Gestóza: příčiny a patogeneze

Příčiny

Příčiny gestózy

Příčiny vzniku gestózy závisí na mnoha faktorech, jsou složité a nebyly plně studovány. Navzdory četným studiím na světě stále neexistuje konsensus o příčinách gestózy. Nepochybně je onemocnění přímo spojeno s těhotenstvím, protože ukončení onemocnění před vznikem závažných komplikací vždy přispívá k oživení.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Patogeneze

Patogeneze gestózy

Mnoho faktorů se podílí na vzniku gestózy, ale spouštěcí mechanismus této nemoci je stále neznámý.

Gestóza je onemocnění spojené s implantací plodového vajíčka a je dokázáno, že základy onemocnění jsou umístěny v počáteční fázi gestace.

Vzhledem k imunologických a genetických prvků, u těhotných žen v době implantace byla pozorována inhibice trofoblastické migrace a žádné transformace svalové vrstvy ve spirálních arterií zachování morfologie netěhotných, který je předurčuje k křeč, snížené prokrvení a intervillous hypoxii.

Hypoxie, která se vyvíjí v tkáních dělohy, placenty komplexu, což způsobuje endoteliální poškození v porušení jeho tromborezistentnosti a vazoaktivních vlastnosti, uvolňování mediátorů (endothelin, serotonin, tromboxanu), které hrají klíčovou roli v regulaci hemostáze a vaskulárního tonu. Jedním z důvodů, které mohou způsobit dysfunkci endotelu může být nedostatečné uvolňování endoteliálního relaxačního faktoru, které lze identifikovat s oxidem dusnatým, nejsilnější dilatátor syntetizován endoteliálními buňkami, jehož výše v gestózou prudce snižuje. Současně se tyto změny se vyskytují syntéza narušení a vyrovnávací prostanoidů matky a plodu původu (prostaglandiny tříd E a F, prostacyklinu, tromboxanu a kol.), Které umožňují dynamickou rovnováhu v homeostáze a zároveň způsobuje potřebné změny u žen v průběhu těhotenství.

Nedostatečná produkce prostacyklinu a prostaglandinu E nebo F nadprodukcí prostaglandinu a tromboxanu vede k všeobecným vazokonstrikci a zvýšení celkové periferní vaskulární rezistence (SVR), snížení srdečního výkonu, snížení renální průtok krve a glomerulární filtrace poruch mikrocirkulace v placentě.

Trombofiliemi dochází v důsledku přítomnosti genetických změn u žen řadě faktorů srážení krve: odolnost proti proteinu C, vrozeným deficitem antitrombinu a proteinu S, jakož i jiné genetické poruchy v systému krevní koagulace.

Navíc jedním z hlavních patogenetických vazeb ve vývoji gestózy je uložení cirkulujících imunitních komplexů v životně důležitých orgánech a jejich poškození. U 93% těhotných žen, které podstoupily gestózu, i při absenci patologických změn ledvin, byly uloženy imunoglobuliny třídy G, M a A.

Hlavní souvislosti v patogenezi gesta:

• generalizovaný vazospasmus;
• klepy;
• porušení reologických a koagulačních vlastností krve;
• endotoxemie;
• hypoperfuzie tkání;
• porušení strukturálních a funkčních vlastností buněčných membrán se změnami vitální aktivity buněk;
• ischemických a nekrotických změn v tkáních životně důležitých orgánů s porušením jejich funkce.

Klasická triada příznaků gestózy (edém, proteinurie, hypertenze) popsaná v roce 1913 německým porodníkem Tsangemeister je způsobena řadou patogenetických faktorů úzce souvisejících navzájem.

1. Generalizovaný vaskulární spasmus (hlavně v arteriálním krevním oběhu) vede ke zvýšení intravaskulárního tlaku, stasu krve v kapilárách, zvýšení propustnosti malých cév. Výsledkem těchto procesů je zvýšení OPSS, což vede k rozvoji arteriální hypertenze a narušení krevního oběhu v životně důležitých orgánech. Stupeň zvýšení OPSS je přímo závislý na závažnosti gestózy.
2. Dlouhodobý vazospasmus vede k narušení aktivity myokardu, což vede k rozvoji ischemické myokardiopatie. Echokardiografická studie centrální hemodynamiky těhotných žen s gestózou odhalila následující rysy: jak se stupně závažnosti gestózy zvyšuje, indexy šoku a srdeční frekvence spolehlivě klesají. Nejčastěji se objevují gestační, hypokinetické a eukinetické typy centrální mateřské hemodynamiky. Existuje přímý poměrný vztah mezi typem centrální mateřské hemodynamiky a závažností gestózy. V hyperkinetickém typu centrální mateřské hemodynamiky byla u 85,3% pozorování pozorována mírná závažnost gestózy av žádné závažné. Současně u hypokinetického typu centrální hemodynamiky byla mírná závažnost gestózy odhalena pouze v 21,2% případů.
3. Poruchy hemodynamiky v ledvinných cévách vedou k ischemii kortikální vrstvy ledvin. Závažnost poruch renálního a intrarenálního prokrvení je přímo závislá na typu centrální mateřské hemodynamiky a závažnosti gestózy. Při mírné závažnosti gestózy jsou poruchy renálního a intrarenálního průtoku krve zjištěny pouze u 30%, v průměru 60% a u těžkých - 92%. Klinicky se renální poruchy oběhu projevují vývojem selhání ledvin, snížením glomerulární filtrace a poklesem diurézy, proteinurie, retence vody a sodíku. Křeče ledvinových cév a ledvinová ischémie poskytují nadměrné uvolňování reninu a angiotensinu, což přispívá k ještě většímu angiospasmu a zvýšenému krevnímu tlaku.
4. Křeče cerebrálních cév způsobuje snížení cerebrální cirkulace, což je potvrzeno výsledky Dopplerovy studie průtoku krve v systému krční tepny. Poruchy cerebrální hemodynamiky však nezávisí na počátečním typu centrální mateřské hemodynamiky. Podle našich údajů jsou výrazné poruchy průtoku krve v systému karotid a supra-laterálních tepen pozorovány pouze u gestóz s rychlým nárůstem klinických příznaků. Tyto změny vytvářejí podmínky pro vznik mozkového edému a jeho membrán, který se klinicky projevuje cerebrální syptomatikou a ve zvláště závažných případech nástup konvulzivních záchvatů (eklampsie).
5. Křeče děložních a spirálních tepen vede k porušení uteroplacentárního krevního oběhu, což naopak způsobuje poruchy toku krve a placenty. Porušení uteroplacentální-fetální hemodynamiky vede k chronické hypoxii a NWFP. Závažnost onemocnění uteroplacentální-fetální hemodynamiky je také přímo závislá na typu CMG a jasně koreluje se závažností a trvání gestózy. Zvláštní pozornost by měla být věnována analýze pozorování s bilaterálním porušením průtoku krve v děložních tepnách. Při tomto typu hemodynamických poruch byly ve 30% případů detekovány středně závažné pacienty a 70% závažné formy gestózy. Je třeba poznamenat, že v dopplerovské studii je na začátku druhého trimestru těhotenství zjištěno porušování uteroplacentálního oběhu a intraplacentálního oběhu.
6. Při analýze dynamiky CSO změn a indikátorů vaskulární rezistence v krční, ledvin, dělohy, spirálové tepny, pupeční arterie a jeho koncové větve zjištěno, že v nekomplikovaným těhotenstvím maximální snížení periferní vaskulární rezistence pozorována děložních a spirálních arterií, umbilikální arterie a jeho koncových větvích. Tyto změny jsou kompenzační-adaptivní charakter a jejich cílem je vytvoření optimálních podmínek pro normální vývoj plodu. Ve stejné době, gestózou Největší nárůst systémovou vaskulární rezistenci, a nejmenší zvýšení vaskulární rezistence byl pozorován v děloze-placentární cirkulace odkaz ovoce. Naše zjištění lze považovat za důkaz toho, že gestóza, a to navzdory poklesu objemových indexů centrální hemodynamiky a systémové cévní křeč, tvořící kompenzačních a adaptačních mechanismů zaměřen především normální fungování systému mateřském placenta-plod, a pouze v případě, jejich vyčerpání rozvojových fetoplacentární nedostatečnost a nitroděložní zpomalení růstu.
7. V řadě případů výrazné změny v cévách přispívají k ukládání fibrinu do lumenu, k agregaci erytrocytů a krevních destiček. Současně dochází ke zhoršení perfúze životně důležitých orgánů a vytváří se syndrom diseminované intravaskulární koagulace.
8. Poruchy oběhu způsobují snížení detoxikační aktivity a funkce tvorby bílkovin v játrech. Vyznačující se tím, rozvoj hypo- a Dysproteinemia vést ke snížení osmotického a onkotického tlaku, což zase přispívá ke vzniku hypovolemii hemoconcentration, sodíku a zadržování vody v intersticiálním prostoru.
9. Dráždění angioreceptorů vede ke vzniku hypovolemie. Ten je příčinou patologického reakce systému CNS a hypotalamus-hypofýza-nadledviny, zvýšení produkce antidiuretického hormonu, 17-hydroxykortikosteroidy, aldosteron, což také přispívá k zadržování v těle sodíku a vody.

V důsledku komplexní studii centrální hemodynamiky a ledvinové, mozkové a dělohy, placenty, fetální cirkulace a vnutriplatsentarnogo a analyzování výsledků těhotenství a porodu byly pozorovány 4 patogenní provedení, matek systémovou hemodynamiku při gestózou:

1. Hyperkinetický typ CMG bez ohledu na hodnoty OPSS a eukinetický typ CMG s normálními číselnými hodnotami OPSS. U tohoto typu jsou zaznamenány mírné poruchy cerebrálního, renálního, uteroplacentálního a intraplacentálního krevního oběhu.
2. Eukinetický typ CMG se zvýšenou hodnotou OPSS (více než 1500) a hypokinetickým typem CMG s normálními hodnotami OPSS. V tomto typu jsou poruchy průtoku krve převážně stupně I a II registrovány v systému renálních tepen, utero-placentární-fetální a intraplacentální průtok krve.
3. Hypokinetický typ CMG se zvýšeným OPSS. U tohoto typu závažných poruch renálního, utero-placentárního-fetálního a intraplacentálního průtoku krve jsou detekovány ve 100% pozorování.
4. Závažné poruchy cerebrální hemodynamiky (zvýšené PI v ICA vyšší než 2,0 a - nebo retrográdní průtok krve v supraklavikulárních tepnách). Pro tento typ charakteristických forem preeklampsie s rychlým nástupem a zvýšení klinického obrazu (během 2-3 dnů) a rozvoj preeklampsie, přičemž maximální doba registrace váží patologické průtok krve v arteria carotis interna, dokud se vývoj klinické preeklampsie nepřesahuje 48 hodin.

Formuláře

Klasifikace gestózy

(010-016) Edém, proteinurie a hypertenzní poruchy během těhotenství, porodu a šestinedělí

• 010 Pre-existující hypertenze komplikující těhotenství, porod a postnatální období
  • 010,0 Existující esenciální hypertenze komplikující těhotenství, porod a šestinedělí
  • 010.1 Předtím perivaskulární hypertenze komplikující těhotenství, porod a puerperium
  • 010.2 Existující renální hypertenze komplikující těhotenství, porod a šestinedělí
  • 010.3 Předchozí kardiovaskulární a renální hypertenze komplikující těhotenství, porod a puerperium
  • 010.4 Předtím existující sekundární hypertenze komplikující těhotenství, porod a šestinedělí
  • O10.9 Pre-existující hypertenze komplikující těhotenství, porod a šestinedělí, nespecifikováno
• 011 Stávající hypertenze se spojenou proteinurií
• 012.2. Otok způsobený těhotenstvím s proteinurií
• 013 Těhotenská hypertenze bez významné proteinurie
• 014.0 Preeklampsie (nefropatie) mírné závažnosti
  • 014.1 Závažná preeklampsie
  • 014.9 Preeklampsie (nefropatie) nespecifikovaná
• 015 Eclampsie
  • Zahrnuty jsou křeče způsobené stavy zařazenými pod čísly 010-014 a 016
  • 015.0 Eclampsie během těhotenství
  • 015.1 Eclampsie při porodu
  • 015.2 Eklampsie v puerperiu
  • 015.3 Eclampsie, nespecifikovaná časováním
• 016 Hypertenze u matky, nespecifikovaná. Přechodná hypertenze během těhotenství

Gestóza se nazývá choroba teorií, protože k jejímu vysvětlení byly použity různé faktory. Existuje několik vzájemně se doplňujících teorií gestózy, včetně neurogenních, renálních, placentálních, imunologických a genetických. V současné době se považuje za nejvyšší prioritu úloha endoteliální dysfunkce při vzniku gestózy. Neadaptace funkce endotelových buněk působí jako spouštěč intravaskulárních hyperkoagulačních destiček, které jsou vlastní všem formám gestózy.

Každá jednotlivá teorie nemůže vysvětlit rozmanitost klinických projevů, avšak mnoho prvků objektivně zaznamenaných abnormalit je potvrzeno v patogenezi změn vyskytujících se během gestózy.

Mezi rizikovými faktory pro výskyt gesta je vedoucí extragenitální patologie (64%). Nejdůležitější jsou:

• hypertenze mimo těhotenství (25%);
• patologie ledvin (80% prvorozených s gestaózou trpí onemocněním ledvin, potvrzeno biopsií ledvin);
• kardiovaskulární nemoci (50%), včetně 10% chronické žilní nedostatečnosti;
• endokrinní patologie (diabetes - 22%, dyslipidémie - 17%, obezita - 17%);
• autoimunitní onemocnění (67%).

Dalšími rizikovými faktory pro gestózu jsou:

• věk těhotných žen mladších 17 let a starších 30 let;
• časté infekce horních cest dýchacích;
• plodnost;
• genetický faktor (zvýšená frekvence mutantní formy methylentetrahydrofolat reduktázy, náhrada 677 C-T);
• bezpečnost při práci;
• nepříznivé sociální a životní podmínky;
• přítomnost preeklampsie, perinatální morbidity a mortality během předchozího těhotenství.

[10], [11], [12], [13]