Odtržení placenty

Abrupce placenty (PAB) je obecně definována jako úplné nebo částečné oddělení placenty od stěny dělohy, ke kterému dochází po 20. týdnu těhotenství a před porodem, zatímco plod je stále přítomen v děložní dutině. Diagnóza je založena na klinických nálezech a někdy i na ultrazvuku. Léčba abrupce placenty zahrnuje klid na lůžku při mírných příznacích a okamžitý porod při závažných nebo přetrvávajících příznacích.

Existují nezávislé souvislosti mezi odtržením placenty a dalšími stavy. Patří mezi ně závažné omezení růstu plodu, prodloužená ruptura plodových obalů, chorioamnionitida (infekce placenty a plodových obalů), hypertenze (včetně preeklampsie, neproteinurické hypertenze vyvolané těhotenstvím a již existující hypertenze), kouření cigaret, pokročilý věk matky a svobodný stav ( Kramer 1997 ). Existují také důkazy spojující užívání cracku s odtržením placenty ( Miller 1995 ). Trauma, zejména dopravní nehody, může také způsobit odtržení placenty.

Ačkoli je riziko odloučení placenty často považováno za „neopakující se“ porodnickou komplikaci, jedna švédská studie zjistila, že riziko odloučení placenty se v následujících těhotenstvích desetkrát zvýšilo na 4–5 % ( Karegard 1986 ).

Vzhledem k souvislosti mezi odtržením placenty a hypertenzí během těhotenství by intervence, které mohou pomoci předcházet vysokému krevnímu tlaku nebo důsledkům hypertenze, mohly teoreticky snížit pravděpodobnost odtržení, což je možnost zkoumaná v jiných Cochraneových přehledech (např. Abalos 2007; Dooley 2005; Dooley 2007; Hofmeyr 2006 ).

Epidemiologie

Přestože je prevalence PA nízká – přibližně 0,4–1 %, [ 1 ], [ 2 ] je tato komplikace příčinou 10 % perinatálních úmrtí v rozvinutých zemích. [ 3 ]

Příčiny abrupce placenty

Existuje mnoho zpráv o rizikových faktorech pro odtržení placenty, ale data si v mnoha ohledech zůstávají protichůdná.

Četné studie potvrdily, že hypertenze během těhotenství je jedním z nejdůležitějších rizikových faktorů pro odloučení placenty. [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8] Důležitá je také anamnéza dalších chronických onemocnění matky [9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ] a přítomnost genetických faktorů. [ 13 ] Kromě toho bylo zjištěno, že podváha, pokročilý věk matky a těhotenství dospívajících jsou spojeny se zvýšeným rizikem odloučení placenty. [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ] Většina studií potvrdila zvýšené riziko odloučení placenty u neplodnosti a při používání asistované reprodukce. [ 17 ], [ 18 ] Kouření a alkohol jsou uznávány jako důležité rizikové faktory pro rozvoj odloučení placenty. Navíc určité komplikace, které se vyskytnou během těhotenství, zvyšují riziko odloučení placenty, jako je polyhydramnion [ 19 ] a placenta previa. [ 20 ] Obecně platí, že jakékoli trauma dělohy, ať už staré (např. předchozí císařský řez) nebo současné (např. způsobené fyzickým traumatem nebo iatrogenním poraněním), zvyšuje riziko odloučení placenty. [ 21 ], [ 22 ]

Symptomy abrupce placenty

Klasickým projevem odloučení placenty, bez ohledu na etiologii, je bolestivé vaginální krvácení (přítomné v 35–80 % případů). Ztráta krve může být minimální nebo život ohrožující a může být skrytá za placentou. Okultní odloučení placenty představuje pro lékaře zvláštní výzvu, protože pacientka nemusí mít zjevné známky nebo příznaky odloučení placenty. [ 23 ] Triáda bolesti břicha (přítomná v 70 %), hypotenze a abnormalit srdečního rytmu plodu (přítomné v 75 % případů) naznačuje významné odloučení placenty. [ 24 ] Mírné až středně těžké odloučení placenty nezpůsobuje akutní laboratorní nálezy.

Podle Mei et al. byl klinický obraz odloučení placenty, zejména v kombinaci s bolestmi břicha, spojen s výrazně horšími výsledky pro matku a plod.

Komplikace a důsledky

Odloučení placenty je spojeno s různými komplikacemi u novorozence. V první řadě je spojeno s vyšší prevalencí předčasného porodu a všemi jeho důsledky, včetně nižšího skóre Apgar, nižší porodní hmotnosti, zvýšené novorozenecké morbidity, prodloužené hospitalizace, častější hospitalizace na jednotkách intenzivní péče a v neposlední řadě [ 25 ] zvýšené mortality.

Diagnostika abrupce placenty

Akutní diseminovaná intravaskulární koagulace se nejčastěji vyskytuje, když je odtržení placenty větší než 50 %. Laboratorní nálezy pak ukazují akutní hemolytickou anémii, zvýšený protrombinový čas (PT), parciální tromboplastinový čas (PTT), INR a hladiny D-dimerů se sníženými hladinami fibrinogenu. Hladiny fibrinogenu korelují se stupněm krvácení. Hladiny fibrinogenu nižší než 200 mg/dL při odtržení placenty mají 100% pozitivní prediktivní hodnotu pro závažné krvácení. [ 26 ] Kleihauer-Betkeho test je nespolehlivým prediktorem odtržení placenty, protože je pozitivní pouze v malém procentu případů.

Ultrazvuk je také omezeným diagnostickým nástrojem. Bezprostředně po odtržení placenty ultrazvuk odhalí lézi jako echogenní plodovou vodu s retroplacentární hyperechogenní louží tekutiny, která se několik týdnů po události stává hypoechogenní.[ 27 ],[ 28 ] Přestože je ultrazvuk placenty základem vyšetřování odtržení placenty, pouze 25–50 % případů bude pozitivních a 50 % falešně negativních.[ 29 ]

Kontrastní CT je vysoce citlivé pro detekci odloučení placenty a dokáže určit rozsah odloučení placenty, ale při rozhodování je nutné zvážit riziko pro plod z radiace. Plod je nejvíce ohrožen radiací během prvních 2 až 7 týdnů gestačního věku, během organogeneze. Během druhého a třetího trimestru je plod odolnější vůči nežádoucím účinkům radiace. Protože zobrazovací a laboratorní vyšetření mohou být škodlivá a nejsou spolehlivá, diagnóza odloučení placenty se stanoví klinicky.

Léčba abrupce placenty

Pokud krvácení neohrožuje matku ani plod na životě, srdeční frekvence plodu je dobrá a pokud termín porodu ještě nenastal, doporučuje se hospitalizace a klid na lůžku. Tato opatření mohou pomoci snížit krvácení. Pokud krvácení ustane, je ženě obvykle dovoleno stát a je propuštěna z nemocnice. Pokud krvácení pokračuje, je indikován okamžitý porod; metoda se volí podle kritérií podobných kritériím pro preeklampsii nebo eklampsii. Obvykle se provádí vaginální porod, urychlený intravenózním oxytocinem, nebo císařský řez, v závislosti na stavu matky a plodu. Amniotomie (umělé protržení plodových obalů) se provádí brzy, protože může urychlit porod a zabránit DIC. Výsledky léčby komplikací stavu, jako je odloučení placenty (např. šok, DIC), jsou pozitivní.

Zdroje

• Aylamazyan, EK Porodnictví. Národní vedení. Stručné vydání / ed. EK Aylamazyan, VN Serov, V.E. Radzinsky, G.M. Savelyeva. - Moskva: GEOTAR-Media, 2021. - 608 s.
• 1. DesJardin JT, Healy MJ, Nah G., Vittinghoff E., Agarwal A., Marcus GM, Velez JMG, Tseng ZH, Parikh NI Odtržení placenty jako rizikový faktor srdečního selhání. Am. J. Cardiol. 2020;131:17–22. doi: 10.1016/j.amjcard.2020.06.034.
• 2. Odendaal H., Wright C., Schubert P., Boyd TK, Roberts DJ, Brink L., Nel D., Groenewald C. Souvislosti mezi kouřením a pitím alkoholu u matek, růstem plodu a odloučením placenty. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2020;253:95–102. doi: 10.1016/j.ejogrb.2020.07.018.
• 3. Tikkanen M. Odtržení placenty: Epidemiologie, rizikové faktory a důsledky. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2011;90:140–149. doi: 10.1111/j.1600-0412.2010.01030.x.
• 4. Ananth CV, Keyes KM, Hamilton A, Gissler M, Wu C, Liu S, Luque-Fernandez MA, Skjaerven R, Williams MA, Tikkanen M a kol. Mezinárodní srovnání četnosti odloučení placenty: Analýza věk-období-kohort. PLoS ONE. 2015;10:e0125246. doi: 10.1371/journal.pone.0125246.
• 5. Li Y., Tian Y., Liu N., Chen Y., Wu F. Analýza 62 případů odtržení placenty: Rizikové faktory a klinické výsledky. Taiwan J. Obstet. Gynecol. 2019;58:223–226. doi: 10.1016/j.tjog.2019.01.010.
• 6. Bręborowicz G. Położnictwo i Ginekologia. PZWL Wydawnictwo Lekarskie; Varšava, Polsko: 2020.
• 7. Mei Y., Lin Y. Klinický význam primárních symptomů u žen s odtržením placenty. J. Matern.-Fetal Neonatal Med. 2018;31:2446–2449. doi: 10.1080/14767058.2017.1344830.
• 8. Hiersch L., Shinar S., Melamed N., Aviram A., Hadar E., Yogev Y., Ashwal E. Recidivující komplikace zprostředkované placentou u žen se třemi po sobě jdoucími porody. Obstet. Gynecol. 2017;129:416–421. doi: 10.1097/AOG.0000000000001890.
• 9. Schmidt P, Skelly CL, Raines DA Odtržení placenty. StatPearls; Treasure Island, FL, USA: 2021.
• 10. Yamamoto R., Ishii K., Muto H., Ota S., Kawaguchi H., Hayashi S., Mitsuda N. Výskyt a rizikové faktory závažných mateřských komplikací spojených s hypertenzními poruchami po 36. týdnu těhotenství u nekomplikovaných dvojčat: Prospektivní kohortová studie. J. Obstet. Gynaecol. Res. 2018;44:1221–1227. doi: 10.1111/jog.13650.
• 11. Shoopala HM, Hall DR Přehodnocení abrupcie placenty a dalších mateřských komplikací během expectační léčby preeklampsie s časným nástupem. Pregnancy Hypertens. 2019;16:38–41. doi: 10.1016/j.preghy.2019.02.008.
• 12. Naruse K., Shigemi D., Hashiguchi M., Imamura M., Yasunaga H., Arai T., Group Advanced Life Support in Obstetrics-Japonský výzkum. Abrupce placenty u každého hypertenzního onemocnění těhotenského fenotypu: Retrospektivní kohortová studie s využitím národní databáze hospitalizovaných pacientů v Japonsku. Hypertens. Res. 2021;44:232–238. doi:10.1038/s41440-020-00537-6.
• 13. de Moreuil C., Hannigsberg J., Chauvet J., Remoue A., Tremouilhac C., Merviel P., Bellot C., Petesch BP, le Moigne E., Lacut K., et al. Faktory spojené se špatným výsledkem plodu při abrupci placenty. Těhotenská hypertenze. 2021;23:59–65. doi: 10.1016/j.preghy.2020.11.004.
• 14. Rodger MA, Betancourt MT, Clark P., Lindqvist PG, Dizon-Townson D., Said J., Seligsohn U., Carrier M., Salomon O., Greer IA Souvislost mezi mutací genu pro faktor V Leiden a protrombin a placentou zprostředkovanými komplikacemi v těhotenství: Systematický přehled a metaanalýza prospektivních kohortních studií. PLoS Med. 2010;7:e1000292. doi: 10.1371/journal.pmed.1000292.
• 15. Maraka S., Ospina NM, O'Keeffe DT, de Ycaza AEE, Gionfriddo MR, Erwin PJ, Coddington CC, III, Stan MN, Murad MH, Montori VM Subklinická hypotyreóza v těhotenství: Systematický přehled a metaanalýza. Štítná žláza. 2016;26:580–590. doi: 10.1089/thy.2015.0418.
• 16. Liu L., Sun D. Výsledky těhotenství u pacientek s primárním antifosfolipidovým syndromem: Systematický přehled a metaanalýza. Medicine. 2019;98:e15733. doi: 10.1097/MD.0000000000015733.
• 17. Mills G., Badeghiesh A., Suarthana E., Baghlaf H., Dahan MH Souvislosti mezi syndromem polycystických ovarií a nepříznivými porodnickými a neonatálními výsledky: Populační studie 9,1 milionu porodů. Hum. Reprod. 2020;35:1914–1921. doi: 10.1093/humrep/deaa144.
• 18. Workalemahu T., Enquobahrie DA, Gelaye B., Sanchez SE, Garcia PJ, Tekola-Ayele F., Hajat A., Thornton TA, Ananth CV, Williams MA Genetické variace a riziko odloučení placenty: Celogenomová asociační studie a metaanalýza celogenomových asociačních studií. Placenta. 2018;66:8–16. doi: 10.1016/j.placenta.2018.04.008.
• 19. Martinelli KG, Garcia EM, Santos Neto ETD, Gama S. Pokročilý věk matky a jeho souvislost s placenta praevia a odtržením placenty: Metaanalýza. Cad. Saúde Publica. 2018;34:e00206116. doi: 10.1590/0102-311x00206116.
• 20. Adane AA, Shepherd CCJ, Lim FJ, White SW, Farrant BM, Bailey HD Vliv indexu tělesné hmotnosti před otěhotněním a gestačního přírůstku hmotnosti na riziko odloučení placenty: Systematický přehled a metaanalýza. Arch. Gynecol. Obstet. 2019;300:1201–1210. doi:10.1007/s00404-019-05320-8.
• 21. Kyozuka H., Murata T., Fukusda T., Yamaguchi A., Kanno A., Yasuda S., Sato A., Ogata Y., Endo Y., Hosoya M. a kol. Těhotenství mladistvých jako rizikový faktor pro odtržení placenty: Zjištění z prospektivní japonské studie o životním prostředí a dětech. PLoS ONE. 2021;16:e0251428. doi: 10.1371/journal.pone.0251428.
• 22. Qin J., Liu X., Sheng X., Wang H., Gao S. Asistovaná reprodukce a riziko komplikací souvisejících s těhotenstvím a nepříznivých výsledků těhotenství u jednočetných těhotenství: Metaanalýza kohortních studií. Fertil. Steril. 2016;105:73–85.e6. doi: 10.1016/j.fertnstert.2015.09.007.
• 23. Vermey BG, Buchanan A., Chambers GM, Kolibianakis EM, Bosdou J., Chapman MG, Venetis CA Jsou těhotenství s jedním plodem po asistované reprodukci (ART) spojena s vyšším rizikem placentárních anomálií ve srovnání s těhotenstvími s jedním plodem bez ART? Systematický přehled a metaanalýza. Int. J. Obstet. Gynaecol. 2019;126:209–218. doi: 10.1111/1471-0528.15227.