Rh-konflikt během těhotenství: diagnostika

Pečlivý sběr a analýza anamnézy

I. Stanovení typu krve, Rh faktoru manželů, Rh-protilátek.

II. Posouzení anamnestických rizikových faktorů pro imunizaci Rhesus.

1. Faktory související s předchozími těhotenstvím:
   • mimoděložní těhotenství;
   • přerušení těhotenství (spontánní potrat, umělý potrat, předčasná úmrtí plodu);
   • Invazivní procedury během předchozích těhotenství (amniocentéza, cordocentéza);
   • krvácení během předchozích těhotenství (oddělení normální a nízko položené placenty, břicha, pánev);
   • znaky porodu (císařský řez, manuální vyšetření děložní dělohy, manuální odstranění placenty a vylučování placenty); provádět profylaxi imunizace Rhesus během předchozích těhotenství nebo v šestinedělí (jaký lék, v jakých dávkách).
2. Faktory, které se netýkají těhotenství:
   • Krevní transfúze bez faktoru Rhesus, použití jedné stříkačky drogově závislými.

III. Informace o předchozích dětech nebo výsledky předchozích těhotenství, zvláštní důraz je kladen na závažnost hemolytické nemoci u předchozího dítěte.

• Vzhledem ke zvýšenému riziku pro plod v následných těhotenství je důležité zjistit, v jaké gestační věk vykazovala známky onemocnění hemolyticko předchozího dítěte a závažnosti fetální erytroblastóza.
• Charakteristiky léčby předchozího dítěte, zejména zda náhradní krevní transfúze (kolikrát) nebo fototerapie, nepřímo naznačují stupeň hyperbilirubinemie a anémie.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Vyhodnocení očkování rhesus u těhotných žen

• Pokud matka a otec mají Rh-negativní krev, není třeba další dynamické stanovení hladin protilátek.
• V případě, že těhotná žena s Rhesus-negativní krví má partnera s Rh-pozitivní krví, dalším krokem je stanovení titru protilátek v dynamice.
• Dostupnost informací o předchozích titrech protilátek je nezbytná pro rozhodnutí, zda došlo k imunizaci nebo k ní došlo v tomto těhotenství.
• Vzácnou příčinou senzibilizace (asi 2% všech případů), s názvem „Teorie babička“ - znecitlivující žen s Rh-negativní krvi při narození, způsobené vystavením Rh pozitivních červených krvinek její matky.
• Stanovení protilátek třídy: IgM (plné protilátky) nepředstavuje riziko během těhotenství plod, IgG (neúplná protilátka) může způsobit hemolytické onemocnění plodu, takže nachází-li se to nutné pro stanovení titru protilátek.

Za přítomnosti předchozí imunizace se během prvního těhotenství může vyvinout hemolytické onemocnění plodu.

[7], [8]

Rizikové faktory pro imunizaci Rhesus

• Spontánní potrat - 3-4
• Umělé potraty - 2-5
• Ektopické těhotenství <1
• Těhotenství před porodem je 1-2
• Porod (pro kompatibilitu se systémem ABO) - 16
• Porod (s neslučitelností AB0) - 2-3,5
• Amniocentéza - 1-3
• Transfuze Rh-pozitivní krve - 90-95

Zvláštní metody výzkumu

Nejběžnější metodou pro detekci protilátek jsou přímé a nepřímé sondy Coombs s použitím antiglobulinového séra. Aktivita protilátek je obvykle posouzena jejich titrem, ale titr a aktivita se ne vždy shodují.

Podle sérologických vlastností jsou protilátky rozděleny na kompletní nebo sůl, aglutininy a neúplné. Kompletní protilátky jsou charakterizovány schopností aglutinovat erytrocyty ve fyziologickém prostředí. Obvykle jsou detekovány v raných stádiích imunitní odpovědi a vztahují se k frakci IgM. Molekuly úplných protilátek jsou velké velikosti. Relativní molekulová hmotnost úplných protilátek je 1 000 000, což brání jejich průchodu placentární bariérou. Proto nehrají významnou roli ve vývoji hemolytické nemoci u plodu. Nekompletní protilátky (blokující a aglutinující) reagují s erytrocyty v koloidním médiu, sérum, albumin. Patří k frakcím IgG a IgA. Blokování protilátek senzibilizuje erytrocyty bez aglutinace.

Sensitizace rhesusů se určuje s titrem 1: 4 a více. V těhotenství komplikovaném Rh-senzitizací se použije titr protilátek k hodnocení rizika hemolytického onemocnění plodu.

Riziko pro plod, kdy významný titr protilátek 1:16 nebo větší a indikuje potřebu amniocentéza, vzhledem k tomu, že titr protilátek jednou z matčiny detekovaného 1:16 definuje riziko úmrtí plodu v 10% případů.

Titr nepřímého Coombsova testu 1:32 nebo více je významný. Stanovení úrovně protilátek by se mělo provádět ve stejné laboratoři.

Kritická úroveň titru by měla být stanovena pro každou laboratoř (to znamená, že v důsledku hemolytického onemocnění nedošlo ke smrti plodu 1 týden před podáním, pokud titr nepřekročil kritickou hladinu). Podle různých autorů je kritická hladina protilátek v rozmezí 1:16 - 1:32 a výše.

Titr mateřských protilátek v kombinaci s údaji o porodnické anamnéze umožňuje odhadnout závažnost hemolytického onemocnění plodu během těhotenství v přibližně 62% případů.

Při použití amniocentézy a ultrazvukové diagnostiky se přesnost předpovědi zvýší na 89%.

Ve fázi vývoje existují metody pro stanovení Rh faktoru plodu antenatally (během těhotenství) cirkulací v krvi matky genu plodu Rh polymerázovou řetězovou reakcí. Při úspěšné realizaci této techniky nebude možné provádět diagnostické, preventivní a léčebné opatření u matek, jejichž plody jsou Rh-negativní.