Léčba meningitidy

Před léčbou meningitidy by pacienti s předpokládanou diagnózou měli podstoupit spinální punkci (hlavní metodu potvrzení diagnózy).

Léčba virové meningitidy

Vzhledem k tomu, že virové meningitida je považována za život ohrožující onemocnění, antivirová terapie je velmi omezená. Indikace pro použití antivirových léčiv jsou závažné komplikace nebo recidivy meningitidy. Pro léčbu meningitidy způsobené virem herpes simplex je aciclovir podáván v dávce 10 mg / kg po 8 hodinách u dospělých a 20 mg / kg za 8 hodin u dětí. Pro léčbu meningitidy způsobené enterovirusy změňte plexonil - nízkomolekulární inhibitor pikonavirů. Je třeba poznamenat, že jeho klinické studie pokračují, protože v malých klinických studiích byl zaznamenán jeho pozitivní účinek na délku bolesti hlavy ve srovnání s placebem.

Léčba virové meningoencefalitidy

V současné době existují antivirové léky, které jsou účinné proti herpesvirusům typu 1 a typu 2, viru herpes zoster, cytomegaloviru a HIV. Použití acykloviru (10 mg / kg u dospělých a 20 mg / kg u dětí v průběhu 8 h i.v.) po dobu 21 dnů významně snížilo úmrtnost pacientů s herpes generalizované infekce a herpetickou encefalitidu u 70% až 40%. Stupeň neurologického poškození u přeživších pacientů se snížil z 90% na 50%. Nebylo možné přesně posoudit neúčinnost acykloviru, odhaduje se, že je asi 5%.

Kombinované použití acykloviru (10 mg / kg u dospělých a 20 mg / kg u dětí v průběhu 8 h i.v.) po dobu 21 dní a specifický imunoglobulin proti viru herpes zoster výrazně snížil výskyt neonatálních komplikací u dětí ve věku a se sníženou imunitou. Přes nedostatek spolehlivých důkazů o vysoké účinnosti acycloviru v případě encefalitidy, obvykle se používá v každodenní praxi.

Pro léčbu cytomegalovirové encefalitidy u pacientů infikovaných HIV, se používá ganciklovir (5 mg / kg intravenózně každých 12 hodin po dobu 14 dnů, pak se 5 mg / kg iv po 24 hodinách) a foscarnet sodný (90 mg / kg intravenózně každých 12 hodin po dobu 14 dnů a 90 mg / kg iv po 24 hodinách), i když významný důkaz účinnosti dosud ne. Kromě toho je jasné, co možné pozitivní účinky spojené s léčbou virové potlačení vlivu na CNS, pozitivní účinky na funkci imunitního systému (snížení virové zátěže) nebo sníží negativní dopad oportunních infekcí.

Neexistují spolehlivé údaje o účinnosti imunomodulační terapie u pacientů s virovou encefalitidou. V praxi se někteří lékaři snaží použít imunomodulátory k omezení destrukce CNS T buňkami s cytotoxickou aktivitou. Typicky, autoři ukazují účinnost metody vyvinuté nimi a bohužel neuvádějí počet případů neúčinného uplatňování a iatrogenní komplikací během léčby, což může rovněž vést k nežádoucím účinkem infekce.

Léčba bakteriální meningitidy a meningoencefalitidy

Doporučení týkající se léčby bakteriálních infekcí centrálního nervového systému byla opakovaně přezkoumána, což je spojeno s měnící se epidemiologickou situací, změnou etiologické struktury patogenů a jejich citlivosti na antibiotika. Moderní doporučení pro léčbu bakteriálních infekcí CNS jsou uvedeny v tabulkách. Úrovně důkazů režimů antimikrobiální terapie jsou uvedeny v závorkách.

Doporučení pro antimikrobiální léčbu purulentní meningitidy na základě věku pacientů a souběžné patologie

Předisponující faktor	Nejpravděpodobnější příčinný činitel	Antimikrobiální terapie
Věk
<1 měsíc	Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Listeria monocytogenes, Klebsiella spp.	Tsefotaksim ampicillin, ampicillin, aminoglikozidı
1-23 měsíců	Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, S. Agalactiae, Haemophilus influenzae, E. Coli	Cefalosporiny třetí generace ab
2-50 let	N. Meningitidis, S. Pneumoniae	Cefalosporiny třetí generace ab
> 50 let	S. Pneumoniae, N. Meningitidis, L. Monocytogenes, aerobní gramnegativní tyčinky	Tsefalosporinы 3 je generace + ampitsillin ab
Typ patologie
Zlomenina základny	S. Pneumoniae H. Influenzae, ß-hemolytické streptokoky skupiny A	Třetí generace cefalosporinů
Penetrační kraniocerebrální poranění	Staphylococcus aureus, koaguláza-negativní stafylokoky (zejména Staphylococcus epidermidis), aerobní gramnegativní bakterie (včetně Pseudomonas aeruginosa)	Cefepimu, ceftazidimu, meropenemu
Po neurochirurgických operacích	Aerobní gramnegativní bakterie (včetně P. Aeruginosa), S. Aureus, koaguláza-negativní stafylokoky (zejména S. Epidermidis)	Cefepim + vankomycin / linezolid, ceftazidim + vankomycin / linezolid meropenem + vankomycin / linezolid
Zkraty CNS	Koaguláza-negativní stafylokoky (zejména S. Epidermidis), S. Aureus, aerobní gram-negativní bakterie (včetně Pseudomonas aeruginosa), Propionibacterium acnes	Cefepim + vankomycin / linezolid ve, vankomycin + ceftazidim / linezolid ve meropenemu + vankomycin / linezolid ve

• a - ceftriaxon nebo cefotaxim,
• b - někteří odborníci doporučují přidání rifampicinu,
• in - novorozenci a děti, může být předepsána monoterapie s vankomycinem, pokud barvení Gramem nezjistí gramnegativní mikroby

Role vankomycinu / linezolidu

Primární způsoby léčení komunitních získané bakteriální meningitidou léků používaných k potlačení multirezistentních Streptococcus pneumoniae, od přítomnosti S. Pneumoniae odolné vůči cefalosporinům benzylpenicilin 3. Generace - maximální režimu adekvátní léčbu. Vzhledem k tomu, že epidemiologické údaje o významu více léčivům odolným S. Pneumoniae v etiologické struktuře bakteriální meningitidy není dobře známa, vhodnost, včetně vankomycinu režimy pro počáteční terapie u této skupiny pacientů odůvodnit mimořádnou důležitost přiměřeného počáteční terapii. Avšak podle některých autorů domácí výskytu multirezistentní S. Pneumoniae v etiologické struktuře bakteriální meningitidy je menší než 1%, což vyvolává pochybnosti o užitečnosti vankomycinu v oblastech, kde existuje důkaz o nízkém výskytu pneumokokových kmenů.

Při léčbě sekundárního režimů meningitidy spojené s poraněním hlavy, nebo neurochirurgických operacích vankomycin / linezolidu používané proti stafylokokům mající odolnost vůči oxacilinu. Překonání tohoto druhu odporu pomocí ß-laktamových antibiotik (peniciliny, cefalosporiny, karbapenemy), není možné, a použití vankomycinu je třeba považovat za nouzové opatření. Pokud jde o metitsillinchuvstvitelnyh kmeny stafylokoků klinické účinnosti beta-laktamového antibiotika je výrazně vyšší, a proto je vhodné použít této skupiny, a to zejména oxacilin, vankomycin a měla by být zrušena.

Doporučení pro antimikrobiální léčbu bakteriální meningitidy založené na mikrobiologických údajích a definici citlivosti na antibiotika

Kauza, citlivost

Standardní terapie

Alternativní terapie

Streptococcus pneumoniae

IPC benzylpenicilinu <0,1 μg / ml	Benzylpenicilin nebo ampicilin	Cefalosporiny třetí generace a chloramfenikol
IPC benzylpenicilinu 0-1-1 μg / ml	Cefalosporiny třetí generace a	Cefepim, meropenem
IPC benzylpenicilinu> 2,0 μg / ml	Vancomycin + cefalosporiny 3. Generace av	Ftorkhinolony
MIC cefotaximu nebo ceftriaxonu> 1 μg / ml	Vancomycin + cefalosporiny třetí generace av	Ftorkhinolony

Neisseria meningitidis

IPC benzylpenicilinu <0,1 μg / ml	Benzylpenicilin nebo ampicilin	Cefalosporiny třetí generace a chloramfenikol
IPC benzylpenicilinu 0,1 až 1,0 μg / ml	Cefalosporiny třetí generace a	Chloramfenikol, fluorochinolony meropenem
Listeria monocytogenes	Ampicilin benzylpenicilin nebo d	Co-trimoxazol meropenem
Streptococcus agalactiae	Ampicilin benzylpenicilin nebo d	Třetí generace cefalosporinů
Escherichia coh a další hedgehog Enterobacteriaceae	Cephalosporin 3-G generace (A-P)	Fluorokinolony meropenem, ko-trimoxazol, ampicilin
Pseudomonas aeruginosa g	Cephepimid nebo ceftazidim (A-P)	Ciprofloxacin e meropenem e

Haemophilus influenzae

Bez výroby ß-laktamáz	Ampicilin	Tsefalosporinы 3 generace ho a cefepim chloramfenikol ftorhinolonы
Při výrobě β-laktamáz	Třetí generace cefalosporinů (AI)	Cefepim chloramfenikol, ftorinolon

Staphylococcus aureus

Citlivý na oxacilin	Oxacilin	Meropenem
Odolává oxacilinu nebo meticilinu	Vancomycin e	Linezolid, rifampicin, co-trimoxazol
Staphylococcus epidermidis	Vancomycin e	Linezolid

 Enterococcus spp.

Citlivý na ampicilin	Ampicilinu a gentamicin
Odolný vůči ampicilinu	Vancomycin + gentamicin
Odolný vůči ampicilinu a vankomycinu	Linezolid

• a - ceftriaxon nebo cefotaxim,
• b - kmeny citlivé na ceftriaxon a cefotaxim,
• c - jestliže MIC ceftriaxonu> 2 μg / ml může být navíc předepsáno rifampicin,
• g - moxifloxacin,
• d-aminoglykosidy mohou být navíc předepsány,
• e - Rifampicin může být navíc předepisován,
• g - výběr léku pouze na základě in vitro citlivosti kmene

Dávky antibiotik pro léčbu bakteriální meningitidy

Antimikrobiální přípravek	Denní dávka, interval dávkování
	Novorozenci, věk, dny		Děti	Dospělí
	0-7	8-28
Amikacin b	15-20 mg / kg (12)	30 mg / kg (8)	20-30 mg / kg (8)	15 mg / kg (8)
Ampicilin	150 mg / kg (8)	200 mg / kg (6-8)	300 mg / kg (6)	12 g (4)
Vancomycin f	20-30 mg / kg (8-12)	30-45 mg / kg (6-8)	60 mg / kg (6)	30-45 mg / kg (8-12)
Gatifloxacin				400 mg (24) g
Gentamicin b	5 mg / kg (12)	7,5 mg / kg (8)	7 5 mg / kg (8)	5 mg / kg (8)
Chloramfenikol	25 mg / kg (24)	50 mg / kg (12-24)	75-100 mg / kg (6)	4-6 g (6) "
Linezolid	Žádné informace	10 mg / kg (8)	10 mg / kg (8)	600 mg (12)
Meropenem			120 mg / kg (8)	6 g (8)
Moxifloxacin				400 mg (24) g
Oxacilin	75 mg / kg (8-12)	150 až 200 mg / kg (6-8)	200 mg / kg (6)	9 až 12 g (4)
Benzylpenicilin	0,15 milionu jednotek / kg (8-12)	0,2 milionu jednotek / kg (6-8)	0,3 milionu jednotek / kg (4-6)	24 milionů jednotek (4)
Pefloxacin				400 až 800 mg (12)
Rifampicin		10 až 20 mg / kg (12)	10-20 mg / kg (12-24) g	600 mg (24)
Tobramycin b	5 mg / kg (12)	7,5 mg / kg (8)	7 5 mg / kg (8)	5 mg / kg (8)
Trimoxazolu e			10 až 20 mg / kg (6-12)	10 až 20 mg / kg (6-12)
Cefepim			150 mg / kg (8)	6 g (8)
Cefotaxim	100-150 mg / kg (8-12)	150 až 200 mg / kg (6-8)	225 až 300 mg / kg (6-8)	B-12 g (4-6)
Ceftazidim	100-150 mg / kg (8-12)	150 mg / kg (8)	150 mg / kg (8)	6 g (B)
Ceftriaxon			80 až 100 mg / kg (12-24)	4 g (12-24)
Ciprofloxacin				800-1200 mg (8-12)

• a - u novorozenců s nízkou hmotností (<2000 g) mohou být použity nižší dávky nebo delší intervaly podávání,
• b - je třeba monitorovat vrchol a zbytkové koncentrace v plazmě,
• c - maximální dávka se doporučuje u pacientů s pneumokokovou meningitidou,
• g - nejsou k dispozici údaje o optimálních dávkách u pacientů s bakteriální meningitidou,
• d je maximální denní dávka 600 mg,
• e - dávka na bázi trimethoprimu,
• g - udržujte zbytkovou koncentraci 15-20 μg / ml 

Doba trvání antibiotické léčby meningitidy

Optimální délka není známa, a zdá se, že v souvislosti s funkcemi a mikro mikroorganismu. Typicky, v meningokokovou trvání meningitidy léčby je 5-7 dnů, meningitidě způsobené H. Influenzae, - 7-10 dnů, pro pneumokokových - 10 dní. U pacientů bez poruch imunity a listerioznoy etiologii meningitidy - 14 dní, v přítomnosti imunosuprese - 21 dní, stejné trvání se doporučuje meningitidě způsobené gramnegativními flóry. Obecné pravidlo odůvodněno ukončení antibiotické terapie je považován za hygiena CSF, snížení počtu buněk nižší než 100 buněk na 1 litr a lymfocytární v přírodě. Doporučení pro dobu trvání antibiotické terapie racionálně používá pouze tehdy, když bezprostředně po diagnóze infekce se léčí antibiotiky účinnými proti původce onemocnění vybraného později, a tam byl silný pozitivní klinické dynamika onemocnění. V případě komplikací a otok mozku dislokační ventriculitis, intracerebrální krvácení a ischemické poškození, což omezuje účinnost doručení antibiotika do pařeniště infekčního zánětu, délka antibiotické léčby je stanovena na základě kombinace klinických a laboratorních konzultačních údaje odborníků s dostatečnou zkušeností, aby se odpovědně rozhodovat.

Zpožděný předpis antibakteriálních léků

Zvláštní studie nebyly provedeny z etických důvodů. Nicméně, ve studii o výsledku léčby pacientů s atypickými klinickými projevy bakteriální meningitidy Ukázalo se, že diagnóza zpoždění a léčba vedla ve stavu, vážení a zvýšení míry úmrtnosti komplikací a úmrtnosti v Kromě toho byly spojeny s věkem, přítomnost imunologických poruch a úroveň narušení vědomí v okamžik diagnózy. Samostatně je třeba poukázat na to, že účel na empirické léčby léky, neaktivní proti patogenu infekci, by měla být považována za jednu z variant přiřazení zpoždění antibakteriálních léčiv.

Použití originálních a generických antibakteriálních léčiv pro léčbu bakteriální meningitidy. Meningitida je život ohrožující stav a antibiotická terapie je považována za základ účinného léčení. Všechny výše uvedené režimy antibiotické terapie byly studovány za použití původních léků. Výskyt možnosti použití generických léků může významně snížit náklady spojené s užíváním antibiotik. Stanovení citlivosti flóry na účinnou látku antibakteriálních léčivých přípravků in vitro vytváří iluzi stejné účinnosti všech léčiv, které ji mají ve svém složení. Studie srovnávací účinnosti původních a generických léků však nebyly provedeny. Přípravky s nekomerčními názvy mohou být proto používány pouze při absenci původních výrobků z různých důvodů na trhu.

Seznam obchodů (patentovaných) a odpovídajících mezinárodních nechráněných názvů

Mezinárodní neregistrovaný název	Původní obchodní název	Alternativa pro nedostatek originální drogy na trhu
Amikacin	Amikin
Vancomycin	Vancocin	Edicin
Gentamicin		Domácí analog
Linezolid	Zivoks
Meropenem	Jsme
Moxifloxacin	Aveloks
Cefepim	Maxipime
Cefotaxim	Clotharan
Ceftazidim	Fortum
Ceftriaxon	Rocefin

[1], [2], [3],

Dexamethason v léčbě bakteriální meningitidy

Účinnost glukokortikoidů prokázáno při snižování neurologické komplikace (ztráta sluchu) u dětí s meningitidě způsobené H. Influenzae, a snížit úmrtnost dospělých s meningitidě způsobené S. Pneumoniae. Doporučuje se používat dexamethason v dávce 0,15 mg / kg po 6 hodinách po dobu 4 dnů. Je třeba mít na paměti, že dexamethason snižuje zvýšený průnik antibiotik do subarachnoidálního prostoru je výsledkem zánětu.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12],