Aseptická meningitida

Aseptická meningitida je zánět mozkových blan s lymfocytární pleocytózou v mozkomíšním moku za nepřítomnosti patogena podle výsledků biochemické bakteriologické studie mozkomíšního moku.

Nejčastější příčinou aseptické meningitidy jsou viry, další příčiny mohou být infekční i neinfekční. Onemocnění se projevuje horečkou, bolestí hlavy a meningeálními příznaky. Aseptická meningitida virové etiologie obvykle sama odezní. Léčba je symptomatická.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Co způsobuje aseptickou meningitidu?

Aseptická meningitida se vyvíjí pod vlivem infekčních (například rickettsie, spirochety, paraziti) a neinfekčních příčin (například intrakraniální nádory a cysty, chemoterapeutika, systémová onemocnění).

Enteroviry, především viry ECHO a Coxsackie, jsou převládajícími původci. Příušnice jsou v mnoha zemích běžným původcem; ve Spojených státech se staly vzácnými díky očkovacím programům. Enteroviry a příušnice se získávají dýchacím nebo gastrointestinálním traktem a šíří se hematogenně. Mollaretova meningitida je benigní serózní recidivující meningitida charakterizovaná přítomností velkých atypických monocytů (dříve považováných za endoteliální buňky) v mozkomíšním moku; za příčinu se předpokládá virus herpes simplex typu II nebo jiné viry. Viry, které způsobují encefalitidu, obvykle způsobují také mírnou serózní meningitidu.

Některé bakterie, zejména spirochety (původci syfilisu, lymské boreliózy a leptospirózy) a rickettsie (původci tyfu, skvrnité horečky Skalistých hor a ehrlichiózy), mohou také působit jako původci aseptické meningitidy. Patologické změny v mozkomíšním moku mohou být přechodné nebo přetrvávající. U řady bakteriálních infekčních onemocnění - mastoiditidy, sinusitidy, mozkového abscesu a infekční endokarditidy - jsou pozorovány reaktivní změny v mozkomíšním moku charakteristické pro aseptickou meningitidu. K tomu dochází v důsledku skutečnosti, že generalizovaný zánětlivý proces vyvolává rozvoj systémové vaskulitidy a reaktivní pleocytózy v mozkomíšním moku i v nepřítomnosti bakterií.

Příčiny aseptické meningitidy

Infekce	Příklady
Bakteriální	Brucelóza, onemocnění kočičího škrábnutí, Whippleova choroba mozku, leptospiróza, lymská borelióza (neuroborelióza), lymfogranuloma venereum, mykoplazmatická infekce, rickettsiózní infekce, syfilis, tuberkulóza
Postinfekční hypersenzitivní reakce	Možné u mnoha virových infekcí (např. spalničky, zarděnky, neštovice, kravské neštovice, plané neštovice)
Virový	Plané neštovice; virus Coxsackie, virus ECHO; dětská obrna; horečka západního Nilu; východní a západní koňská encefalitida; virus herpes simplex; infekce HIV, cytomegalovirová infekce; infekční hepatitida; infekční mononukleóza; lymfocytární choriomeningitida; příušnice; encefalitida St. Louis
Plísňové a parazitární	Amébóza, kokcidioidomykóza, kryptokokóza, malárie, neurocysticerkóza, toxoplazmóza, trichinóza

Neinfekční

Léky	Azathioprin, karbamazepin, ciprofloxacin, cytosin arabinoside (vysoká dávka), imunoglobulin, muromonab CD3, isoniazid, NSAID (ibuprofen, naproxen, sulindak, tolmetin), monoklonální protilátka 0KT3, penicilin, fenazopyridin, ranitidin, trimethoprim-sulfamethoxazol
Léze mozkových plen	Behcetova choroba s postižením nervového systému, únik intrakraniálního epidermoidního tumoru nebo kraniofaryngeomového výpotku do mozkomíšního moku, meningeální leukémie, nádory dura mater, sarkoidóza
Parameningeální procesy	Nádor na mozku, chronická sinusitida nebo otitida, roztroušená skleróza, mrtvice
Reakce na endolumbální podání léku	Vzduch, antibiotika, chemoterapeutika, spinální anestetika, iofendilát, jiná barviva
Reakce na zavedení vakcíny	Pro mnohé, zejména pro černý kašel, vzteklinu a neštovice
Ostatní	Olověná meningitida, Mollaretova meningitida

„Aseptický“ v tomto kontextu označuje případy, kdy bakterie nejsou detekovány běžnou bakterioskopií a kultivací. Mezi tyto případy patří některé bakteriální infekce.

Houby a prvoci mohou způsobit hnisavou meningitidu s rozvojem sepse a změnami v mozkomíšním moku, charakteristickými pro bakteriální meningitidu, s tím rozdílem, že patogeny nejsou bakterioskopicky detekovány z obarveného nátěru, a proto jsou zařazeny do této kategorie.

Mezi neinfekční příčiny zánětu meningeálních váčků patří infiltrace nádoru, ruptura obsahu intrakraniální cysty do mozkomíšního moku, endolumbální podání léků, otrava olovem a podráždění kontrastními látkami. Reaktivní zánět se může vyvinout jako hypersenzitivní reakce na systémové podání léků. Nejčastější hypersenzitivní reakce jsou způsobeny NSAID (zejména ibuprofenem), antimikrobiálními látkami (zejména sulfonamidy) a imunomodulátory (intravenózní imunoglobuliny, monoklonální protilátky, cyklosporin, vakcíny).

Příznaky aseptické meningitidy

Aseptická meningitida po premorbidním chřipkovém syndromu (bez rýmy) se projevuje horečkou a bolestí hlavy. Meningeální příznaky jsou méně výrazné a rozvíjejí se pomaleji než u akutní bakteriální meningitidy. Celkový stav pacienta je uspokojivý, převládají systémové nebo nespecifické příznaky. Ložiskové neurologické příznaky chybí. U pacientů s neinfekčním zánětem mozkových blan je tělesná teplota obvykle normální.

Diagnóza aseptické meningitidy

Podezření na aseptickou meningitidu existuje při přítomnosti horečky, bolesti hlavy a meningeálních příznaků. Před provedením lumbální punkce je nutné provést CT nebo MRI lebky, zejména při podezření na prostorově zabírající intrakraniální proces (při přítomnosti fokálních neurologických příznaků nebo edému optického disku). Změny v mozkomíšním moku u aseptické meningitidy se projevují mírným nebo významným zvýšením intrakraniálního tlaku a lymfocytární pleocytózou v rozmezí od 10 do více než 1000 buněk/μl. Na samém začátku onemocnění lze detekovat malý počet neutrofilů. Koncentrace glukózy v mozkomíšním moku je v normálních mezích, bílkoviny jsou v normálních mezích nebo mírně zvýšeny. K identifikaci viru se provádí PCR se vzorkem mozkomíšního moku, zejména Mollaretova meningitida se potvrzuje detekcí DNA viru herpes simplex typu II ve vzorku mozkomíšního moku. Reaktivní aseptická meningitida na podávání léků je diagnózou vylučující. Diagnostický algoritmus je formován na základě klinických a anamnestických údajů, což zahrnuje cílené vyhledávání mezi řadou možných patogenů (rickettsióza, lymská borelióza, syfilis atd.).

Diferenciální diagnostika bakteriální meningitidy, která vyžaduje urgentní specifickou léčbu, a aseptické meningitidy, která ji nevyžaduje, je někdy problematická. Detekce i drobné neutrofilie v mozkomíšním moku, která je v časném stádiu virové meningitidy přijatelná, by měla být interpretována ve prospěch časného stádia bakteriální meningitidy. Parametry mozkomíšního moku jsou podobné i v případech částečně léčené bakteriální meningitidy a aseptické meningitidy. Zástupci Listeria spp. se na jedné straně prakticky neidentifikují bakterioskopií Gramova barveného nátěru, na druhé straně však vyvolávají monocytární reakci v mozkomíšním moku, což by mělo být interpretováno spíše ve prospěch aseptické než bakteriální meningitidy. Je dobře známo, že tuberkulózní bacil je bakterioskopicky velmi obtížně detekovatelný a že změny parametrů mozkomíšního moku u tuberkulózy jsou téměř identické se změnami u aseptické meningitidy; pro ověření diagnózy tuberkulózní meningitidy se však spoléhají na výsledky klinického vyšetření, stejně jako na zvýšenou hladinu proteinu a mírně sníženou koncentraci glukózy v mozkomíšním moku. Idiopatická intrakraniální hypertenze se někdy projevuje pod rouškou aseptické meningitidy.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Léčba aseptické meningitidy

Ve většině případů je diagnóza aseptické meningitidy zřejmá, terapeutický algoritmus zahrnuje povinnou rehydrataci, úlevu od bolesti a podávání antipyretik. Pokud se vyšetřením nepodaří zcela vyloučit možnost listeriózy, částečně léčené nebo časné bakteriální meningitidy, jsou pacientovi předepsána antibiotika účinná proti tradičním patogenům bakteriální meningitidy, dokud nejsou k dispozici konečné výsledky vyšetření mozkomíšního moku. V případě reaktivní aseptické meningitidy obvykle vede vysazení léku, který ji vyvolal, k rychlé úlevě od příznaků. K léčbě Mollaretovy meningitidy se předepisuje acyklovir.