Trombotická trombocytopenická purpura u dětí

Idiopatická (autoimunitní) trombocytopenická purpura je onemocnění charakterizované izolovaným snížením počtu krevních destiček (méně než 100 000/mm3 ⁾ s normálním nebo zvýšeným počtem megakaryocytů v kostní dřeni a přítomností protidestičkových protilátek na povrchu krevních destiček a v krevním séru, což způsobuje zvýšenou destrukci krevních destiček.

Epidemiologie

Výskyt idiopatické trombocytopenické purpury u dětí je přibližně 1,5–2 na 100 000 dětí, bez rozdílů mezi pohlavími, s rovnoměrným výskytem akutních a chronických forem. V dospívání se počet nemocných dívek zdvojnásobuje oproti chlapcům.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Příčiny trombotické trombocytopenické purpury u dítěte.

U dětí může být trombocytopenie způsobena jak dědičnými, tak i postnatálními faktory. Počet krevních destiček se obecně snižuje v důsledku nedostatečné tvorby krevních destiček v kostní dřeni z megakaryocytů, progenitorových buněk, jejich přímého ničení v krevním řečišti nebo obojího.

Příčiny nedostatečné produkce krevních destiček:

1. Změny progenitorových buněk (megakaryocytů) v kostní dřeni v kombinaci s celkovým narušením hematopoetického cyklu a následnými anomáliemi ve vývoji orgánů a systémů.
2. Nádory nervového systému (neuroblastomy).
3. Chromozomální onemocnění (Downův, Edwardsův, Patauův, Wiskottův-Aldrichův syndrom).
4. Užívání diuretik, antidiabetik, hormonálních a nitrofuranových léků během těhotenství.
5. Těžká eklampsie a preeklampsie.
6. Předčasné narození plodu.

Další příčinou trombocytopenie je destrukce krevních destiček.

To je způsobeno následujícím:

1. Imunologické patologie.
2. Změny struktury cévní stěny (antifosfolipidový syndrom).
3. Změny ve struktuře krevních destiček.
4. Nedostatek faktorů srážení krve (hemofilie B).
5. DIC syndrom.

Imunologické příčiny jsou:

• přímá: tvorba protilátek proti vlastním krevním destičkám v důsledku nekompatibility mezi matkou a dítětem z hlediska indexu krevních destiček krevní skupiny (krev matky obsahuje formy krevních destiček, které dítě nemá). Tyto formy způsobují odmítnutí „cizího“ agens - destrukci krevních destiček plodu a rozvoj trombocytopenie.
• zesítěné: v případech onemocnění matky spojených s autoimunitní destrukcí krevních destiček způsobují protilátky pronikající placentou do těla plodu stejnou destrukci těchto krvinek v něm.
• antigenně závislé: virové antigeny interagují s povrchovými receptory krevních destiček, mění jejich strukturu a způsobují sebezničení.
• autoimunitní: tvorba protilátek proti normálním povrchovým receptorům.

[ 8 ], [ 9 ]

Symptomy trombotické trombocytopenické purpury u dítěte.

• Kožní projevy (ekchymóza, petechie – bodové krvácení) – vyskytují se vždy
• Gastrointestinální krvácení (meléna, krvavý průjem), krvácení ze zbytku pupeční šňůry - vyskytuje se v 5 % případů
• Krvácení z nosu - asi 30 % případů
• Krvácení do membrán oční bulvy (prognostická pravděpodobnost intrakraniálního krvácení)
• Zvětšení jater a sleziny podle ultrazvukových dat. Charakteristické pouze pro sekundární trombocytopenii (lékovou, virovou)

Diagnostika trombotické trombocytopenické purpury u dítěte.

1. Krev
   • Počet krevních destiček nižší než 150x10*9 g/l (normální 150–320x10*9 g/l)
   • Dukeova doba krvácení

Tento indikátor pomáhá odlišit trombocytopatii od hemofilie. Po propíchnutí špičky prstu vertikutátorem krvácení obvykle ustane za 1,5–2 minuty. U trombocytopatie trvá déle než 4 minuty, zatímco koagulační funkce zůstává normální. U hemofilie je vše naopak.

• Tvorba (retrakce) plnohodnotné krevní sraženiny o méně než 45 % (obvykle 45–60 %) je ukazatel, který charakterizuje počet krevních destiček dostatečných k zastavení krvácení.

2. Myelogram: podrobný popis počtu všech buněk kostní dřeně, zejména progenitorových buněk krevních destiček. Normálně je počet megakaryocytů 0,3-0,5 na mikrolitr. Při trombocytopatii se toto číslo zvyšuje na 114 v 1 μl kostní dřeně. Životnost krevních destiček je obvykle asi 10 dní. U onemocnění spojených s jejich poklesem v krvi tyto buňky žijí výrazně kratší dobu.
3. Anamnéza
   • Přítomnost nebo sklon k autoimunitním onemocněním u matky
   • Porušení placentárních funkcí během těhotenství (odloučení, trombóza)
   • Fetální patologie (hypoxie, intrauterinní růstová retardace, předčasný porod; intrauterinní infekce)
4. Imunologická analýza

Detekce zvýšených hladin protilátek proti vlastním krevním destičkám nebo proti některým infekčním onemocněním (herpesvirus typu 1, cytomegalovirus, virus Epstein-Barrové)

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Léčba trombotické trombocytopenické purpury u dítěte.

Trombocytopenická purpura u dětí obvykle vymizí do šesti měsíců bez jakékoli léčby. V tomto případě jsou rodiče povinni dodržovat několik důležitých pravidel v péči o dítě, aby se zabránilo zhoršení zdravotního stavu:

• vyhýbejte se traumatickým sportům (zápas, gymnastika, cyklistika, lyžování)
• používejte měkký zubní kartáček
• dodržujte dietu, abyste zabránili zácpě
• Nedávejte dítěti léky na ředění krve (aspirin)

Během léčby trombocytopenie musí být dítě převedeno na umělé krmení, aby se zabránilo další imunizaci těla matčinými antiagregačními protilátkami.

Léčba léky nebo hospitalizace je nutná v případě kritického poklesu počtu krevních destiček na méně než 20 tisíc na mikrolitr. V tomto případě by kritériem pro předepisování léčebných postupů měl být výrazný klinický obraz trombocytopenického syndromu: masivní nosní, gastrointestinální krvácení ohrožující život dítěte.

Léčba drogové závislosti

1. Intravenózní kapková transfuze koncentrátu krevních destiček (promyté krevní destičky matky nebo dárce kompatibilního s antigenem) v dávce 10-30 ml/kg hmotnosti. Za pozitivní účinek transfuze bude považováno zastavení krvácení dítěte, zvýšení počtu krevních destiček o 50-60x10*9/l 1 hodinu po zákroku a udržení těchto ukazatelů po dobu 24 hodin.
2. Intravenózní kapková infuze normálního lidského imunoglobulinu v dávce 800 mcg/kg po dobu 5 dnů. Jako imunoglobulin se používají následující léky: Immunovenin, Pentaglobin, Octagam. Poskytují rychlejší, ale méně stabilní účinek ve srovnání s hormonálními léky (prednisolon).
3. Hemostatické léky

• intravenózní kapková infuze kyseliny aminokapronové v dávce 50 mg/kg jednou denně

4. Hormonální terapie

• perorální prednisolon dvakrát denně v dávce 2 mg/kg

Chirurgická léčba

Chirurgická léčba znamená splenektomii – odstranění sleziny. Tato operace je indikována pouze v případě, že hormonální terapie je neúčinná. Je také nutné vzít v úvahu skutečnost, že prednisolon by měl stále vést k určitému zvýšení počtu krevních destiček, jinak operace nebude mít významný vliv na hlavní příčinu onemocnění. Po splenektomii může počet krevních destiček zůstat nízký, ale i přes to hemoragický syndrom zcela mizí.

Nové metody léčby trombocytopenie u dětí

1. Krevní koagulační faktor VIIa (Novoseven)
2. Ethrombopag je antagonista trombopoetinových receptorů.
3. Rituximab je monoklonální buněčně zprostředkovaná látka.

Tyto látky jsou intenzivně studovány v laboratořích po celém světě. Doposud byl jejich účinek částečně studován ve vztahu k dospělému organismu. V klinické pediatrii nemá jejich vliv na dětský organismus žádný praktický základ podložený důkazy.

Předpověď

Jak již bylo zmíněno, trombocytopenická purpura často vstupuje do stádia spontánní dlouhodobé remise a vyžaduje pouze pravidelné sledování krevního obrazu. Provádí se po zlepšení celkového stavu a vymizení klinických příznaků trombocytopenie po 1 a 6 týdnech, poté po 3 a 6 měsících.

Při absenci závažných hemoragických komplikací trombocytopenie v mozku je prognóza onemocnění obecně příznivá.

[ 18 ], [ 19 ]