Hestóza - příčiny a patogeneze

Příčiny

Příčiny vzniku gestózy závisí na mnoha faktorech, jsou složité a nebyly dosud plně prozkoumány. Navzdory četným studiím stále neexistuje celosvětová shoda ohledně příčin gestózy. Není pochyb o tom, že onemocnění přímo souvisí s těhotenstvím, protože jeho ukončení před vznikem závažných komplikací vždy podporuje uzdravení.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Patogeneze

Na vzniku gestózy se podílí mnoho faktorů, ale spouštěcí mechanismus tohoto onemocnění je stále neznámý.

Gestóza je onemocnění spojené s uhnízděním oplodněného vajíčka a je prokázáno, že základy onemocnění jsou položeny v raných fázích těhotenství.

Vzhledem k imunologickým a genetickým vlastnostem dochází u těhotných žen v době implantace k inhibici migrace trofoblastů a absenci transformace svalové vrstvy ve spirálních tepnách, které si zachovávají morfologii netěhotných žen, což je predisponuje ke spasmům, sníženému průtoku krve mezi klky a hypoxii.

Hypoxie rozvíjející se v tkáních uteroplacentárního komplexu způsobuje poškození endotelu s narušením jeho tromborezistentních a vazoaktivních vlastností, uvolňováním mediátorů (endotelin, serotonin, tromboxan), které hrají klíčovou roli v regulaci hemostázy a cévního tonusu. Jednou z příčin schopných způsobit endoteliální dysfunkci může být nedostatečné uvolňování endoteliálního relaxačního faktoru, identifikovaného s oxidem dusnatým, nejsilnějším dilatátorem syntetizovaným endotelovými buňkami, jehož hladina je při gestóze prudce snížena. Souběžně s těmito změnami dochází k narušení syntézy a nerovnováhy prostanoidů mateřského a fetálního původu (prostaglandiny tříd E a F, prostacyklin, tromboxan atd.), které zajišťují dynamickou rovnováhu v systému homeostázy a také způsobují nezbytné změny v těle ženy během těhotenství.

Nedostatečná produkce prostacyklinu a prostaglandinu E nebo hyperprodukce prostaglandinu F a tromboxanu vede ke generalizovanému cévnímu spasmu a zvýšení celkového periferního cévního odporu (TPVR), snížení srdečního výdeje, snížení průtoku krve a glomerulární filtrace ledvin a zhoršení mikrocirkulace v placentě.

Trombofilní poruchy se vyskytují v důsledku přítomnosti genetických změn v řadě faktorů srážení krve u žen: rezistence na protein C, vrozený deficit proteinu S a antitrombinu, jakož i další genetické poruchy systému srážení krve.

Kromě toho je jedním z hlavních patogenetických článků ve vývoji gestózy ukládání cirkulujících imunitních komplexů v životně důležitých orgánech a jejich poškození. U 93 % těhotných žen, které prodělaly gestózu, byly i při absenci patomorfologických změn v ledvinách zjištěny depozita imunoglobulinů tříd G, M a A.

Hlavní články v patogenezi gestózy:

• generalizovaný vazospasmus;
• hypovolemie;
• porušení reologických a koagulačních vlastností krve;
• endotoxemie;
• hypoperfúze tkání;
• narušení strukturálních a funkčních vlastností buněčných membrán se změnami buněčné aktivity;
• ischemické a nekrotické změny v tkáních životně důležitých orgánů s poruchou jejich funkce.

Klasická triáda symptomů gestózy (edém, proteinurie, hypertenze), popsaná v roce 1913 německým porodníkem Zangemeisterem, je způsobena řadou patogenetických faktorů, které spolu úzce souvisejí.

1. Generalizovaný cévní spasmus (zejména v arteriálním oběhu) vede ke zvýšenému intravaskulárnímu tlaku, krevní stázi v kapilárách a zvýšené propustnosti malých cév. V důsledku těchto procesů se zvyšuje OPSS, což vede k rozvoji arteriální hypertenze a poruchám krevního oběhu v životně důležitých orgánech. Stupeň zvýšení OPSS je přímo závislý na závažnosti gestózy.
2. Dlouhodobý cévní spasmus vede k dysfunkci myokardu, která vede k rozvoji ischemické kardiomyopatie. Echokardiografické vyšetření centrálních hemodynamických parametrů u těhotných žen s gestózou odhalilo následující znaky: se zvyšující se závažností gestózy dochází k spolehlivému poklesu cévních mozkových příhod a srdečních indexů. U gestózy jsou nejčastěji detekovány hypokinetické a eukinetické typy centrální mateřské hemodynamiky. Zároveň existuje přímo úměrný vztah mezi typem centrální mateřské hemodynamiky a závažností gestózy. U hyperkinetického typu centrální mateřské hemodynamiky byla tedy mírná gestóza zjištěna v 85,3 % případů a těžká gestóza nebyla zjištěna v žádném. Zároveň u hypokinetické typu centrální hemodynamiky byla mírná gestóza zjištěna pouze v 21,2 % případů.
3. Hemodynamické poruchy v ledvinových cévách vedou k ischemii ledvinové kůry. Závažnost poruch ledvinového a intrarenálního průtoku krve přímo závisí na typu centrální hemodynamiky matky a závažnosti gestózy. U mírného stupně gestózy jsou poruchy ledvinového a intrarenálního průtoku krve zjištěny pouze u 30 %, u průměrného stupně u 60 % a u těžkého stupně u 92 %. Klinicky se poruchy ledvinového krevního oběhu projevují rozvojem selhání ledvin, snížením glomerulární filtrace a snížením diurézy, proteinurií, retencí vody a sodíku. Spazmus ledvinových cév a ischemie ledvin způsobují nadměrné uvolňování reninu a angiotenzinu, což přispívá k ještě většímu angiospazmu a zvýšení arteriálního tlaku.
4. Mozkový vaskulární spasmus způsobuje snížení průtoku krve mozkem, což potvrzují výsledky Dopplerovy studie průtoku krve v systému karotických tepen. Poruchy mozkové hemodynamiky však nezávisí na počátečním typu centrální hemodynamiky u matky. Podle našich údajů jsou výrazné poruchy průtoku krve v systému karotických tepen a supratrochleárních tepen pozorovány pouze u gestózy s rychlým nárůstem klinických symptomů. Tyto změny vytvářejí podmínky pro rozvoj edému mozku a jeho membrán, který se klinicky projevuje mozkovými příznaky a ve zvláště závažných případech i nástupem záchvatů (eklampsie).
5. Spas děložních a spirálních tepen vede k narušení uteroplacentární cirkulace, což následně způsobuje narušení fetálního a fetoplacentárního průtoku krve. Porušení uteroplacentární-fetální hemodynamiky vede k chronické hypoxii a IUGR. Závažnost uteroplacentární-fetální hemodynamické poruchy také přímo závisí na typu CMG a jasně koreluje se závažností a trváním gestózy. Zvláštní pozornost si zaslouží analýza pozorování s bilaterální poruchou průtoku krve v děložních tepnách. U tohoto typu hemodynamických poruch byly středně těžké formy gestózy zjištěny u 30 % pozorování a těžké formy u 70 %. Je třeba poznamenat, že poruchy uteroplacentární cirkulace a intraplacentární cirkulace jsou Dopplerovským vyšetřením zjištěny již na začátku druhého trimestru těhotenství.
6. Při analýze dynamiky změn OPSS a indexů cévního odporu v karotických, renálních, děložních, spirálních tepnách, pupečníkové tepně a jejích koncových větvích bylo zjištěno, že u nekomplikovaného těhotenství je maximální pokles periferního cévního odporu pozorován v děložních a spirálních tepnách, pupečníkové tepně a jejích koncových větvích. Tyto změny mají kompenzační a adaptivní charakter a jsou zaměřeny na vytvoření optimálních podmínek pro normální vývoj plodu. Současně se u gestózy OPSS nejvíce zvyšuje a nejmenší zvýšení cévního odporu bylo zaznamenáno v uteroplacentárno-fetálním krevním oběhu. Získaná data lze považovat za důkaz, že u gestózy se navzdory poklesu objemových ukazatelů centrální hemodynamiky a systémovému cévnímu spasmu tvoří kompenzačně-adaptivní mechanismy zaměřené především na normální fungování systému matka-placenta-plod, a teprve když jsou vyčerpány, dochází k fetoplacentární insuficienci a intrauterinní růstové retardaci plodu.
7. V řadě pozorování výrazné změny v cévách přispívají k ukládání fibrinu do jejich lumen, agregaci erytrocytů a trombocytů. V tomto případě se perfuze životně důležitých orgánů ještě více zhoršuje a vzniká syndrom diseminované intravaskulární koagulace.
8. Poruchy krevního oběhu způsobují snížení detoxikační aktivity a proteinotvorné funkce jater. Hypo- a dysproteinémie, která se v tomto případě rozvíjí, vede ke snížení osmotického a onkotického tlaku, což následně přispívá k vzniku hypovolemie, hemokoncentrace a retence vody a sodíku v intersticiálním prostoru.
9. Podráždění angioreceptorů vede ke vzniku hypovolemie. Ta je příčinou patologické reakce centrálního nervového systému a hypotalamo-hypofyzárně-adrenálního systému, což zvyšuje produkci antidiuretického hormonu, 17-oxykortikosteroidů a aldosteronu, což také přispívá k zadržování sodíku a vody v těle.

V důsledku komplexní studie centrální hemodynamiky a renálního, cerebrálního, uteroplacentárně-fetálního a intraplacentárního průtoku krve, jakož i analýzy výsledků těhotenství a porodu, byly identifikovány 4 patogenetické varianty systémové mateřské hemodynamiky u gestózy:

1. Hyperkinetický typ CMG bez ohledu na hodnoty OPSS a eukinetický typ CMG s normálními numerickými hodnotami OPSS. U tohoto typu se zaznamenávají středně těžké poruchy mozkového, renálního, uteroplacentárního a intraplacentárního krevního oběhu.
2. Eukinetický typ CMG se zvýšenými hodnotami OPSS (více než 1500) a hypokinetický typ CMG s normálními hodnotami OPSS. U tohoto typu jsou zaznamenány poruchy průtoku krve převážně I. a II. stupně v systému renálních tepen, uteroplacentárně-fetální a intraplacentární průtok krve.
3. Hypokinetický typ CMG se zvýšeným OPSS. U tohoto typu jsou u 100 % pozorování zjištěny závažné poruchy renálního, uteroplacentárně-fetálního a intraplacentárního průtoku krve.
4. Závažné poruchy mozkové hemodynamiky (zvýšení PI ve vnitřních karotických tepnách nad 2,0 a - nebo retrográdní průtok krve v suprablokových tepnách). Tento typ je charakterizován formami gestózy s rychlým nástupem a zhoršením klinického obrazu (během 2-3 dnů) a rozvojem preeklampsie, přičemž maximální doba od zaznamenání patologických hodnot průtoku krve ve vnitřních karotických tepnách do rozvoje klinického obrazu preeklampsie nepřesahuje 48 hodin.

Formuláře

(010-016) Edém, proteinurie a hypertenzní poruchy během těhotenství, porodu a poporodního období

• 010 Preexistující hypertenze komplikující těhotenství, porod a poporodní období
  • 010.0 Preexistující esenciální hypertenze komplikující těhotenství, porod a poporodní období
  • 010.1 Preexistující perivaskulární hypertenze komplikující těhotenství, porod a šestinedělí
  • 010.2 Preexistující renální hypertenze komplikující těhotenství, porod a šestinedělí
  • 010.3 Preexistující kardiovaskulární a renální hypertenze komplikující těhotenství, porod a poporodní období
  • 010.4 Preexistující sekundární hypertenze komplikující těhotenství, porod a šestinedělí
  • O10.9 Preexistující hypertenze komplikující těhotenství, porod a šestinedělí, NS
• 011 Preexistující hypertenze s přidruženou proteinurií
• 012.2. Těhotenský edém s proteinurií
• 013 Těhotenská hypertenze bez významné proteinurie
• 014.0 Preeklampsie (nefropatie) středního stupně závažnosti
  • 014.1 Těžká preeklampsie
  • 014.9 Preeklampsie (nefropatie), NS
• 015 Eklampsie
  • Zahrnuje: křeče způsobené stavy zařazenými do kategorií 010–014 a 016
  • 015.0 Eklampsie v těhotenství
  • 015.1 Eklampsie při porodu
  • 015.2 Eklampsie v poporodním období
  • 015.3 Eklampsie NS blíže neurčená
• 016 Mateřská hypertenze, NS. Přechodná hypertenze během těhotenství

Gestóza se nazývá chorobou teorií, protože k jejímu vysvětlení se používají různé faktory. Existuje několik doplňkových teorií gestózy, včetně neurogenní, renální, placentární, imunologické a genetické. V současné době je role endoteliální dysfunkce ve vzniku gestózy považována za nejdůležitější. Disadaptace funkce endoteliálních buněk působí jako spouštěč intravaskulární hyperkoagulace krevních destiček, která je inherentní všem formám gestózy.

Každá jednotlivá teorie nedokáže vysvětlit rozmanitost klinických projevů, ale v patogenezi změn probíhajících během gestózy je potvrzeno mnoho prvků objektivně zaznamenaných odchylek.

Mezi rizikovými faktory pro rozvoj gestózy patří hlavní místo extragenitální patologie (64 %). Nejvýznamnější jsou:

• hypertenze mimo těhotenství (25 %);
• patologie ledvin (80 % prvotěch s gestózou trpí onemocněním ledvin, potvrzeným biopsií ledvin);
• cévní onemocnění (50 %), včetně 10 % s chronickou žilní insuficiencí;
• endokrinní patologie (diabetes - 22 %, dyslipidémie - 17 %, obezita - 17 %);
• autoimunitní onemocnění (67 %).

Mezi další rizikové faktory pro rozvoj gestózy patří:

• věk těhotných žen je mladší 17 let a starší 30 let;
• časté infekce horních cest dýchacích;
• vícečetné těhotenství;
• genetický faktor (zvýšená frekvence mutantní formy methylentetrahydrofolátreduktázy, substituce 677 C–T);
• pracovní rizika;
• nepříznivé sociální a životní podmínky;
• přítomnost gestózy, perinatální morbidity a mortality během předchozího těhotenství.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]