Léčba meningitidy

Před zahájením léčby meningitidy by pacienti s podezřením na diagnózu měli podstoupit lumbální punkci (hlavní metoda pro potvrzení diagnózy).

Léčba virové meningitidy

Vzhledem k tomu, že virová meningitida je považována za onemocnění, které neohrožuje život, antivirová terapie se používá velmi střídmě. Indikacemi pro použití antivirových léků jsou závažné komplikace nebo relaps meningitidy. K léčbě meningitidy způsobené virem herpes simplex se acyklovir používá v dávce 10 mg/kg každých 8 hodin u dospělých a 20 mg/kg každých 8 hodin u dětí. K léčbě meningitidy způsobené enteroviry se používá pleconaril, nízkomolekulární inhibitor pikonavirů. Je třeba poznamenat, že jeho klinické studie stále probíhají, protože malé klinické studie zaznamenaly jeho pozitivní vliv na délku trvání bolesti hlavy ve srovnání s placebem.

Léčba virové meningoencefalitidy

V současné době existují antivirové léky, které jsou účinné proti herpes virům typu 1 a 2, viru herpes zoster, cytomegaloviru a HIV. Užívání acykloviru (10 mg/kg u dospělých a 20 mg/kg u dětí každých 8 hodin intravenózně) po dobu 21 dnů významně snížilo úmrtnost pacientů s generalizovanou herpetickou infekcí a herpetickou encefalitidou ze 70 % na 40 %. Stupeň neurologických poruch u přeživších pacientů se snížil z 90 % na 50 %. Nebylo možné přesně odhadnout neúčinnost acykloviru, ale předpokládá se, že se pohybuje kolem 5 %.

Kombinované užívání acykloviru (10 mg/kg u dospělých a 20 mg/kg u dětí každých 8 hodin intravenózně) po dobu 21 dnů a specifického imunoglobulinu proti viru herpes zoster výrazně snížilo výskyt komplikací u novorozenců a imunosuprimovaných pacientů. Navzdory nedostatku spolehlivých důkazů o vysoké účinnosti acykloviru v případě encefalitidy se obvykle používá v každodenní praxi.

Ganciklovir (5 mg/kg intravenózně každých 12 hodin po dobu 14 dnů, poté 5 mg/kg intravenózně každých 24 hodin) a foskarnet sodný (90 mg/kg intravenózně každých 12 hodin po dobu 14 dnů, poté 90 mg/kg intravenózně každých 24 hodin) se používají k léčbě cytomegalovirové encefalitidy u pacientů infikovaných HIV, ačkoli dosud neexistují spolehlivé důkazy o účinnosti. Kromě toho není jasné, zda je možný pozitivní účinek léčby spojen s potlačením virového účinku na centrální nervový systém, s pozitivním vlivem na funkci imunitního systému (snížení virové nálože) nebo se snížením negativního dopadu oportunních infekcí.

Neexistují spolehlivé údaje o účinnosti imunomodulační terapie u pacientů s virovou encefalitidou. V praxi se někteří lékaři snaží používat imunomodulátory k omezení destrukce centrálního nervového systému T-buňkami s cytotoxickou aktivitou. Autoři zpravidla poukazují na účinnost metody, kterou vyvinuli, a bohužel neuvádějí počet případů neúčinného použití a iatrogenních komplikací, které vznikají během léčby a které mohou také vést k nepříznivému výsledku infekce.

Léčba bakteriální meningitidy a meningoencefalitidy

Doporučení pro léčbu bakteriálních infekcí centrálního nervového systému byla opakovaně revidována, což souvisí s měnící se epidemiologickou situací, změnami v etiologické struktuře patogenů a jejich citlivosti na antibiotika. Aktuální doporučení pro léčbu bakteriálních infekcí centrálního nervového systému jsou uvedena v tabulkách. Úroveň důkazů pro režimy antimikrobiální terapie je uvedena v závorkách.

Doporučení pro antimikrobiální léčbu hnisavé meningitidy na základě věku pacienta a souběžné patologie

Predisponující faktor	Nejpravděpodobnějším původcem	Antimikrobiální terapie
Stáří
	Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Listeria monocytogenes, Klebsiella spp.	Ampicilin + cefotaxim, ampicilin + aminoglykosidy
1–23 měsíců	Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, S. agalactiae, Haemophilus influenzae, E. coli	Cefalosporiny 3. generace ab
2–50 let	N. meningitidis, S. pneumoniae	Cefalosporiny 3. generace ab
>50 let	S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes, aerobní gramnegativní tyčinky	Cefalosporiny 3. generace + ampicilin ab
Typ patologie
Zlomenina základny	S. pneumoniae H. influenzae, β-hemolytické streptokoky skupiny A	Cefalosporiny 3. generace
Penetrující traumatické poranění mozku	Staphylococcus aureus, koaguláza-negativní stafylokoky (zejména Staphylococcus epidermidis), aerobní gramnegativní bakterie (včetně Pseudomonas aeruginosa)	Cefepim, ceftazidim, meropenem
Po neurochirurgických operacích	Aerobní gramnegativní bakterie (včetně P. aeruginosa), S. aureus, koaguláza-negativní stafylokoky (zejména S. epidermidis)	Cefepim + vankomycin/linezolid, ceftazidim + vankomycin/linezolid meropenem + vankomycin/linezolid
Zkraty CNS	Koaguláza-negativní stafylokoky (zejména S. epidermidis), S. aureus, aerobní gramnegativní bakterie (včetně Pseudomonas aeruginosa) Propionibacterium acnes	Cefepim + vankomycin/linezolid B, ceftazidim + vankomycin/linezolid B, meropenem + vankomycin/linezolid B

• a - ceftriaxon nebo cefotaxim,
• b - někteří odborníci doporučují další užívání rifampicinu,
• c - monoterapie vankomycinem může být předepsána novorozencům a dětem, pokud Gramovo barvení neodhalí gramnegativní mikroby

Úloha vankomycinu/linezolidu

V léčebných režimech primární komunitní bakteriální meningitidy se používají léky k potlačení multirezistentního Streptococcus pneumoniae, protože v případě rezistence S. pneumoniae na benzylpenicilin jsou cefalosporiny 3. generace nejvhodnějším léčebným režimem. Vzhledem k tomu, že epidemiologické údaje o významu multirezistentního S. pneumoniae v etiologické struktuře bakteriální meningitidy nebyly dostatečně prozkoumány, je vhodnost zařazení vankomycinu do režimů počáteční terapie u této skupiny pacientů odůvodněna mimořádným významem adekvátní počáteční terapie. Podle některých domácích autorů je však frekvence výskytu multirezistentního S. pneumoniae v etiologické struktuře bakteriální meningitidy nižší než 1 %, což zpochybňuje vhodnost použití vankomycinu v oblastech, kde existují informace o nízkém výskytu těchto pneumokokových kmenů.

Při léčbě sekundární meningitidy spojené s traumatickým poraněním mozku (TBI) nebo neurochirurgickými operacemi se vankomycin/linezolid používá proti stafylokokům rezistentním na oxacilin. Překonání tohoto typu rezistence pomocí β-laktamových antibiotik (peniciliny, cefalosporiny, karbapenemy) je nemožné a použití vankomycinu by mělo být považováno za vynucené opatření. U kmenů stafylokoků citlivých na meticilin je klinická účinnost β-laktamových antibiotik výrazně vyšší, proto je vhodné používat tuto skupinu, primárně oxacilin, a vankomycin by měl být vysazen.

Doporučení pro antimikrobiální léčbu bakteriální meningitidy na základě mikrobiologických dat a testování citlivosti na antibiotika

Budič, citlivost

Standardní terapie

Alternativní terapie

Streptococcus pneumoniae

MIC benzylpenicilinu	Benzylpenicilin nebo ampicilin	Cefalosporiny 3. generace a chloramfenikol
MIC benzylpenicilinu 0,1–1,0 μg/ml	Cefalosporiny 3. generace	Cefepim, meropenem
MIC benzylpenicilinu >2,0 μg/ml	Vankomycin + cefalosporiny 3. generace prům	Fluorochinolony g
MIC cefotaximu nebo ceftriaxonu > 1 mcg/ml	Vankomycin + cefalosporiny 3. generace	Fluorochinolony g

Neisseria meningitidis

MIC benzylpenicilinu	Benzylpenicilin nebo ampicilin	Cefalosporiny 3. generace a chloramfenikol
MIC benzylpenicilinu 0,1–1,0 mcg/ml	Cefalosporiny 3. generace	Chloramfenikol, fluorochinolony, meropenem
Listeria monocytogenes	Benzylpenicilin nebo ampicilin D	Ko-trimoxazol meropenem
Streptococcus agalactiae	Benzylpenicilin nebo ampicilin D	Cefalosporiny 3. generace
Escherichia coh a další enterobakterie čeledi Hedgehog	Cefalosporiny 3. generace (AP)	Fluorochinolony meropenem, kotrimoxazol, ampicilin
Pseudomonas aeruginosa f.	Cefepim nebo ceftazidim (AP)	Ciprofloxacin d meropenem d

Haemophilus influenzae

Bez produkce β-laktamázy	Ampicilin	Cefalosporiny 3. generace, cefepim, chloramfenikol, fluorochinolony
S produkcí ß-laktamázy	Cefalosporiny (AI) 3. generace	Cefepim, chloramfenikol, fluorochinolony

Zlatý stafylokok

Citlivý na oxacilin	Oxacilin	Meropenem
Rezistentní vůči oxacilinu nebo methicilinu	Vankomycin e	Linezolid, rifampicin, kotrimoxazol
Staphylococcus epidermidis	Vankomycin e	Linezolid

Enterococcus spp.

Citlivý na ampicilin	Ampicilin + gentamicin
Rezistentní na ampicilin	Vankomycin + gentamicin
Rezistentní vůči ampicilinu a vankomycinu	Linezolid

• a - ceftriaxon nebo cefotaxim,
• b - kmeny citlivé na ceftriaxon a cefotaxim,
• c - pokud je MIC ceftriaxonu > 2 mcg/ml, lze dodatečně předepsat rifampicin,
• g - moxifloxacin,
• d - aminoglykosidy mohou být navíc předepsány,
• e - rifampicin může být předepsán dodatečně,
• f - výběr léku pouze na základě testování citlivosti kmene in vitro

Dávky antibiotik pro bakteriální meningitidu

Antimikrobiální lék	Denní dávka, dávkovací interval
	Novorozenci, věk, dny		Děti	Dospělí
	0–7	8–28
Amikacin b	15–20 mg/kg (12)	30 mg/kg (8)	20–30 mg/kg (8)	15 mg/kg (8)
Ampicilin	150 mg/kg (8)	200 mg/kg (6-8)	300 mg/kg (6)	12 g (4)
Vankomycin	20–30 mg/kg (8–12)	30–45 mg/kg (6–8)	60 mg/kg (6)	30–45 mg/kg (8–12)
Gatifloxacin				400 mg (24) g
Gentamicin B	5 mg/kg (12)	7,5 mg/kg (8)	7,5 mg/kg (8)	5 mg/kg (8)
Chloramfenikol	25 mg/kg (24)	50 mg/kg (12–24)	75–100 mg/kg (6)	4–6 g (6)“
Linezolid	Žádná data	10 mg/kg (8)	10 mg/kg (8)	600 mg (12)
Meropenem			120 mg/kg (8)	6 g (8)
Moxifloxacin				400 mg (24) g
Oxacilin	75 mg/kg (8-12)	150–200 mg/kg (6–8)	200 mg/kg (6)	9–12 g (4)
Benzylpenicilin	0,15 milionu jednotek/kg (8–12)	0,2 milionu jednotek/kg (6-8)	0,3 milionu jednotek/kg (4-6)	24 milionů kusů (4)
Pefloxacin				400–800 mg (12)
Rifampicin		10–20 mg/kg (12)	10–20 mg/kg (12–24)d	600 mg (24)
Tobramycin b	5 mg/kg (12)	7,5 mg/kg (8)	7,5 mg/kg (8)	5 mg/kg (8)
Co-trimoxazol e			10–20 mg/kg (6–12)	10–20 mg/kg (6–12)
Cefepim			150 mg/kg (8)	6 g (8)
Cefotaxim	100–150 mg/kg (8–12)	150–200 mg/kg (6–8)	225–300 mg/kg (6–8)	B-12 g (4-6)
Ceftazidim	100–150 mg/kg (8–12)	150 mg/kg (8)	150 mg/kg (8)	6 g (B)
Ceftriaxon			80–100 mg/kg (12–24)	4 g (12–24)
Ciprofloxacin				800–1200 mg (8–12)

• a - u kojenců s nízkou porodní hmotností (
• b - je nutné sledovat maximální a zbytkové koncentrace v plazmě,
• - maximální dávka se doporučuje u pacientů s pneumokokovou meningitidou,
• g - nejsou k dispozici žádné údaje o optimálním dávkování u pacientů s bakteriální meningitidou,
• d - maximální denní dávka 600 mg,
• e - dávka je založena na množství trimethoprimu,
• g - udržovat zbytkovou koncentraci 15-20 mcg/ml 

Délka antibakteriální léčby meningitidy

Optimální délka léčby není známa a pravděpodobně souvisí s charakteristikami mikro- a makroorganismu. Obvykle je délka léčby meningokokové meningitidy 5-7 dní, meningitidy způsobené H. influenzae 7-10 dní, pneumokokové meningitidy 10 dní. U pacientů bez poruch imunity a listeriózní etiologie meningitidy 14 dní, při imunosupresi 21 dní, stejná délka se doporučuje u meningitidy způsobené gramnegativní flórou. Obecným pravidlem pro odůvodněné ukončení antibakteriální terapie je sanitace mozkomíšního moku, snížení cytózy pod 100 buněk na 1 μl a její lymfocytární povaha. Výše uvedená doporučení ohledně délky léčby antibakteriální terapií je racionální používat pouze v případech, kdy bylo antibiotikum účinné proti následně izolovanému patogenu předepsáno bezprostředně po diagnostikování infekce a byla pozorována stabilní pozitivní klinická dynamika onemocnění. V případě komplikací edému a dislokace mozku, ventrikulitidy, intracerebrálního krvácení a ischemického poškození, které omezují účinnost podávání antibiotik do místa infekčního zánětu, je délka trvání antibakteriální terapie stanovena na základě kombinace klinických a laboratorních údajů konziliem specialistů s dostatečnými zkušenostmi k zodpovědnému rozhodnutí.

Zpoždění v předepisování antibakteriálních léků

Z etických důvodů nebyly provedeny speciální studie. Při studiu výsledků léčby pacientů s atypickými klinickými projevy bakteriální meningitidy se však ukázalo, že opožděná diagnóza a léčba vedly ke zhoršení stavu a zvýšení úmrtnosti. Výskyt komplikací a úmrtnost byly také spojeny s věkem, přítomností imunologických poruch a úrovní zhoršeného vědomí v době diagnózy. Samostatně je třeba poznamenat, že předepisování léků neúčinných proti infekčnímu agens v empirickém terapeutickém režimu by mělo být zvažováno jako jedna z možností oddálení předepisování antibakteriálních léků.

Použití originálních a generických antibakteriálních léků k léčbě bakteriální meningitidy. Meningitida je život ohrožující stav a antibakteriální terapie je považována za základ účinné léčby. Všechny výše uvedené režimy antibakteriální terapie byly studovány s použitím originálních léků. Vznik možnosti použití generických léků může významně snížit náklady spojené s užíváním antibiotik. Stanovení citlivosti flóry na účinnou látku antibakteriálních léků in vitro vytváří iluzi stejné účinnosti všech léků, které ji obsahují. Nebyly však provedeny žádné studie o srovnávací účinnosti originálních a generických léků. Léky s nechráněnými obchodními názvy lze proto z různých důvodů používat pouze v případě, že na trhu nejsou originální léky.

Seznam obchodních (chráněných) názvů a odpovídajících mezinárodních nechráněných názvů

Mezinárodní nechráněný název	Původní obchodní název	Alternativa z důvodu absence původního léku na trhu
Amikacin	Amikin
Vankomycin	Vankocin	Editsin
Gentamicin		Domácí analog
Linezolid	Zyvox
Meropenem	Meronem
Moxifloxacin	Avelox
Cefepim	Maxipim
Cefotaxim	Claforan
Ceftazidim	Fortum
Ceftriaxon	Rocephin

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Dexamethason v léčbě bakteriální meningitidy

Účinnost glukokortikoidů byla prokázána z hlediska snížení neurologických komplikací (ztráta sluchu) u dětí s meningitidou způsobenou H. influenzae a snížení úmrtnosti u dospělých s meningitidou způsobenou S. pneumoniae. Doporučuje se užívat dexamethason v dávce 0,15 mg/kg každých 6 hodin po dobu 4 dnů. Je třeba mít na paměti, že dexamethason pomáhá snižovat zvýšený průnik antibiotik do subarachnoidálního prostoru v důsledku zánětu.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]