Rhesus konflikt v těhotenství - diagnóza

Pečlivý sběr a analýza anamnézy

I. Stanovení krevní skupiny, Rh faktoru manželů, Rh protilátek.

II. Posouzení anamnestických rizikových faktorů pro imunizaci proti Rh.

1. Faktory související s předchozími těhotenstvími:
   • mimoděložní těhotenství;
   • ukončení těhotenství (spontánní potrat, umělé přerušení těhotenství, prenatální úmrtí plodu);
   • invazivní zákroky během předchozích těhotenství (amniocentéza, kordocentéza);
   • krvácení během předchozích těhotenství (odtržení normální a nízko položené placenty, poranění břicha a pánve);
   • charakteristiky porodu (císařský řez, manuální vyšetření poporodní dělohy, manuální oddělení placenty a její vypuštění); provedení profylaktické imunizace Rh faktorem během předchozích těhotenství nebo v poporodním období (jakým lékem, v jakých dávkách).
2. Faktory nesouvisející s těhotenstvím:
   • Krevní transfuze bez zohlednění Rh faktoru, sdílení injekčních stříkaček drogově závislými.

III. Informace o předchozích dětech nebo výsledcích předchozích těhotenství, se zvláštním důrazem na závažnost hemolytické choroby u předchozího dítěte.

• Vzhledem ke zvýšenému riziku pro plod v následných těhotenstvích je důležité určit gestační věk, ve kterém se u předchozího dítěte objevily příznaky hemolytické choroby, a závažnost hemolytické choroby novorozence.
• Charakteristika předchozí terapie dítěte, zejména to, zda byla provedena výměnná transfuze (kolikrát) nebo fototerapie, nepřímo naznačují stupeň hyperbilirubinémie a anémie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Hodnocení imunizace Rh u těhotných žen

• Pokud mají matka i otec Rh-negativní krev, není nutné další dynamické stanovení hladin protilátek.
• V případě, že těhotná žena s Rh-negativní krví má partnera s Rh-pozitivní krví, dalším krokem by mělo být stanovení titru protilátek v průběhu času.
• Informace o předchozích titrech protilátek jsou nezbytné k rozhodnutí, zda k imunizaci došlo již dříve, nebo se rozvinula během daného těhotenství.
• Vzácnou příčinou senzibilizace (asi 2 % všech případů), nazývanou „babiččina teorie“, je senzibilizace ženy s Rh-negativní krví při narození v důsledku kontaktu s Rh-pozitivními červenými krvinkami její matky.
• Stanovení třídy protilátek: IgM (kompletní protilátky) nepředstavují v těhotenství riziko pro plod, IgG (nekompletní protilátky) mohou způsobit hemolytické onemocnění plodu, proto je v případě jejich detekce nutné stanovit titr protilátek.

V případě předchozí imunizace se může během prvního těhotenství vyvinout hemolytické onemocnění plodu.

[ 7 ], [ 8 ]

Rizikové faktory pro imunizaci proti Rh antigenu

• Spontánní potrat - 3-4
• Umělé potraty - 2–5
• Mimoděložní těhotenství
• Od donošeného těhotenství do porodu - 1–2
• Porod (s kompatibilitou dle systému ABO) - 16
• Porod (s ABO inkompatibilitou) - 2–3,5
• Amniocentéza - 1–3
• Transfuze Rh-pozitivní krve - 90–95

Speciální výzkumné metody

Nejběžnější metodou pro detekci protilátek je přímý a nepřímý Coombsův test s použitím antiglobulinového séra. Aktivita protilátek se obvykle posuzuje podle jejich titru, ale titr a aktivita se ne vždy shodují.

Podle sérologických vlastností se protilátky dělí na kompletní, neboli solné, aglutininy a nekompletní. Kompletní protilátky se vyznačují schopností aglutinovat erytrocyty v solném prostředí. Obvykle se detekují v raných fázích imunitní odpovědi a patří do frakce IgM. Molekuly kompletních protilátek jsou velké. Relativní molekulová hmotnost kompletních protilátek je 1 000 000, což jim brání v průchodu placentární bariérou. Proto nehrají významnou roli ve vývoji hemolytické choroby plodu. Nekompletní protilátky (blokující a aglutinující) reagují s erytrocyty v koloidním prostředí, séru, albuminu. Patří do frakcí IgG a IgA. Blokující protilátky senzibilizují erytrocyty, aniž by je aglutinovaly.

Rhesus senzibilizace se stanoví při titru 1:4 nebo vyšším. V těhotenství komplikovaném Rhesus senzibilizací se titr protilátek používá k posouzení rizika hemolytického onemocnění plodu.

Riziko pro plod je významné při titru protilátek 1:16 nebo vyšším a indikuje potřebu amniocentézy, protože titr mateřských protilátek 1:16, jakmile je detekován, určuje riziko intrauterinního úmrtí plodu v 10 % případů.

Nepřímý Coombsův titr 1:32 nebo vyšší je významný. Stanovení hladin protilátek by mělo být provedeno ve stejné laboratoři.

Kritická hladina titru by měla být stanovena pro každou laboratoř (znamená to, že plod nezemřel v důsledku hemolytické choroby 1 týden před porodem, pokud titr nepřekročil kritickou hladinu). Podle různých autorů se kritická hladina protilátek pohybuje v rozmezí 1:16 - 1:32 a výše.

Titr mateřských protilátek v kombinaci s údaji z porodnické anamnézy umožňuje předpovědět závažnost hemolytické choroby plodu během těhotenství v přibližně 62 % případů.

Při použití amniocentézy a ultrazvukové diagnostiky se přesnost predikce zvyšuje na 89 %.

Metody pro stanovení Rh faktoru plodu prenatálně (během těhotenství) cirkulací fetálního Rh D genu v krvi matky pomocí metody polymerázové řetězové reakce jsou ve vývoji. Pokud bude metoda úspěšně implementována, bude možné se vyhnout diagnostickým, preventivním a terapeutickým opatřením u matek, jejichž plody jsou Rh negativní.