Trombofilie: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Trombofilie je chronický stav těla, při kterém po dlouhou dobu (měsíce, roky, po celý život) existuje tendence ke spontánní tvorbě trombů nebo k nekontrolovanému šíření trombu nad poškození. Obvykle se termínem "trombofilie" rozumí geneticky určený stav, ale existují stavy získané zvýšenou sklon k trombóze. Proto se domníváme, že je rozumné rozdělit trombofilii na vrozené a získané.

Hlavním úkolem hemostázy je udržení tekutého stavu krve v cévách a vytvoření hemostatické "zátky", která uzavírá vadu cévy během traumatu nebo patologického procesu a brání ztrátě krve. Hemostatická zátka by neměla zasahovat do přívodu krve do orgánů.

Tvorba trombu je dynamický proces, při němž se účastní tři hlavní faktory: hemostatické složky krve, stav cévní stěny a dynamika krevního oběhu (Virchowova triada). Obvykle jsou komponenty v dynamické rovnováze, což pomáhá udržovat hemostatickou rovnováhu. Porušení kterékoli složky triky Virchow může vést ke změně hemostatické rovnováhy směrem k nedostatečnému nebo nadměrnému tvorbě trombu. V případě trombofilie je zpravidla narušeno několik složek systému hemostázy a často není možné izolovat přední poruchu.

Není možné umístit rovnost mezi trombofilií, trombózou a tromboembolismem, protože trombofilie definuje pouze potenciální možnost, která nemusí být nutně realizována jako trombóza.

Trombóza - patologický stav spojený s porušení průtoku krve a ischemie orgánu v důsledku uzavření trombů lumenu cévy. Tromboembolismus se týká obstrukce arteriální cévy trombem vytvořeným v horních částech oběhového systému a zachyceným v nádobě s průtokem krve.

Vývoj trombózy je důsledkem interakce faktorů patogeneze trombózy. Trombóza může být arteriální a žilní.

Arteriální a intrakardiální tromby se skládají hlavně z krevních destiček spojených fibrinovými můstky, bílými trombami. Arteriální trombů převážně pristenochnye. Nejdůležitějšími faktory při tvorbě arteriálního trombu jsou vrozená nebo získaná anomálie cévní stěny a patologická aktivace trombocytů. Nejčastější anomálií je ateroskleróza. Kromě toho jsou možné vrozené poruchy vaskulárního vývoje, angiomatózní formace, infekční poškození endotelu, iatrogenní poruchy.

Venózní tromby zahrnují významné množství erytrocytů a fibrinu; často úplně obklopují lumen plavidla. Hlavní mechanismus tvorby venózního trombu je spojen se zvýšením srážení krve a stazí. V dětství je hlavní význam katetrizace žil pro infuzi.

Trombóza u dětí je mnohem méně častá než u dospělých. V první polovině života je frekvence trombotických epizod 5,1 na 100 000 dětí ročně a po 6 měsících se pohybuje od 0,7 do 1,9 na 100 000 dětí ročně. Venózní trombóza u dětí je asi dvakrát častější než u arteriální trombózy.

Faktory patogeneze patologické trombózy jsou vrozené a získané. Mezi přirozené faktory, dědičná, obvykle spojená s geneticky určenými změnami v aktivitě různých hemostázových proteinů nebo se zvyšující se koncentrací látek s prothrombotickou aktivitou, se odlišují od vrozených faktorů.

Faktory trombofilie spojené se změnami v aktivitě hemostázních proteinů lze dále rozdělit do několika skupin:

• patologický pokles aktivity antikoagulancií;
• patologické zvýšení aktivity prokoagulantů;
• polymorfismus prokoagulantů, který je chrání proti inhibitorům.

Význam každé skupiny faktorů není stejný: pokud je prokázána úloha faktorů první a druhé kategorie, faktory druhé kategorie jsou samozřejmě méně významné.

V této skupině faktorů lze také připsat různé anomálie vaskulárního vývoje, což významně zvyšuje riziko patologické trombózy, které nelze přičíst dědičným.

Získané faktory jsou různé. U dětí se zřídka stávají jediným příčinou patologické trombózy, ale často slouží jako "poslední sláma" vedoucí k trombóze nebo embolizaci. Mezi získanými faktory u dětí je na předním místě obsazeno intravenózní katetry.

Dědičné rizikové faktory trombózy u dětí:

• nedostatek antitrombinu III;
• Nedostatek proteinu C;
• nedostatek proteninu S;
• polymorfismus genu faktoru V (faktor V Leiden);
• polymorfismus genu protrombinu (jednonukleotidová náhrada G20210A);
• polymorfismus destičkového receptoru glykoproteinu IIIa;
• dysfibrinogenie;
• giberipoproteinemie;
• hyperhomocysteinemie (u dětí je zpravidla dědičná);
• thalassemie (trombóza jaterních hepatitid po tromboembolickém onemocnění);
• srpkovitá anémie.

Získané rizikové faktory pro trombózu u dětí:

• katetrizaci žil, zejména prodloužení umístění katetru v žíle;
• zvýšení viskozity krve (polycytemie, ztráta tekutiny se sníženým bcc);
• chirurgie nebo trauma;
• infekce (HIV, kuřice, hnisavá tromboflebitida);
• autoimunitní onemocnění (lupus antikoagulant, antifosfolipidový syndrom, diabetes mellitus, Behcetova choroba atd.);
• nefrotický syndrom;
• vrozené malformace srdce a cév;
• onkologické onemocnění;
• chemoterapie: asparaginasa (L-asparaginasa), prednisolon;
• onemocnění jater;
• jmenování proteinových koncentrátů C.

Faktory, jejichž úloha ve vývoji trombózy je nejasná:

• vysoká aktivita koagulačních faktorů VIII, XI, XII, von Willebrandův faktor, inhibitor aktivátoru plazminogenu;
• nedostatek faktorů XII, kofaktorový heparin II, plazminogen, aktivátory plazminogenu, trombomodulin.

Důležitým faktorem vzít v úvahu, že riziko abnormálních krevních sraženin - věkem pacienta. U dětí je riziko trombózy je největší v novorozeneckém období. Předpokládá se, že u novorozenců zvýšené riziko trombogeneze kvůli nízké fibrinolytickou aktivitu přirozených antikoagulancií (antitrombinu III, S a C proteiny (III, IIC) a relativně vysoká aktivita faktoru VIII a von Willebrandův faktor. Pravděpodobně správné hovořit o menším odporu hemostatické rovnováze, která je spojena s relativně nízké koncentrace mnoha proteinů hemostázy, což vede k úlevě od výskytu trombotických nebo hemoragických poruch.

Riziko trombotických komplikací u dětí předčasně nebo s intrauterinním zpomalením růstu narůstá.

Pro vznik trombózy v dětství je zapotřebí interakce několika faktorů. S izolovaným rizikovým faktorem se zpravidla objevují trombózy v dospělosti. U pacientů s těžkým deficitem ATIII, IIC a ns je však výskyt spontánních nebo vyvolaných minimálních účinků trombózy možný již v raném věku.

Mezi získané rizikové faktory pro trombózu na prvním místě u dětí všech věkových kategorií je katetrizace centrálních žil. Tento faktor je přítomen u 90% dětí s trombózou před rokem a u 66% dětí s trombózou v průběhu roku. Děti s rozsáhlou trombózou v důsledku katetrizace centrálních žil však mají vážné riziko dlouhodobých komplikací včetně post-thrombotického syndromu. Ve většině případů se trombózy spojené s instalací katétrů vyskytují v systému nižší žilní žíly a srdce. Systém dolní duté žíly může trpět, když je katétr vložen do pupoční žíly.

Laboratorní diagnostika trombofilie

Laboratorní analýza pro detekci patogenních faktorů trombózy musí proběhnout bezprostředně po diagnóze před léčbou. Doporučené testovací sada obsahuje: aPTT, protrombinový čas, fibrinogen, koagulační faktory krevní V, VII, VIII, IX, XI, XII, PV, studie rezistence na aktivovaný IIC, ATIII činnost, IIC, NS, plasminogen, D-dimery, lyzačního času euglobulin sraženina, testy pro detekci lupus antikoagulans - zkouška s Russell zmije jedu, neutralizační testy fosfolipidy nebo destiček, činnost faktorů výzkumu v postupných ředění plazmy, smíšené testy k určení povahy inhibitoru. Aktivita je stanovena a přítomnost aktivátoru plazminogenu antigenu a inhibitor aktivátoru plazminogenu 1. Je nezbytné stanovit úroveň homocysteinu v krvi, stejně jako genetický polymorfismus faktoru V Leiden, methyltetrahydrofolátu reduktázy protrombinu (single nucleotide substituce G20210A).

Léčba trombofilie a trombózy u dětí

V současné době není problém léčby dětí dobře pochopen. Je možné, že pro starší děti jsou přijatelné přístupy k léčbě trombózy přijaté u dospělých. Přesto existují údaje naznačující rozdíl v odezvě dospělých a dětí (zvláště do 6 měsíců věku) na antikoagulační a trombolytickou léčbu. Při předepisování léčby je třeba vzít v úvahu věkové údaje o stavu hemostatického systému.

Hlavní taktiky dětí s trombózou je jmenovat první stupeň heparinu, následuje přechod do dlouhodobého užívání antikoagulancií. Doporučujeme minimálně 3 měsíce po ukončení faktorů patogeneze trombózy, aby byla udržována udržovací léčba antikoagulancií. V přítomnosti netyazholyh dědičné trombofilie faktory musí být prodloužena na 6 měsíců, zatímco pokračuje vážnému riziku recidivy trombózy nepřímé antikoagulancia lze použít pro let antikoagulační účinek.

Střídání aplikace SZII nebo protein C koncentráty (IIC), AT III může být provedena při léčbě trombotických epizod spojených se závažným nedostatkem IIC, ns, AT III, k profylaxi trombózy v případě potřeby invazivní léčbu nebo zapojením dalších trombotickou rizikové faktory (například infekce) , zejména u malých dětí. U novorozenců a malých dětí antikoagulační a trombolytická léčba může být neúčinné vzhledem k nízké úrovni věku-AT III a plazminogenu. V tomto případě je indikována infuze SZII.

Při trombolytické léčbě arteriálních a žilních trombóz se úspěšně používá rekombinantní aktivátor tkáňového plazminogenu (alteplaza). Je účinná a relativně bezpečná u dětí kombinace prourokinázy a heparinu sodného (heparin).

Jiné antikoagulancia jsou syntetické analogy hirudinu blokujících aktivní místa trombinu, včetně těch, které jsou spojeny s fibrinogenem. Neovlivňujte APTT a nevážejte se na krevní destičky, zřídka způsobují hemoragické komplikace. Existují údaje o jejich efektivním použití u dětí.

Ancrod - zabraňuje tvorbě křížových vazeb fibrinu a usnadňuje jeho štěpení plazminem. Ukázalo se u trombózy vyvolané heparinem indukovanou trombocytopenií. Účinnost léku u dětí v léčbě trombofilie dosud nebyla zkoumána.