Nádory mozku

Podle různých zdrojů tvoří mozkové nádory 2–8,6 % všech lidských novotvarů. Mezi organickými onemocněními centrálního nervového systému tvoří nádory 4,2–4,4 %. Počet nově diagnostikovaných nádorů CNS se každoročně zvyšuje o 1–2 %. Zároveň se úmrtnost na mozkové nádory u dospělých řadí na 3.–5. místo mezi všemi příčinami úmrtí. U dětí se úmrtnost v důsledku rozvoje onkologického procesu centrálního nervového systému řadí na 2. místo po onemocněních hematopoetického a lymfatického systému.

Epidemiologie

Na Ukrajině je výskyt mozkových nádorů u mužů 10,2 na 100 000 obyvatel. U žen je toto číslo 7,6 na 100 000. V USA dosahuje výskyt mozkových nádorů u mužů 12,2 na 100 000 a u žen 11 na 100 000 obyvatel. Počet mozkových nádorů u žen ve věku 40–50 let je 1,5–1,8krát vyšší než u mužů. Muže postihují převážně gliové nádory, zatímco u žen je pravděpodobnější výskyt meningeomů a neurinomů.

Distribuce novotvarů podle histologické struktury do značné míry závisí na průměrném věku pacientů ve sledovaném vzorku. U dospělých tedy tvoří gliomy 40–45 % primárních nádorů, meningeomy 18–20 %, neurinomy VIII. nervu 8 % a adenomy hypofýzy 6–8 %. U dětí tvoří gliomy 75 % všech nádorů; meningeomy 4 %, zatímco neurinomy a adenomy jsou extrémně vzácné. U pacientů starších 70 let tvoří meningeomy 40 % mozkových nádorů.

V poslední době se projevuje tendence ke zvýšení výskytu metastatických mozkových nádorů tohoto typu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Příčiny mozkové nádory

Vývoj mozkových nádorů, stejně jako jakákoli jiná lokalizace, je založen na přetrvávajícím narušení integrity genetického aparátu buňky, především těch částí, které jsou zodpovědné za kontrolu iniciace a progrese buněčného cyklu. Zpravidla se jedná o geny kódující proteinové faktory, které tvoří základ mechanismu progrese buněčného dělení (Hb, E2F, cykliny a cyklin-dependentní proteinkinázy), signální transdukční proteiny (například Ras kaskáda), růstové faktory (například PDGF) a jejich receptory, jakož i faktory, které inhibují vývoj buněčného cyklu a aktivují kaskády apoptotické eliminace buňky, zatímco defekty v lokusech spojených se systémem regulace progrese buněčného cyklu vedou k hyperexpresi promotorů mitotické aktivity nebo ke vzniku nových přetrvávajících patologických forem promitotických faktorů se zvýšenou funkční aktivitou. Poškození genů apoptotického systému v kontextu onkogeneze má charakter ztráty.

V současné době se objevily údaje, které nám umožňují předpokládat, že k primárnímu genetickému poškození dochází v buňkách s aktivní expresí regulačního aparátu buněčného cyklu, tj. v buňkách mitoticky aktivních. Zvýšená aktivita mitotického aparátu buňky vede k jejímu dělení a genetická informace je v tkáni zachována, zatímco zvýšená apoptotická aktivita vede k eliminaci buňky a zničení všech odchylek buněčného genomu. Zároveň však specializované tkáňové progenitory, tkáňové kmenové buňky, mohou po dlouhou dobu setrvávat ve stavu mezi apoptózou a mitózou, což otevírá možnost postupné degenerace genetických lokusů mitotického i apoptotického systému s možností přenosu vznikajících defektů na následující buněčné generace.

Důležitou podmínkou pro přechod proliferující buňky z kategorie buněk se zvýšenou mystickou aktivitou do buněk s nekontrolovanou mitotickou aktivitou je postupná akumulace řady mutačních změn v genomu buněčné linie. Vývoj astrocytárního gliomu a jeho degenerace do maligní formy - glioblastomu - je tedy doprovázen akumulací mutačních změn v genomu nádorových buněk. Nyní bylo zjištěno, že mutace v chromozomech 1, 6, Er, lGq, lip, 13q, 14, 17p, 18, 19q, 22q jsou klíčovým momentem ve vzniku a progresi hlavních typů mozkových nádorů.

Mutační degenerace genetických lokusů může nastat z různých důvodů. Je třeba poznamenat, že některé z nich mohou mít přímý škodlivý vliv na genom mozkových buněk. Další skupinu tvoří faktory, které nepřímo zvyšují transkripční zátěž specifikovaných genů nebo snižují aktivitu systému genetické reparace.

Stručně řečeno, kombinace několika negativních faktorů na pozadí vrozené predispozice, která se může projevit různými genetickými odchylkami, vede k narušení integrity genetické informace mitoticky aktivní buňky, což je primární událost na cestě k onkogenní degeneraci. Nerovnováha systému genetické transkripce, reparace a replikace, ke které v tomto případě nevyhnutelně dochází, zvyšuje zranitelnost genomu buněčného klonu, což zvyšuje pravděpodobnost následných mutačních událostí.

Mezi nepříznivé faktory v tomto ohledu je třeba vyzdvihnout ionizující záření, elektromagnetická pole, pesticidy a další faktory chemického znečištění životního prostředí.

Velký význam má nosičství onkogenních virů, které mohou vyvolat nebo podpořit progresi popsaných procesů. Patří mezi ně viry Epstein-Barrové, lidské papilomaviry (typy 16 a 18), HIV atd.

Špatné návyky, stejně jako „dietní“ faktor, jsou již dlouho považovány za skupinu klasických faktorů, které zvyšují riziko vzniku rakoviny. V tomto ohledu nejsou mozkové nádory výjimkou.

V současné době by měl být vliv předchozího traumatického poranění mozku (TBI) na možný rozvoj mozkového nádoru považován do značné míry za hypotetický, protože odpovídající dočasná kombinace obou mozkových patologií je extrémně vzácná a je klasifikována jako náhodný nález.

Vzhledem k větší predispozici zástupců různých pohlaví k výskytu některých typů mozkových nádorů (například meningeomy jsou častější u žen) je vhodné zvážit vliv pohlavních hormonů na progresi a případně i na zvýšení pravděpodobnosti manifestace nebo dokonce výskytu primárních nádorových ložisek.

Konečně, přítomnost blízkých příbuzných s nádory nervového systému nebo onemocněními, jako je Recklinghausenova choroba, zvyšuje riziko vzniku mozkového nádoru.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Symptomy mozkové nádory

Z patogenetického hlediska má primární význam a rozvoj klinických symptomů zvětšení objemu nádoru, které vede k přímému i nepřímému rozvoji syndromu zvýšeného intrakraniálního tlaku a celé škály ložiskových symptomů.

K tvorbě hypertenzního syndromu dochází ze tří důvodů. Za prvé, růst ložiska nádoru vede ke zvětšení objemu tkáňové složky v lebeční dutině. Za druhé, při určité lokalizaci nádoru může být narušen odtok mozkomíšního moku, což vede ke zvětšení jeho objemu v dutinách ventrikulárního systému.

A konečně, za třetí, expanzivní růst nádoru může v určitých případech způsobit kompresi okolní mozkové tkáně, včetně cév různých kalibrů, což určuje její ischemii, sníženou produkci ATP, narušení ATP-dependentních iontoměničů, které udržují normální rovnováhu iontů mezi tkáňovými kompartmenty (intracelulární prostředí, mezibuněčný prostor, cévní řečiště). To je doprovázeno zvýšením osmolality extravaskulárního prostředí a akumulací vody v ischemických ložiskách mozkové tkáně. Rychlý rozvoj edému - otoku mozkové tkáně, iniciovaný na periferii nádorového uzlu, může být hlavním faktorem dalšího šíření tohoto procesu a postižení stále větších oblastí mozku.

Komprese oblastí mozku bezprostředně sousedících s ložiskem nádoru vede k rozvoji ložiskových symptomů. Komprese oblastí mozkové tkáně umístěných v určité vzdálenosti od ložiska nádoru, pod vlivem šířícího se procesu edému-otok, ischemie nebo v důsledku růstu nádoru, vede k rozvoji symptomů na dálku. V nejpokročilejších případech se vytvářejí podmínky pro dislokaci mozkové tkáně a vznik syndromů zaklínění.

Lokální komprese mozkové tkáně nebo zvýšený nitrolební tlak a podráždění receptorů mozkových plen je možné díky stálosti objemu lebeční dutiny. Podle Monroe-Kellyho doktríny dochází ke změně objemu jedné ze tří složek obsahu lebeční dutiny (tkáň, krev, mozkomíšní mok) v důsledku snížení objemu zbývajících dvou. Růst nádoru vede primárně k lokálnímu snížení průtoku krve a je doprovázen snížením objemu mozkomíšního moku v lebeční dutině. Snížení objemu krve v lebeční dutině má významné důsledky, zpravidla zhoršuje perfuzní situaci v mozkové tkáni. Vzhledem k mechanismu vzniku edému-otok mozku lze předpokládat, že stav kompenzace bude dříve či později narušen, což povede ke vzniku začarovaného kruhu: ischemie - edém - zvýšený tkáňový tlak - ischemie.

Popsané patogenetické znaky vývoje nádorového procesu vysvětlují na jedné straně možnost dlouhodobého růstu nádoru ve funkčně inertních oblastech mozku při absenci výrazných symptomů a na druhé straně přítomnost mozkových nádorů, které i při malých rozměrech a omezené době růstu dávají výrazné klinické příznaky.

Z klinického hlediska existují obecné mozkové a fokální příznaky mozkového nádoru, které vznikají v souvislosti s rozvojem mozkového nádoru.

Nejdůležitějším a jedním z prvních příznaků vzniku intrakraniální hypertenze v důsledku růstu nádoru je bolest hlavy. Tento příznak je pozorován u 92 % pacientů se subtentoriálními a 77 % se supratentoriálními nádory a vzniká v důsledku napětí a komprese tvrdé pleny mozkové. Na začátku onemocnění je bolest hlavy nejčastěji difúzní, tupá, intermitentní, praskavá.

Se zvýšením intrakraniálního tlaku se bolest zesiluje a stává se trvalou. Charakteristickým, ale nikoli trvalým rysem bolestí hlavy vznikajících v důsledku rozvoje intrakraniální hypertenze je jejich výskyt nebo zesílení ve druhé polovině noci, ráno, což je spojeno se zvýšením tlaku mozkomíšního moku v tomto denním období. Někdy na pozadí neustálé bolesti hlavy dochází k její paroxysmální zesílení, které je doprovázeno zvracením, závratěmi a snížením úrovně vědomí.

Pro mozkové nádory je typický výskyt nebo zhoršení bolesti hlavy při vzrušení, fyzické námaze. Do kategorie klasických případů patří vztah mezi intenzitou bolesti a polohou hlavy pacienta u nádorů čtvrté komory: bolest se snižuje, když je pacient umístěn na straně lokalizace nádoru (Vrunsův příznak), což se vysvětluje gravitačním posunem nádorového uzlu. Zároveň u starších osob, i při velkém nádoru, mohou bolestivé příznaky po dlouhou dobu chybět. U benigních novotvarů mozkových plen je bolest lokální povahy, někdy vyzařuje do specifických oblastí a při povrchové lokalizaci nádorového uzlu může být doprovázena lokální bolestí při perkusi. Tyto varianty bolestivých příznaků jsou však při stanovení předběžné diagnózy méně významné.

Zvracení se vyskytuje u 68 % pacientů s mozkovými nádory. Nejčastěji je tento příznak mozkového nádoru spojen s rozvojem intrakraniální hypertenze, ale někdy může být způsoben přítomností nádoru v oblasti čtvrté komory nebo mozečku, který má přímý mechanický účinek na centrum zvracení. Klasickou charakteristikou tzv. nádorového zvracení je jeho výskyt ráno, bez předchozí nevolnosti, nalačno a na vrcholu bolesti hlavy. Po zvracení intenzita bolesti hlavy v průběhu času klesá, což je spojeno s nástupem dehydratačního efektu a poklesem intrakraniálního tlaku. Frekvence zvracení je proměnlivá.

Častým neurooftalmologickým příznakem, který odráží přítomnost intrakraniální hypertenze, je přetížení optických plotének. Ve většině případů je tento příznak detekován současně na obou stranách, ale někdy se jeho výskyt může v čase lišit. Rychlost rozvoje tohoto příznaku závisí na rychlosti nárůstu intrakraniální hypertenze. Přetížení optických plotének je nejčastěji zjišťováno v kombinaci s dalšími hypertenzními příznaky. A pouze v určitých případech (například u dětí) může mít příznak debutový charakter.

Zvýšený nitrolební tlak vede k poruchám aktivity periferních částí zrakového analyzátoru, což je primárně spojeno s otokem zrakového nervu a sítnice. Subjektivně pacient zaznamenává periodický výskyt závoje před očima, "muchy" v časných ranních hodinách. Dlouhodobé zvýšení nitrolebního tlaku vede k rozvoji sekundární atrofie zrakových nervů.

V tomto případě je snížení zrakové ostrosti, ke kterému dochází v důsledku rozvoje atrofie, nevratné. Radikální chirurgický zákrok ani dlouhodobá normalizace intrakraniálního tlaku často nevedou k zastavení progrese ztráty zraku. V případě rozvoje nádorového procesu v přední nebo střední lebeční jámě je často pozorována komprese zrakového nervu na straně nádoru (příznak F. Kennedyho): kombinace primární atrofie zrakového nervu na straně růstu nádoru se sekundární atrofií opačného zrakového nervu v důsledku rozvoje hypertenzního syndromu.

Závrať je pozorována jako celkový cerebrální příznak intrakraniální hypertenze u 40-50 % pacientů s mozkovými nádory. Výskyt tohoto příznaku je spojen s rozvojem kongesce ve vestibulárním labyrintu a zvýšeným tlakem endolymfy v půlkruhových kanálcích. V některých případech se může projevit jako prvek ložiskových příznaků u nádorů mozečku, VIII. nervu, pontu a IV. komory.

Pacienti popisují projev příznaku jako pocit otáčení okolních předmětů a vlastního těla, pocit pádu. Závratě způsobené nitrolební hypertenzí se objevují v pozdějších fázích vývoje patologického procesu. V každém případě se tento příznak obvykle objevuje v atakách, často po výrazném zvýšení nitrolebního tlaku. Závratě jsou často doprovázeny nevolností, zvracením, tinnitem, autonomními poruchami a dokonce i sníženou jasností vědomí.

Duševní poruchy v kontextu rozvoje celkových mozkových symptomů mozkového nádoru se vyskytují u 63–78 % pacientů. Za hlavní patogenetické momenty ve vývoji tohoto typu poruch je třeba považovat porušení prokrvení mozkové tkáně, zejména jejích kmenových částí, což je přímým důsledkem zvýšení nitrolebního tlaku, intoxikace mozku produkty rozpadu a faktory, které vznikají v ložisku nádoru, a také difúzní dysfunkce a anatomické integrity asociativních drah mozku. Je třeba také poznamenat, že duševní poruchy jsou prvky fokálních symptomů u nádorů frontální oblasti. V tomto případě dochází k rozvoji duševních poruch u pacienta pod vlivem jak celkových mozkových, tak lokálních patogenetických mechanismů.

Povaha duševních poruch, které se vyskytují u mozkových nádorů, může být různá. Na pozadí jasného vědomí se tedy mohou objevit poruchy paměti, myšlení, vnímání a soustředění. V určitých případech se do popředí dostává agresivita, sklon k nemotivovanému chování, projevy negativismu a snížená kritičnost. Někdy se takové příznaky mozkového nádoru mohou přesunout do fáze apatie a letargie. V některých případech se pozoruje rozvoj deliria a halucinací.

U starších pacientů je rozvoj duševních poruch téměř vždy doprovázen zvýšením intrakraniálního tlaku a je často nejčasnějším klinickým příznakem, zejména v přítomnosti hypertenze a aterosklerózy.

Úroveň vědomí je hlavním klinickým ekvivalentem cerebrální perfuze krví a nitrolebního tlaku. Progrese nitrolební hypertenze proto nevyhnutelně vede k postupnému potlačení vědomí, které bez adekvátní léčby progreduje do stavu stuporu a kómatu.

Vývoj epileptického syndromu by měl být do jisté míry zahrnut také do kategorie obecných mozkových symptomů mozkových nádorů a symptomových komplexů. Podle různých údajů je výskyt tohoto syndromu pozorován u 22–30,2 % pacientů s mozkovými nádory, obvykle supratentoriální lokalizace. Episyndrom nejčastěji doprovází vývoj astrocytárních nádorů, méně často – meningiomů. U 37 % pacientů jsou epileptické záchvaty prvním příznakem mozkového nádoru.

Proto by jejich výskyt bez zjevných příčin ve věku nad 20 let měl být posuzován především z hlediska onkologické pohotovosti. Stejně jako v případě duševních poruch hrají v rozvoji episyndromu roli nejen obecné mozkové patogenetické mechanismy, ale i lokální (fokální) účinky nádoru na mozkovou tkáň. To je zvláště důležité při analýze příčin vzniku nádorů temporálního laloku a blízko usazených oblastí mozku.

V tomto případě dochází k tvorbě epileptického ložiska zvýšené dráždivosti nervových buněk (například v asociativních oblastech temporálního laloku) v kontextu rozvoje fokálních symptomů „v sousedství“. Lokální složka při tvorbě epileptického syndromu také určuje povahu aury předcházející záchvatu. Například tzv. motorické aury jsou pozorovány během rozvoje epileptického syndromu u nádorů čelního laloku, senzorické halucinace - u nádorů temenního laloku, čichové, sluchové a komplexní zrakové - u nádorů temporálního laloku, jednoduché zrakové - u nádorů týlního laloku.

Povaha epileptických záchvatů, které se vyskytují během vývoje mozkového nádoru, se liší od mírných záchvatů (petit mal) až po generalizované konvulzivní záchvaty (grand mal). Důležitým znakem, který umožňuje spojit epileptický záchvat s rozvojem nádorového procesu, je post-záchvatová ztráta motorických nebo řečových funkcí.

Fokální příznaky vznikají v důsledku lokálního přímého nebo nepřímého vlivu nádoru na mozkovou tkáň a odrážejí poruchu určitých jeho částí (nebo jednotlivých hlavových nervů). Rozlišují se primární (přímé) fokální příznaky, které odrážejí výsledek vlivu nádoru na bezprostředně sousedící části mozku, a sekundární fokální příznaky, v jejichž rozvoji hraje hlavní roli nikoliv přímý mechanický vliv nádoru, ale spíše ischemie a edém - otok okolní mozkové tkáně. V závislosti na stupni vzdálenosti ložiska sekundárních příznaků od nádorového uzlu je obvyklé rozlišovat mezi tzv. příznaky „blízkými“ a „vzdálenými“.

Mechanismy vývoje fokálních symptomů jsou různé. Primární fokální symptomy mozkového nádoru tedy vznikají v důsledku přímého mechanického a chemického vlivu ložiska nádoru na přilehlou mozkovou tkáň a její ischemie. Stupeň projevu a trvání takového vlivu určují povahu primárních fokálních symptomů: zpočátku se objevují symptomy podráždění nebo hyperfunkce dané oblasti mozkové tkáně, které jsou následně nahrazeny symptomy ztráty.

Mezi příznaky podráždění patří Jacksonovské a Koževnikovovské epileptické záchvaty, formované a neformované halucinace, epileptické ekvivalenty, aura. Mezi příznaky ztráty patří paréza, paralýza, zrakové vady, afázie, anestezie.

Výskyt symptomů „v sousedství“ je spojen s ischemií odpovídajících oblastí mozku v důsledku primární komprese, stejně jako v důsledku mechanického dopadu nádoru na hlavní cévy, které dodávají krev do odpovídajících oblastí mozku (například symptomy mozkového kmene u mozečkových nádorů, motorická afázie u nádorů pólu levého čelního laloku, poškození nervů III. a IV. páru u nádorů temporálního laloku).

Příznaky mozkového nádoru „na dálku“ vznikají pouze v případě dalekosáhlého procesu a s progresí celkových mozkových příznaků se mohou rozvinout v dislokační syndromy. Příkladem příznaků „na dálku“ jsou verbální halucinozy u nádorů zadní lebeční jámy, symptomatické komplexy, které vznikají při kompresi určitých oblastí mozku během dislokace.

Když je mozková tkáň dislokována, může se zachytit v anatomických otvorech uvnitř lebky nebo na jejím výstupu. Tato situace se označuje jako „zaklínování“ určité oblasti mozku.

[ 15 ]

Diagnostika mozkové nádory

Předoperační diagnostika mozkového nádoru zahrnuje následující složky: nozologickou, lokální a patohistologickou diagnostiku. Pokud je u pacienta podezření na mozkový nádor, je první prioritou provést celkové a neurologické vyšetření s lokální diagnózou. Současná vyšetření by měla zahrnovat vyšetření neurooftalmologa a otoneurologa, a pokud je podezření na metastatický charakter onkologického procesu, další specialisty.

Konzultace s oftalmologem je povinnou podmínkou diagnostického procesu a měla by zahrnovat posouzení zrakové ostrosti, stanovení zorných polí a vyšetření očního pozadí. To umožňuje identifikovat nepřímé známky zvýšeného intrakraniálního tlaku ve formě zúžených optických disků, jejich sekundární atrofie a také určit přítomnost primární atrofie zrakového nervu, která může naznačovat lokalizaci nádorového uzlu.

Pro stanovení klinické diagnózy je nutné použít další instrumentální výzkumné metody, mezi nimiž jsou v současnosti nejinformativnější MRI a CT.

Tyto metody s jejich moderní dostupností umožňují vizualizaci ložiska nádoru, posouzení jeho velikosti a anatomických a topografických znaků, což tvoří většinu informací nezbytných pro volbu taktiky chirurgické léčby. V případech, kdy informace získané pomocí CT nebo MRI nestačí k volbě taktiky léčby, predikci jejích výsledků a také ke zlepšení kvality chirurgického zákroku, se používají angiografické metody (v současné době považovány za povinné v kontextu předoperační přípravy).

Pro rychlé posouzení stupně posunutí struktur střední čáry lze použít metodu echoencefalografie. K objasnění diagnózy se používají metody jako pozitronová emisní tomografie (PET), jednofotonová emisní počítačová tomografie (SPECT), elektroencefalografie (EEG) a dopplerografie.

Rentgenové vyšetřovací metody (především kraniografie) v diagnostice mozkových nádorů v současnosti ztratily svůj klíčový význam. Klasickými rentgenovými příznaky přítomnosti hypertenzního syndromu a mozkového nádoru jsou osteoporóza hřbetu a tuberkulu turecké sella, zadního klinoidního výběžku, stejně jako vizualizace výrazného vzoru otisků prstů na vnitřním povrchu kostí lebeční klenby, difúzní zvětšení kanálků diploických žil, rozšíření a prohloubení jamek pakchiových granulací. V raném dětství vede přítomnost intrakraniální hypertenze k divergenci lebečních stehů, zmenšení tloušťky kostí a zvětšení její mozkové části.

Kromě radiologických příznaků hypertenzní osteoporózy kostní tkáně lze ve vzácných případech v oblastech růstu některých typů nádorů pozorovat osteolýzu nebo hyperostózu. Někdy je pozorována kalcifikace nádorových oblastí nebo posunutí kalcifikované epifýzy.

Metody SPECT a radioizotopové scintigrafie nám umožňují určit primární ložisko při podezření na metastatický charakter mozkového nádoru, zhodnotit některé znaky biologie nádoru a na tomto základě objasnit předpoklad o jeho možném histologickém typu.

V současné době se široce používá metoda stereotaktické punkční biopsie ložiska nádoru, která umožňuje přesnou histologickou diagnózu.

Kromě instrumentálních metod je možné využít i řadu laboratorních studií, jako je stanovení hormonálního profilu (při podezření na adenom hypofýzy) a virologický výzkum.

Kompletní vyšetření likvoru (stanovení tlaku mozkomíšního moku, jeho cytologického a biochemického složení) v současné době není k dispozici. Stanovení a diagnostika mozkového nádoru a často i provedení lumbální punkce je nebezpečné kvůli riziku vzniku hernie. Změny tlaku a složení mozkomíšního moku nevyhnutelně doprovázejí vývoj nádorového procesu. Tlak mozkomíšního moku a následně i intrakraniální tlak se mohou zvýšit 1,5–2krát ve srovnání s normálními hodnotami.

Stupeň změny intrakraniálního tlaku je zpravidla poněkud nižší než daný rozsah extrémních horních hodnot. Za klasický se považuje tzv. symptom disociace protein-buňka, který odráží významné zvýšení koncentrace proteinu v mozkomíšním moku s normálním nebo mírně zvýšeným počtem buněk. Takový obraz je pozorován pouze v případě intraventrikulární nebo blízké komorové lokalizace nádorového uzlu. Významný nárůst buněk v mozkomíšním moku je pozorován u maligních novotvarů mozku s jevy rozpadu nádorových uzlin (glioblastom). V tomto případě umožňuje centrifugace mozkomíšního moku získat buněčný zbytek, ve kterém lze u 25 % pacientů detekovat nádorové buňky. Ve vzácných případech, s rozvojem krvácení v ložisku nádoru, s rozsáhlým rozpadem nádorového uzlu a intenzivním rozvojem cévní sítě intraventrikulárního nádoru, se mozkomíšní mok může stát xantochromním.

V případě klinických příznaků naznačujících zvýšení intrakraniálního tlaku, dislokaci částí mozku a také při stanovení přetížení v oblasti fundusu je lumbální punkce přísně kontraindikována kvůli riziku zaklínění mozečkových mandlí do cervikodurálního trychtýře, což nevyhnutelně vede k úmrtí pacienta.

Diagnostické znaky metastatických nádorů zahrnují použití CT a MRI v kontrastním režimu, stereotaktickou biopsii nádoru, rentgenografii (nebo CT) hrudních orgánů, kosterního systému, CT břišních orgánů a pánevní dutiny, scintigrafii (páteře, pánve a končetin) a mamografii u žen.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Léčba mozkové nádory

Léčba mozkových nádorů je založena na komplexnosti. V současné době se ve většině případů při léčbě mozkových nádorů používají chirurgické, chemoterapeutické a radioterapeutické metody.

Chirurgické metody léčby mozkových nádorů by v současnosti měly být považovány za úplné nebo částečné odstranění buněčné masy nádoru (vlastně chirurgické zákroky) nebo za zahájení akutní radiační nekrózy nádorových buněk (radiochirurgické zákroky).

Chemo- a radioterapeutické metody ovlivňování ložiska nádoru vedou k prodloužené smrti určitého počtu nádorových buněk, což má největší význam pro snížení populace onkogenních progenitorů v normální mozkové tkáni - na periferii nebo ve vzdálenosti od ložiska nádoru.

Chirurgická léčba mozkových nádorů zahrnuje radikální operace zaměřené na co nejúplnější odstranění nádoru, stejně jako paliativní intervence prováděné za účelem snížení intrakraniálního tlaku a prodloužení života pacienta.

V závislosti na stupni úplnosti může být chirurgické odstranění nádoru úplné, subtotální a částečné.

V současné době provádění chirurgických zákroků k odstranění mozkových nádorů vyžaduje použití nejnovějších technologických poznatků a moderního vybavení, které zahrnuje optické zvětšovací systémy (chirurgické mikroskopy), intraoperační neurozobrazovací systémy (intraoperační MRI a CT jednotky), intraoperační rentgenové monitorovací systémy a stereotaktické jednotky. V kombinaci umožňují intraoperační vizualizační metody navigační sledování chirurgových činností ve vztahu k mozkovým strukturám.

K odstranění ložiska nádoru se často používá termální destrukce (laserová termální destrukce, kryodestrukce) a ultrazvuková destrukce-aspirace.

Radiochirurgická destrukce mozkových nádorů je založena na jednorázovém cíleném ozáření nádorového uzlu přes neporušenou kůži pomocí radiochirurgických zařízení - y-nůž, lineární urychlovač (Linac), Cyber-nůž atd. Celková radiační dávka pro nádorový uzel je 15-20 Gy. Prostorová chyba zaostřování y-paprsků pro zařízení y-nůž nepřesahuje 1,5 mm. V tomto případě by velikost mozkového nádoru neměla překročit 3 - 3,5 cm v maximálním průměru. Radiochirurgická léčba se používá hlavně u metastatických ložisek v mozku, meningeomů a neurinomů.

Paliativní léčba mozkových nádorů (zaměřená na snížení závažnosti hypertenzních a dislokačních syndromů):

1. chirurgické metody pro snížení intrakraniálního tlaku (mezi nejúčinnější patří: externí dekomprese kraniotomií, interní dekomprese odstraněním významné části nádorové léze nebo resekce mozkové tkáně);
2. obnovení normálního intrakraniálního tlaku a uvolnění oblastí mozkové tkáně stlačených během dislokace (tentoriotomie při temporotentoriální herniaci);
3. obnovení normálního toku mozkomíšního moku (operace pro posun mozkomíšního moku: ventrikulostomie, ventrikulocisternostomie, ventrikuloperitocyostomie, ventrikulokardiostomie).

Vzhledem k hlavním patofyziologickým momentům vývoje edému a otoku mozkové tkáně u mozkových nádorů patogenetická léčba těchto syndromů zahrnuje;

1. normalizace vnějšího dýchání;
2. optimalizace hladin systémového arteriálního tlaku;
3. usnadnění žilního odtoku z lebeční dutiny (horní polovina těla je zvednuta pod úhlem 15) a další konzervativní metody přímého nebo nepřímého snižování intrakraniálního tlaku (mírná hyperventilace, kraniocerebrální hypotermie, podávání osmotických diuretik).

Radioterapie se používá k subtotálnímu odstranění některých typů mozkových nádorů nebo v komplexní léčbě maligních nádorů. Existují různé typy této léčby: tradiční, hyperfrakcionovaná, fotodynamická terapie, brachyterapie, terapie s borenem a neutronovým záchytem.

Celková radiační dávka během radioterapie je až 60 Gy. Radioterapie se provádí 2 dny po odstranění nádoru a trvá 6 týdnů s denními frakčními ozařovacími sezeními s dávkou 180-200 mGy. Mezi nejvíce radiosenzitivní mozkové nádory patří: maligní gliom, oligodendrogliom (s subtotální resekcí nebo anaplastickou variantou), dysgerminom, primární lymfom CNS, meduloblastom, ependymom, meningiom (maligní varianty, subtotální nebo částečné odstranění), adenom hypofýzy (po subtotálním odstranění nebo v případě neúčinnosti medikamentózní terapie), chordom lebeční báze.

V závislosti na způsobu podávání léků může být chemoterapie systémová, regionální, intraarteriální (selektivní), intrathekální a intersticiální. Povinnou podmínkou pro zahájení chemoterapie je předběžné testování citlivosti nádoru na použité léky. Nejcitlivější na chemoterapii jsou mozkové nádory, jako jsou maligní gliomy, primární lymfomy CNS a nádorové infiltrace mozkových blan.

Za slibné metody léčby mozkových nádorů se v současnosti považuje hormonální terapie (ke snížení mozkového edému, stejně jako hormonální substituční terapie), imunoterapie (specifická, nespecifická, kombinovaná, podávání monoklonálních protilátek, použití protinádorových vakcín atd.) a genová terapie.

Léčba metastatických mozkových nádorů má svá specifika: pokud je jedno metastatické ložisko lokalizované laterálně, je chirurgicky odstraněno a je předepsána radioterapie. Pokud je jedno ložisko lokalizováno mediálně, je indikována radiochirurgická léčba a radioterapie.

Pokud je přítomno několik ložisek, mezi nimiž vyniká jedno velké ložisko s jasnými klinickými příznaky a nachází se laterálně, je odstraněno a je předepsána radioterapie. Pokud jsou přítomna tři nebo více ložisek, je indikováno použití radiochirurgické léčby a radioterapie celé oblasti hlavy. Pokud jsou ložiska umístěna laterálně, je možné jejich chirurgické odstranění. Pokud je přítomno velké množství ložisek, je indikována radioterapie.