antibiotik se po klinickém zlepšení nesnižuje, protože s ústupem zánětlivého procesu v membránách se snižuje jejich propustnost pro léčivo.

Dávky intravenózních antibiotik pro bakteriální meningitidu

	Dávkování
Antibiotikum	Děti	Dospělí
Ceftriaxon	50 mg/kg každých 12 hodin	2 g každých 12 hodin
Cefotaxim	50 mg/kg	2 g každých 4–6 hodin
Ceftazidim	50 mg/kg každých 8 hodin	2 g každých 8 hodin
Cefepim	2 g každých 12 hodin	2 g/z 8–12 h
Ampicilin	75 mg/kg	2–3 g každé 4 hodiny
Penicilin G	4 miliony kusů za 4 hodiny	4 miliony kusů za 4 hodiny
Nafcilin a oxacilin	50 mg/kg	2 g každé 4 hodiny
Vankomycin	15 mg/kg	500–750 mg každých 6 hodin
Gentamicin a tobramycin	2,5 mg/kg	2 mg/kg každých 8 hodin
Amikacin	10 mg/kg	7,5 mg/kg každých 12 hodin
Rifampin	6,7 mg/kg	600 mg každých 24 hodin
Chloramfenikol	25 mg/kg	1 g každých 6 hodin

Je třeba sledovat funkci ledvin.

Symptomatická terapie je zaměřena na normalizaci tělesné teploty, zastavení otoků, úpravu elektrolytových poruch, křečí a šoku. Při podezření na Waterhouse-Friderichsenův syndrom se předepisují vysoké dávky hydrokortizonu (100 až 200 mg intravenózně každé 4 hodiny nebo kontinuální infuzí po počátečním bolusu); absence údajů o koncentraci hormonu v krvi není důvodem k odložení léčby.

V závažných případech mozkového edému se kontroluje množství podávaných tekutin a k prevenci centrální a transtentoriální herniace se předepisuje kontrolovaná hyperventilace (PaCO2, 25-30 mm Hg), mannitol (0,25-1,0 g/kg IV) a dexamethason (4 mg IV každé 4 hodiny); monitoruje se intrakraniální tlak. Pokud se komory zvětší, zahájí se monitorování intrakraniálního tlaku a komory se drenují k odstranění _{přebytečného} mozkomíšního moku, ale prognóza je obvykle nepříznivá.

U malých dětí je v případě subdurálního výpotku nutné tekutinu odstraňovat opakovanými denními subdurálními punkcemi skrz lebeční stehy. Množství mozkomíšního moku odebíraného z každé strany by nemělo překročit 20 ml/den, aby se zabránilo posunutí mozkové hmoty. Pokud výpotek i přes punkce přetrvává 3–4 týdny, je indikován chirurgický zákrok s případnou excizí subdurální membrány.

V případě těžké meningokokové meningitidy je vhodné předepsat drotrekogin alfa (aktivovaný protein C) k účinnému potlačení zánětlivé reakce. Pokud se na pozadí meningitidy vyvine sepse, riziko intrakraniálního krvácení prudce stoupá, bez ohledu na to, zda pacient drotrekogin alfa dostává či nikoli.

Prevence akutní bakteriální meningitidy

Všem dětem se doporučuje očkování 7valentní pneumokokovou konjugovanou vakcínou, která pokrývá více než 80 % mikroorganismů způsobujících meningitidu. Standardní vysoce účinná vakcína proti Haemophilus se podává ve věku dvou měsíců. Kvadrivalentní meningokoková vakcína se podává dětem s imunodeficiencí nebo funkční asplenií od dvou let věku; dále se očkují cestovatelé do endemických oblastí a laboratorní zdravotnický personál, který v denní praxi přímo pracuje se vzorky meningokoků. Je vhodné očkovat meningokokovou vakcínou i studenty žijící na kolejích a brance ozbrojených sil.

Aby se omezil přenos vzduchem, je pacient s meningitidou umístěn do speciálního boxu s respirační izolací po dobu alespoň prvních 24 hodin. Používají se rukavice, roušky a lékařské pláště. Postexpoziční profylaxe by měla být prováděna u rodinných příslušníků pacienta, zdravotnického personálu a dalších osob, které byly s pacientem v blízkém kontaktu. V případě meningokokové meningitidy spočívá v imunizaci meningokokovou vakcínou (k prevenci šíření) a perorálním rifampicinem po dobu 48 hodin (dospělí - 600 mg 2krát denně; děti - 10 mg/kg 2krát denně; novorozenci - 5 mg/kg 2krát denně). Alternativně je povolena jednorázová intramuskulární injekce ceftriaxonu (dospělí - 250 mg; děti - 125 mg) nebo jednorázová dávka 500 mg ciprofloxacinu perorálně (pouze pro dospělé). Pro prevenci hemofilní infekce se rifampicin užívá perorálně v dávce 20 mg/kg jednou denně (ale ne více než 600 mg/den) po dobu 4 dnů. Neexistuje shoda ohledně zavádění postexpoziční profylaxe u malých dětí (do 2 let) v mateřských školách a jeslích. Po kontaktu s pneumokokovou infekcí se chemoprofylaxe obvykle neprovádí.