DIC u dospělých

DIC syndrom (syndrom diseminované intravaskulární koagulace) je konzumní koagulopatie, která se rozvíjí za účasti reakce antigen-protilátka a je doprovázena tvorbou trombů v kapilárách a malých cévách s vyčerpáním a narušením tvorby všech faktorů.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Příčiny DIC u dospělých

DIC syndrom se může vyvinout u mnoha onemocnění; v tomto případě mohou být za zahájení procesu zodpovědné endotoxiny, plodová voda, stroma nebo hemolyzát erytrocytů, katecholaminy, rozvíjející se hypovolemie, snížený průtok krve, hypoxie atd. Kromě krvácení se DIC syndrom může projevit jako vaskulární hypotenze a multiorgánové selhání.

DIC syndrom komplikuje mnoho patologických stavů: všechny formy šoku, onemocnění doprovázená rozvojem intoxikačního syndromu (primárně v důsledku poškození jater, která produkují téměř všechny faktory srážení krve), zahušťování krve, zpomalení průtoku krve, masivní transfuze proteinových přípravků, zejména krve a jejích složek. Všechny tyto stavy mají ve své patogenezi faktory poruch hematopoézy, zahušťování krve, aktivaci retikuloendoteliálního a imunitního systému. Současně za účasti reakce antigen-protilátka dochází v kapilárách a malých cévách k tvorbě trombů. Při tomto procesu se spotřebovává velmi velké množství faktorů srážení krve, které játra neprodukují, zejména při jejich funkční insuficienci. Proto se ve velkých cévách naopak pozoruje hypokoagulace a sklon ke krvácení v důsledku afibrinogenemie, protože fibrinogen trpí ve větší míře a slouží jako diferenciální kritérium v laboratorní diagnostice DIC syndromu podle koagulogramu. Celkové množství fibrinogenu se snižuje (snižují se i další faktory, včetně protrombinu), pozoruje se zvýšení parciálního trombinového času, trombinového času, protrombinového času a produktů rozpadu fibrinogenu.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Patogeneze

Zachování agregátního stavu krve je zajištěno 3 funkčně odlišnými systémy, které tvoří biologický systém srážení krve:

1. koagulace - tvorba trombu;
2. antikoagulancia (antikoagulancia) - zabraňující tvorbě krevní sraženiny;
3. fibrinolytické - rozpouštění již vytvořeného trombu.

Všechny tyto faktory jsou ve stavu dynamické rovnováhy.

Existují dva hlavní mechanismy hemokoagulace: primární, vaskulárně-destičková (VPH) a sekundární, enzymaticko-koagulační (EKG) hemostáza.

STH se provádí na úrovni mikrocirkulace a hraje důležitou roli v systému hemostázy. Její hlavní fáze jsou:

• adheze (přilnutí k poškozenému cévnímu endotelu) krevních destiček;
• agregace (slepování) krevních destiček;
• uvolňování biologicky aktivních látek (BAS; zejména serotoninu a tromboxanu), které způsobují vznik primárního hemostatického trombu.

Aktivaci STH podporuje vazokonstrikce, acidóza, zpomalení průtoku krve, zvýšená viskozita krve, katecholaminy, trombin, ADP atd. a inhibují ji produkty rozkladu fibrinogenu, kyselina salicylová, butadion, kurantyl, papaverin, eufylin, nízkomolekulární dextrany.

FCG se provádí hlavně v žilách a tepnách interakcí plazmatických (označených římskými číslicemi) a krevních srážecích faktorů (označených arabskými číslicemi).

Proces srážení krve zahrnuje 3 fáze: tvorbu tromboplastinu, trombinu a fibrinu. Proces srážení krve začíná poškozením cévního endotelu, vazokonstrikcí, aktivací Hagemanova faktoru. Dochází ke stimulaci STH, tvorbě primárního hemostatického trombu a tvorbě tkáňového tromboplastinu (fáze 1, trvá 5-8 minut). Další dvě fáze probíhají rychle (během několika sekund). Trombin, vytvořený na konci fáze 2, přeměňuje fibrinogen na fibrin. Přibližně 20 minut po vzniku volné fibrinové sraženiny začíná její retrakce (zhutnění), která je zcela dokončena za 2,5-3 hodiny.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Antikoagulační systém

Mezi primární antikoagulancia patří AT III, heparin, proteiny C a B. AT III zajišťuje 80 % antikoagulační aktivity krevní plazmy. Druhým nejdůležitějším je heparin (tvoří se v žírných buňkách jater, cévním endotelu, RES buňkách), který aktivací AT III blokuje tvorbu trombinu, narušuje syntézu krevního tromboplastinu, současně zabraňuje uvolňování serotoninu z krevních destiček a inhibuje přeměnu fibrinogenu na fibrin. V malých dávkách aktivuje fibrinolýzu a ve velkých dávkách ji inhibuje. Nejaktivnější je nízkomolekulární frakce heparinu. Proteiny C a B se také syntetizují v játrech za účasti vitaminu K, jsou inhibitory proteinů V a VIII a spolu s AT III zabraňují tvorbě trombinu.

Sekundární antikoagulancia se tvoří během procesu srážení krve. Tyto vlastnosti mají produkty degradace fibrinu (FDP; aktivují fibrinolýzu), AT I, metafaktor V atd.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Fibrinolytický systém

Fibrinolysin (plazmin) je aktivní proteolytický enzym, který lýzuje organizovaný fibrin a fibrinogen. Vzniká z profibrinolysinu (plazminogenu) působením buněčných a plazmatických aktivátorů. Mezi inhibitory fibrinolýzy patří antiplazmin, antitrypsin I, α2-makroglobulin, ale také trombocyty, albumin, pleurální exsudát a spermie.

U DIC syndromu dochází k rychlému vyčerpání antikoagulačního a fibrinolytického hemostatického systému.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Symptomy DIC u dospělých

DIC syndrom je způsoben prudkým poklesem funkčně aktivních kapilár ve všech orgánech a tkáních v důsledku stáze erytrocytů, s rozvojem hypoxického syndromu hemického typu a tvorbou dekompenzované metabolické acidózy. Kapilární průtok krve v plicích trpí ve větší míře s rozvojem syndromu respirační tísně a v ledvinách s rozvojem Gasserova syndromu (hemolyticko-uremického). V těchto orgánech se otevírají arteriovenózní zkraty, což ve větší míře narušuje výměnu plynů, a v ledvinách se rozvíjí kortikální nekróza. I při včasné léčbě na jednotce intenzivní péče je úmrtnost více než 60 %.

Příznaky DIC syndromu jsou způsobeny agregací krevních elementů, její koagulací, trombózou krevního a lymfatického řečiště a také výslednými ischemickými a městnavými jevy. Největší nebezpečí představuje generalizovaná difúzní trombóza na úrovni terminální mikrocirkulační vazby, která zajišťuje transkapilární výměnu: okysličení, vstup a odstraňování metabolických produktů. Blokáda orgánové mikrocirkulace se v případech maximální závažnosti projevuje ARF, ARF, ARF, mozkovou insuficiencí (kóma), katabolickým syndromem. Krvácení do nadledvin u dětí vede k akutní adrenální insuficienci s klinickými příznaky neléčitelného kolapsu.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Etapy

Existují 4 stádia syndromu DIC:

• I - hyperkoagulace;
• II - konzumační koagulopatie, při které dochází k postupnému spotřebování krevních destiček a koagulačního materiálu v trombech a aktivuje se fibrinolýza;
• III - těžká hypokoagulace, aktivní fibrinolýza, afibrinogenémie;
• IV - zotavení nebo fáze reziduální trombózy a blokád.

Průběh DIC syndromu může být akutní, subakutní a chronický; někteří rozlišují i fulminantní formu.

Ve stadiu I, počátečním stádiu, je pozorována centralizace krevního oběhu. Kůže je hyperemická nebo bledá, je zaznamenána cyanóza nehtů a sliznic. Ve stadiu II se kůže stává bledou, studenou, s mramorovaným vzorem. Objevuje se purpura. U dívek se menstruace objevuje předčasně.

Ve III. stádiu jsou výše uvedené změny nejvýraznější. Kůže se stává mramorovanější, chladnější, bledě cyanotickou, s otoky. Dominuje purpura a krvácení ze střev, nosu a dalších orgánů. Pozoruje se arteriální hypotenze, hypotermie, anurie a metabolická acidóza. Výskyt symptomů, jako jsou „krvavé slzy“ a „krvavý pot“, u pacientů je považován za špatný prognostický znak.

Ve stadiu IV, s účinnou léčbou, purpura postupně ustupuje. Obranné mechanismy zajišťují rekanalizaci, tavení trombů, eliminaci fibrinu. Mezi hlavní ve stadiu IV patří astenický syndrom, vegetativně-vaskulární dystonie, dystrofie se snížením MT, polyhypovitaminóza, stejně jako funkční změny v různých „šokových“ orgánech – ledvinách, játrech, mozku atd., maximálně poškozených trombózou, dystrofií, tukovou infiltrací.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Formuláře

Bleskové a akutní formy DIC syndromu se pozorují u sepse, rozsáhlých poranění, popálenin doprovázených šokem. Převládá klinický obraz narůstající toxikózy, mozkového a plicního edému, akutního srdečního, kardiopulmonálního, renálního, hepatorenálního selhání. Proces je vždy doprovázen narůstajícím krvácením do tkání, profuzním krvácením. Subakutní a chronická tvorba trombů obvykle probíhá s převahou I. a II. stádia DIC syndromu, často je detekována pouze laboratorními diagnostickými metodami. Možnost hyperkoagulace a přítomnost reálných podmínek pro tvorbu trombu může být nepřímo indikována erytrocytózou více než 5 milionů v 1 μl, hladinou hemoglobinu nad 160 g/l, prudce zrychlenou sedimentací erytrocytů (ESR), vysokými hodnotami hematokritu, přítomností hyperfibrinogenémie, významnými změnami acidobazické rovnováhy.

Diagnostika DIC u dospělých

Laboratorní diagnostika pokročilých projevů DIC syndromu by měla být založena na několika pozitivních testech:

1. trombocytogenemie + prodloužená doba srážlivosti krve (BCT) + pozitivní koagulační test (PCT) + hypofibrinogenemie + deficit AT III;
2. trombocytopenie + prodloužení aktivovaného parciálního tromboplastinového času (APTT) + prodloužení trombinového testu + snížení hladiny AT III + zvýšení hladiny produktů degradace fibrinu (FDP). Absence hypofibrinogenemie a snížení koncentrace dalších faktorů krevní koagulace nevylučuje DIC.

V závislosti na stádiu syndromu DIC se laboratorní testy liší následovně:

• Stádium I: zkrácení doby krvácení, ICS, APTT + hyperfibrinogenémie + hypertrombocytóza + spontánní agregace krevních destiček + zvýšení FDP + pozitivní PCT.
• Stádium II: trombocytopenie + snížená agregace krevních destiček a PTI + prodloužení trombinového testu + další zvýšení PDF + výrazný PCT + normální fibrinogen + snížené hladiny AT III a proteinu C.
• Stádium III: prudké prodloužení doby srážení krve + hypo- nebo afibrinogenémie + těžká trombocytopenie + pokles všech faktorů srážení krve + deficit AT III + negativní PCT.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Léčba DIC u dospělých

Léčba DIC syndromu se obvykle provádí na jednotce intenzivní péče a je zaměřena na odstranění stávajících krevních sraženin, prevenci vzniku nových a obnovení krevního oběhu a hemostázy.

Aktivní antibakteriální a jiná etiotropní terapie. Je třeba vzít v úvahu, že některá antibiotika (ristomycin, aminoglykosidy) zvyšují agregaci krevních destiček, zatímco jiná (ampicilin, karbenicilin, cefalosporiny) ji oslabují.

Rychlé vyvedení pacientů ze šokového stavu, odstranění dalších oběhových poruch, hypovolemie, korekce metabolických a elektrolytových poruch pomocí IT.

Předepisování antiagregační, antikoagulační, fibrinolytické a substituční terapie.

V I. stádiu DIC má terapeutickou hodnotu heparin. Podává se v denní dávce 100–300 U/kg (4–6 injekcí nebo rovnoměrně kapačkou rychlostí 15–20 U/kg za hodinu); intradermální podání je možné. Vzhledem k tomu, že středněmolekulární heparin neinhibuje krevní destičkovou hemostázu, inhibuje především trombogenezi, je v případě poškození cévní stěny (septický šok) lepší použít nízkomolekulární formy – fraxiparin (0,1–0,3 ml 1–2krát denně), kalciparin atd.

Doporučuje se používat antiagregační látky (kurantil, trental, eufylin), slabá fibrinolytika (kyselina nikotinová, komplamin) a látky zlepšující reologii krve (reopolyglucin), které obnovují BCC (albumin). V posledních letech byla stanovena disagregační aktivita malých dávek kyseliny acetylsalicylové (1-3 mg/kg jednou denně). Trombolytika (streptáza, kabikináza atd.) se v pediatrické praxi používají extrémně zřídka, i když při přísně kontrolované trombogenní blokádě cév pomocí laboratorních a instrumentálních metod je jejich podávání opodstatněné v prvních 4 hodinách od vzniku trombózy a ischemie.

Ve II. stádiu syndromu DIC je nutné dynamické sledování koagulogramu (rychlost koagulace by měla být v rozmezí 10-20 minut). Nedostatek plazmatických koagulačních faktorů a AT III lze eliminovat transfuzí jeho koncentrátu, FFP, kryoprecipitátu. Ke snížení aktivity STH se používá dicynon, doxium, disagregační látky (kurantil, angina, parmidin). Největší obtíže nastávají ve III. stádiu syndromu DIC. Nejprve se FFP podává ve velkých dávkách (30 ml/kg denně nebo více). Je užitečné kryoprecipitát rozdělit, poté transfuzovat roztok glukózy s vitamíny, roztok sody. V posledních letech se OPD často provádí v objemu až III OCP s opakovaným postupem po 12-24 hodinách. Při provádění (LDZ u malých dětí je možné použít plazmu od jednoho dárce.

^{Při hladině hemoglobinu /l se pro náhradu předepisuje erytrocytární masa. Suspenze krevních destiček se používá, pokud jejich hladina v krvi klesne pod 30 × 109/l (2–6 dávek denně kapačkou). Indikováno je podávání kortikosteroidů (GCS) (10–30 mg/kg denně ve formě prednisolonu, frakční nebo pulzní terapií – metipred).}

Tito pacienti jsou zpravidla okamžitě převedeni na umělou plicní ventilaci. Doporučuje se intravenózně podávat inhibitory proteolýzy (contrycal - 500-1000 ATE/kg, pantruchepin - 5000-10 000 ATE/kg, trasylol, gordox - 10 000-20 000 ATE/kg) kapačkou 2-3krát denně nebo kontinuálně.

ACC se používá pouze lokálně (vnitřně, intrapleurálně). Pro lokální hemostázu se používají obvazy s trombinem, dicynonem, androxonem, doxiem, a také fibrinový film, hemostatická houba.

Ve stadiu IV syndromu DIC se k antiagregačním látkám přidávají angioprotektory pro obnovení mikrocirkulace - stugeron, prodectin a také komplamin (theonikol). Používají se léky řady Nootropil (aminalon, piracetam) atd.

Léčba DIC syndromu se tedy obvykle aktivně provádí pouze v případě jeho zjevných klinických projevů (krvácení a trombogenní selhání orgánů); v ostatních případech je třeba věnovat pozornost léčbě základního onemocnění, zlepšení ventilační funkce plic a stavu centrální a periferní hemodynamiky.