Diagnostika gestózy

Diagnostiku gestózy lze provést na základě kombinace klinických a laboratorních kritérií.

Diagnóza preeklinické gestózy na začátku druhého trimestru těhotenství se provádí na základě následujících změn v laboratorních indikátorech:

• test s inverzí (třikrát měření krevního tlaku v intervalu 5 minut v pozici ženy na její straně, na zádech a opět na její straně). Test se považuje za pozitivní, když se změní diastolický tlak o více než 20 MMHg;
• porušení uteroplacentálního průtoku krve (bez poklesu SDS v děložních tepnách a spirálních tepnách myometria v období 14-16 týdnů);
• snížení počtu krevních destiček v průběhu těhotenství (méně než 160-10 ⁹ / L);
• hyperkoagulace v buněčných a plazmatických vazbách hemostázy (zvýšení agregace krevních destiček na 76%, snížení APTT méně než 20 sekund, hyperfibrinogenemie až do 4,5 g / l);
• snížení hladiny antikoagulancií (endogenní heparin až 0,07 jednotky ml, antitrombin III až 63%);
• lymfopenie (18% nebo méně);
• aktivace peroxidace lipidů;
• snížení hladiny antioxidační aktivity krve.

Kritériem gesta je proteinurie vyšší než 0,3 g / l, hypertenze - při arteriálním tlaku nad 135/85 mm Hg. A při hypotenzi zvýšení systolického krevního tlaku o více než 30 mm Hg. Art. Z počáteční a diastolické - 15 mm Hg. Str. Otoky by měly být zváženy pouze tehdy, pokud nezmizí po spánku.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Zvláštní metody výzkumu gestózy

Požadované vyšetřovací metody zahrnují měření tělesné hmotnosti, krevního tlaku v obou ramenech, tepové frekvence, diuréza, klinické krvi a moči analýzy, denní bílkoviny v moči, biochemickou analýzu krve (celkový protein, albumin, močoviny, glukózy, elektrolytů, kreatininu, zbytkového dusíku, cholesterolu, přímé a nepřímé bilirubin, alanin aminotransferázy (ALT), aspartátaminotransferázy (AST), alkalické fosfatázy, triglyceridy).

Jako další metody zkoušky platí:

• denní sledování arteriálního tlaku, EKG, CTG;
• Dopplerometrie mateřské a fetální hemodynamiky;
• přezkoumání fundusu;
• analýza moči podle Nechiporenka, analýza moči podle Zimnického, Rebergův test, bakteriální kultivace moči;
• Ultrazvuk životně důležitých orgánů matky a plodu;
• hemostasiogram [Tromboelastografie, aktivovaný parciální tromboplastinový čas (APTT), a počet shlukování krevních destiček, produkty degradace fibrinogenu, koncentrace endogenního heparinu, antitrombinu III];
• definice lupusového antikoagulantu;
• definice protilátek proti chorionickému gonadotropinu;
• měření centrálního žilního tlaku (CVP).

Diagnóza gestózy v I. A II. Trimestru před manifestací klinických příznaků se provádí na základě následujících změn:

• postupné snižování počtu krevních destiček (až 160 × 10 ⁹ / l nebo méně) v průběhu těhotenství ;
• hyperkoagulace v buněčné a plazmatické vazbě hemostázy:
  • zvýšení agregace trombocytů až na 76%;
  • snížení APTT kratší než 20 s;
  • hyperfibrinogenemie až do 4,5 g / l;
• snížení hladiny antikoagulancií:
  • endogenní heparin do 0,07 U / ml;
  • antitrombin III až 63%;
• lymfopenie (18% nebo méně);
• aktivace peroxidace lipidů (nad normou, v závislosti na metodě stanovení);
• snížení hladiny antioxidační aktivity krve (pod normou, v závislosti na metodě stanovení);
• porušení průtoku krve v cévách utero-placentární lůžka. Přítomnost 2-3 z výše uvedených příznaků naznačuje vysokou pravděpodobnost gestózy po 20 týdnech těhotenství.

Gestóza se může projevit jako zvýšení krevního tlaku ve formě monosymptomu a také v kombinaci s proteinurií a / nebo edémem, ke kterým dochází po 20 týdnech těhotenství.

Trvalý edém je včasným příznakem gestózy. Existují následující typy edémů.

• Skrytá edém (abnormální zvýšení tělesné hmotnosti 500 g nebo více na 1 týden, pozitivní symptomy kruhu, nokturie, pokles diuréza pod zatížením s vodou 900-1000 ml v množství 1400-1500 ml).
• Výrazný (viditelný) edém:
  • Stupeň I - edém dolních a horních končetin;
  • Stupeň II - otok dolních a horních končetin, břišní stěna;
  • Stupeň III - edém dolních a horních končetin, břišní stěna a obličej;
  • IV stupeň - anasarca.

V 88 až 90% případů se otok těhotných žen stává gestací.

Organizace gestózy posuzuje závažnost gestózy podobnou stupnici.

Pro posouzení závažnosti gestózy se v GM modifikaci používá stupnice Goecke. Savelieva a kol.

Z hlediska závažnosti je gesta rozdělena na jednoduché (až 7 bodů), střední (8-11 bodů) a těžké (12 bodů a více).

Rozsah stupnice pro posouzení závažnosti nefropatie je velmi vhodný. Nezohledňuje však krevní tlak před těhotenstvím, což je velmi důležité pro diagnózu hypertenzních stavů. Proto je přidělení 3 stupňů závažnosti arteriální hypertenze založeno na stupni zvýšení krevního tlaku během těhotenství, ve srovnání s těhotenstvím před těhotenstvím.

Následující kritéria jsou považována za objektivní kritéria pro závažnost gestózy:

• systolický krevní tlak 160 mm Hg. Art. A výše, diastolický tlak 110 mm Hg. Art. A vyšší;
• proteinurie až do 5 g / den nebo více;
• oliguria (objem moči za den <400 ml);
• hypokinetická předsměs centrální hemodynamika (GUO) se zvýšenou OPSS vyjádřeno lidské renální průtok krve, krevního toku narušení dvoustranných děložních tepen, zvýšení indexu pulsace v carotis interna> 2,0, zpětný tok krve v tepnách suprapubických;
• absence normalizace nebo zhoršení hemodynamických parametrů na pozadí intenzivní terapie gestózy;
• trombocytopenie (100 × 10 ⁹ / l);
• gykoagulace;
• zvýšená aktivita jaterních enzymů;
• hyperbilirubinemie.

S ohledem na závažnost komplikací, které s sebou nese hypertenze v těhotenství, je nezbytné použití ambulantního sledování krevního tlaku s cílem zajistit včasné a správné diagnózy hypertenze v těhotenství a predikci preeklampsie, jakož i údaje a přípravky pro pořádání antihypertenzní terapii. Adekvátně reprodukuje denní dynamiku tlakoměry Monitorování 20-30 minutových intervalech během měření 24 hodin. Kromě toho, ambulantní monitorování krevního tlaku umožňuje určit případy overdiagnosis, což je velmi důležité, protože jmenování antihypertenziv může způsobit iatrogenní komplikace.

V rámci studie mateřské hemodynamiky jsou identifikovány čtyři hlavní patogenetické varianty poruch oběhového systému.

• Hyperkinetický typ CMG bez ohledu na hodnoty OPSS a eukinetického typu s normálními hodnotami OPSS. V tomto typu mírnému mozkových poruch (9%), ledvinách (9%), dělohy, placenty a plodu (7,2%) a vnutriplatsentarnogo (69,4%) z oběhu. U 11% je zaznamenáno intrauterinní zpomalení vývoje plodu. U 91% pacientů je klinicky detekována mírná gesta. Prováděná léčba gestózy je účinná ve většině případů. Prognóza pro matku a plod je příznivá.
• Eukinetický typ CMG se zvýšenými hodnotami OPSS a hypokinetickým typem CMG s normálními hodnotami OPSS. V tomto typu jsou poruchy průtoku krve převážně stupně II zaznamenány v systému renální tepny, utero-placentární-fetální a intraplacentální průtok krve. Prevalentní mírné formy gestózy. Intrauterinní zpoždění fetálního vývoje se objevuje u 30%, dekompenzované placentární insuficience - u 4,3%, pre-eklampsie - u 1,8%. Provedená léčba gestózy je účinná u 36%.
• Hypokinetický typ CMG se zvýšením OPSS. Abnormality renálního, utero-placentálního a intraplacentálního průtoku krve převážně stupně II a III se objevují ve 100%. U 42% je stanoveno dvoustranné narušení průtoku krve v děložních tepnách. Pro tento typ typické středně těžkou a těžkou formou preeklampsie, nitroděložní retardace růstu u 56%, dekompenzované placentofetal selhání až 7%, 9,4% preeklampsie. Zlepšení hemodynamických a klinických ukazatelů na pozadí probíhající léčby se nezaznamená a polovina těhotných žen vidí zhoršení. Predikce pro matku i plod nepříznivé, protože pro daný typ bankovek hemodynamických největší množství závažnou preeklampsií, placentární insuficience dekompenzované a perinatální a časné dodací ztráty.
• Vyjádřené poruchy cerebrální hemodynamiky (zvýšení pulzačního indexu ve vnitřní karotidové arterie o více než 2,0 a / nebo retrográdního průtoku krve v suprapubických arteriích). U tohoto typu jsou formy gestózy odhaleny s rychlým nárůstem klinického obrazu (během 2-3 dnů). Bez ohledu na indexy centrální, renální, utero-placentární a intraplacentální hemodynamiky se u 100% vyskytuje preeklampsie. Maximální doba od registrace patologických hodnot průtoku krve ve vnitřních krčních tepnách po rozvoj klinického obrazu preeklampsie nepřesahuje 48 hodin.

Diferenciální diagnostika gestózy

Zvýšený krevní tlak během těhotenství může být způsobeno tím, hypertenze předchází těhotenství (obvykle hypertenze), diabetes, onemocnění ledvin, hypotyreóza, obezita, arteriální hypertenze vyskytující se během těhotenství (hypertenze těhotenství), a preeklampsie. Přes běžné projevy jsou to různé nemoci. Jejich patogeneze, léčba a prognóza pro matku a plod se liší. Je však důležité si uvědomit, že tyto nemoci lze kombinovat.

Klasické komplikace gestózy:

• akutní renální nedostatečnost;
• kardiopulmonální nedostatečnost;
• Syndrom HELLP a akutní tuková hepatóza těhotných žen (OZHGB);
• edém mozku a krvácení v něm;
• cerebrální kóma.
• oddělení sítnice;
• předčasné oddělení normálně umístěné placenty.

V současné době se zvyšuje význam HELLP-syndromu a OZHGB.

Otázka, zda by měl být HELLP syndrom považován za nezávislý onemocnění nebo jako jedna z komplikací těhotenství, dlouho zůstává kontroverzní. Poprvé HELLP syndrom popsal JA Pritchard v roce 1954. V roce 1982, Weinstein navrhli termín «HELLP-syndrom“ definovat speciální skupinu těhotných žen s preeklampsií, kteří označených hemolýzy hyperfermentemia a snížení počtu krevních destiček. Mnoho kliniků považuje HELLP syndrom za komplikaci gestózy.

HELLP-syndrom: hemolýza H (hemolýza), zvýšená aktivita jaterních enzymů EL (zvýšené jaterní enzymy), nízký počet krevních destiček LP (nízký počet krevních destiček). Se závažnou gestózou a eklampsií se vyvíjí u 4-12% a je charakterizován vysokou mortalitou (až 75%) a perinatální mortalitou. HELLP syndrom se rozvíjí ve třetím trimestru těhotenství od 33. Do 39. Týdne, častěji po 35 týdnech. HELLP syndrom ve 30% případů je zjištěn v poporodním období. Klinický obraz je charakterizován agresivním průběhem a rychlým nárůstem příznaků. Počáteční projevy jsou nešpecifické a zahrnují bolest hlavy, únavu, zvracení, bolesti břicha, častěji lokalizované v pravém hypochondriu nebo difuzní. Pak se objevují zvracení, barevná krev, hemoragie v místě vpichu, zvětšení žloutenka a selhání jater, křeče, vyslovená koma. Často pozorujte prasknutí jater s krvácením do břišní dutiny. V poporodním období, kvůli porušení koagulačního systému, může dojít k hromadnému děložnímu krvácení. HELLP syndromu může projevit kliniku celkové předčasné odloučení normálně nachází placenty, doprovázené masivním krvácením a coagulopathic rychlé tvorbě ledvin a selhání jater.

Laboratorní znaky syndromu HELLP jsou:

• zvýšení hladiny transamináz (AST> 200 U / l, ALT> 70 U / l, LDH> 600 U / l);
• trombocytopenie (<100 x ¹⁰⁹ / l); snížení hladiny antitrombinu III pod 70%;
• intravaskulární hemolýza a zvýšené hladiny bilirubinu, zvýšený protrombinový čas a APTT;
• snížení hladiny fibrinogenu - během těhotenství je nižší než je nutné;
• zvýšení obsahu dusíkaté strusky v krvi;
• snížení hladiny cukru v krvi až na hypoglykémii.

Ne všechny příznaky syndromu HELLP lze pozorovat. Při absenci hemolytického syndromu se komplex symptomů označuje jako syndrom NELLP. Není-li trombocytopenie zaznamenána nebo málo se projevuje, onemocnění se nazývá syndrom HEL.

Akutní tuková hepatóza těhotných žen (OZHGB) je vzácná, vyskytující se s frekvencí od 1 do 13 tisíc narozených, ale nebezpečná komplikace těhotenství se často rozvíjí v primordiálním. Mortalita u matky je 60-85%, plod zemře ještě častěji. V klinickém průběhu onemocnění existují 3 fáze.

• První - dystonie, začíná zpravidla na 30. Až 34. Týdnu těhotenství. Existují nejasné známky gestózy. Typickými příznaky nevolnosti, zvracení, nechutenství, bolesti břicha, slabost, únava, svědění, pálení žáhy, která je zpočátku krátkodobá, přerušované, a pak stává bolestivé, není léčitelná a končí zvracením „kávovou sedlinu“. Patologická Základem tohoto příznaku je erozirovanie nebo ulcerace sliznice jícnu s rozvojem syndrom roztroušené intravaskulární koagulace (DIC).
• Druhý (po 1-2 týdnech od nástupu onemocnění) je ikterický. Žloutenka je obvykle intenzivní, ale může být mírná. Do této doby, rostoucí slabost, zhoršení pálení žáhy, nevolnost a zvracení (často krvavý), tachykardie 120-140 za minutu, pálení v hrudníku, bolesti břicha, horečka, oligoanuria, periferní edém, nahromadění tekutiny v serózní dutin, rostoucí příznaky selhání jater. Renální nedostatečnost se vyvine v jednom či druhém stupni v důsledku poškození ledvin. Klinické příznaky jsou kombinovány s rychlým poklesem jater.
• Třetí (1-2 týdny po nástupu žloutenky) je charakterizována závažnou fulminantní jaterní nedostatečností a akutním selháním ledvin. Vědomí pacientů přetrvává po dlouhou dobu, až do konečné fáze onemocnění. Závažný DVS syndrom se rozvíjí s nejsilnějším krvácením z dělohy, dalších orgánů a tkání. OZHGB je často komplikován vředy sliznic jícnu, žaludku a střev. Tam jsou masivní krvácení v mozku, pankreas, který urychluje smrtelný výsledek nemoci. S OZGBB se často vyvine jaterní koma se sníženou funkcí mozku, od malých poruch vědomí až po jeho hlubokou ztrátu s inhibicí reflexů. Na rozdíl od obvyklé jaterní kómy v této patologii se nevyvine alkalóza, ale metabolická acidóza. Doba trvání onemocnění je několik dnů až 7-8 týdnů.

Když biochemický krevní test ukázal:

• Hyperbilirubinemie způsobená přímou frakcí;
• hypoproteinemie (<60 g / l); hypofibrinogenemie (<2 g / l);
• nevyjádřená trombocytopenie; mírné zvýšení hladiny transamináz, prudký pokles hladiny antitrombinu III;
• zvýšená hladina kyseliny močové v séru, leukocytóza (až 20 000 až 30 000), metabolická acidóza.

U ultrazvuku jater se odhaluje zvýšená echogenicita a výpočtová tomografie sníží radiografickou hustotu.

Morfologické znaky OZHGB jsou velmi specifické a charakterizované tím, že v centrolobulární části orgánu vykazují výraznou mastnou dystrofii hepatocytů v nepřítomnosti nekrózy. Jaterní buňky v centrálním laloku orgánu vypadají opuštěné a mají pěnivý vzhled v důsledku akumulace nejmenších kapiček tuku v cytoplazmě.

Biopsie jater není obvykle možná kvůli závažným poruchám krvácení.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]