Syndrom diseminované intravaskulární koagulace (DIC): příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Diseminovaná intravaskulární koagulace (DIC, konzumní koagulopatie, defibrinační syndrom) je porucha s výraznou tvorbou trombinu a fibrinu v cirkulující krvi. Během tohoto procesu dochází ke zvýšené agregaci krevních destiček a spotřebě koagulačních faktorů. DIC, která se rozvíjí pomalu (týdny nebo měsíce), způsobuje převážně žilní trombózu a embolické projevy; DIC, která se objeví náhle (hodiny nebo dny), se projeví primárně krvácením. Těžká DIC s náhlým nástupem je diagnostikována za přítomnosti trombocytopenie, prodlouženého PTT a PT, zvýšených hladin produktů degradace fibrinu a sníženého fibrinogenu. Léčba zahrnuje korekci základní příčiny DIC a substituci krevních destiček, koagulačních faktorů (čerstvě zmrazená plazma) a fibrinogenu (kryoprecipitát) ke kontrole závažného krvácení. Heparin se používá jako terapie (profylaxe) hyperkoagulace u pacientů s pomalu se rozvíjející DIC, u kterých se rozvinula (nebo je u nich riziko vzniku) žilní tromboembolie.

Příčiny DIC

DIC je obvykle výsledkem uvolňování tkáňového faktoru do krve, což spouští koagulační kaskádu. DIC se vyskytuje v následujících klinických situacích:

• porodnické komplikace, jako je odloučení placenty; lékařský potrat vyvolaný fyziologickým roztokem;
• intrauterinní úmrtí plodu; embolie plodovou vodou. Vstup placentární tkáně s aktivitou tkáňového faktoru do mateřského krevního oběhu;
• infekce, zejména ty způsobené gramnegativními mikroorganismy. Gramnegativní endotoxin generuje aktivitu tkáňového faktoru ve fagocytech, endoteliálních a tkáňových buňkách;
• nádory, zejména mucin produkující adenokarcinomy slinivky břišní a prostaty, promyelocytární leukémie, které odhalují a uvolňují aktivitu tkáňového faktoru;
• šok způsobený jakoukoli příčinou, která má za následek ischemické poškození tkáně a uvolnění tkáňového faktoru.

Mezi méně časté příčiny DIC patří těžké poškození tkáně v důsledku traumatu hlavy, popálenin, omrzlin nebo střelných poranění; komplikace po operaci prostaty s uvolněním prostatického materiálu s aktivitou tkáňových faktorů (aktivátory plazminogenu) do oběhu; uštknutí hadem, při kterém enzymy vstupují do krevního oběhu a aktivují jeden nebo více koagulačních faktorů a generují trombin nebo přímo přeměňují fibrinogen na fibrin; těžká intravaskulární hemolýza; aneuryzma aorty nebo kavernózní hemangiom (Kasabach-Merrittův syndrom) spojený s poškozením cévní stěny a oblastí krevní stáze.

Pomalu se rozvíjející DIC se projevuje převážně klinickým obrazem žilní tromboembolie (např. hluboká žilní trombóza, plicní embolie), někdy se vyskytuje vegetace mitrální chlopně; projevy závažného krvácení jsou méně časté. Naproti tomu u závažné, náhle se rozvíjející DIC se krvácení rozvíjí v důsledku trombocytopenie a poklesu hladin plazmatických koagulačních faktorů a fibrinogenu. Krvácení do orgánů spolu s mikrovaskulárními trombózami může způsobit hemoragickou nekrózu tkáně.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Symptomy DIC

Při pomalém rozvoji DIC se mohou projevit rozvoj žilní trombózy a plicní embolie.

U těžké, náhle se rozvíjející DIC dochází k neustálému krvácení z míst vpichu kůže (např. intravenózních nebo arteriálních vpichů), ke krvácení v místech parenterálních injekcí a je možné i těžké gastrointestinální krvácení. Pomalá destrukce fibrinových vláken fibrinolýzním systémem může vést k mechanické destrukci červených krvinek a mírné intravaskulární hemolýze. Někdy mikrovaskulární trombóza a hemoragická nekróza vedou k orgánové dysfunkci a selhání více orgánů.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Diagnostika DIC

DIC je podezření na pacienty s nevysvětlitelným krvácením nebo žilní tromboembolií. V takových případech se provádějí následující testy: počet krevních destiček, PT, PTT, hladina fibrinogenu a plazmatický D-dimer (ukazující ukládání a degradaci fibrinu).

Pomalu se vyvíjející DIC způsobuje mírnou trombocytopenii, normální nebo minimálně zvýšený protrombinový čas (výsledek se obvykle uvádí jako INR) a PTT, normální nebo mírně sníženou syntézu fibrinogenu a zvýšené hladiny D-dimerů v plazmě. Protože různá onemocnění stimulují zvýšenou syntézu fibrinogenu jako marker akutní fáze, může detekce snížených hladin fibrinogenu při dvou po sobě jdoucích měřeních pomoci v diagnostice DIC.

Těžká, náhle se rozvíjející DIC má za následek hlubší trombocytopenii, výraznější zvýšení PT a PTT, rychlý pokles plazmatické koncentrace fibrinogenu a vysoké hladiny D-dimeru v plazmě.

Hladiny faktoru VIII mohou být užitečné při odlišení těžké, akutní DIC od masivní nekrózy jater, která může způsobit podobné koagulační abnormality. Hladiny faktoru VIII mohou být při nekróze jater zvýšené, protože faktor VIII je produkován v hepatocytech a uvolňuje se při jejich zničení; při DIC jsou hladiny faktoru VIII sníženy, protože trombinem indukovaná tvorba aktivovaného proteinu C vede k proteolýze faktoru VIII.

[ 9 ], [ 10 ]

Léčba DIC

Prioritou je rychlá náprava základní příčiny (např. širokospektrální antibiotika při podezření na gramnegativní sepsi, hysterektomie při odtržení placenty). Při účinné léčbě DIC rychle odezní. V případech závažného krvácení je nutná adekvátní substituční terapie: krevní destička k úpravě trombocytopenie; kryoprecipitát k nahrazení fibrinogenu a faktoru VIII; čerstvě zmrazená plazma ke zvýšení hladiny dalších koagulačních faktorů a přirozených antikoagulancií (antitrombin, protein C a S). Účinnost infuze koncentrátu antitrombinu nebo aktivovaného proteinu C u závažné, rychle se rozvíjející DIC je v současné době předmětem studia.

Heparin se u DIC obvykle neindikuje, s výjimkou případů intrauterinního úmrtí plodu u žen a rozvinuté DIC s progresivním poklesem hladin krevních destiček, fibrinogenu a koagulačních faktorů. Za těchto okolností se heparin podává několik dní ke kontrole DIC, zvýšení hladin fibrinogenu a krevních destiček a ke snížení rychlé spotřeby koagulačních faktorů před hysterektomií.