Léky na léčbu bolesti hlavy

Léky používané proti bolestem hlavy

Námelové alkaloidy

Námelové alkaloidy se široce používají již více než půl století k úlevě od migrény a klastrové bolesti hlavy a také k její prevenci. Použití těchto léků je založeno především na dlouhodobých klinických zkušenostech, nikoli na výsledcích kontrolovaných studií. Nežádoucí účinky všech námelových alkaloidů jsou podobné, ale u dihydroergotaminu jsou méně časté a méně závažné než u ergotaminu. Seznam nežádoucích účinků zahrnuje nevolnost, zvracení, bolestivé svalové křeče, slabost, akrocyanózu, bolest na hrudi. Kontraindikace: těhotenství, ischemická choroba srdeční a další kardiovaskulární onemocnění, onemocnění periferních cév, anamnéza tromboflebitidy, Raynaudův fenomén, nekontrolovaná arteriální hypertenze, závažná dysfunkce jater a ledvin.

Ergotamin-tartarát je klasický lék na zmírnění migrény a záchvatů klastrové bolesti hlavy. Ergotamin se často vyrábí v kombinaci s dalšími látkami - kofeinem, fenobarbitalem nebo alkaloidy belladony ve formách pro perorální podání, sublingvální nebo jako čípky. Při léčbě migrény je účinná dávka od 0,25 do 2 mg v závislosti na cestě podání. Účinnost ergotaminu je výrazně vyšší při užití na začátku migrenózního záchvatu. Při užívání ergotaminu existuje riziko zneužívání, které může přispět k transformaci epizodických migrenózních záchvatů na chronické denní bolesti hlavy. Velmi vzácně vede zneužívání ergotaminu k rozvoji ergotismu, dávka léku obvykle přesahuje 10 mg týdně. Ergotismus je charakterizován periferní cyanózou, intermitentní klaudikací, nekrózou prstů a infarkty různých orgánů.

Při zastavení záchvatu klastrové bolesti hlavy je vhodnější sublingválně užívat lék (1-2 mg) než perorálně, a to z důvodu rychlejšího nástupu účinku. Po mnoho let byl ergotamin jediným preventivním lékem proti klastrovým bolestem hlavy a používal se v dávce 2-4 mg (perorálně nebo v čípcích). Pacienti s klastrovými bolestmi hlavy ergotamin zpravidla dobře snášejí. Stejně jako jakýkoli vazokonstriktor by však měl být ergotamin mužům starším 40 let předepisován s opatrností.

Dihydroergotamin (DHE) je redukovaná forma námelového alkaloidu dostupná v injekční formě, která má slabší vazokonstrikční účinek na periferní tepny než ergotamin. Až donedávna byl DHE základem neopioidní léčby těžkých migrénových záchvatů. Na rozdíl od ergotaminu může být DHE účinný i při podání během pokročilého migrénového záchvatu. Při intravenózním podání způsobuje DHE menší nevolnost než ergotamin; doporučuje se však podat antiemetikum před injekcí DHE.

K úlevě od migrenózního záchvatu (nemigrénový stav) se DHE předepisuje následovně:

1. na začátku záchvatu - 1-2 mg DHE intramuskulárně nebo subkutánně, do 24 hodin nelze znovu podat více než 3 mg;
2. na pozadí těžkého záchvatu - 5 mg prochlorperazinu nebo 10 mg metoklopramidu intravenózně, po 10-15 minutách podávejte DHE intravenózně v dávce 0,75-1 mg po dobu 2-3 minut;
3. Pokud se záchvat neustoupí do 30 minut, lze znovu podat 0,5 mg DHE intravenózně.

Nejčastějším nežádoucím účinkem DHE je průjem, který lze léčit perorálním difenoxylátem. Kontraindikace intravenózního DHE zahrnují: variantní anginu pectoris, těhotenství, ischemickou chorobu srdeční, nekontrolovanou hypertenzi, onemocnění periferních cév, závažné onemocnění jater a ledvin.

DHE se také používá k úlevě od záchvatů klastrové bolesti hlavy (v dávce 0,5-1,0 mg). Podle dvojitě zaslepené zkřížené studie intranazální podání DHE snížilo závažnost záchvatu, ale nikoli jeho trvání.

Methysergid byl do klinické praxe zaveden v 60. letech 20. století. Byl jedním z prvních léků, které předcházely migréně a klastrovým headache. Schopnost methysergidu snižovat frekvenci, závažnost a trvání migrénových záchvatů byla prokázána ve dvojitě zaslepených kontrolovaných studiích. Doporučená dávka je 2 až 8 mg/den. Methysergid bohužel může způsobit závažné komplikace v podobě retroperitoneální, perikardiální nebo pleurální fibrózy. Vzhledem k tomu, že tyto komplikace mohou být fatální, methysergid se obvykle používá v nejzávažnějších případech migrény, kdy jsou jiná preventivní opatření neúčinná. Fibrotické komplikace jsou v rané fázi reverzibilní, proto se po každých 6 měsících léčby methysergidem doporučuje udělat si 6-8 týdnů přestávku. Mezi časné příznaky retroperitoneální fibrózy patří snížený výdej moči a bolest v zádech nebo dolních končetinách.

Methysergid je účinný u přibližně 70 % pacientů s epizodickou klastrovou bolestí hlavy. Fibrotické komplikace jsou u pacientů s klastrovou bolestí hlavy méně pravděpodobné než u pacientů s migrénou, protože doba podávání léku obvykle nepřesahuje 3 měsíce.

Kromě fibrózy a vedlejších účinků typických pro ergotaminy může methysergid způsobovat depresi, ospalost, závratě a periferní edém.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Antagonisté kalciových kanálů (antagonisté vápníku)

Antagonisté kalciových kanálů (antagonisté vápníku) se používají především k léčbě hypertenze a vazospasmu. Původně byly navrženy k léčbě migrénových záchvatů jako prostředek k inhibici rozvoje vazospastické fáze. Z antagonistů vápníku je flunarizin nejúčinnější při migréně, ale není schválen k použití ve Spojených státech. Několik klinických studií nimodipinu při migréně přineslo smíšené výsledky. Z ostatních antagonistů vápníku se pouze verapamil ukázal jako dostatečně účinný v dvojitě zaslepených klinických studiích a lze jej použít k prevenci záchvatů bolesti hlavy.

Verapamil se používá k profylaktické léčbě migrény a klastrové bolesti hlavy v dávce 160–480 mg/den. Ve dvou malých kontrolovaných dvojitě zaslepených studiích byl v prevenci migrénových záchvatů účinnější než placebo. Otevřená studie ukázala, že verapamil snížil pravděpodobnost záchvatů klastrové bolesti hlavy v 69 % případů. V jiné dvojitě zaslepené studii byl verapamil při léčbě klastrové bolesti hlavy stejně účinný jako lithium. Nežádoucí účinky: arteriální hypotenze, edém, únava, nevolnost, zácpa a občas bolest hlavy. Lék je kontraindikován při bradykardii, poruchách srdečního vedení, syndromu nemocného sinu a pokud je potřeba podávání beta-blokátorů.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Antidepresiva

Antidepresiva různých farmakologických tříd se široce používají v profylaktické léčbě migrény, chronické tenzní bolesti hlavy, posttraumatické a chronické denní bolesti hlavy. K profylaxi migrény se používají heterocyklické léky, jako je amitriptylin, imipramin, nortriptylin, klomipramin, doxepin a trazodon. Důkazy o účinnosti amitriptylinu jsou velmi přesvědčivé. Ačkoli existuje mnoho zastánců užívání selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu, jako je fluoxetin, sertralin a paroxetin, neexistují žádné přesvědčivé důkazy, které by jejich účinnost podporovaly.

Amitriptylin je terciární amin, jehož účinnost při bolestech hlavy byla prokázána ve dvojitě zaslepených, placebem kontrolovaných studiích. Amitriptylin je navíc jednou z nejúčinnějších léčebných metod pro posttraumatickou bolest hlavy a lékem volby pro chronickou tenzní bolest hlavy a smíšenou bolest hlavy s rysy migrény a tenzní bolesti hlavy. U migrény se amitriptylin používá v dávce 10 až 150 mg/den a vyšší (za předpokladu dobré snášenlivosti). U chronické tenzní bolesti hlavy a posttraumatické bolesti hlavy mohou být nutné vyšší dávky - až 250 mg/den. Terapeutický účinek se může dostavit 4-6 týdnů po zahájení léčby. V některých případech je užívání amitriptylinu omezeno jeho anticholinergními vedlejšími účinky - suchem v ústech, tachykardií, zácpou a retencí moči. Mezi další možné vedlejší účinky patří snížení prahu epileptické aktivity, zvýšená chuť k jídlu, zvýšená fotosenzitivita kůže a sedativní účinek, který je obzvláště častý. Pro snížení sedativního účinku se amitriptylin předepisuje jednorázově, 1–2 hodiny před spaním, a léčba se zahajuje nízkou dávkou (např. 10 mg/den) a poté se dávka pomalu zvyšuje během několika týdnů (např. o 10 mg každé 1–2 týdny). Kontraindikace zahrnují nedávný infarkt myokardu, současné užívání jiných tricyklických antidepresiv nebo inhibitorů MAO, glaukom s uzavřeným úhlem, retenci moči, těhotenství, kardiovaskulární onemocnění, onemocnění ledvin nebo jater.

Doxepin je další tricyklické antidepresivum, které může snížit závažnost tenzních bolestí hlavy. Doxepin se předepisuje v dávce 10 až 150 mg/den. Nežádoucí účinky a kontraindikace jsou stejné jako u amitriptylinu.

Maprotilin je tetracyklické antidepresivum, které může být užitečné při chronické bolesti hlavy tenzního typu. V malé, dvojitě zaslepené, placebem kontrolované studii snížil maprotilin v dávce 75 mg/den závažnost bolesti hlavy o 25 % a zvýšil počet dnů bez bolesti hlavy o 40 %. Při dávce 25–150 mg/den se lék používá k léčbě deprese. U pacientů s bolestmi hlavy by měl být maprotilin vyzkoušen v nízké dávce. Mezi nežádoucí účinky patří ospalost, tachykardie a snížení prahu pro epileptickou aktivitu. Kontraindikace zahrnují nedávný infarkt myokardu, nutnost současného užívání inhibitorů MAO a epilepsii.

Fluoxetin je selektivní inhibitor zpětného vychytávání serotoninu, u kterého bylo hlášeno, že snižuje závažnost migrény při dávce 20–40 mg/den. V rozsáhlé placebem kontrolované studii však dávka 20 mg/den neměla žádný účinek na migrénu, ale u pacientů s chronickou každodenní bolestí hlavy vedla k významnému zlepšení. Fluoxetin se někdy empiricky používá k léčbě chronické tenzní bolesti hlavy. Mezi nežádoucí účinky patří nespavost, bolesti břicha a tremor. Kontraindikace zahrnují přecitlivělost na léčivo, potřebu inhibitorů MAO a onemocnění jater.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Antikonvulziva

Antikonvulziva, jako je fenytoin a karbamazepin, se empiricky používají k léčbě migrény a bolesti obličeje již mnoho let. Přesvědčivé důkazy o účinnosti existují pouze u jednoho antikonvulziva, kyseliny valproové. Předběžné údaje naznačují, že gabapentin a topiramát mohou být účinné při migréně.

Kyselina valproová je lék, který se relativně nedávno začal používat k profylaxi migrény. Schopnost kyseliny valproové nebo divalproexu sodného snižovat frekvenci migrénových záchvatů byla prokázána v několika dvojitě zaslepených kontrolovaných klinických studiích. Malé otevřené studie prokázaly účinnost těchto léků u klastrové bolesti hlavy a chronické denní bolesti hlavy. Léčba divalproexem sodným začíná dávkou 125-250 mg/den, poté se dávka zvyšuje o 125 mg každé 1-2 týdny, dokud se nedosáhne významného snížení frekvence bolestí hlavy. Účinná dávka se pohybuje od 750 do 2000 mg/den ve 3 dávkách. Cílem je dosáhnout maximálního terapeutického účinku s minimálními tolerovatelnými vedlejšími účinky. Mezi vedlejší účinky kyseliny valproové patří nevolnost, ospalost, tremor, přechodné vypadávání vlasů, přibývání na váze, inhibice agregace krevních destiček a minimální změny jaterních testů. U dětí může kyselina valproová způsobovat příznaky připomínající Reyův syndrom. Stejně jako jiná antikonvulziva má i kyselina valproová teratogenní účinek. Při užívání léku v prvním trimestru těhotenství se 1-2 % dětí narodí s defekty neurální trubice. Kontraindikace pro předepisování kyseliny valproové: onemocnění jater, plánovaná operace, těhotenství, poruchy srážlivosti krve.

Gabapentin je antikonvulzivum, které může v malé, dvojitě zaslepené, otevřené studii zabránit záchvatům migrény. Mezi nežádoucí účinky patří pouze přechodná ospalost a mírné závratě. Relativně neškodné vedlejší účinky gabapentinu z něj činí slibný lék, ale jeho antimigrenózní účinek je třeba důkladněji prostudovat.

Acetazolamid je inhibitor karboanhydrázy předepisovaný v dávce 500–1000 mg dvakrát denně k léčbě benigní intrakraniální hypertenze. Léčivo působí inhibicí tvorby mozkomíšního moku. Acetazolamid se také někdy používá v dávce 250 mg dvakrát denně k prevenci akutní horské nemoci, jejímž jedním z hlavních projevů je bolest hlavy. Mezi nežádoucí účinky patří parestézie, nefrolitiáza, anorexie, gastrointestinální poruchy, přechodná krátkozrakost, ospalost a únava. Existují ojedinělé zprávy o renální dysfunkci připomínající sulfanilamidovou nefropatii. Léčivo je kontraindikováno u pacientů s nefrolitiázou, selháním jater nebo selháním ledvin.

Paracetamol je analgetikum a antipyretikum, které je v dávce 650–1000 mg často velmi účinné při léčbě mírných migrén a tenzních bolestí hlavy. U silných bolestí hlavy je paracetamol často neúčinný, ale jeho účinnost lze výrazně zvýšit v kombinaci s barbituráty, kofeinem nebo opioidy. Mírné až středně silné bolesti hlavy během těhotenství by měly být léčeny paracetamolem. Žaludeční nežádoucí účinky paracetamolu jsou mnohem méně výrazné než u NSAID. Obecně jsou nežádoucí účinky při užívání léku v terapeutických dávkách vzácné. Toxické dávky léku mohou způsobit nekrózu jater.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Beta-blokátory

Beta-blokátory se široce používají jako antihypertenziva. V klinických studiích byl antimigrenózní účinek prokázán u pěti léků, včetně neselektivních beta-blokátorů propranololu v dávce 40-200 mg/den, nadololu v dávce 20-80 mg/den, timololu v dávce 20-60 mg/den, stejně jako blokátorů beta-adrenergních receptorů atenololu - 25-150 mg/den a metoprololu - 50-250 mg/den. Mezi nežádoucí účinky těchto léků patří snížená schopnost průdušek se rozpínat, arteriální hypotenze, bradykardie, únava, závratě, gastrointestinální poruchy (nevolnost, průjem, zácpa), deprese, poruchy spánku, ztráta paměti. Kontraindikace: bronchiální astma, chronická obstrukční plicní nemoc, srdeční selhání, poruchy srdečního vedení, onemocnění periferních cév, diabetes mellitus s nestabilní hladinou cukru v krvi.

Busperon je azapironový anxiolytikum, parciální agonista 5-HT1A _receptorů. Bylo hlášeno, že v dávce 30 mg/den je stejně účinný v profylaktické léčbě chronické tenzní bolesti hlavy jako amitriptylin v dávce 50 mg/den. Nežádoucí účinky: závratě, nevolnost, bolest hlavy, podrážděnost, agitovanost. Kontraindikace: přecitlivělost na léčivo, užívání inhibitorů MAO.

Butalbital je barbiturát, který (v množství 50 mg) spolu s kofeinem (50 mg), aspirinem (325 mg) nebo paracetamolem (325–500 mg) je součástí několika kombinovaných analgetik široce používaných k léčbě migrén a tenzních bolestí hlavy. Některé léky obsahují také kodein. Doporučená dávka je 2 tablety každé 4 hodiny, ale ne více než 6 tablet denně. Tyto kombinace jsou vhodné pro vzácné epizody středně silných až silných bolestí hlavy. Pokud se však tyto léky užívají častěji než jednou týdně, existuje riziko zneužívání a návratu bolestí hlavy. Při užívání butalbitalu by si měli být lékaři i pacienti vědomi rizika zneužívání. Nežádoucí účinky: ospalost, závratě, dušnost, gastrointestinální potíže. Kombinovaná analgetika jsou kontraindikována v případě přecitlivělosti na kteroukoli z jejich složek, v anamnéze lékové závislosti a také v případě patologie ledvin a jater.

Isometepten mukát je mírný vazokonstriktor (65 mg na kapsli) používaný v kombinaci s acetaminofenem (325 mg) a mírným sedativem dichloralfenazonem (100 mg). Používá se k úlevě od středně silných tenzních bolestí hlavy a migrény. Při výskytu bolesti hlavy užijte 2 kapsle, poté dávku opakujte po 1 kapsli každou hodinu, ale ne více než 5 kapslí během 12 hodin. Nežádoucí účinky: závratě, tachykardie, občas - kožní vyrážky. Zkušenosti ukazují, že tento lék méně pravděpodobně způsobuje rebound bolesti hlavy než jiná kombinovaná analgetika, ale stejně jako u jiných analgetik se nedoporučuje jeho každodenní užívání. Kontraindikace: glaukom, závažné onemocnění jater, ledvin nebo srdce, arteriální hypertenze, nutnost užívání inhibitorů MAO.

Kortikosteroidy se často podávají intravenózně při léčbě status migrainosus a klastrové bolesti hlavy rezistentní na léčbu. V těchto situacích se nejčastěji používá dexamethason, podávaný v dávce 12-20 mg intravenózně. U chronických a epizodických forem klastrové bolesti hlavy, stejně jako u status migrainosus, se prednisolon předepisuje také perorálně v postupně snižující se dávce po intravenózním podání dexamethasonu nebo od samého začátku léčby. Účinnost kortikosteroidů u klastrové bolesti hlavy však nebyla v kontrolovaných klinických studiích prokázána. Prednisolon se obvykle předepisuje v dávce 60-80 mg denně po dobu jednoho týdne a poté se lék postupně vysazuje během 2-4 týdnů. Dávky by měly být voleny individuálně. Nežádoucí účinky: hypernatrémie, hypokalemie, osteoporóza, aseptická nekróza kyčle, žaludeční vřed, gastrointestinální krvácení, hyperglykémie, hypertenze, duševní poruchy, přibývání na váze. Kortikosteroidy jsou kontraindikovány při mykobakteriálních nebo systémových plísňových infekcích, očním herpesu a při anamnéze přecitlivělosti na tyto léky.

Uhličitan lithný se používá k profylaktické léčbě epizodické a chronické klastrové bolesti hlavy. Jeho účinnost byla prokázána ve více než 20 otevřených klinických studiích. Vzhledem k úzkému terapeutickému oknu léku se doporučuje během léčby testovat obsah lithia v séru 12 hodin po podání. Terapeutická koncentrace v krvi je od 0,3 do 0,8 mmol/l. U klastrové bolesti hlavy má lithium terapeutický účinek již při nízké koncentraci v krvi. Při současném užívání NSAID a thiazidových diuretik se může koncentrace lithia v séru zvýšit. Průměrná denní dávka lithia se pohybuje od 600 do 900 mg, ale měla by být upravena s ohledem na koncentraci léku v séru. Nežádoucí účinky: třes rukou, polyurie, žízeň, nevolnost, průjem, svalová slabost, ataxie, porucha akomodace, závratě. Kontraindikace: těžké vyčerpání, onemocnění ledvin a srdce, dehydratace, ginatrémie, nutnost užívání diuretik nebo inhibitorů angiotenzin konvertujícího enzymu.

Metoklopramid je derivát benzamidu, který se často kombinuje s NSAID nebo DHE k úlevě od silných migrénových záchvatů. V dvojitě zaslepené studii se prokázalo, že metoklopramid (10 mg intravenózně) je při samostatném použití lepší než placebo při úlevě od silných migrénových záchvatů na pohotovosti. To je poněkud překvapivé, protože jiné studie neprokázaly dodatečnou úlevu od nevolnosti ani zvýšení analgetického účinku, když byl metoklopramid přidán k ergotaminu. Doporučená dávka: 5-10 mg intravenózně. Nežádoucí účinky: akatizie, ospalost, dystonická reakce. Kontraindikace: potřeba neuroleptik, těhotenství, kojení, feochromocytom.

Neuroleptika se používají jako alternativa k opioidním analgetikům nebo vazokonstriktorům na pohotovosti k úlevě od silných migrénových záchvatů. Příznivé účinky těchto léků jsou spojeny s antiemetickými, prokinetickými a sedativními účinky.

Chlorpromazin je neuroleptikum odvozené od fenothiazinu, které se někdy používá při těžkých migrénách, pokud jsou vazoaktivní léky nebo opioidy kontraindikovány nebo neúčinné. V malé, dvojitě zaslepené, paralelní studii nebyla úleva od bolesti chlorpromazinem statisticky významná. Ve větší, zaslepené, srovnávací studii byl chlorpromazin významně účinnější než intravenózní meperidin nebo dihydroergotamin. Nutnost intravenózního podání, možnost vzniku arteriální hypotenze, ospalosti a akatizie omezují použití chlorpromazinu. Před podáním chlorpromazinu je nutné zavést intravenózní infuzní systém a podat 500 ml izotonického roztoku chloridu sodného. Teprve poté se podá 10 mg chlorpromazinu a stejnou dávku lze po 1 hodině opakovat. Po podání léku je nutné pravidelně měřit krevní tlak a pacient by měl hodinu zůstat v lůžku. Místo chlorpromazinu lze podat prochlorperazin v dávce 10 mg intravenózně, přičemž není nutná předběžná infuze izotonického roztoku. V případě potřeby se lék podává znovu po 30 minutách. Nežádoucí účinky: ortostatická hypotenze, ospalost, sucho v ústech, dystonická reakce, maligní neuroleptický syndrom. Neuroleptika jsou kontraindikována v případě přecitlivělosti na ně, stejně jako pokud je nutné užívat jiné léky, které tlumí centrální nervový systém.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Nesteroidní protizánětlivé léky

Nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID) mají analgetické, protizánětlivé a antipyretické účinky inhibicí aktivity cyklooxygenázy. Inhibice cyklooxygenázy blokuje tvorbu prozánětlivých prostaglandinů a agregaci krevních destiček. Tyto léky lze použít jak k úlevě od migrény a tenzních bolestí hlavy, tak i k krátkodobé preventivní léčbě migrény a některých dalších typů bolesti hlavy. V tomto ohledu je obtížné korelovat profylaktickou účinnost léků s jejich schopností inhibovat funkci krevních destiček. Neexistují žádné údaje o komparativní účinnosti různých NSAID, které by byly získány v adekvátních klinických studiích.

NSAID se nejčastěji používají k léčbě primárních bolestí hlavy, jako je migréna nebo tenzní bolesti hlavy.

Přípravy	Počáteční dávka (mg)	Opakovaná dávka (mg)
Aspirin	900–1000	975
Ibuprofen	600–800	600
Ketoprofen	50–75	50
Naprosin	500–825	500
Naproxen	550	275
Ketorolac (perorálně)	20	10
Indomethacin (čípky)	50	-

Kromě toho jsou některé NSAID účinné v prevenci migrén. Patří mezi ně aspirin 675 mg dvakrát denně, naprosyn 250 mg dvakrát denně, naproxen 550 mg dvakrát denně, ketoprofen 50 mg třikrát denně a kyselina mefenamová 500 mg třikrát denně. V kontrolovaných studiích se ukázalo, že naproxen je účinný při léčbě menstruační migrény, která je obzvláště obtížně léčitelná.

Nežádoucí účinky NSAID jsou spojeny především s negativním vlivem na gastrointestinální trakt. Patří mezi ně dyspepsie, průjem, gastritida a zvýšené krvácení. Při dlouhodobém užívání vysokých dávek je možná dysfunkce ledvin. Při toxických hladinách léků v krvi se může objevit tinnitus. Kontraindikace: peptický vřed, přecitlivělost na jiné NSAID, chronická antikoagulační terapie, onemocnění jater nebo ledvin, věk do 12 let.

Indomethacin je methylovaný derivát indolu. Léčivo je jedinečně účinné u několika relativně vzácných forem bolesti hlavy, včetně chronické paroxysmální hemikranie, benigní bolesti hlavy způsobené kašlem, bolesti hlavy vyvolané fyzickou námahou a sexuální aktivitou a idiopatické pronikavé bolesti hlavy.

Léčba těchto forem bolesti hlavy začíná dávkou 25 mg dvakrát denně, poté se zvyšuje každé několik dní, dokud záchvaty neustoupí. To někdy vyžaduje zvýšení dávky na 150 mg/den. Jakmile se stav stabilizuje, dávka se postupně snižuje na minimální účinnou hodnotu (obvykle z 25 na 100 mg/den). V účinné dávce existují významné individuální rozdíly. Přestože se bolesti hlavy po vysazení udržovací dávky často vracejí, je možné dosáhnout dlouhodobých remisí.

Indomethacin může při dlouhodobém užívání způsobit závažné gastrointestinální komplikace, včetně dyspepsie, žaludečních vředů a krvácení do gastrointestinálního traktu. Možné jsou i další nežádoucí účinky - závratě, nevolnost, hemoragická vyrážka. Je důležité najít minimální účinnou dávku, která snižuje pravděpodobnost těchto nežádoucích účinků. Ve formě elixíru nebo čípků je indomethacin lépe snášen než ve formě tablet. Kontraindikace: přecitlivělost na léčivo, bronchiální astma, kopřivka a rýma při užívání NSAID, peptický vřed.

Ketorolac tremethamin je silné nesteroidní protizánětlivé léčivo, které je dostupné ve formě tablet a jako injekční roztok. Lék lze podávat intramuskulárně (60-90 mg) k léčbě silných migrén jako alternativu k narkotickým analgetikům, zejména při nevolnosti a zvracení. V jedné studii však byla tato nákladná léčebná metoda méně účinná než kombinace DHE a metoklopramidu. U některých pacientů má však ketorolac dobrý účinek a může být obzvláště užitečný v situacích, kdy je intravenózní podání obtížné nebo pokud jsou vazoaktivní látky, jako je DHE nebo sumatriptan, kontraindikovány. Nežádoucí účinky: gastrointestinální poruchy, arteriální hypotenze, kožní vyrážky, bronchospasmus, zvýšené krvácení - jsou možné i při krátkodobém užívání. Stejně jako jiná NSAID může ketorolac při dlouhodobém užívání způsobit nefropatii. Kontraindikace jsou stejné jako u jiných NSAID.

Opioidní (narkotická) analgetika

Opioidní (narkotická) analgetika se široce používají v kombinovaných přípravcích k perorálnímu podání při středně těžkých až těžkých záchvatech migrény, tenzní bolesti hlavy a klastrové bolesti hlavy. Kromě toho se na pohotovosti k úlevě od těžkých záchvatů migrény často používají intramuskulární nebo intravenózní opioidy (např. meperidin). Mezi nežádoucí účinky patří ospalost, závratě, nevolnost, zvracení, zácpa, ataxie a závislost. Kontraindikace k použití narkotických analgetik zahrnují přecitlivělost, lékovou závislost nebo potřebu inhibitorů MAO. Perorálním nebo intranazálním opioidům je třeba se při léčbě chronické tenzní bolesti hlavy vyhnout, dokud nebudou vyčerpány všechny ostatní alternativy. V určitých situacích, jako je těhotenství nebo těžké cévní onemocnění, však mohou být opioidní analgetika jedinou dostupnou léčbou. Skupina opioidních analgetik zahrnuje kodein (15-60 mg), hydrokodon (2,5-10 mg), oxykodon (5-10 mg), propoxyfen (65-200 mg), meperidin (50-100 mg). Navzdory dříve vyjádřenému názoru na nízké riziko zneužívání při intranazálním použití butorfanolu mají pacienti s migrénou velmi často tendenci si dávku léku sami zvyšovat.

Před předepsáním opioidů k léčbě chronické bolesti hlavy je třeba jasně definovat účel, dávkování a trvání léčby. S pacientem je třeba podrobně prodiskutovat možnost opětovného výskytu bolesti hlavy a závislosti.

Meperidin v kombinaci s antiemetikem se široce používá na pohotovosti k léčbě těžkých migrénových záchvatů, a to i přes nedostatek dvojitě zaslepených, placebem kontrolovaných klinických studií, které by podpořily jeho účinnost. Jedna srovnávací studie zjistila, že je méně účinný než DHE. Meperidin by měl být používán především u pacientů s méně častými těžkými záchvaty a u pacientů s kontraindikacemi k jiným látkám (např. pacienti s těžkým periferním, mozkovým nebo ischemickým onemocněním srdečním nebo těhotenství).

Sumatriptan je agonista serotoninových receptorů, který způsobuje vazokonstrikci meningeálních cév a potlačuje v nich neurogenní zánět. V rozsáhlých dvojitě zaslepených klinických studiích subkutánní podání 6 mg sumatriptanu významně snížilo bolest hlavy během 1 hodiny u 80 % pacientů, zatímco placebo zmírnilo bolest hlavy pouze u 22 % případů (Moskowitz, Cutrer, 1993). Po podání sumatriptanu byl také zaznamenán pokles nevolnosti, zvracení, fotofobie a fonofobie. Lék byl stejně účinný, pokud byl podán do 4 hodin od začátku záchvatu. Při užívání ve formě tablet (25 a 50 mg) lék účinkoval mnohem pomaleji. V současné době se vyrábí i forma pro intranazální podání sumatriptanu. Lék se podává intranazálně v dávce 20 mg, účinek se v tomto případě dostaví do 15-20 minut.

Subkutánní podání sumatriptanu umožňuje rychlou úlevu od záchvatů klastrové bolesti hlavy. V dvojitě zaslepené, placebem kontrolované studii sumatriptan zmírnil bolest a sklérální injekci u tří čtvrtin pacientů během 15 minut. Vzhledem k tomu, že významnou část pacientů s klastrovou bolestí hlavy tvoří muži středního věku, kteří mají vysoké riziko ischemické choroby srdeční, měl by být sumatriptan a další vazokonstriktory u této kategorie pacientů používány s opatrností.

Nežádoucí účinky sumatriptanu jsou obvykle přechodné a zahrnují pocit tlaku v hlavě, krku a hrudníku, brnění v krku a pokožce hlavy a někdy závratě. Kontraindikace: diagnostikovaná nebo suspektní ischemická choroba srdeční, těhotenství, vazospastická angina pectoris, nekontrolovaná hypertenze.

Fenelzin je inhibitor MAO, který se někdy používá v dávkách 15 až 60 mg/den k prevenci migrénových záchvatů u pacientů rezistentních na jinou léčbu. Jediný důkaz jeho účinnosti pochází z otevřené studie s 25 pacienty s těžkou migrénou nereagující na jinou léčbu. Těmto pacientům byl fenelzin podáván v dávce 45 mg/den po dobu až 2 let. U dvaceti z nich došlo k více než 50% snížení frekvence bolestí hlavy. Kombinace fenelzinu se sumatriptanem se jeví jako bezpečná (Diamond, 1995). Možnost hypertenzních krizí po požití přípravků obsahujících tyramin nebo podání sympatomimetik omezuje použití fenelzinu; je indikován hlavně u těžké migrény rezistentní na jinou léčbu. Mezi další možné nežádoucí účinky patří: ortostatická hypotenze, retence moči, gastrointestinální poruchy, hepatotoxicita a poruchy ejakulace. Fenelzin by neměl být kombinován se sympatomimetiky, včetně antinazálních léků, antiastmatik, anorexigenů, jiných inhibitorů MAO a antidepresiv derivátů dibenzapinu. Pacienti užívající fenelzin by měli omezit příjem potravin obsahujících tyramin, včetně fermentovaných sýrů, alkoholických nápojů, kysaného zelí, klobás, jater, fazolí atd. Kontraindikace užívání léku zahrnují feochromocytom, srdeční selhání a dysfunkci jater.

Furosemid je kličkové diuretikum, které se někdy používá v dávce 40–160 mg/den k léčbě benigní intrakraniální hypertenze jako prostředek k potlačení tvorby mozkomíšního moku. Pacienti užívající furosemid by měli zvýšit příjem draslíku. Nežádoucí účinky: nevolnost, zvracení, anorexie, žloutenka, vaskulitida, tinnitus, závratě, porucha akomodace, anémie, trombocytopenie, dermatitida, ortostatická hypotenze, hypokalemie. Kontraindikace: přecitlivělost a těhotenství.

Cyproheptadin je obzvláště široce používán jako antihistaminikum. Kromě toho se v dávkách 4 až 24 mg/den používá k prevenci migrén u dětí i dospělých, někdy s klastrovou bolestí hlavy. V otevřené studii cyproheptadin v dávce 12-24 mg/den zcela eliminoval záchvaty bolesti hlavy u 15 pacientů ze 100 a u dalších 31 % pacientů způsobil významné zlepšení. V jiné otevřené studii byl účinný v 65 % případů. Nežádoucí účinky: ospalost, sucho v ústech, retence moči, přibývání na váze. Kontraindikace: glaukom, přecitlivělost na léčivo, potřeba inhibitorů MAO, peptický vřed, hyperplazie prostaty, pyloroduodenální obstrukce.

Serotonergní látky

Serotonin (5-HT) je neurotransmiter nejčastěji zmiňovaný v diskusi o patogenezi migrény. Většina důkazů o jeho zapojení do rozvoje migrény je však nepřímá. Například během záchvatu se koncentrace 5-HT v krevních destičkách sníží o 30 % a v plazmě o 60 %. Reserpin, který vyčerpává zásoby biogenních aminů, způsobuje u pacientů s migrénou atypické bolesti hlavy, pravděpodobně zvýšením uvolňování 5-HT z intracelulárních depotů. Podobně chlorfenylpiperazin (CPP), hlavní metabolit antidepresiva trazodonu, může u lidí způsobovat bolest podobnou migréně aktivací receptorů 5-HT2B _a 5-HT2C _. Snad nejpřesvědčivějším důkazem o zapojení 5-HT do patogeneze migrény je schopnost léků, které interagují s receptory 5-HT, zmírňovat záchvaty migrény (námelové alkaloidy a sumatriptan) nebo jim předcházet (methysergid, pizotifen, cyproheptadin).

V současné době bylo pomocí farmakologických metod a molekulárního klonování identifikováno 15 různých typů 5-HT receptorů. Vzhledem k tomu, že léky na zastavení migrény a léky na její prevenci mají pravděpodobně odlišné mechanismy účinku, jsou posuzovány odděleně.

Antimigrenika. Účinnost ergotaminu při migréně byla stanovena ve 20. letech 20. století, ale jejich schopnost interagovat s 5-HT receptory nebyla známa až do 50. let 20. století. Farmakologicky jsou tyto léky vysoce neselektivní a interagují prakticky se všemi monoaminovými receptory. Jejich účinek při migréně byl zpočátku považován za důsledek zvýšené sympatické aktivity. Graham a Wolff (1938) naznačili, že účinnost ergotaminu je způsobena jeho vazokonstrikčním účinkem na extrakraniální cévy. Sumatriptan byl vyvinut relativně nedávno v důsledku systematického hledání léku schopného aktivovat vazokonstrikční 5-HT receptory. Úloha vazokonstrikce v antimigrenickém účinku sumatriptanu a ergotaminu však zůstává nejasná. Je možné, že aktivace receptorů neuronů trigeminálního ganglia nebo jádra trigeminálního mozkového kmene je neméně důležitá, a možná i více.

Předpokládá se, že neurogenní zánět hraje důležitou roli v patogenezi vaskulární bolesti hlavy a mechanismu účinku antimigrenik. Tento proces je doprovázen vazodilatací, extravazací plazmatických proteinů a je zprostředkován uvolňováním vazoaktivních peptidů, jako je substance P, neurokinin A, CGRP, z trigeminovaskulárních senzorických vláken. Tachykininy indukují jak endotelově závislou vazodilataci, tak zvýšenou vaskulární permeabilitu působením na endoteliální receptory. CGRP indukuje vazodilataci aktivací receptorů na buňkách hladkého svalstva cév. Existují určité důkazy naznačující význam neurogenního zánětu v patogenezi migrenózního záchvatu. Zejména bylo prokázáno, že ergotamin a sumatriptan v dávkách srovnatelných s dávkami používanými k zastavení migrenózních záchvatů blokují zánětlivý proces v dura mater potkanů způsobený elektrickou stimulací trigeminálních neuronů. Tyto léky inhibují zánětlivou reakci, i když jsou podávány 45 minut po elektrické stimulaci. Navíc i další léky, které jsou účinné při migrénových záchvatech, jako jsou opioidy, kyselina valproová, aspirin, ale neovlivňují 5-HT receptory, blokují extravazaci plazmatických proteinů.